Содержание
-
Параметры ИВЛ (базовый курс – Upper intermediate)
Царенко С.В. НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского
-
Основные понятия
-
Графики поток-время, объем-время, давление - время
A – пиковый инспираторный поток Peak inspiratory flow (inspV) 1 L/sec B – пиковый экспираторный поток Peak expiratory flow (expV) 2 L/min C – дыхательный объем Tidal volume (VT) 1 L D – пиковое давление в дыхательных путях Peak airway pressure (peakPaw) 30 cmH2O E – давление плато в дыхательных путях Plateau airway pressure (platPaw) 20 cm H2O F - конечно-выдыхаемое давление End expiratory airway pressure (EEP) 5 cmH2O
-
I- время вдоха Inspiratory time (Ti) 1.5 sec J – время выдоха Expiratory time (Te) 1.5 sec K – время инспираторного потока Inspiratory flow time 1 sec L- время паузы вдоха Inspiratory hold time 0.5 sec H – давление в пищеводе в конце вдоха End inspiratory esophageal pressure (insp Pes) 8 cmH2O G - давление в пищеводе в конце выдоха End expiratory esophageal pressure (exp Pes) 2 cmH2O
-
Механический вдох
-
Фазы механического вдоха
Начало вдоха (фаза запуска) Собственно вдох (фаза доставки дыхательного потока) Окончание вдоха (фаза переключения с вдоха на выдох) Фаза выдоха
-
Характеристики механического вдоха
Триггер – что приводит началу вдоха? Контроль – что определяет доставку вдоха? Циклирование – что является сигналом к окончанию вдоха? Алгоритм – как часто повторяются вдохи?
-
Как описать отдельный механический вдох?
Тип триггирования (запуска вдоха) Тип доставки дыхательного потока (контроля) Тип циклирования (переключения с вдоха на выдох)
-
Типы триггирования
A - по времени (машиной или врачом вручную) «нулевой» триггер B - по потоку (Flow by) С - по давлению (проксимально и дистально по отношению к больному) В и С – триггируются пациентом!
-
Типы доставки дыхательного потока (контроль!)
Конечная цель (задача) респиратора: A - Доставка объема (потока) Volume(Flow) control (target) Устанавливают скорость потока и время его подачи (объем) Flow х time = volume Давление (PAW) зависит от механических свойств легких В - Доставка (создание) давления в дыхательных путях Pressure control (target) Устанавливают давление PAW Поток и объем зависят от механических свойств легких
-
Контроль
Устарелое определение - контролируемая (СMV) и вспомогательная (тригиррованная) вентиляция Устарелое определение - синхронизированная и несинхронизированная вентиляция Современное определение – вентиляция, контролируемая инспираторным потоком (объемом) или давлением
-
Основные типы циклирования
А - по достижении заданного объема Volume cycled В – по достижении установленного времени Time cycled С – по достижении заданного потока Flow cyclеd
-
D - по достижении заданного давления Pressure cycled Как основной тип – устарел или используется только в транспортных моделях
-
Комбинированное циклирование
Основной – Volume cycled Страховочный – pressure cycled Основной – Time cycled Страховочный – pressure cycled Страховочный реализуется при повышении давления в дыхательных путях выше установленного предела (лимита)
-
Основной – Flow cycled Страховочный – volume cycled Страховочный реализуется при «недостижении» заданного дыхательного объема из-за снижения податливости, повышения сопротивления и снижения активности больного Pressure Augmentation (Volume Assured Pressure Support)
-
Еще раз - типы триггирования
A - по времени (машиной или врачом вручную) «нулевой» триггер B - по потоку (Flow by) С - по давлению (проксимально и дистально по отношению к больному) В и С – триггируются пациентом!
-
Типы вдохов в зависимости от триггирования
Обязательные вдохи – запускаются (триггируются) машиной, пациентом, врачом (вручную) Вдохи по требованию (PS и спонтанные) – триггируются только пациентом!
-
Как описать режим вентиляции?
Характеристики обязательного вдоха (триггер, контроль, циклирование) Характеристики вдоха по требованию (триггер, контроль, циклирование) Алгоритм повторения обязательных вдохов
-
Алгоритмы повторения обязательных вдохов(ВАЖНО: не путать с режимами!)
Assist Control – обязательные вдохи не реже установленной частоты (только обязательные вдохи) IMV & SIMV - обязательные вдохи не чаще установленной частоты (последовательность обязательных вдохов и вдохов по требованию)
-
Assist Control (на примере VolumeAC)
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД – не менее f. P F V 12
-
Клиническое применение Assist Control
Нужна уверенность в том, что при недостаточности базового минутного объема дыхания (МОД) больной получит по своему требованию столько МДО, сколько в данный момент времени ему нужно - изменилась температура тела, нарастает метаболический ацидоз, психомоторное возбуждение, пациент просыпается Не очень опасна гипервентиляция
-
IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) – устарелый режим
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) P F V 5 c 5 c 5 c F=12
-
SIMV (Synchronized IMV) – на примере Volume SIMV
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 5 c 5 c 5 c V F P F=12
-
Клиническое применение SIMV
Очень опасна гипервентиляция- нарастание церебральной ишемии Для расправления легких желательны неравномерные вдохи (SIMV+PS) – склонность к ателектазированию
-
Классические режимы ИВЛ
-
Обязательные вдохи
-
Объемные вдохи
Volume control – «нулевой» триггер (по времени) Volume assist – триггер по давлению или по потоку
-
CMV (Control Mechanical Ventilation)IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation – частный случай Volume AC & SIMV
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему и ограничение по давлению Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled,
-
Клиническое применение CMV (Control Mechanical Ventilation)
Полное выключение спонтанного дыхания – наркоз, судорожный статус Устарелые представления – всегда при тяжелом ОРДС Современное представление – в ряде случаев тяжелого ОРДС
-
VolumeAssist Control
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Пауза вдоха - 0 Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД – не менее f. P F V 12 Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled Все вдохи – обязательные
-
Формы потока в режимах по объему
А - квадратный В - Нисходящий – предпочтительный из-за меньшего PAWи лучшего распределения газовой смеси в легких С - синусообразный
-
Клиническое применение Volume Control
Нужна уверенность в поступлении достаточного дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы) Не очень опасна баротравма (нет ОРДС)
-
Клиническое применение различных параметров Volume Control
VT8-9 мл/кг - здоровые легкие 5-6 мл/кг - ОПЛ, ОРДС (волюмотравма) гиповолемия F 20-30 л/с - ОПЛ, ОРДС (баротравма) 35-45 л/с - норма 70-100 л/с - ХОБЛ (гиперинфляция) Форма потока нисходящий – норма, ОПЛ, ОРДС (баротравма) квадратный - ХОБЛ (гиперинфляция) Пауза вдоха 0,2-0,4 с – низкая оксигенация 0 с - гиперинфляция ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ 9-12 в мин - норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
-
Volume SIMV
f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Пауза вдоха - 0 Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 5 c 5 c 5 c V F P F=12 Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled Обязательный вдох синхронизирован и наступает в любой момент периода 60 сек/f
-
Вдохи по давлению
Pressure control - «нулевой» триггер (по времени) Pressure assist - триггер по давлению или по потоку
-
Pressure Assist Control
f – число дыханий (12) P – давление в дыхательных путях (15 cm H2O) t – время вдоха (0,8 сек) Inspiratory Rise Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД- не менее f F V P F>12 Снижение комплайенса Повышение комплайенса Pressure-controlled Переключение: time-cycled Все вдохи - обязательные
-
Изменение скорости поступления дыхательной смеси на вдохе (наклон кривой давления)
Наклон кривой давления соответствует потребностям пациента. Различают медленный, средний и быстрый дыхательные паттерны «Взрывной» спонтанный вдох – быстрый инспираторный поток «Расслабленный» спонтанный вдох – медленный инспираторный поток cmH20 Pressure L/min Flow 30 20 10 0 80 40 0 -80 -40 Медленный поток Средний поток Быстрый поток
-
Клиническое применение Pressure Control
Очень опасна баротравма (ОРДС) Можно допустить минимальную оксигенацию (рО2 – 60 мм рт.ст., SaO2 – 89-90%) и значительную гиперкапнию (рСО2 более 60 мм рт.ст.) - заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы Нужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ
-
Клиническое применение различных параметров Pressure Control
P insp12 -15 см вод.ст. - гиповолемия 20 см вод.ст. - здоровые легкие не более 30 см вод.ст. ОПЛ, ОРДС - (баротравма) Наклон кривой Р медленный - ОПЛ, ОРДС (баротравма) средний - норма быстрый - ХОБЛ (гиперинфляция) А также: в зависимости от потребности больного Время вдоха 0,4-0,6 с – гиперинфляция 0,8 с и более - низкая оксигенация ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ 9-12 в мин - норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС
-
Вдохи по требованию
-
Pressure support (PS) Spontaneous
-
Pressure Support (PS)
P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H2O) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД - по требованию Часто – SIMV + PS V F P Снижение комплайенса Усилие пациента Pressure-controlled Переключение: flow-cycled Выдох наступает после достижения потока 30% от пикового (в современных респираторах – регулируется от 10 до 90%)
-
Клиническое применение Pressure Support
Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких Не нужно определенное время окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ
-
Клиническое применение различных параметров Pressure Support
P insp10 -12 см вод.ст. – готовность к переводу на самостоятельное дыхание 15см вод.ст. – начало использования режима не более 30 см вод.ст. - тахипноэ Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС А также: в зависимости от оксигенации и гиповолемии
-
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
f – число дыханий (0) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = спонтанныевдохи V F P
-
Клиническое применение различных параметров СPAP
Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного РЕЕР в зависимости от оксигенации и гиповолемии, обычно не менее 5 см вод. ст.
-
Клиническое применение CPAP
Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, профилактика ателектазов в послеоперационном периоде, лечение кардиогенного отека легких Нет опасности гипоксии и гиперкапнии
-
Лучшее в классической ИВЛ
Сочетание машинных вдохов и вдохов по требованию - в разных дыхательных циклах - SIMV + PS Хотя как правило достаточно Volume Assist Control…
-
С чего начать?
-
Алгоритм начальной установки параметров ИВЛ
«Базовые» режимы вентиляции – Volume Assist Control (или SIMV + Pressure Support) «Аппаратные» вдохи: FiO2 = 0,4 Vt = 8-10 мл/кг F PEAK= 35-45 л/мин f = 10-12 в 1 мин PEEP = 5 cm H2O Нисходящая форма потока МОД 8-9 л/мин. Если Pressure Support, то Р = 15 cm H2O Sensivity Достаточно высокая для синхронизации больного и респиратора. Достаточно низкая, чтобы не вызывать аутоциклирования. Обычная величина - по давлению (-3)–(-4) cm H2O, по потоку (-2)–(-3) л/мин. Тревоги – Pmax = 30 cm H2O, Vt min = 400 ml, f max = 24
-
К чему стремиться?
-
Оптимальные цели (“open lung rest”)
Общая реаниматология: оптимальная доставка кислорода DO2= CO × (1,34 × SatO2× Hb + 0,003 × pаO2) Стабильная центральная гемодинамика SatO2 95-96% pаO2>70mmHg , Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 32-48 mmHg Нейрореаниматология: максимальная доставка кислорода Высокий сердечный выброс и АД SatO2 99,9% , pаO2>150 mmHg Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 36-42 mmHg ВЧД
-
Минимальные цели (“open lung rest”)
Общая реаниматология: Стабильная центральная гемодинамика Минимально достаточная оксигенация (рО2 = 60 ммHg, SaO2=89%) Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% Гиперкапния допустима? (pаСO2>55mmHg) Нейрореаниматология: Высокий сердечный выброс и АД SatO2 99% , pаO2>100 mmHg Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 36-42 mmHg ВЧД
-
А если не удается?
-
При недостаточной оксигенации
Экстренно – повыситьFiO2до 0,8-1,0 (по-возможности, не дольше 2 ч, длительно FiO2не более 0,7) Повысить РЕЕР до 8-10 cm H2O Диагностика ауто РЕЕР и его коррекция Повышение комплайенса и снижение резистенса
-
При недостаточной вентиляции
Увеличение МОД Коррекция ауто РЕЕР и снижение резистенса Снижение температуры тела, купирование психомоторного возбуждения и ограничение поступления углеводов
-
При избыточной вентиляции
Лечение ишемии мозга Коррекция гипоксемии Купирование психомоторного возбуждения и гипертермии Снижение МОД (осторожно – гипоксия и внутричерепная гипертензия!)
-
ИВЛ – это искусство, основанное на физиологии…
Механика дыхания Доставка кислорода и выведение СО2 Особенности режимов Особенности больного Особенности респираторов «Ручная» работа!!!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.