Содержание
-
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ.ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. ЭВН и МСЭ.
-
Хронический бронхит
диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата бронхов, дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями их стенок, гиперсекрецией и дискринией, мукоцилиарной недостаточностью, периодическим возникновением или усилением продуктивного кашля, а при поражении мелких бронхов — одышкой. Отмеченные изменения не должны быть связаны с другого рода поражением бронхолегочного аппарата, а также других органов и систем организма Эпидемиологическое определение - кашель продолжительностью не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет подряд.
-
МКБ -10
J 41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J 41.0 Простой хронический бронхит J 41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J 41.8 Смешанный простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J 42 Хронический бронхит неуточненный
-
Формулировка диагноза
по характеру мокроты, виду воспаления – катаральный (простой) - слизисто-гнойный фазы болезни: обострение, ремиссия частоты обострений: редкие 1-2 раза в год средней частоты 3-4 раза в год частые более 4 раз в год
-
ВН при хроническом бронхите
Критерием временной нетрудоспособности является обострение заболевания. Показанием для госпитализации является Обострение с выраженным интоксикационным синдромом, выраженной дыхательной недостаточностью
-
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (класс Х по МКБ-10 ) 21.08.2000 г. N 2510/9362-34 -------------------------------- .
-
Критерии выписки из стационара
– купирование интоксикационного, уменьшение кашлевого синдрома После стационарного может продолжаться амбулаторный этап лечения с освобождением от работы.
-
Критерием выписки больного к труду является купирование обострения заболевания, отсутствие противопоказанных видов и условий труда. противопоказаны: работа в условиях запыленности, загазованности перепады температуры и давления переохлаждения, повышенная влажность, сквозняки
-
МСЭ при хроническом бронхите
Прихроническом необструктивном бронхите инвалидами больные, как правило, не становятся.
-
Глобальная инициативапо хронической обструктивной болезни лёгких - доклад рабочей группы GOLD, от 2001 года к 2014 году
-
Российское респираторное общество
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивнойболезни легких, 2014 год Коллектив авторов
-
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –
– заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).
-
Эпидемиология
Распространённость ХОБЛ на 1000 населения: мужчины –9,3 женщины - 7,3 За период 1990-1999 гг. болезненность ХОБЛ среди женщин увеличилась на 69% (у мужчин – на 25%) 2,4 млн 16 млн.
-
…в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.
-
Летальность
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000 в Украине и Румынии.
-
В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
-
Предикторы летальности больных ХОБЛ
тяжесть бронхиальной обструкции питательный статус (индекс массы тела) физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой выраженность одышки частота и тяжесть обострений легочная гипертензия.
-
госпитальная летальность колеблется от 4 до10%, достигая 24% в ОРИТ. прогнозируемая летальность среди больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, в течение ближайшего года приближается к 40%
-
Основные причины смерти больных ХОБЛ
дыхательная недостаточность (ДН) рак легкого сердечно-сосудистые заболевания опухоли иной локализации.
-
Apart from cancer, heart attack, AIDS, malaria and tuberculosis can you name a disease that kills, on average, one person every 10 seconds? Кроме рака, сердечного приступа, СПИДа, малярии и туберкулеза Вы можете назвать болезнь, которая убивает, в среднем, одного человека каждые 10 секунд? The answer is chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Ответ- это ХОБЛ It's not 'smoker's cough', as commonly thought, but rather an under-diagnosed, life-threatening lung disease. Это не 'кашель курильщика', как обычно думают, а скорее недиагностированная, жизнеугрожающая болезнь легкого.
-
DALYs - «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью».
Ведущие причины «потерь лет жизни» по всему миру в 1990 и 2020 годах (предсказываемая величина). В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общего количества. Количество DALY (DALYs) – сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности учетом тяжести инвалидизации. GOLD 2003
-
Социально-экономическое значение ХОБЛ
В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой.
-
ФАКТОРЫ РИСКА
Внутренние Наследственная предрасположенность (недостаточность α1антитрипсина- чаще – в Северной Европе, дефекты α1антихимотрипсина, α2-макроглобулина,витамин-Д-связывающего протеина, цитохрома Р4501А1) Гиперреактивность лёгких Особенности роста лёгких Внешние Курение табака Профессиональная пыль и химикаты Поллютанты атмосферные, домашние.
-
Курение сигарет
Активное курение увеличивает скорость естественного падения функции лёгких – снижение ОФВ1 и смертность Табакокурение повышает чувствительность воздухоносных путей. Различия между курильщиками сигарет и некурящими прямо зависят от интенсивности курения. Курильщики трубок и сигар болеют ХОБЛ и умирают от этой болезни чаще, чем некурящие, хотя поэтим показателям они отстают от курильщиков сигарет. Возраст, в котором начато курение, общее количество пачко\лет и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ. Пассивное курение (environmental tobacco smoke, или ETS) может иметь отношение к появлению респираторных симптомов и возникновению ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба, наносимого ингаляционными частицами или газами.
-
Курение во время беременности должно также рассматриваться как фактор риска для плода из-за внутриутробного нарушения роста и развития легких и, возможно, поражения иммунной системы. В исследованиях доказана связь пассивного курения с появлением респираторных симптомов у детей (особенно опасно до 12 лет)
-
Не у всех курильщиков (только у15–20%) развивается клинически значимая ХОБЛ, что свидетельствует о безусловной генетической модификации риска у конкретного индивидуума.
-
Профессиональные и экологические факторы
Продукты сгорания дизельного топлива Выхлопные газы автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен) Промышленные отходы (чёрная сажа, дымы, формальдегид) Частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь)
-
Чаще ХОБЛ развивается у:
шахтёров металлургов электросварщиков шлифовщиков и полировщиков металлических изделий работников целлюлозно-бумажной промышленности работников сельского хозяйства
-
Неблагоприятные метеорологические условия усиливают токсическое влияние на дыхательные пути Длительное воздействие холода Продукты сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарь от приготовления пищи
-
перенапряжение или дефект физиологических протективных и/или восстановительных механизмов. воспаление в легких и сосудах, разрушение тканей повреждают защитные механизмы нарушают механизмы восстановления гиперсекреция слизи,сужение и фиброз дыхательных путей деструкция паренхимы (эмфизема) и сосудистые изменения Воздействие ингалируемых патогенных частиц и газов
-
курение табака Активация макрофагов Эпителиальные клетки TNF-α NF-кВ ядерный ф-р транскрипции IL-8 маркер тяжести воспаления нейтрофилы IL-5
-
Протеиназы (способны разрушать эластин и коллаген)
НЭ (вызывает также гипертрофию слизистых желез) нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа3, катепсины, выделяемые макрофагами (особенно катепсины B, L и S), различные матриксные металлопротеиназы. НЭ и нейтрофильная протеиназа вызывают секрецию слизи протеиназы могут быть вовлечены в процесс гиперсекреции слизи так же, как и в процесс деструкции паренхимы. Антипротеазы: α1антитрипсин секреторный ингибитор лейкопротеиназы (SLPI) тканевые ингибиторы металлопротеиназ.
-
ВОЗДЕЙСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Патологический процесс в лёгких Антиоксиданты Антипротеиназы Оксидативный стресс Оксиданты в сигаретном дыме Дефицит α1антитрипсина Протеиназы Разрушение альвеолярных стенок ДЕСТРУКЦИЯ ПАРЕНХИМЫ Механизмывосстановления
-
Патологический процесс, характерный для ХОБЛ фиброз мелких бронхов,увеличение числа миофибробробластов лимфогистиоцитарной инфильтрация уменьшением доли гладкомышечных клеток Стенки становятся ригидными, повышение периферического сопротивления дыхательных путей Необратимый компонент ограничения скорости воздушного потока
-
-
ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА ВОЗДУШНАЯ ЛОВУШКА ОДЫШКА СНИЖЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТРЕНИРО- ВАННОСТЬ НАРУШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
-
Причины ограничения скоростивоздушного потока при ХОБЛ
-
ПЕРЕСМОТР 2011 г.
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях ХОБЛ и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке. Бронхолитики, действующие на периферические бронхи, снижают выраженность «воздушных ловушек», тем самым уменьшая легочные объемы, улучшая симптомы и переносимость физической нагрузки.
-
Диагностика
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с: одышкой хроническим кашлем выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе
-
Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005
≥17 баллов диагноз ХОБЛ вероятен
-
Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ
-
Ранними признаками обструктивных нарушений у пациентов без клинических проявлений бронхиальной обструкции могут служить изменение формы экспираторной части кривой «поток–объем» и снижение скоростных показателей СОС25–75, МОС50, МОС75.
-
ДИАГНОСТИКА
Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений, необходимо измерить общую емкость легких методом бодиплетизмографии (ОЕЛ, англ. TLC). Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких(ДСЛ).
-
Клиника ХОБЛ
Фазы обострения и стабильного течения Фенотипы
-
-
ХОБЛ +БА
Оverlap-фенотип (сочетание ХОБЛ и БА) - у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, т.к. значительное различие хронического воспаления при этих заболеваниях. Оverlap-фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. В результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами. Федеральные клинические рекомендации, 2013 и 2014
-
Сочетание БА и ХОБЛ
Большие критерии Выраженный бронходилятационный ответ (прирост 15 и более % и 400мл от исходного) Эозинофилия в мокроте БА в анамнезе Малые критерии Высокий общий IgE Атопическая конституция КБД ≥ 12% и ≥200мл Наличие 2 больших или 1 большого+ 2 малыми Позволяет ставить БА+ХОБЛ
-
Фенотип «частые обострения»
это пациенты с ≥ 2 обострений в год, 1 и более обострений, приведших к госпитализации из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.
-
Гендерные отличия при ХОБЛ
Женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников. Федеральные клинические рекомендации, 2013, 2014
-
Системные эффекты хронического воспаления при ХОБЛ
дисфункция периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклероза у больных ХОБЛ ►рост ССЗ (АГ, ИБС, ОИМ, СН) снижение питательного статуса Остеопороз Анемия (до 20% пациентов) Психические расстройства (снижение памяти, депрессии, фобии и нарушения сна)
-
Дифференциальный диагноз
-
-
Дифференциальные признаки бронхоэтазий
Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок
-
Дифференциальные признаки туберкулеза
Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
-
Дифференциальные признаки облитерирующего бронхиолита
Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
-
Дифференциальные признаки панбронхиолита
Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
-
Дифференциальные признаки СН
Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани ФВД — преобладание рестрикции
-
Причины хронического кашля
Внутриторакальные • ХОБЛ • БА • Рак легкого • Туберкулез • Бронхоэктазия • Интерстициальные заболевания легких • Муковисцидоз • Идиопатический кашель Левожелудочковая недостаточность Внеторакальные • Кашель в результате патологии ВДП Хронический аллергический ринит • Патология среднего уха • Гастроэзофагеальный рефлюкс • Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)
-
Последние исследования показали, что стадийность имеется далеко не во всех случаях заболевания. Доказательств для реального существования стадий ХОБЛ (перехода одной стадии в другую при современной терапии) не существует.
-
С ПЕРЕСМОТРа 2011 г.
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ
-
-
Тест оценки ХОБЛ
COPD Assessment Test (CAT) - вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ (0-40 бал)
-
CAT оценивает выраженность
Кашель Выделение мокроты Сдавление груди Одышка при подъеме в гору Одышка при бытовой активности дома Возможность выходить из дома Нарушения сна Энергия
-
Оценка САТ -теста
0-10 баллов: Незначительное влияние ХОБЛ на качество жизни 11-20 баллов: Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента 21-30: Сильное влияние 31-40: Чрезвычайно сильное влияние
-
Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.
-
-
Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
-
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
-
Оформление диагноза ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее : - фенотип ХОБЛ (если это возможно) - степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) - выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT
-
Дыхательная недостаточность
-
Цель лечения –предупреждение прогрессирования заболевания
Краткосрочные цели • облегчение симптомов • улучшение толерантности к физической нагрузке • улучшение качества жизни Долгосрочные цели предупреждение и лечение обострений предупреждение прогрессирования • снижение смертности
-
Лечение больных ХОБЛ
Уменьшение воздействия факторов риска! Образовательные программы Лечение стабильной ХОБЛ Лечение обострений.
-
Нефармакологическое методы воздействия
-
Прекращение курения-
Наиболее эффективный и экономически обоснованный способ сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирования заболевания и продлить жизнь. уровень доказательности А
-
Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.
-
В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты: физические тренировки; коррекция нутритивного статуса; обучение пациентов психо-социальная поддержка.
-
Противогриппозная вакцинация (убитые или живые инактивированные вирусы) способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний (например, инфекции ВДП, требующей госпитализации) и снизить смертность у больных ХОБЛ (ур-ньдоказ-ти А). Более эффективны у пожилых пациентов с ХОБЛ. Для наибольшей эффективности штаммы модифицируются ежегодно и применяются 1 раз в год. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется к использованию у больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как заболевания сердца. Вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1
-
Приказ МЗ РФ (Минздрав России) от 21 марта 2014 г. N 125н г. Москва"Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям
В НАЦИИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАОЬ ВКЛЮЧЕНА ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЕТЕЙ С 2 МЕСЯЦЕВ
-
Методические рекомендации"Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции"(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г. N 01/816-8-34) Выделяют группы повышенного риска развития пневмококковой инфекции …( в т.ч. лица с хроническими заболеваниями органов дыхания) Однократная вакцинация полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной взрослым
-
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности
-
ОнбрезБризхайлер не следует применять при астме из-за отсутствия данных о последствиях долгосрочного применения ОнбрезБризхайлер при этом заболевании. Показания.Поддерживающая бронходилатационная терапия обструкции дыхательных путей у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ, ХОБЛ).
-
О БЛ в соответствии с уровнями доказательности
Бронхолитические препараты являются одними из основных средств в лечении ХОБЛ. (А, 1+) Ингаляционная терапия предпочтительнее Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++) Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)
-
Комбинации бронходилататоров
повышают эффективность лечения снижают риск побочных эффектов оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности. (В, 2++)
-
Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательности
-
-
Схемы фарм.терапии ХОБЛ (GOLD 2014)
-
Рофлумиласт (даксас)
Ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE4). Нестероидное противовоспалительное средство, для лечения системных и легочных воспалительных процессов при ХОБЛ. Ингибирование PDE4 приводит к увеличению внутриклеточного уровня основного цАМФ (метаболизирующий фермент, который находится в клетках зоны воспаления и структурных клетках и является важным в патогенезе ХОБЛ) и ослаблению связанных с ХОЗЛ дисфункций лейкоцитов, клеток дыхательных путей и легочных васкулярных гладких мышц, эндотелиальных и эпителиальных клеток дыхательных путей, а также фибробластов в экспериментальных образцах. На основе стимуляции invitro человеческих нейтрофилов, моноцитов, макрофагов или лимфоцитов N-оксид рофлумиласта ослабляет высвобождение медиаторов воспаления, таких как лейкотриен В4, активные формы кислорода, фактор некроза опухолей ɑ, интерферон ɣ.
-
У пациентов с ХОЗЛ рофлумиласт снижал уровень нейтрофилов в мокроте, более того, снижал приток нейтрофилов и эозинофилов в дыхательные пути у здоровых добровольцев. Показания к применению. Для поддерживающей терапии при хронических обструктивных заболеваниях легких тяжелого течения (ОФВ1 при применении бронходилататоров менее 50% от должного), которые связаны с хроническим бронхитом у взрослых и частыми обострениями в анамнезе, как дополнительное средство к бронходилатационной терапии. Способ применения и дозы. 1 таблетка 1 раз в сутки, запивая водой, в одно и то же время, независимо от приема пищи. Для достижения терапевтического эффекта необходимо применять препарат в течение нескольких недель. Стоимость 1 упак (30 табл) – 1862-2000руб (сайт 550-550.ru)
-
Гликопирроний: блокатор м-холинорецепторов
-
Длительная кислородотерапия
-
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ [С], так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Задачей ДКТявляется коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2 > 60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%.
-
ДКТ не показана больным ХОБЛ:
продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды и т.д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии.
-
ДКТ
Рекомендуемый поток О2 1-2 л/ минуту, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. не менее 15 часов сутки Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2-х часов подряд.
-
Длительная домашняя вентиляция легких
Метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии. Плюсы ДДВЛ: улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2 [A], улучшение функции дыхательных мышц [В], повышение переносимости физических нагрузок [A], улучшение качества сна [В], уменьшение легочной гиперинфляции [В].
-
Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:
Наличие симптомов ДН: слабость, одышка, утренние головные боли Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 > 55 мм рт.ст.; PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO2
-
Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:
Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции); Плохая мотивация и неадекватный комплайенс больных; Ажитация; Тяжелые когнитивные расстройства; Потребность в постоянной (около 24 ч/сутки) респираторной поддержке; Недостаточность финансовых или страховых ресурсов; Отсутствие поддержки больного медицинскими учреждениями.
-
Хирургическое лечение:
Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
-
Трансплантация лёгкого
Может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критерии отбора: OФВ1 50 мм рт.ст. лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт.ст).
-
Обострения ХОБЛ
это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ является основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
-
Тяжесть обострений ХОБЛ
-
Этиология обострений ХОБЛ
• Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, примерно 20-30% случаев обострений причины установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемыеHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaeиMoraxella catarrhalis. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa
-
Оценка обострений ХОБЛ: признаки тяжести
Использование вспомогательных дыхательных мышц • Парадоксальные движения грудной клетки • Усугубление или появление центрального цианоза • Развитие периферических отеков • Гемодинамическая нестабильность • Ухудшение психического состояния Спирометрию не рекомендуется проводить в период обострения, потому что она может быть трудновыполнима и измерения недостаточно точны.
-
Диагностическая программа
Спирометрия ( в Пр. МЗ 327 «1») Рентгенография лёгких ЭКГ В стационаре измерение газов крови ОАК Анализ мокроты Биохимические исследования крови
-
Терапия обострения ХОБЛ
Ингаляционные бронходилататоры Назначают либо быстро действующие 2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность 2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова (B, 2++), преимуществом 2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию 2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (B, 2++), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
-
Глюкокортикостероиды
Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+) Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней (B, 2++). Больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+). Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2++).
-
Антибактериальная терапия
Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например, с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков) (B, 2++).
-
Критерии обострения
Большие Увеличение одышки Увеличение объёма мокроты Увеличение гнойности мокроты Малые свистящее дыхание, боли в горле, кашель симптомы простуды. Диагностически значимо наличие двух «больших» критериев или одного «большого» + одного «малого» критерия в течение двух последовательных дней и более.
-
Наиболее вероятные причинные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ
-
Предикторы инфекции P.aeruginosa:
Частые курсы антибиотиков (>4 за последний год) ОФВ1 10 мг преднизолона в последние 2 недели) Бронхоэктазы
-
Антибиотикотерапия
Рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3). Повышение уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.
-
Кислородотерапия
Направлена на купирование ОДН на фоне ХОБЛ (B, 2++). Цель - достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. …через канюли большинству больных достаточно потока О2 1 – 2 л/мин (D, 3). Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. В среднем, кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт. ст., а с FiO2 28% – на 20 мм рт.ст.
-
Неинвазивная вентиляция легких
НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет достичь безопасной и эффективной разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ у больных с ОДН.
-
Показания к НВЛ
А. Симптомы и признаки ОДН: а. Выраженная одышка в покое, b. ЧДД >24/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс B. Признаки нарушения газообмена: a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH
-
Абсолютные показания к ИВЛ
1) остановка дыхания 2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома) 3) нестабильная гемодинамика (САД 160/мин) 4) утомление дыхательной мускулатуры
-
Относительные показания к ИВЛ
1) частота дыхания > 35/мин 2) рН артериальной крови
-
Критерии выписки из стационара (2011)
• Больной способен принимать ДДБЛ в комбинации с ингаляционными ГКС или без них. Начать еще в стационаре. • Прием КДБА требуется не чаще чем каждые 4 ч • Способность больного (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате • Больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки • Клиническая стабильность состояния, газов крови в течение 12–24 ч • Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов • Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием) • Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.
-
Рецидив обострения- сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию
-
Критерии и сроки временной нетрудоспособности.
Обострение ХОБЛ с катаральным воспалением при легком течении 14-16 дней Средне-тяжелое обострение 18-20 дней Тяжелое обострение 20-24 дня
-
Критерием выписки больного к труду является купирование обострения купирование интоксикационного, уменьшение кашлевого синдрома, улучшение степени компенсации хронического легочного сердца, отсутствие противопоказанных видов и условий труда.
-
Трудоустройство
Всем больным ХОБЛ противопоказан тяжелый физический труд. При ХОБЛ средней тяжести больным дополнительно противопоказан физический труд с умеренным напряжением, недоступна значительная длительная речевая нагрузка. При ХОБЛ тяжелого течения больные не могут работать в обычных производственных условиях, а способны выполнять работу только в специально-созданных условиях, в т.ч. на дому.
-
Третья группа инвалидности
ХОБЛ средней тяжести течения, ДН II степени с наличием компенсированного ХЛС (определяется ограничение способности к самообслуживанию 1 степени,ограничение способности к передвижению 1 степени, ОСТД 1 степени) У лиц молодого возраста критерием для определения третьей группы инвалидности может быть также наличие ограничения способности к обучению 1 степени
-
Вторая группа инвалидности
ХОБЛ тяжелого течения или/и с ДН II –III, ХЛС с ХСН IIа стадии, гормонозависимость с тяжелыми осложнениями стероидной терапии (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.). ограничение способности к самообслуживанию 2 степени, ограничение способности к передвижению 2 степени, ОСТД 2 степени) ,
-
Первая группа инвалидности
ХОБЛ крайне тяжелого течения ДН III и ХЛС в стадии декомпенсации с ХСН IIб - III стадии. По ограничению способности к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц) ограничение способности к передвижению 3 степени, ОСТД 3 степени)
-
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких Утв. Пр. Минздравом РФ №1214н (2013 г.) Категория возрастная: взрослыеПол: любойФаза: обострение легкой и средне-тяжелой степени тяжестиСтадия:I; IIОсложнения: без осложненийВид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь Условия оказания медицинской помощи:амбулаторноФорма оказания медицинской помощи: неотложнаяСредние сроки лечения (количество дней): 10 Код по МКБ X Нозологические единицы J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
-
-
Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 мая 2007 г. N 327)
1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких Код по МКБ-10: J44 Фаза: обострение Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь
-
-
Лечение из расчета 20 дней
-
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.