Презентация на тему "Респираторный дистресс синдром у детей"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ

  1 Доцент Вадим Альбертович Мазурок

• 
  Слайд 2

  Терминология

  2 Острый респираторный дистресс синдром Некардиогенный отек Легкое Дананга Посттрансфузионное, постперфузионное легкое Шоковое легкое Травматическое легкое Влажное легкое

• 
  Слайд 3

  Авторы термина

  3 Ashbaugh D.G.,Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratory distress in adults. // Lancet – 1967. – V. 2 – P. 319-323 12 пациентов Патология похожая на болезнь гиалиновых мембран у новорожденных

• 
  Слайд 4

  Ранние определения

  4 Острый респираторный дистресс Цианоз, устойчивый к кислородотерапии Сниженный легочный компляйнс Распространенные инфильтраты на рентгенограммах легких Трудности: Отсутствие специфических критериев Разногласия по распространенности и летальности

• 
  Слайд 5

  Пересмотр определений

  5 1988: четырехступенчатая шкала повреждения легких (Murray J.F. 1988) Уровень PEEP PaO2/FiO2отношение Статический компляйнс Степень инфильтративных изменений 1992:Американо-Европейская согласительная конференция по РДСВ (США, май 1992 г; Испания, октябрь 1992 г.) материалы опубликованы в 1994 г. Баллы

• 
  Слайд 6

  Соглашение 1994 года

  6 Острое начало Возможно следствие катастрофических событий Двухсторонние инфильтраты на рентгенограммах ДЗЛК

• 
  Слайд 7

  Провоцирующие факторы

  7 Шок Аспирация желудочного содержимого Травма Инфекции Вдыхание токсических газов и дыма Влияние лекарственных препаратов и отравления Смешанные

• 
  Слайд 8

  Патогенез

  8 Повреждение вследствие неконтролируемого выброса медиаторов воспаления Локальное проявление ССВР Нейтрофилы и макрофаги играют важную роль Активация системы комплемента Цитокины: TNF-a, IL-1b, IL-6 Фактор активации тромбоцитов Эйкозанойды: простациклин, лейкотриены, тромбоксан Свободные радикалы NO

• 
  Слайд 9
  

  9 По: WareL. B., Matthay M. A., 2000

• 
  Слайд 10
  

  10 По:http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/ards3.htm

• 
  Слайд 11

  Стадии

  11 Острая, экссудативная фаза: Быстрое развитие ДН после триггера Диффузное повреждение альвеол с воспалительной клеточной инфильтрацией Формирование гиалиновых мембран Повреждение капиллярного русла Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка Нарушение целостности альвеолярного эпителия

• 
  Слайд 12

  Стадии

  12 Подострая, пролиферативная фаза: Устойчивая гипоксемия Развитие гиперкапнии Фиброз альвеол Прогрессирующее снижение компляйнса Легочная гипертензия

• 
  Слайд 13
  

  13 Хроническая фаза: Облитерация альвеол, бронхиол и легочных капилляров Фаза восстановления: Постепенное разрешение гипоксемии Повышение компляйнса Разрешение рентгенологических изменений

• 
  Слайд 14
  

  14

• 
  Слайд 15

  Летальность

  15 40-60% Смерть вследствие: Полиорганной недостаточности Сепсиса Некоторое снижение летальности в последние годы вследствие: Оптимизации респираторной терапии Ранней диагностики и лечения

• 
  Слайд 16

  Патофизиология

  16 Нарушение диффузии газов Несоответствие доставки и потребления кислорода Сердечно-легочныевзаимодействия Вовлечение других органов

• 
  Слайд 17

  Нарушение газообмена

  17 Гипоксемия: признакРДСВ Повышение капиллярной проницаемости Интерстициальный и альвеолярный отек Повреждение сурфактанта Снижение ФОЕ Нарушение диффузии и шунтирование справа налево

• 
  Слайд 18
  

  18 Сердечно-легочныевзаимодействия Max O2 экстракция Критическая DO2 VO2 = DO2 X O2ER DO2 VO2 Норма Max O2 экстракция Критическая DO2 Зависимость от потока DO2 VO2 Септический шок/РДСВ Патологическая зависимость потребления кислорода от скорости перфузии

• 
  Слайд 19

  Сердечно-легочныевзаимодействия

  19 ВысокоеПДКВ Сердечный выброс Легочная гипертензия Преднагрузка Постнагрузка правого сердца

• 
  Слайд 20

  Генеральная задача

  20 Оптимизировать DO2/VO2соотношение DO2 Гемоглобин Механическая вентиляция Кислород/ПДКВ VO2 Преднагрузка Постнагрузка Сократимость

• 
  Слайд 21
  

  21 МРП Традиционная механическая вентиляция Новые модели: Высокочастотная вентиляция ЭКМО Инновационные стратегии: Оксид азота (NO) Жидкостная вентиляция Экзогенное введение сурфактанта

• 
  Слайд 22
  

  22 МРП –Цель: Поддержание достаточной оксигенации и вентиляции Минимизировать осложнения вентиляционной поддержки ?

• 
  Слайд 23
  

  23 МРП –Средства PEEP Обратное соотношение I:E Кислород Низкий объем вдоха Вентиляция в положении на животе

• 
  Слайд 24
  

  24 ПДКВ: преимущества Повышает оксигенацию Уменьшает шунтирование крови справа налево Перемещает отечную жидкость в интерстиций Уменьшает ателектазирование Увеличивает транспульмональное давление

• 
  Слайд 25
  

  25 ПДКВ: профилактика Pepe PE et al. NEJM 1984;311:281-6. Проспективная случайная выборка интубированных пациентов с риском развития РДСВ Вентиляция безПДКВпротивПДКВ 8см Н2Ов течение 72 часа Нет отличий в частоте развития РДСВ, осложнений, длительности вентиляции и нахождения в ОРИТ, времени госпитализации, тяжести течения заболевания и летальности

• 
  Слайд 26
  

  26 Вентиляция по давлению с инверсией I:E Инверсия времени вдоха–выдоха 1,1:1 – 4:1 Очередной вдох начинается до полного удаления газа из грудной клетки  auto-PEEP с раскрытием альвеол Возможно падение сердечного выброса вследствие повышенного среднего альвеолярного давления

• 
  Слайд 27

  Осторожно!

  27 ИВЛ с жесткими параметрами следует проводить при наличии адекватного мониторинга Инверсия вдоха/выдоха более, чем 1,5:1 при отсутствии контроля параметров давления в дыхательных путях может быть опасна !

• 
  Слайд 28
  

  28 Положение на животе Улучшает газообмен Более однородная вентиляция альвеол Раскрытие ателектазов базальных отделов легких Улучшает постуральный дренаж Перераспределение перфузии от отечных областей легочной паренхимы

• 
  Слайд 29
  

  29 По: Schubert J, 2005 г.

• 
  Слайд 30

  Положение на животе

  30 NEJM 2001;345:568-73 Prone-Supine Study Group Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 304 взрослых пациента случайно выбраны для10-дневной вентиляции на спине против 6 часов вентиляции в день на животе Нет улучшения в выживаемости

• 
  Слайд 31
  

  31 Высокий ДО > 6 мл/кг, вместе с высоким давлением плато > 30 см H2O, следует избегать Гиперкапния может быть хорошо переносима пациентами с СОПЛ/РДСВ если это необходимо для снижения ДО и давления плато Минимальное ПДКВ следует установить для предотвращения легочного коллапса в конце выдоха ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ(Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) ARDSNet. N Eng J Med 2000;342:1301-1308. Ступень B СтупеньC СтупеньE

• 
  Слайд 32
  

  32 В условиях хорошего технического оснащения и подготовленного персонала положение на животе следует использовать у пациентов с РДСВ, требующих высокого FiO2 или давления плато, в случае если нет высокого риска при изменении положения тела При отсутствии противопоказаний пациенты на ИВЛ должны лежать с приподнятым на 45°головным концом кровати для предотвращения пневмонии, связанной с вентиляцией ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ(Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) Drakulovic M. Lancet 1999;354:1851-1858. СтупеньЕ СтупеньС

• 
  Слайд 33
  

  33 Необходимо иметь протокол отлучения от вентилятора; пациентам следует доверять самостоятельное дыхание при соблюдении следующих критериев: Бодрствование Низкие пиковое давление и ПДКВ Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии Стабильная гемодинамика без вазопрессоров Необходимая FiO2 может быть обеспечена маской или носовыми канюлями ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ(Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873) Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-518. Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-1869. Esteban A. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-465. СтупеньА

• 
  Слайд 34
  

  34 Экстракорпоральная оксигенация (ЭКМО) Zapol WM et al. JAMA 1979;242(20):2193-6 Случайная выборка 90 взрослых пациентов Многоцентровое исследование Традиционная ИВЛпротив ИВЛ в комплексе с частичной веноартериальной оксигенацией Нет преимуществ

• 
  Слайд 35

  NOVALUNG

  35

• 
  Слайд 36
  

  36 Частичная жидкостная вентиляция(PLV) Вентиляция легких традиционными методами после заполнения их перфлюорокарбоном (perfluorocarbon) Перфлюрбон (Perflubron) Более, чем 20-кратная растворимость для O2и 3-кратная для CO2 Легче воды Выше коэффициент растекания Исследования на животных показали повышение компляйнса и газообмена

• 
  Слайд 37
  

  37 Частичная жидкостная вентиляция(PLV)

• 
  Слайд 38
  

  38 Alliance Pharmaceutical Corp., San Diego, CA

• 
  Слайд 39
  

  39 Частичная жидкостная вентиляция(PLV) Hirschl et al. JAMA 1996;275:383-389 10 взрослых пациентов на ЭКМОс РДСВ Ann Surg 1998;228(5):692-700 9 взрослых пациентов с РДСВна традиционной вентиляции Улучшение газообмена с редкими осложнениями Нет рандомизированных или контролируемых исследований

• 
  Слайд 40
  

  40 Высокочастотная (HFJV) струйная вентиляция Carlon GC et al. Chest 1983;84:551-59 Проспективная рандомизация 309 пациентов с РДСВ на HFJVпротив объемной вентиляции VC обеспечивала более высокий PaO2 HFJV несколько улучшала альвеолярную вентиляцию Нет отличий в выживаемости, длительности госпитализации в ОРИТ и частоты осложнений

• 
  Слайд 41
  

  41 Экзогенный сурфактант Положительные результаты при РДС новорожденных Exosurf ARDS Sepsis Study. Anzueto et al. NEJM 1996;334:1417-21 Рандомизированное контролируемое исследование Многоцентровое изучение 725 пациентов с РДСВ септического происхождения Нет достоверной разницы в оксигенации, продолжительности вентиляции, длительности госпитализации и выживаемости

• 
  Слайд 42
  

  42 Экзогенный сурфактант Аэрозольная система доставки – только 4.5% меченого сурфактанта достигает легкие Достигает только хорошо вентилируемые альвеолы Изучение иных методов доставки Трахеальная инстилляция Бронхоальвеолярный лаваж

• 
  Слайд 43
  

  43 Ингаляция оксида азота Легочный вазодилататор Избирательно улучшает перфузию вентилируемых областей Уменьшает легочный шунт Улучшает артериальную оксигенацию T1/2 111 to 130 msec Не дает системных гемодинамических эффектов

• 
  Слайд 44
  

  44 Ингаляция оксида азота Inhaled Nitric Oxide Study Group Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998; 26:15-23 Проспективное, рандомизированное, плацебо контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование 177 взрослых с РДСВ Улучшение индекса оксигенации Нет достоверной разницы в летальности или длительности вентиляции

• 
  Слайд 45
  

  45

• 
  Слайд 46
  

  46 Ингаляция простациклина Синтетический аналог простагландина Е1 Мощный селективный дилататор легочного русла Эффективен при легочной гипертензии Короткое время полуразрушения (2-3 мин) с быстрым выведением Гемодинамические эффекты незначительны либо отсутствуют Клинических рандомизированных исследований не проводилось

• 
  Слайд 47
  

  47 Кортикостероиды (острая фаза) Bernard GR et al. NEJM 1987;317:1565-70 99 рандомизированных пациентов Метилпреднизолон (30 мг/кгчерез 6 часов x 4) против плацебо Нет различий в оксигенации, динамике рентгенологических признаков, инфекционных осложнений и летальности

• 
  Слайд 48
  

  48 Кортикостероиды (фибропролиферативная фаза) Meduri GU et al. JAMA 1998;280:159-65 24 пациента с тяжелым РДСВ без положительной динамики к 7 дню лечения Плацебо против метилпреднизолон 2 мг/кг/день в течение 32 дней Стероидная группа показала улучшение по шкале легочного повреждения, повышение оксигенации и снижение летальности Нет достоверных различий в частоте инфекционных осложнений

• 
  Слайд 49
  

  49

• 
  Слайд 50

  Прогноз

  50 Исходное состояние пациента Наличие полиорганной недостаточности Тяжесть заболевания ?    ?

• 
  Слайд 51

  Спасибо за внимание

  51