Содержание
-
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕРАПИИ РАСТВОРАМИ ГЭК Халикова Е.Ю. Первый Московский Государственный Медицинский Университет им.И.М.Сеченова САМАРА 2014
-
Программа инфузионной терапии
ПрограммаИТ, направлена накоррекциюнарушений ВЭБ пациента с учетомвозраста,сопутствующихзаболеваний,а также клинической ситуации; Подразумевает применение методовконтролязапроведением ИТ, готовностьвнестиизменения в ее программу, исходяизклиническойситуации
-
Проведение инфузионной терапии – один из ведущих методов лечения больных в ОИТ Отделения интенсивной терапии из 25 стран; Мониторинг качественного состава ИТ в течение 24 ч в данном ОИТ; В исследование вошло 5274 пациента;
-
« ЗА ВСЮ ИСТОРИЮ ПРОЛИВА ЛА-МАНША В НЕМ НЕ УТОНУЛО СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ, СКОЛЬКО УТОНУЛО В РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ». Петер Сафар Инфузионная терапия - агрессивный метод лечения С разрешения проф. Свиридова С.В
-
В настоящее время нет инфузионной среды, способной решить все задачи, стоящие перед инфузионнойтерапией больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии.
-
СХЕМА ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
Внутриклеточный сектор, ИСЖ Плазма, Внутриклеточный сектор составляет 40% от общей массы тела Объем внеклеточного пространства составляет 20% от массы тела Непрерывный обмен жидкостью осуществляется через биологические мембраны, разделяющими внутриклеточный и внеклеточный компартменты;
-
Схематическое представление осмотического давления (posm)
posm Полупроницаемая мембрана Растворенные молекулы
-
Схематическое представление коллоидноосмотическогодавления (pcop)
pcop Полупроницаемая мембрана Растворенныемолекулы Коллоидный материал
-
Растворы для возмещения жидкости Коллоиды Альбумин Декстраны Гидроксиэтилкрахмалы Растворы желатина Кристаллоиды ЛактатРингера и т.п
-
ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА
-
Некоторые спорные вопросы инфузионной терапии сегодня:
Коллоиды или кристаллоиды? Принципы расчёта объема инфузии? Клинические критерии эффективности инфузионной терапии?
-
Коллоиды или кристаллоиды?
-
Коллоиды против кристаллоидов
Кристаллоиды не следует противопоставлять коллоидам и наоборот.Напротив они должны рассматриваться как «две стороны одной медали», при использовании в программах инфузионной терапии. F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013
-
10 июля 1881 г H. Landererуспешно провел вливание «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в ХХ век – век становления и развития инфузионной терапии.
Прошло только 132 года
-
Является ли физиологический раствор физиологичным?
Осмолярность (ммоль/л) Лактат (ммоль/л) Глюкоза (г/л) Бикарбонат (ммоль/л) Хлор (ммоль/л) Магний (ммоль/л) Кальций (ммоль/л) Калий (ммоль/л) Натрий (ммоль/л) 308 154 154 S. NaCl 0,9% 280-290 0-0,5 3,3-5,5 29-30 96-105 0,75-1,1 2,38-2,63 3,5-5,0 136-143 Плазма
-
Быстрое введение солевых растворов способствует развитию гиперхлоремического ацидоза
Методы: две группы, n=12 в каждой; Большие абдоминальные и гинекологические операции; 30 мл/кг/ч: р-р Рингералактат р-р 0,9% NaCl Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265
-
Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265 0,9% NaCl Р-р RL
-
Scheingraber S. et al. Anesthesiology 1999;90:1265 0,9% NaCl Р-р RL
-
Из-за риска развития гиперхлоремического ацидоза в обычной клинической практике целесообразно применять лактат/ацетат Рингера, которые должны заменить 0,9 % NaCl кроме cитуаций, способствующих развитию гипохлоремии (например, рвота или большое колличество отделяемого по назогастральному зонду). Уровень рекомендаций: 1 b
-
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
-
Основные характеристики кристаллоидов
Концентрация натрия ~ 130-155 mmol/l Не создает коллоидно-осмотического давления Распределение жидкости по всему внеклеточному пространству (сосудистое русло и интерстиций) Волемический эффект ~ 20% от инфузируемого раствора Быстрая почечная экскреция Волемический эффект ~ 30min
-
Проблемы возмещения ОЦК кристаллоидами
Распределениеинфузированного раствора по всему внеклеточному пространству приводит к: -трудностям компенсации гиповолемии больше > 15% может вызвать интерстициальный отек с вероятностью развития некардиогенного отека легких
-
Первое упоминание о клиническом применении растворажелатины – 1915 г
1915;LXIV(9):721-726 2014 г - 1915 г = 99 лет
-
Björn Ingelman – создательдекстрана ( 1942 год )
-
Крахмалы
В 1962 г начинается клиническое внедрение растворов гидроксиэтилированного крахмала в клиническую практику. Ann Surg. 1966 November; 164(5): 891–899. 52 года тому назад
-
Основные характеристики коллоидов
Содержание натрия ~ 130-155 mmol/l КОД создается макромолекулярными субстанциями Коллоиды распределяются во внутрисосудистом пространстве Восполняющий и поддерживающий волемический эффект Экскреция почками намного медленнее, чем при применении кристаллоидов Продолжительность волемического эффекта намного дольше, чем при применении кристаллоидов
-
35 лет дискуссий и споров
Ann Clin Res. 1981;13 Suppl 33:5-17.Colloids versus crystalloids as volume substitutes: clinical relevance of the serum oncotic pressure.Lundsgaard-Hansen P, Pappova E. Lancet. 1979 Jun 30;1(8131):1385-6.Crystalloids versus colloids for plasma replacement. Curr Stud Hematol Blood Transfus. 1986;(53):186-98.Fluid resuscitation in circulatory shock. Colloids versus crystalloids.Kaufman BS, Rackow EC, Falk JL. Colloids versus crystalloids in the treatment of hypovolemic or septic shock.Rasmussen HS, Kehlet H.Ugeskr Laeger. 1989 Aug 28;151(35):2184-6. Review. Danish. С разрешения проф. Свиридова С.В.
-
Чтобы увеличить ОЦК на 1 литр…
Внутриклеточное пространство Интерстициальное пространство ОЦК 40% 15% 30л 12л 5л 75 кг Масса тела 36л 9,4 л 5% глюкозы 14,4л 6л 30л 5 л 0,9% NaCl 6л 16л 30л 12л 6л 1 л 6% ГЭК Адаптировано по R. Zander, 2007 5%
-
К несчастью среди врачей широко распространенно игнорирование различий в составе и клинических свойствах коллоидов и кристаллоидов. Некорректно считать что все коллоиды и все кристаллоиды имеют одинаковые свойства. British Consensus Guidelines (июнь 2012)
-
Коллоиды
Наиболее употребимыми современными коллоидами являются: Желатины, Альбумин, Гидроксиэтилкрахмалы.
-
Желатины
Желатины имеют низкий молекулярный вес (30000 D)и быстро экскретируются почками.
-
-
Препараты желатина
80% волемический эффектот обьемаинфузируемого раствора По сравнению с растворами крахмала , препараты желатина связаны с более низким риском острого повреждения почек. Более высокая частота анафилак-тических реакций
-
Коагуляция и гемостаз Желатин вызывает дисфункцию тромбоцитов и нарушение свертывания, но меньше «современных» среднего веса крахмалов . Не имеет ограничения по дозе
-
Альбумин
У здоровых 40% альбумина через поры в капиллярной мембране проникает в интерстициальное пространство со скоростью 5%/час, возвращаясь в сосудистое русло по лимфатической системе. Эта скорость значительно увеличивается при воспалительном ответе, что ограничивает (как и цена) применение альбумина для восполнения ОЦК.
-
Scanning EM: 1 минута после действия субстанции«P».
-
АльбуминПотенциальные риски и побочные эффекты
Отек легких Нарушение коагуляции и гомеостаза путем повышения антитромбин III активности и угнетения функции тромбоцитов. Иммунологические реакции
-
Согласно современным систематическим обзорам и мета-анализам у пациентов с ОРДС, использование растворов альбумина улучшили насыщение кислородом, хотя это не улучшило выживаемость, по сравнению с группой получавших растворы кристаллоидов.
-
-
Альбумин
Основное применение Основываясь на результатах SAFE исследования , альбумин в основном используется для лечения низкого уровня белка плазмы.
-
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) как коллоидные растворы
Гидроксиэтилкрахмалы получают из амилопектина, глюкозного полимера со множеством разветвлений Амилопектин гидролизуется и гидроксиэтилируется в позициях C2, C3, и C6 Гидроксиэтилирование увеличивают растворимость молекул с уменьшением способности a-амилазы гидролизировать их
-
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК)
Фармакодинамические свойства ГЭК зависят от: - концентрации - среднего молекулярного веса - степени замещения - C2/C6 отношения
-
рефортан
6% 200 0,5 10% 200 0,5
-
Состав и физикохимические свойства растворов ГЭК
-
6% ГЭК 200/0,5 отношение С2/С6 9:1 100% обьемный эффект длится около 5-6 часов, 6% ГЭК 200/0,5 отношение С2/С6 6:1, 100% обьемный эффект 3-4. часа
-
-
Hospital Market Colloids - Germany 1984 - 2004
-
Цели инфузионной терапииBritish Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients
Рекомендация 9 У хирургических пациентов с высоким риском основной целью инфузионной терапии должна быть улучшение сердечного выброса и доставки кислорода, что улучшает выживаемость Evidence level 1b
-
Клинические эффекты
Основными лечебными и профилактическими эффектами внутривенного введения коллоидов являются поддержание и быстрое восстановление объема циркулирующей крови.
-
Сердечный индекс после инфузии7, 14, 21, 28 мл/кг изучаемых растворов(Shramko A2010)
-
Ударный обьем (индекс) после инфузии7, 14, 21, 28 мл/кг изучаемых растворов(Shramko A 2010)
-
Клиническая безопасность ГЭК
Влияние на гемостаз Влияние на почечную функцию
-
Механизмы влияния ГЭК на гемостаз
Система свертывания: снижение содержания факторов свертывания за счет гемодилюции (KapiotisS. 1996), непосредственное взаимодействие молекул ГЭК с фактором VIII (Treib J., 1996).
-
Показатели тромбоэластограммы (Shramko A 2010)
-
-
Жидкостный баланс и обьем необходимых трансфузионных сред на утро после операции (Shramko A 2010)
-
Почка
Основным механизмом нарушения функции почек при использовании ГЭК считается повышение онкотического давления и вязкости в капиллярах почечных клубочков, что препятствовало полноценной клубочковой фильтрации
-
Онкотическое давление у больных при экстракорпоральном кровообращении при использовании кристаллоидов или коллоидов .
0 20 15 10 5 мм рт.ст. -5 5 20 45 конец ЕИТ ЭКК мин Исходные данные - Запуск оксигенатора и экстракорпорального кровообращения с 1650 мл введенной жидкости - ЭКК операции у 10 больных из каждой группы ГЭК 450/07 кристаллоиды p
-
Влияние ГЭК на донорскую почку Cittanova, M.L. Lancet, 1996
Осмот некроз
-
Частота ОПН, использование заместительной почечной терапии и смертности у пациентов, получавших ГЭК или кристаллоиды. (На основании данных Brunkhorstсоавт 2001).
-
+ − SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients 2001), проведенном Sakr et al. изучавшем эффекты ГЭК на функцию почек было проанализировано 3147 пациентов. Установлено, ни использование ГЭК, ни доза препарата не ассоциируется с увеличением риска ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым сепсисом септическим шоком. [VISEP] (Efficacy of Volume substitution and Insulin therapy in Severe SEPsis 2008) оценивалась инфузионная терапия: коллоиды (пентакрахмал 10% 200/0.5, Hemohes®; B Braun) против кристаллоидов. Использование пента-крахмалов ассоции-руетсяс более высоким риском развития ОПН по сравнению с использованием Рингера - лактата.
-
Рекомендации British Consensus Guidelines (март 2011)
Следует избегать назначения высокомолекулярных ГЭК ( MW ≥ 200 kDa) донорам почек во избежании осмотического повреждения почки (Уровень доказательства 2b ) Следует избегать назначения высокомолекулярных ГЭК ( MW ≥ 200 kDa) пациентам с тяжелым сепсисом т.к. увеличивается риск развития ОПН (Уровень доказательства 1b )
-
Федеральный институт по лекарственным средствам и медицинским изделиям ФРГ (BfArM) на основании сравнительного анализа безопасности гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов, 20 ноября 2012г обратился к PRAC (Европейское Агентство по лекарственным средствам).
-
Исследование 6S
В исследовании было рандомизировано804 пациентас сепсисом. Сравнивался ГЭК 130/0,42 (Тетраспан®) со сбалансированнымкристаллоиднымраствором. Оценивалась смертность и терминальная стадия почечной недостаточности на 90-й день.
-
Результаты показали, что через 90 дней смертность и необходимость в заместительной почечной терапии была выше у пациентов, получавших ГЭК
-
36% (в группе ГЭК) и 35% (в группе кристаллоида) пациентов имели острую почечную недостаточность уже на момент включения Противопоказания, указанные в инструкции препарата (SmPC) Тетраспан®, не учитывались при включении пациентов в исследование
-
как минимум 25% пациентов были гемодинамически стабильными как минимум 50% пациентов соответствовали целевым значениям показателя насыщения кислородом (ScvO2 ≥ 70%) … в то время как показатели САД вообще не были предоставлены
-
CRYSTMAS
на 196 пациентах с сепсисом сравнивались эффекты Волювена с 0,9% физиологическим раствором. отмечался более высокий уровень смертности к 90 дню в группе Волювена (40,4% по сравнению с 33,7 %, p=0,33), а также более высокая частота развития острой почечной недостаточности в группе Волювена (24,5% по сравнению с 20,0%, p=0,45).
-
CHEST
Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование CHEST включало 7000 пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). В исследовании участвовали 32 стационара Австралии и Новой Зеландии в период с декабря 2009 г. по январь 2012 г.
-
Исследование не выявило существенных различий в смертности Пациенты, получавшие Волювен, значительно чаще нуждались в ЗПТ, чем те, которые получали физиологический раствор (7,0% по сравнению с 5,8%, p=0,04).
-
Начало исследования: через 10,9 часов (группа ГЭК) и 11,4 часа (группа физиологического раствора). Прагматический подход в исследовании. Один из результатов был положительным для ГЭК по сравнению с физиологическим раствором: у пациентов, получавших ГЭК сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась реже (36,5% против 39,9%, p=0,03)
-
ПРОТИВ: Исследование 6S (Скандинавское исследование применения крахмала при тяжелом сепсисе/септическом шоке) Исследование CHEST (Сравнение кристаллоидного раствора с гидроксиэтилкрахмалом) Исследование CRYSTMAS (КРИСТаллоиды и заболеваемость, связанная с тяжелым сепсисом)
-
ЗА:
Исследование BaSES (январь 2006-август 2011) 2. Исследование CRYSTAL
-
JAMA.2013 Oct 9. doi: 10.1001/jama.2013.280502. [Epub ahead of print] Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. Source Raymond Poincaré Hospital, Garches, France. Abstract IMPORTANCE Evidence supporting the choice of intravenous colloid vs crystalloid solutions for management of hypovolemic shock remains unclear. OBJECTIVE To test whether use of colloids compared with crystalloids for fluid resuscitation alters mortality in patients admitted to the intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A multicenter, randomized clinical trial stratified by case mix (sepsis, trauma, or hypovolemic shock without sepsis or trauma). Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial was open label but outcome assessment was blinded to treatment assignment. Recruitment began in February 2003 and ended in August 2012 of 2857 sequential ICU patients treated at 57 ICUs in France, Belgium, North Africa, and Canada; follow-up ended in November 2012. INTERVENTIONS Colloids (n = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was death within 28 days. Secondary outcomes included 90-day mortality; and days alive and not receiving renal replacement therapy, mechanical ventilation, or vasopressor therapy. RESULTS Within 28 days, there were 359 deaths (25.4%) in colloids group vs 390 deaths (27.0%) in crystalloids group (relative risk [RR], 0.96 [95% CI, 0.88 to 1.04]; P = .26). Within 90 days, there were 434 deaths (30.7%) in colloids group vs 493 deaths (34.2%) in crystalloids group (RR, 0.92 [95% CI, 0.86 to 0.99]; P = .03). Renal replacement therapy was used in 156 (11.0%) in colloids group vs 181 (12.5%) in crystalloids group (RR, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.03]; P = .19). There were more days alive without mechanical ventilation in the colloids group vs the crystalloids group by 7 days (mean: 2.1 vs 1.8 days, respectively; mean difference, 0.30 [95% CI, 0.09 to 0.48] days; P = .01) and by 28 days (mean: 14.6 vs 13.5 days; mean difference, 1.10 [95% CI, 0.14 to 2.06] days; P = .01) and alive without vasopressor therapy by 7 days (mean: 5.0 vs 4.7 days; mean difference, 0.30 [95% CI, -0.03 to 0.50] days; P = .04) and by 28 days (mean: 16.2 vs 15.2 days; mean difference, 1.04 [95% CI, -0.04 to 2.10] days; P = .03). CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among ICU patients with hypovolemia, the use of colloids vs crystalloids did not result in a significant difference in 28-day mortality. Although 90-day mortality was lower among patients receiving colloids, this finding should be considered exploratory and requires further study before reaching conclusions about efficacy. TRIAL REGISTRATION clinicaltrials.gov Identifier: Среди пациентов ОРИТ с гиповолемией, использование коллоидов vs кристаллоиды не выявил существенных различий в 28-дневной смертности. 90-дневная смертность была ниже в группе пациентов, получавших коллоиды. Требуется дальнейшее изучение. CRISTAL(многоцентровое, рандомизированноеисследование, стратифицированные по заболеванию (сепсис, травма, гиповолемический шок без сепсиса или травмы). Всего - 2857 реанимационных больных, пролеченных в 57 отделениях интенсивной терапии во Франции, Бельгии, Северной Африки и Канады
-
Последние несколько мета-анализов показали, что применение ГЭК может быть связано с повышением смертности и потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ), особенно у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с сепсисом. Однако, это не может быть правдой во всех клинических ситуациях.
анализ включал 59 исследований; всего: 4529 человек; 2139 человек получали ГЭК; 2390 человек не получали в/в ГЭК; Смертность не отличалась между группами и, как правило, (p = 0.079) была ниже у больных, получавших тетракрахмалы; 39 исследований ( 3389 пациентов) не выявили изменения со стороны почек по уровню креатинина и по потребности в заместительной почечной терапии; Современные тетракрахмалы хорошо переносятся хирургическими больными;
-
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) не должны/ не следует использовать у пациентов с сепсисом, ожогами и пациентов находящихся в критическом состоянии т к повышается риск почечного повреждения и смертность.
-
Растворы ГЭК можно продолжать использовать для лечения гиповолемиивследствие острой кровопотери.
-
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПИСЬМО от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 О НОВЫХ ДАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА
-
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 N 757н "Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения" данная информация, а также результаты мониторинга безопасности лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала в Российской Федерации, направлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации для решения вопроса о порядке дальнейшего обращения указанных лекарственных средств.
-
При критических состояниях:
Использование ГЭК должно быть ограничено лечением гиповолемии на начальном этапе реанимации.Временной интервал 24 часа. Первые 10-20 мл следует вводить медленно и с тщательным контролем пациента. Максимальная суточная доза составляет ≤ 30ml/kg для 6% ГЭК ( 130/0.40 ) и 6% ГЭК ( 130/0.42 ); для других ГЭКмаксимальная суточная доза должна быть пересчитана Должна применяться наименьшая возможная эффективная доза . При лечении следует проводить непрерывныймониторинг гемодинамики , и прекращать , как только соответствующие гемодинамические целидостигнуты.
-
Сегодня
Для ГЭК необходима строгая оценка показания для назначения и контроль проводимой терапии, включая оценку соотношения риска и пользы. Чтобы избежать передозировки, при введении ГЭК необходимо следовать заранее определенным алгоритмам в отношении объема (напр. целенаправленной инфузионной терапии).
-
Целенаправленная терапия (GDT)
Целенаправленная терапия (GDT) представляет собой комплексную стратегиюинфузионной терапии, направленной на оптимизацию тканевой перфузии и оксигенации, под контролем параметров гемодинамики.
-
ЛОГИСТИКА
-
-
-
-
Целенаправленная терапия (GDT)
С GDT мы персонализируем инфузионную терапию.
-
Мониторинг гемодинамики при GDT позволяет врачам контролировать волемию и/или использовать другие методы терапии (инотропные и вазоактивные препараты) только тем пациентам, которые нуждаются в них, с тем чтобы обеспечить доставку кислорода достаточную для удовлетворения метаболических требований конкретного пациента. F E Agro Body Fluid Management From Physiology to Therapy 2013
-
Целенаправленная инфузионная терапия (GDT) является наиболее доступным и простым инструментом для обеспечения адекватного DO2.
-
PiCCO2 – выбор объёма инфузии
-
-
PiCCO2 – выбор объёма инфузии и вазоактивных препаратов
-
Исторически сложилось так, что ЦВД и ДЗЛА) широко используются для оценки эффективности инфузионной терапии. Однако недавние исследования показали, что ЦВД не отражает адекватно преднагрузкуи не в состоянии предсказать улучшение СВ. Cavallaro F et al (2008) Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluidresponsiveness. Minerva Anestesiol 74:123–35 Marik PE, Baram M, Vahid B (2008) Does central venous pressure predict fluid responsiveness.Asystematic review. Chest 134:172-8[21, 22].
-
Разница пульсового давления(PPV), определяется как разница между систолическим и диастолическим давлением.
-
Разница пульсового давленияPulse Pressure Variation (PPV)Lopes et al (2007) Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Critical Care
-
PPV представляет собой изменение пульсового давления индуцированного изменениями давления внутри грудной клетки во время механической вентиляции (MV) и зависит от преднагрузки
-
Анализпульсовой волны позволяет оценить другие функциональные гемодинамические параметры, такие как разницасердечного выброса (SVV) и CI .
-
Разницасердечного выброса (SVV)
Разница сердечного выброса основана на циклические изменения SV из-за внутригрудного давления во время ИВЛ и вызвано изменением преднагрузки SVV = (SV Max - SV min) / SV ср MarikPE, Cavallazzi R, Vasu T et al (2009) Dynaminc changes in arterial wayforme derived variables and fluid responsivensess in mechanically ventilated patients: a systematic review. Crit Care Med 37:2642-2647 Benes J, Cgytra I, Altmann P et al (2010) Intaoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: result of prospective randomized study. Crit Care 14:R118
-
VV> SVV> 13%13%V> 13%), SVV
-
Исследование 40 пациентов, перенесших операцию на сердце не обнаружили никаких существенных различий в прогнозировании инфузионнойтерапиии при использовании SVV FloTrac / Vigileo и PiCCOplus Hofer et al (2008) Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsivenessusingthe modified FloTrac™ and PiCCOplus™ system. Critical Care 12:R82
-
Майер и др.. показали, что использование протокола через GDT FloTrac / Vigileo в группах высокого риска пациентов, подвергающихся большим абдоминальным операциям привело к сокращению как пребывания в больнице так и частоты осложнений. Mayer et al (2010) Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial. Critical Care 14:R18
-
Отделение реанимации и интенсивной терапииКлинический случай:Больной Р., 78 лет.Диагноз:Распространенный атеросклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сухая гангрена конечной фаланги второго пальца и пятки. ИБС Постифарктный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий. ХСН 2.Операция:Балоннаядилятация левой бедренной артерии.
-
Осложнение раннего послеоперационного периода: острая кровопотеря. Геморрагический шок. (кровопотеря 3000 мл).
-
Цели инфузионной терапии.
Достижение и поддержание адекватного тканевой перфузии и оксигенации, под контролем параметров гемодинамики у больного со сниженной функцией миокарда.
-
Обьем суточной инфузии в динамике + инотропная поддержка + инотропная поддержка + инотропная поддержка
-
ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА
1 – й день: дофамин 8 мкг/кг/мин. (после 800 мл 10% рефортана) под контролем SVV 2 – й день: дофамин 8-6 мкг/кг/мин. 3 – й день: дофамин 4 мкг/кг/мин.
-
-
Интенсивная терапия: Медикаментозная седациямидазоламом, пропофолом. 36 суток в отделении реанимации: ИВЛ в течение 25 суток в различных режимах. Нутритивнаяподдержка Антибактериальная терапия: Тиенам, Сульперазон. Микрофлора: klebsiellapneumoniae, pseudomonas aeruginosa, грибы candida,
-
мониторинг
инАД, ЧСС, ЧДД (PiCCO ) SpO2 ЭКГ, сегмент ST КЩС и газы крови (катетеризация лучевой артерии) ЕtСО2 оценка нутритивного статуса
-
заключение
Целеноправленнаяинфузионная терапия позволила избежать острой левожелудочковой недостаточности при лечении геморрагического шока и оптимизировать количество и качество инфузионных сред.
-
ВЫВОД
Первичной целью ИТ является нормализация сердечного выброса (критерии адекватности: совокупность и динамика клинических и гемодинамических показателей). Применение различных методов мониторирования гемодинамики позволяет персонализировать инфузионную терапию и повысить ее эффективность
-
Благодарю за внимание
-
КРИТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ В СВЯЗИ С КРОВОПОТЕРЕЙ
КРОВОПОТЕРЯ (%) КРИТИЧ.ЗНАЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЯ I II III IV V 30% 40% 60% 80% 80% до до до до более Ht
-
Tailored volume replacement and haemotherapy
Blood loss (%) Problem Measure I II III IV V 30% 40% 60% 80% 80% up to up to up to up to more than Blood volume £ 100 % of normal Correction of interstitial fluid deficiencies with crystalloids. Volume replacement with colloids. Haematocrit
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.