Презентация на тему "Тромбоопасность в хирургии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Одесский национальный медицинский университетКафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

  Санкт-Петербург 2013 ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ. ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ. Заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой д.мед.н., профессор О.А. Тарабрин Презентации по хирургии

• 
  Слайд 2
  

  Венозные тромбоэмболические осложнения - серьезная проблема здравоохранения

  Смертность от ВТЭО (в США) превышает суммарную смертность от: ВИЧ рака молочной железы автомобильных катастроф ~ 0.7 миллионов случаев ТГВи 0.4 миллионов ТЭЛА в странах Евросоюза ежегодно 93% смертей связанных с тромбоэмболическими осложнениями происходят от внезапной ТЭЛА вследствииинедиагностированных ТГВ Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 2005 Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005

• 
  Слайд 3

  Профилактика ВТЭО: стандарты и рекомендации

  Российский Консенсус, 2000 Приказ МЗ РФ № 233, 2003 Приказ МОЗ Украины №329, от 15.06.2007г.

• 
  Слайд 4
  

  ACCP, 2012, 9-я редакция ICS, 2006

• 
  Слайд 5

  Тромбофилия

  ТРОМБОФИЛИИ – состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов и тромбоэмболий кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови. Различают две основные группы тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови; 2) обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.

• 
  Слайд 6
  

  Послеоперационные тромбоэмболические осложнения Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000 ТЭЛА/венозный тромбоз в анамнезе Варикозные вены Онкологические заболевания Характер и длительность операции П/о осложнения Общая анестезия Возраст > 40 лет Ожирение Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами НК Дыхательная недостаточность Постельный режим Травма Послеродовый период Тромбофилии Состояние тромбоопасности Факторы риска

• 
  Слайд 7

  Способы выявления риска тромбоза

  ХИРУРГИЯ. Степени риска послеоперационных венозных ТЭO( С.M.Samama & M.M.Samama1999г.)

• 
  Слайд 8

  Методы диагностики нарушений гемостаза

  Визуальные; Клоттинговые; Биохимические; Радионуклидные; Инструментальные (электрокоагулография, ТЭГ, НВПГ)

• 
  Слайд 9
  

  Несмотря на наметившийся в последнее время определенный прогресс вобласти диагностики нарушений гемостаза, многие клиницисты указывают на отсутствие в арсенале врача надежных, информативных, оперативных методов, позволяющих получать достоверные сведения о состоянии всех звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза и их функциональном взаимодействии. При использовании нового инструментального метода исследования функционального состояния системы гемостаза нами был проведен анализ более распространенных в клинической практикетрадиционных коагулогических методов, тромбоэластографии, агрегатографии, гемокоагулографии для выявления их отрицательных сторон и определения путей их устранения.

• 
  Слайд 10
  
• 
  Слайд 11
  

  Аппаратно программный комплекс для клинико-диагностических исследований реологических свойств крови АРП-01М “Меднорд”предназначен для исследования реологических характеристик крови, контроля и регистрации самых незначительных изменений агрегатного состояния крови или плазмы в процессе их свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, определения интенсивности процессов, характеризирующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. АРП-01М«МЕДНОРД»

• 
  Слайд 12
  

  АРП-01М«МЕДНОРД» Графическое изображение исследуемого процесса и все его регистрируемые параметры можно наблюдать в динамике на экране персонального компьютера. Построение графика агрегатного состояния крови осуществляется в системе координат, где по оси абсцисс измеряется время исследования в минутах, а по оси ординат – величина амплитуды НВПГ в относительных единицах.

• 
  Слайд 13
  

  АРП-01М«МЕДНОРД» ai– текущий показатель агрегатного состояния крови; ti - текущее время, мин; А0 - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент времени t0; А1 - амплитуда контактной фазы коагуляции, отн. ед.; t1 – время контактной фазы коагуляции,мин.; ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции; КТА - Константа тромбиновой активности; ВС К - время свертывания крови; ИКД - интенсивность коагуляционного драйва; ВПС - время полимеризации сгустка (t4); АПС - амплитуда полимеризации сгустка (A4); ИПС - интенсивность полимеризации сгустка МА - максимальная плотность сгустка (фибрин-тромбоцитарная структура крови); Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови), мин.; ИТС – интенсивность тотального свертывания крови; ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка;

• 
  Слайд 14
  

  В таблице представлены фоновые показатели функционального состояния гемостаза, полученные у здоровых добровольцев (n=20)

• 
  Слайд 15
  

  Корреляционный анализ (по Пирсону) показателей АРП-01М «Меднорд» с показателями агрегатограммы, коагулограммы, тромбоэластограммы.

• 
  Слайд 16

  Диагностика компенсаторных возможностей системы гемостаза

  Оценка реакции сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, обследуемого на функциональную пробу с локальной гипоксией верхней конечности,впервые была предложена в 1982 году. Согласно исследованиям О.К. Гаврилова (1979) показано, что важно иметь представление не об уровне показателей факторов системы РАСК, а об их функциональном взаимодействии в сосудистом русле. Это позволяет оценить компенсаторные возможности системы свертывания и фибринолиза,т.е. возможность системы РАСК адекватно реагировать изменениями гемостатического потенциала на тот или иной возмущающий фактор.

• 
  Слайд 17
  

  Эволюция функциональных (нагрузочных) проб: 1. В.П.Балуда и С.И. Чекалина (1982) предложили использовать «манжеточную пробу» для исследования резервных возможностей фибринолитической системы путем создания венозного стаза. НО: в данном случае не исследуется сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный компоненты. Эффективность венозной окклюзии в качестве тест-раздражителя сомнительна. 2. И.И. Тютрин и соавторы (1986)обосновывают , согласно теории Вирхова, необходимость в качестве тест-раздражителя , использовать 5-минутную локальную гипоксию верхней конечности. НО: при этом исключается изучениенеферментативногокомпонента фибринолиза. Игнорируется латентный период,необходимый для ответной реакции противосвертывающейсистемы.

• 
  Слайд 18
  

  О.А. Тарабрин и соавторы (1996) усовершенствовали тест–раздражитель, испытав двукратное воздействие локальной гипоксии верхней конечности с интервалом 25-30 минут. Латентный период реакции противосвертывающей системы составляет 15-20 минут, что достаточно для включения неферментативного компонента фибринолиза. Резюмируя проведенные исследования, мы констатировали, что выбранный для функциональной пробы исследования системы РАСК тест-раздражитель в виде двукратной локальной гипоксии верхней конечности, вызывает определенный фазовый сдвиг исследуемой системы. Взависимости от характера реакции тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза на воздействие тест-раздражителя выявлены три типа реакции РАСК у здоровых лиц: компенсированный, субкомпенсированный и гиперкомпенсированный.

• 
  Слайд 19

  Графики исследования здоровых и больных ПТФС

  А отн.ед. Здоровый Больной ПТФС минуты MA MA F вск

• 
  Слайд 20
  

  Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Компенсированный тип

  А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F

• 
  Слайд 21
  

  Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Субкомпенсированный тип

  А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F

• 
  Слайд 22
  

  Графики исследования здоровых людей до и после пробы на тромбоопасность. Гиперкомпенсированный тип

  А отн.ед. Фон Проба минуты вск MA F МА F

• 
  Слайд 23
  

  Графики исследования больных ПТФСдо и после пробы на тромбоопасность. Декомпенсированный тип

  Аотн.ед. Фон проба минуты вск МА

• 
  Слайд 24
  

  Графики исследования больных ПТФСдо и после пробы на тромбоопасность. Истощённый тип

  Аотн.ед. Фон проба минуты вск МА F

• 
  Слайд 25
  

  ТРОМБООПАСНОСТЬ – состояние, характеризующееся глубоким рассогласованием взаимодействия звеньев системы гемостаза, проявляющееся снижением или истощением их компенсаторных возможностей, что в условиях стрессового воздействия на организм может привести к развитию тромбоза или повышенной кровоточивости.

• 
  Слайд 26

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  В исследование включены больные ОДП, верифицированным методом КТ. Критериями исключения: отказ от участия в исследовании, от каких-либо лечебных или диагностических мероприятий, поступление в стационар позже 3 суток от начала заболевания, наличие инфицированного процесса в ПЖ при поступлении в стационар, аллергии на местные анестетики, сопутствующей патологии, существенно влияющей на риск возникновения ТГО, гипокоагуляционные состояния, проявившиеся на момент поступления. 60 больных острым деструктивным панкреатитом Больные 1 гр. (30 пациентов) метод анестезии – в/в + ИВЛ, п/о обезболивание – опиоиды (промедол) Больные 2 гр. (30 пациентов) метод анестезии – ПЭА ропивакаином 0,75% раствор 15–25 мл (113–188 мг) и п/о обезболивание – 6–14 мл/ч (12–28 мг/ч)

• 
  Слайд 27
  

  Влияние Реосорбилакта и исследуемых препаратов на показатели гемостаза: Глумчер Ф.С., Чернышов В.И., Журнал Врачебное дело 1-2 ст., 2009.

• 
  Слайд 28
  

  Состояние системы РАСК у больных деструктивным панкреатитом на фоне ПЭА+ бемипарин 3500 1 раз в сутки на 1, 3, 5, 7 сутки заболевания Время, мин Вязкость, отн. ед. 1 5 3 7

• 
  Слайд 29
  

  Динамика показателя индекса контактной фазы коагуляции (ИКК). Относительные единицы 29 p

• 
  Слайд 30
  

  Динамика показателяиндекса коагуляционного драйва (ИКД). 30 Относительные единицы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки p

• 
  Слайд 31
  

  Динамика показателя индекса ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС). 31 Относительные единицы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 1 группа 2 группа Здоровые добровольцы p

• 
  Слайд 32

  Тромбогеморрагические осложнения.

• 
  Слайд 33

  Частота осложнений , длительность лечения, летальность

  33

• 
  Слайд 34
  

  1. Использование низкочастотной пъезоэлектрическойгемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до образования сгустка и его фибринолиза, а следовательно, выявить гемокоагуляционные расстройства до- во время, и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и комплексную коррекцию, контролировать действие про- и антикоагулянтов.

  Выводы: 2. Функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности необходима для определения резервных возможностей системы гемостаза и фибринолизаи выявления критериев тромбоопасности.

• 
  Слайд 35
  

  3. После определения степени тромбоопасности, следующим этапом является рациональный выбор метода обезболивания. Оптимальным методом, с точки зрения тромбоопасности, является РЕГИОНАРНАЯ (ЭПИДУРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ Выводы: 4. Для коррекции состояния тромбоопасности в послеоперационном периоде, необходимо включение в комплексную схему тромбопрофилактики низкомолекулярного гепарина. Бемипарин 3500 1 раз в сутки является достаточным для тромбопрофилактики и безопасным в плане геморрагических осложнений, в том числе на фоне проведения продленной эпидуральной анестезии.

• 
  Слайд 36
  

  Благодарю за внимание!

• 
  Слайд 37
  

  22-24 мая 2014 года состоится научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии» «Черноморская жемчужина» («Blackseapearl") e-mail - kafedraait@rambler.ru