Презентация на тему "Хирургическая анатомия передней брюшной стенки"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  тема: Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи передней брюшной стенки и принципы грыжесечения. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-физиологическая оценка.

• 
  Слайд 2
  
• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6
  
• 
  Слайд 7
  

  Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки

• 
  Слайд 8
  

  Порто-кавальный анастомоз на передней брюшной стенке

• 
  Слайд 9

  ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ЖИВОТА

• 
  Слайд 10

  КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (КРИТЕРИИ)

  1.Малая травматичность. 2.Максимальная доступность объекта операции (широта доступа). Длина разреза должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от: - степени развития у больного жировой клетчатки; - глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы; - характера и степени сложности операции. 3.Кратчайшее расстояние до объекта операции. Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (разрез должен располагаться в зоне проекции органа). 4.Соответствие направлению крупных сосудов и нервов, чтобы избежать их повреждения: - проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков; - расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне. 5.Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление. 6.Удаленность от инфицированных очагов.

• 
  Слайд 11

  ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУПАМ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

  1. Малая травматичность - минимальное повреждение мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки; - сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков; - аккуратное обращение с тканями; - бережное отношение к рефлексогенным зонам и др. 2.Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции (хороший обзор органа живота - объекта операции) - разрез соответственно проекции органа - разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая, насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно») 3. Простота и быстрота разреза 4. Возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа) 5. Возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

• 
  Слайд 12
  

  ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ - БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

  1. Общие (универсальные) - позволяют обнажать практически все органы живота 2. Специальные - для операции на одном органе или на группе близко расположенных органов По направлению разреза: - продольные (вертикальные) - поперечные (горизонтальные) - косые - угловые (комбинированные)

• 
  Слайд 13
  

  ПРОДОЛЬНЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНЫЕ) РАЗРЕЗЫ 1. Срединная лапаротомия - верхняя срединная (выше пупка) - нижняя срединная (ниже пупка) - тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза) Преимущества срединной лапаротомии: - техническая простота (рассекаются только 3 слоя); - быстрота выполнения; - не повреждаются мышцы и крупные сосуды и нервы; - возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости - разрез может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости

• 
  Слайд 14
  

  ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ- БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

  Недостатки срединной лапаротомии: - сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии; - в послеоперационном периоде сильная нагрузка на линию швов из-за тяги краев раны в поперечном направлении (неполноценный недостаточно прочный рубец, послеоперационные грыжи).

• 
  Слайд 15
  

  2.Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы живота - Парамедианный разрез - вдоль медиального края прямой мышцы живота Преимущество: - прочный послеоперационный рубец Недостатки: - техническая сложность; - ограничение длины разреза - Трансректальный разрез - через толщу прямой мышцы живота Преимущество: - прочный послеоперационный рубец Недостаток: - ограничение длины разреза - Параректальный разрез - вдоль латерального края прямой мышцы живота Недостаток: - может выполняться на ограниченном протяжении

• 
  Слайд 16
  

  ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) - РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.ПОПЕРЕЧНЫЕ (ГОРИЗОНТАЛЬНЫЕ) РАЗРЕЗЫ

  Верхняя и нижняя поперечная лапаротомия - выше пупка на 3-4см (с рассечением прямых мышц живота) - надлобковый доступ Пфаненштиля (без рассечения прямых мышц живота) Преимущества: - не повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки; - разрез может быть продлен в латеральную сторону (до средней подмышечной линии); - края раны хорошо срастаются - перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика. Недостатки: - относительная ограниченность обзора органов брюшной полости; - трудоёмкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

• 
  Слайд 17
  

  Оперативный(надлобковый) доступ Пфаненштиля

• 
  Слайд 18

  КОСЫЕ РАЗРЕЗЫ

  В правом и левом подреберье (доступы к желчным путям, селезенке); в правой и левой подвздошной области (доступ к аппендиксу, сигмовидной кишке). Недостаток: - пересечение межреберных сосудисто-нервных пучков. УГЛОВЫЕ (КОМБИНИРОВАННЫЕ) РАЗРЕЗЫ Используют при необходимости расширения доступа -продольный + поперечный; продольный + косой (разрез Рио-Бранко для доступа к нижней поверхности печени и желчным путям).

• 
  Слайд 19

  ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

  Малоинвазивные способы операций, выполняемые с помощью эндовидеохирургической аппаратуры. Преимущества метода: - уменьшение травматичности доступа и длительности операции; - незначительная «хирургическая» кровопотеря; - снижение частоты послеоперационных осложнений; - сокращение сроков пребывания больных в стационаре; - улучшение отдаленных результатов лечения. Инструменты и оборудование для лапароскопической операции Операционная «стойка» (передвижной стеллаж) 1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша, электронный лапарофлатор, шприц). 2. Телескопы прямой и угловой. 3. Троакары длиной 5, 7, 10 мм. 4. Оборудование для гемостаза - электрохирургический аппарат для моно- и биполярной коагуляции. 5. Источник света и видеоаппаратура 6. Оборудование для ирригации и аспирации.

• 
  Слайд 20

  ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГРЫЖАХ

• 
  Слайд 21

  ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

  Грыжа - выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, из полости живота через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Эвентрация - выход внутренностей из брюшной полости через разрыв париетальной брюшины. Элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота - щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости (простые и сложные). 2. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости внутренностями. Состоит из шейки, тела и дна. - Шейка - участок брюшины на уровне грыжевых ворот, являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. 3. Содержимое грыжевого мешка - любой орган брюшной полости (наиболее часто большой сальник или петля тонкой кишки).

• 
  Слайд 22
  
• 
  Слайд 23

  СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

  1. Отверстия и щели в белой линии живота - пупочное кольцо - щели в белой линии выше пупка 2. Щели в апоневрозах mm. obliquus abdominis externus et internus и m. transversus abdominis - linea semilunaris (Spigeli) - линия перехода волокон m. transversus abdominis в сухожильное растяжение 3. Каналы (паховый, бедренный, запирательный) - постоянство каналов - наличие внутри каналов крупных анатомических образований - «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически «предуготовленный» тоннель для образования грыжи Паховый канал - наиболее частое место образования грыж - 63-90% всех грыж живота.

• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25

  СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

  1. Отверстия и щели в белой линии живота - пупочное кольцо - щели в белой линии выше пупка 2. Щели в апоневрозах mm. obliquus abdominis externus et internus и m. transversus abdominis - linea semilunaris (Spigeli) - линия перехода волокон m. transversus abdominis в сухожильное растяжение 3. Каналы (паховый, бедренный, запирательный) - постоянство каналов - наличие внутри каналов крупных анатомических образований - «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически «предуготовленный» тоннель для образования грыжи Паховый канал - наиболее частое место образования грыж - 63-90% всех грыж живота.

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29

  ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

  Грыжа - выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, из полости живота через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Эвентрация - выход внутренностей из брюшной полости через разрыв париетальной брюшины. Элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота - щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости (простые и сложные). 2. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости внутренностями. Состоит из шейки, тела и дна. - Шейка - участок брюшины на уровне грыжевых ворот, являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. 3. Содержимое грыжевого мешка - любой орган брюшной полости (наиболее часто большой сальник или петля тонкой кишки).

• 
  Слайд 30

  Предрасполагающие факторы образования паховых грыж

  Местные факторы 1.Паховый канал с расширенными внутренним и наружным паховыми кольцами 2.Большой паховый промежуток (треугольной формы) 3.Ослабление задней или передней стенки пахового канала 4.Травма передней брюшной стенки с образованием рубцов 5.Незаращение вагинального отростка у детей Общие факторы 1.Пол. 2.Возраст. 3.Наследственность. 4.Особенности телосложения 5.Повышение внутрибрюшного давления при асците, беременности, ожирении 6. Синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – наличие функционально неполноценных волокон коллагена и эластина (ослабление соединительной ткани).

• 
  Слайд 31

  Защитные механизмы паховой области

  1.Клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота (сближаются с паховой связкой при напряжении мышц передней брюшной стенки). 2.Сближение трех ножек апоневроза при сокращении наружной косой мышцы (уменьшение размеров наружного пахового кольца). 3.При сокращении внутренней косой и поперечной мышц их волокна опускаются и прикрывают внутреннее паховое кольцо. 4.Сужение глубокого пахового кольца снизу дугообразно идущей межъямочной связкой при физическом усилии (при недоразвитии этой связки кольцо растягивается и защитная функция ослабевает). 5.Косое направление пахового канала, не совпадающее с сагиттальным направлением. При повышении внутрибрюшного давления задняя стенка приближается к передней – паховая щель суживается.

• 
  Слайд 32
  

  а б

• 
  Слайд 33
  

  Прямая и косая паховые грыжи

• 
  Слайд 34
  

  Формирование врожденной паховой грыжи

• 
  Слайд 35
  

  Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема)

  1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; 4 — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — cutis; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna.

• 
  Слайд 36

  Скользящие грыжи мочевого пузыря

  А — околобрюшинная ; Б — внебрюшинная. 1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка.

• 
  Слайд 37

  Скользящие грыжи слепой кишки

  А — околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); В — внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является грыжевой опухолью). 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — грыжевой мешок; 4 — стенка слепой кишки.

• 
  Слайд 38
  

  Прямое ущемление Ретроградное (w-образное) ущемление Ущемленные грыжи

• 
  Слайд 39

  ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

  1этап - Рассечение мягких тканей над грыжевым выпячиванием - оперативный доступ к грыжевому мешку и грыжевым воротам. 2 этап -Обработка и удаление грыжевого мешка: - выделение грыжевого мешка из окружающих тканей; - выделение шейки грыжевого мешка; - вскрытие и ревизия содержимого грыжевого мешка; - прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка; - отсечение грыжевого мешка. 3 этап - Закрытие грыжевых ворот - устранение дефекта брюшной стенки (герниопластика) Способы закрытия или укрепления грыжевых ворот • Простые (с помощью швов и др.). • Реконструктивные - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления: - фасциально-апоневротические(пупочные грыжи); - мышечно-апоневротические (паховые грыжи). • Пластические - при недостаточности собственных тканей для радикальной герниопластики: - апоневротические и мышечные лоскуты на питающей ножке; - синтетические материалы (полипропиленовые и др. сетки).

• 
  Слайд 40
  

  Оперативный доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку (1 этап)

• 
  Слайд 41
  

  Оперативный доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку (1этап)

• 
  Слайд 42
  

  Выделение грыжевого мешка (2 этап)

• 
  Слайд 43
  

  Вскрытие грыжевого мешка (2 этап)

• 
  Слайд 44
  

  Прошивание у шейки грыжевого мешка (2 этап)

• 
  Слайд 45

  ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ(ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

  1этап - Рассечение мягких тканей над грыжевым выпячиванием - оперативный доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку. 2 этап -Обработка и удаление грыжевого мешка: - выделение грыжевого мешка из окружающих тканей; - выделение шейки грыжевого мешка; - вскрытие и ревизия содержимого грыжевого мешка; - прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка; - отсечение грыжевого мешка. 3 этап - Закрытие грыжевых ворот - устранение дефекта брюшной стенки (герниопластика) Способы закрытия или укрепления грыжевых ворот • Простые (с помощью швов и др.). • Реконструктивные - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления: - фасциально-апоневротические(пупочные грыжи); - мышечно-апоневротические (паховые грыжи). • Пластические - при недостаточности собственных тканей для радикальной герниопластики: - апоневротические и мышечные лоскуты на питающей ножке; - синтетические материалы(лавсановые,полипропиленовые сетки).

• 
  Слайд 46

  СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

  Натяжные и ненатяжные (безнатяжные) способы НАТЯЖНЫЕ - реконструктивные способы: герниопластика собственными (местными) тканями Укрепление задней стенки пахового канала - Bassini (1884); - Mcvay (1940); - Nychus (1960) - Shouldice (1945) - многослойная герниопластика (5-6 рядов швов) Укрепление передней стенки пахового канала - Girard M. - Бобров А.А. - Спасокукоцкий С.И. и др. Основные причины рецидивов при натяжной пластике 1.Сшивание разнородных тканей,как правило, имеющих морфофункциональные дефекты 2.Плохая репарация в области наложенных швов (деградация тканей из-за натяжения)

• 
  Слайд 47
  

  Пластика задней стенки пахового канала (Bassini)

• 
  Слайд 48
  

  Пластика задней стенки пахового канала (Bassini)

• 
  Слайд 49
  

  Пластика задней стенки пахового канала (Bassini)

• 
  Слайд 50
  

  Паховая герниопластика по Шулдайсу(Shouldice)

• 
  Слайд 51

  Пластика передней стенки пахового канала

  по Спасокукоцкому по Кимбаровскому по Жирару

• 
  Слайд 52

  Пластика передней стенки пахового канала по Мартынову

• 
  Слайд 53

  СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

  НЕНАТЯЖНЫЕ (безнатяжные, ненапряженные) - пластические способы: Герниопластика без натяжения тканей за счет имплантации сетчатого эндопротеза без соединения мышца-сухожилие (I.Lichtenstein,1970) - традиционные операции (открытый способ) Lichtenstein (1986) -эндовидеохирургические операции • через брюшную полость - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (трансабдоминальный доступ) • без вхождения в брюшную полость - внебрюшинная протезирующая герниопластика(преперитонеальный доступ) Пластические материалы (сетка) - полипропилен - полиэстеры - дакрон, мерсилен - политетрафторэтилен - тефлон

• 
  Слайд 54
  

  Герниопластика по Лихтенштейну Основной принцип операции: укрепление всей задней стенки пахового канала син- тетическим материалом (сеткой), полностью закрывающим паховый промежуток.

• 
  Слайд 55
  

  Герниопластика по Лихтенштейну

• 
  Слайд 56
  
• 
  Слайд 57
  
• 
  Слайд 58
  
• 
  Слайд 59

  Пластика по Lichtenstein(этапы операции)

• 
  Слайд 60
  
• 
  Слайд 61
  

  Операции при бедренной грыже

• 
  Слайд 62
  

  Операция при пупочной грыже. Пластика по Лексеру.

• 
  Слайд 63
  

  Операция при пупочной грыже. Пластика по Мейо.

• 
  Слайд 64