Презентация на тему "Интенсивная терапия"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Медицина состоит из нескольких вещей, которые мы знаем, нескольких вещей, о которых мы думаем, что мы знаем (но, возможно, что и нет) и многих вещей, о которых мы ничего не знаем… Чтобы пересечь серые зоны практики, нужно клиническое мышление, с его опорой на опыт, аналогию и экстраполяцию.C.D. Naylor, 1995

  Пригородов М.В., Садчиков Д.В., Александрович Л.М., Махина В.И., Мещеряков В.Л. 2 АЛЬБУМИН И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – СКОЛЬ ОЧЕВИДНА СВЯЗЬ? Саратовский государственный медицинский университет, кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, 2кафедра факультетской хирургии и онкологии

• 
  Слайд 2

  ВВЕДЕНИЕ

  Решение главной задачи интенсивной терапии - предупреждение и устранение критических нарушений процессов жизнедеятельности организма - предполагает в первую очередь ее профилактическую направленность. Именно возможность предупреждать угрожающие жизни расстройства, воздействовать на первопричину изменений гомеостаза и определяет эффективность интенсивной терапии. Есть чрезвычайные воздействия, которые приводят к гибели больного еще до того, как организм успеет мобилизовать защитные механизмы. Однако у части больных тяжелые осложнения (пневмония, эрозивный гастрит, тромбозы и тромбоэмболии) развиваются неожиданно в разные сроки после операции на фоне клинического благополучия. Инициирующим фактором может быть любое, даже минимальное воздействие - удаление дренажа, болезненный укол, небольшая физическая или психоэмоциональная нагрузка и другие факторы, настолько незначительные, что не могут объяснить внезапное "скачкообразное" изменение состояния больного. Полагаем, чтореальная причина этих осложнений иная, первичные изменения происходят на других, более глубоких уровнях жизнедеятельности, но остаются скрытыми в течение предшествующего периода лечения

• 
  Слайд 3
  

  В такой ситуации для определения первопричины осложнений изучения состояния основных функциональных систем уже недостаточно. Необходим иной, обобщающий подход, другие критерии, позволяющие рассматривать все процессы, происходящие в организме человека на разных уровнях организации, их взаимосвязь с окружающим миром. Наиболее перспективным на этом пути представляется биоэнергетический подход, рассматривающий организм человека как сложную открытую неравновесную систему с высокой упорядоченностью структуры и функции в пространстве и времени, постоянно обменивающуюся с окружающей средой веществом, энергией и информацией. Главными свойством и условием существования такой системы является стремление к стационарному состоянию, при котором скорости и направления процессов обмена с окружающей средой так сбалансированы, что состояние системы в целом не изменяется(отнюдь – в организме постоянно присутствует упорядоченный постоянно меняющийся уровень хаос, подчиняющийся циркадным ритмам самого организма, окружающей среды). Сильное внешнее воздействие приводит систему в неуравновешенное состояние с резким возрастанием энтропии. Энтропия является мерой молекулярного хаоса, ее прирост минимален в стационарном состоянии, а ее резкое возрастание отражает усиливающуюся дезорганизацию системы, т. е. создает угрозу гибели организма (Шанин Ю.Н., Бисенков Л.Н., Замятин М.Н., Тимофеев И.В., Борисова Е.Д., Ковалев И.А., Старков И.И. ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ //Анестезиология и реаниматология, 1998.-N 2.-С.30-35)

• 
  Слайд 4

  ИСТОРИЯ

  В.А. Гологорский (1993) – КОД и osm: основа инфузионно-трансфузионной программы во время анестезии и операции А.П. Зильбер (1984) – травматичная операции определяется и ее длительностью. При превышении 3-х часового интервала в организме хирургического больного начинаются патологические перестройки По нашим данным этот интервал более короткий и составляет 2 часа, после которых сформированные патологические функциональные системы приходят в состояние суб-, декомпенсации [больные с высоким ASA (≥III баллов), 2009]

• 
  Слайд 5

  Настоящее состояние дел

  Золотой стандарт анестезиологического обеспечения (Осипова Н.А., 1999; Европейская ассоциация анестезиологов, 2002) Операционный стресс – нейро-гуморальные и метаболические сдвиги (Овечкин А.М., 2007) Анестезиолого-операционный дистресс (Слесаренко С.С., Пригородов М.В., 1996) Оценка тяжести состояния больного - функциональная операбельность (Пригородов М.В., Садчиков Д.В., 2009) Упреждающая терапия в критической медицине (Полушин Ю.С., 2004) Массивная кровопотеря во время операции – в основе интенсивной терапии лежит правильная в количественном и качественном исполнении ИТТ (Садчиков Д.В., 2010)

• 
  Слайд 6

  Что известно

  Гемоглобин – основа DO2 (при условии стабильного SavO2, СИ, pavO2, CaO2) Буферные системы (в т.ч. гемоглобиновый и белковый буфер), нейро-гуморальная регуляция, центр и периферия и связующие звенья, работающие по принципу прямой и обратной связи (“приказ – исполнение” на основе целесообразности функциональных систем – “давай-давай – на-на”, “давай-давай – нет” – когда команда из центральной системы приходит к рефрактерному состоянию системы исполнителя) – основа состояние гомеостаза целостного организма

• 
  Слайд 7
  

  Субстрат – фермент – продукт Пространство – время – вещество – энергия (комментарии) Иерархия функциональных систем Единые законы мироздания для живых существ Эволюция – инволюция идут по спирали Отслеживание – 1. На уровне сдвига параметров; 2. Всплеск интегрального показателя в ответ на входящий эндо- или экзо – раздражитель; 3. Происходящий первичный, вторичный и третичный ответ (прямая и обратная петля синергетики)

• 
  Слайд 8
  

  Саногенез – патогенез – танатогенез Гомеостаз – аллостаз “Волшебная пуля” Полипрагмазия

• 
  Слайд 9

  Итак

  Отдельные параметры гомеостаза – гемоглобин и альбумин. Их роль в течении раневой болезни (Шанин Ю.Н., 1995) Интегральный показатель гомеостаза – кислородно-энергетически-пластический обмен (Пригородов М.В., Садчиков Д.В., 2009) С позиций синергетики происходящие процессы в периоперационном периоде не рассматривали

• 
  Слайд 10

  Структура исследования

  53 пациента высокого анестезиолого-операционного риска (ASA ≥3), подвергшихся травматичным операциям на органах груди и живота обследовали проспективно, рандомизированно (метод конвертов), с двойным маскированием, с или без энергетической поддержки во время АОД (ЭПАО). Основную (первую) группу больных (19 человек) составили пациенты, получавшие энергетическую поддержку со скоростью 1-1,7 ккал/мин в периоперационном периоде без развития осложнений. Группу сравнения (вторую) составили 34 пациента без энергетической поддержки, у которых развились осложнения

• 
  Слайд 11
  

  Определяли значимость влияния энергетической поддержки и связи отдельных параметров внутренней среды (гемоглобина, протеинов и альбуминов крови) и интегрального показателя – [«КЭК/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)»] на возникновение осложнений. Этапы исследования: периоперационный период и до 12-х суток после операции. Методом непрямой калориметрии с помощью оригинального устройства по оригинальной формуле определяли уровень энергетического обмена [Пригородов М.В. и соавт., 2009]. Использовали непараметрическую статистическую обработку полученных данных по критериям Вилкоксона, Манна-Уитни; связь количественных и качественных параметров оценивали при помощи логистического регрессионного анализа

• 
  Слайд 12
  

  ЭПАО без осложнений (критерий Вилкоксона – сдвиги параметров внутри групп)

  Уровень протеинов - существенное снижение (p<0,049951 ) Уровень альбуминов клинически значимое снижение (p<0,066317) Уровень гемоглобина несущественное снижение (p<0,589639)

• 
  Слайд 13
  

  Без ЭПАО осложнения (критерий Вилкоксона – сдвиги параметров внутри групп)

  Уровень протеинов - существенное снижение (0,006420 ) Уровень альбуминов клинически значимое снижение (p<0,074463) Уровень гемоглобина существенное снижение (p<0,003334)

• 
  Слайд 14

  Сравнение параметров до-после операции (критерий Манна-Уитни)

  Уровень гемоглобина до операции был клинически выше в группе сравнения (p<0,084043), а после операции стал клинически ниже в группе сравнения (p<0,060418) Уровень протеинов до операции был клинически выше в группе сравнения (p<0,061866), а после операции существенно не различался между группами (p<0,863041) Уровень альбуминов до и после операции существенно не различался между группами (p<0,408930 и p<0,262244) На 1 сутки после операции у больных первой группы отметили увеличение протеинов (p<0,01), у больных второй группы – несущественное снижение (p>0,05). На 3 и 7 сутки у больных первой группы уровни альбуминов и протеинов несущественно выросли (p>0,05), но достигли дооперационного уровня. У больных второй группы подъем этих показателей состоялся только на 7 и 12 сутки соответственно

• 
  Слайд 15

  Логистический регрессионный анализ

  Связь между уровнями гемоглобина до и после операции с осложнениями не нашли (соответственно p=0,333505и p=0,896845) Установили клинически важную связь уровня альбумина до операции с интраоперационными осложнениями (p=0,098907). Связи уровня альбумина после операции с периоперационными осложнениями не нашли (p=0,897311)

• 
  Слайд 16
  

  Установили связь уровня протеинов до операции с осложнениями во время операции. Model: Logisticregression (logit) N of 0's: 4 1's: 13 Dep. var: код Loss: MaxlikelihoodFinalloss: 7,253545372 Chi?( 1)=4,0431 p=0,04436. Получили формулу прогноза: y=exp(-7,172606473871+(0,06372556964954)*x)/(1+exp(-7,172606473871+(0,06372556964)  Нашли клинически значимую связь уровня протеинов после операции с осложнениями во время операции . Model: Logisticregression (logit) N of 0's: 4 1's: 13 Dep. var: осложнения Loss: MaxlikelihoodFinalloss: 7,788113336 Chi?( 1)=2,9740 p=0,08462. Построили формулу прогноза: y=exp(-4,905826337832+(0,05149252400278)*x)/(1+exp(-4,905826337832+(0,05149252400)  

• 
  Слайд 17

  Динамика коэффициентов

  У пациентов с возникшими интраоперационными осложнениями всегда регистрировали низкий уровень коэффициента «энергетическая потребность/уровень альбуминов». На травматичном этапе операции отмечено снижение энергетического обмена с последующим его ростом после окончания анестезии в сочетании с изменением энерго-альбуминового показателя, что выявляло недостаточные возможности кислородно-энергетического обмена для предупреждения осложнений

• 
  Слайд 18

  Логистический регрессионный анализ

  Проведенный логистический регрессионный анализ позволил установить клинически важную связь интегрального кислородного-энерго-альбуминового показателя «КЭК/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)» после окончания анестезии с интраоперационными осложнениями (p=0,06): y=exp(-1,8736+(2,65959)*x)/(1+exp(-1,8736+(2,65959)*x)); где х – КЭК/(энергетическая потребность/уровень альбуминов, -1,8736, 2,65959 – коэффициенты, еxp – кривая линия на диаграмме

• 
  Слайд 19

  ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

  На возникновение осложнений в послеоперационном периоде указывало повышение энергетического обмена и коэффициента «энергетический обмен/уровень альбуминов». Выявлена клинически важная связь интегрального показателя «КЭК/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)» с послеоперационными осложнениями (p=0,06), определенная с помощью логистического регрессионного анализа и получена формула прогноза послеоперационных осложнений: y=exp(-2,8001+(2,73913)*x)/(1+exp(-2,8001+(2,73913)*x)), где х – показатель «КЭК/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)», -2,8001, 2,73913 – коэффициенты, еxp – кривая линия на диаграмме. Подъем названного интегрального показателя на 7-е сутки после операции (повышался КЭК и энергетический обмен и был низким уровень альбуминов) сопровождался повышением риска возникновения послеоперационных осложнений

• 
  Слайд 20
  

  Клинически с позиций хирургии полученные данные можно интерпретировать следующим образом: на 1-е сутки (до 3-х) хирургические осложнения (несостоятельность анастомоза) связаны с техническим исполнением операции, на 7-е сутки - с дисбалансом уровня гемоглобина и протеинов с альбуминами (как отражение дисрегуляции гомеостаза с переходом в аллостаз), что вызывает различные формы типового, но патологического течения воспаления, приводящее к проблемам не только в зоне операции (например, непроходимости анастомоза), но и системным нарушениям с возникновением “неожиданных” осложнений

• 
  Слайд 21

  Заключение

  Поддержание у пациентов в критическом состоянии в периоперационным периоде уровня гемоглобина, уровня альбуминов и протеинов для создания оптимального состояния гомеостаза, что требует включения в ИТТ препаратов, содержащих гемоглобин и альбумин (основной пластический материал) Проведение больным периоперационной дозированной энергетической поддержки приводит к быстрейшему восстановлению кислородно-энергетически-пластического обмена в послеоперационном периоде для предупреждения развития аллостаза

• 
  Слайд 22

  ЛИТЕРАТУРА

  Гологорский В.А. Влияние инфузионной терапии во время анестезии на объем циркулирующей крови, осмолярность и коллоидно-осмотическое давление / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, А.Р. Карамза // Анестезиология и реаниматология. 1993. — № 3. — С. 7—9 Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиологов // М., 1984, с. 386-390 Шанин Ю.Н., Гуманенко Е.К. Клиническая физиология тяжелых ранений и травм. – СПБ. – 1995. – 135 с.

• 
  Слайд 23

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ