Содержание
-
Факторы риска нарушений мозгового кровообращения. Первичная и вторичная профилактика инсульта.
-
Профилактика инсульта
Первичная– направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлениях о факторах риска и возможностях их коррекции Вторичная – направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на учете факторов риска и возможностях их коррекции, но и на знании патогенеза перенесенного ОНМК, так как при развитии повторного инсульта его патогенетические механизмы во многих случаях остаются прежними
-
Профилактика инсульта Устранение факторов риска Факторы риска- различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания
-
Факторы риска инсульта
Корригируемые артериальная гипертония курение патология сердца патология магистральных артерий головы нарушения липидного обмена сахарный диабет гемостатические нарушения злоупотребление алкоголем и наркотиками прием оральных контрацептивов мигрень Некорригируемые: пол возраст этническая принадлежность наследственность
-
Группа высокого риска развития инсульта
больные любого возраста, перенесшие инсульт или ТИА, больные страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка по данным ЭХОКГ, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Группа умеренного риска развития инсульта больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, ИБС.
-
Первичная профилактика. Рекомендации ESO
■ Необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления. Снижения артериального давления рекомендуется достигать путем изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии (Класс I, уровень А) c целью достижения целевого значения 120/80 мм.рт.ст (Класс IV, GCP). Для лиц с пороговой артериальной гипертензией (120-139/80-90 мм.рт.ст), застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, диабетом или хронической почечной недостаточностью показано назначение антигипертензивной терапии (Класс I, уровень А) ■ Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, уровень С) Пациентам с сахарным диабетом следует интенсивно снижать артериальное давление (Класс I, уровень А) с целью достижения целевых значений ниже 130/80 мм.рт.ст (Класс IV, уровень С). По возможности, необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов к ангиотензину (Класс I, уровень А)
-
■ Необходимо регулярно контролировать уровень холестерина крови. Коррекцию уровня холестерина крови (нижние границы 150 мг/дл; 3,9 ммоль/л) рекомендуется осуществлять изменением образа жизни (Класс IV, уровень С) и назначением статинов (Класс I, уровень А) ■ Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень В) ■ Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс III, уровень В) ■ Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс III, уровень В) ■ Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс III, уровень В) ■ Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (Класс III, уровень В) ■ Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (Класс I, уровень А) ■ Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве первичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)
-
Основные направления первичной профилактики инсульта. Модификация поведенческих факторов риска
Прекращение курения. Курение сигарет повышает риск развития инсульта почти на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего курильщика мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека. Отказ от злоупотребления алкоголем. Регулярное употребление более 70 г чистого этанола в день (алкогольные запои) повышает риск развития инсульта; прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает этот риск. Умеренное употребление алкоголя (не более 20-30 г чистого этанола в сутки) обсуждается как средство предупреждения атеросклероза и уменьшения риска развития ишемического инсульта. Прием многих наркотиков (героина, кокаина и др.) также сопровождается повышением риска развития инсульта, а прекращение их приема постепенно снижает риск.
-
Основные направления первичной профилактики инсульта.
Интенсификация физической активности, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли. У больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что в большинстве случаев требует снижения общей калорийности пищи. Снижение избыточной массы тела всего на 5-10 кг может привести к существенному снижению повышенного артериального давления. Кроме диеты, для снижения массы тела важное значение имеют регулярные физические нагрузки (занятия спортом, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна и должна быть согласована с врачом. Женщинам с наличием факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, дислипидемия, мигрень, ТИА) не рекомендуется использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; целесообразно применять контрацептивы с низким содержанием эстрогенов или перейти на другие способы предупреждения беременности.
-
Основные направления первичной профилактики инсульта
Лечение сахарного диабета Активное выявление и адекватное лечение больных АГ. Постоянная адекватная антигипертензивная терапия, проводимая в течение нескольких лет, снижает риск развития инсульта у больных с АГ в 2 раза. В рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня АД менее 140и 90 мм.рт.ст., максимальное преимущество имеют антагонисты кальция. Применение антитромботических препаратов у больных мерцательной аритмией, у пациентов с протезированными сердечными клапанами, ревматическими пороками сердца снижает риск развития кардиоэмболического инсульта. Применение варфарина снижает риск на 68%, аспирина на 21% . Выбор антитромботического средства определяется возрастом больного и наличием других факторов риска инсульта. Пациентам групп умеренного и высокого риска предпочтительно назначать варфарин с обязательным достижением целевого уровня МНО 2,5. Применение аспирина у больных ИБС, ишемией нижних конечностей. Наряду с аспирином средствами первой линии является клопидогрель (75 мг.сутки). Обычно он применяется при непереносимости аспирина. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения.
-
Антитромботическая терапия. Рекомендации ESO
■ Женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, рекомендуется назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (Класс I, уровень А) ■ Рекомендуется назначение малых доз аспирина мужчинам для первичной профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ишемического инсульта у них не снижается (Класс I, уровень А) ■ Другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для первичной профилактики инсульта (Класс IV, GCP)
-
Назначение аспирина может быть рекомендовано пациентам с неклапанной мерцательной аритмией моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска (Класс I, уровень А) ■ При отсутствии противопоказаний пациентам с неклапанной мерцательной аритмией в возрасте от 65 до 75 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, рекомендуется назначение аспирина или перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) (Класс I, уровень А) ■ При отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) пациентам с неклапанной мерцательной аритмией старше 75 лет или моложе, но имеющим такие сосудистые факторы риска как высокое артериальное давление, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет (Класс I, уровень А) ■ Пациентам с мерцательной аритмией, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначить аспирин (Класс I, уровень А)
-
■ Пациентам с мерцательной аритмией и механическими протезированными клапанами сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза, но не менее 2,0-3,0 (Класс II, уровень В) ■ Рекомендуется назначение малых доз аспирина пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА)>50% для снижения риска сосудистых событий (Класс II, уровень В)
-
Основные направления первичной профилактики инсульта
Коррекция нарушения липидного обмена. Основным атерогенным потенциалом обладают ЛПНП, особенно если они модифицированы под воздействием гликанов (при сахарном диабете) или перекисного окисления. ЛПВП занимают ключевое место в транспорте липидов, в удалении их «излишков» и обладают антиатерогенными свойствами В случаях выявления гиперлипидемии(повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня ЛПВП меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20 % от общей калорийности пищи и холестерина до уровня менее 150 мг в сутки). При атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 мес. диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуют прием антигиперлипидемическихпрепаратов (ловастатин, симвастатин, правастатин и др.) при отсутствии противопоказаний к их применению. Применение статинов у больных ИБС снижает риск развития инсульта на 30%.
-
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение - каротидная эндартерэктомия. Операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (степень стеноза по критериям NASCET 60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта (Класс I, уровень С) ■ Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом (Класс IV, GCP) ■ До и после операции пациентам рекомендуется назначать аспирин (Класс I, уровень А) В настоящее время доказана эффективность этой операции при выраженном (сужение 70-99 % диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии венечных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Проведение каротидной эндартерэктомии рекомендуется в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5 %.
-
Вторичная профилактика инсульта
-
Риск повторных сосудистых событий
1.Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6. * Внезапная смерть определялась как смерть в течение 1 часа у пациента с доказанным сердечно-сосудистым заболеванием †Включая только фатальтные инфаркты миокарда и церебро-васкулярную смерть; нефатальные инфаркты миокарда исключены Увеличение риска по сравнению с популяцией в целом % Сосудистое событие Инфаркт миокарда Инсульт Инфаркт миокарда Заболевание периферических артерий x 5–7 раз1 (включая смертельные случаи) x 3–4 раза2 (включая ТИА) Инсульт x 2–3 раз2 (включая стенокардию и внезапную смерть*) x 9 раз3 x 4 раза4 (включая только фатальные инфаркты миокарда и цереброваскулярную смерть†) x 2–3 раза3 (включая ТИА)
-
Причины смерти пациентов в различные интервалы времени после впервые перенесенного инсульта
Hankey GJ. Stroke 2000; 31: 2080–6. Неизвестно Не сосудистые Сердечно-сосудистые заболевания Повторный инсульт Связанные с первым инсультом 0% 20% 40% 60% 80% 100%
-
Вторичная профилактика ишемического инсульта: действительность
Большинство больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики ишемического инсульта НЕОБХОДИМА ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ИВП)!!!!
-
Организация индивидуализированной вторичной профилактики
ИВП следует начинать в стационаре не позднее 7 дня заболевания при тяжелом инсульте, при ТИА и легком инсульте – сразу, после ТЛТ - через 24 часа Если лечение вне стационара, то ИВП проводит невролог поликлиники(дообследование: ЭКДС, ТКДС, липиды, ЭКГ, ХМТ) После подбора терапии пациент наблюдается врачом общей практикикаждые 3 месяца (первый год), затемкаждые полгода
-
Стратегические направления профилактики повторного ишемического инсульта
Модификация поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета Антигипертензивная терапия Антитромботическая терапия Гиполипидемическая терапия (статины) Реконструктивные операции на артериях головы (каротидная эндартерэктомия, баллонная ангиопластика со стентированием) ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507
-
■ Рекомендуется регулярный контроль уровня артериального давления. Рекомендуется снижение уровня артериального давления после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем артериального давления (Класс I, уровень A).■ Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, GCP).■ Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, которые не нуждаются в использовании инсулина, рекомендуется прием пиоглитазона (Класс III, уровень В).■ Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (Класс I, уровень A).■ Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень С)■ Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс IV, GCP)■ Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс IV, GCP)■ Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс IV, GCP)
Вторичная профилактика. Рекомендации ЕSO.
-
Вторичная профилактика. Рекомендации ЕSO.
■ Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (Класс IV, уровень С)■ Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (Класс I, уровень А)■ Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)■ Рекомендуется лечение расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, при помощи постоянного положительного давления в дыхательных путях (Класс III, уровень GCP)■ Рекомендуется эндоваскулярное закрытие открытого овального окна у больных с криптогенным инсультом (Класс IV, GCP)
-
Вторичная профилактика инсульта
Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций. Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения. Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год) Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).
-
Антигипертензивная терапия
-
Антигипертензивнаятерапия (с 5-7 дня от начала инсульта). Целевые уровни АД.
Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов. У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст. При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст. При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст. При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя! При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.
-
MOSES:Уровень систолического АД и частота повторного инсульта (не включались больные с АГ 3 ст. и выраженным а/с поражением сонных артерий)
-
Принципы, которыми следует руководствоваться при использовании лекарственных средств для снижения АД: Рекомендуется применять низкие дозы лекарственных препаратов на стартовом этапе лечения, начиная с наименьшей из применяющихся дозировок данного препарата Следует отдавать предпочтение рациональным комбинациям лекарственных препаратов с целью довести до максимума гипотензивный эффект при минимальных побочных явлениях Рекомендуется использовать препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме
-
Гиполипидемическая терапия
-
Рекомендуется при некардиоэмболическом инсульте (Класс I, уровень A). Гиполипидемическая терапия обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.
-
Гиполипидемическаятерапия
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л. целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
-
Гиполипидемическая терапия
Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз. При геморрагическом инсульте применять осторожно. Отмена принимаемых ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности.
-
В исследовании SPARCL (StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels) было показано снижение частоты повторных инсультов при терапии аторвастатином (80мг\сут.) (РР 0,84; 95% ДИ 0,71–0,99), В исследовании HeartProtectionStudy прием симвастатинаснижал частоту сосудистых событий у больных с инсультом в анамнезе, а также уменьшал частоту заболеваемости инсультом у больных с другими типами сосудистых поражений (ОР 0,76). Ни в одном исследовании не оценивалась эффективность терапии статинами при разных типах инсульта, в исследование SPARCL не включались пациенты с предполагаемым кардиоэмболическим инсультом. В обоих исследованиях отмечалось умеренное увеличение риска развития геморрагического инсульта .
-
Достоверное снижение относительного риска при лечении аторвастатином
Фатальные инсульты – 43% Ишемические инсульты – 23% Основные коронарные события – 35% Все коронарные события – 42% Необходимость в реваскуляризации – 45% Все сердечно-сосудистые события – 26% Amarenco P. et al. N Engl J Med. 2006; 355: 549-559 Ведущее значение в достижении подобных результатов имело снижение уровня холестерина ЛПНП на 38%
-
Антитромботическая терапия
-
Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется антитромботическая терапия (антикоагулянтная и антитробоциталная) (Класс I, уровень А) Антитромботическая терапия Рекомендации Европейской инсультной организации ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507
-
Тромбоцитарныеантиагреганты Аспирин Дипиридамол МВ Клопидогрель Тиклопидин !!!Терапия оральными антикоагулянтами после некардиоэмболического инсульта не превосходит терапию антиагрегантами, однако приводит к большему количеству кровотечений ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507
-
Антитромбоцитарная терапия: снижение риска фатального и нефатального инсульта
Adapted from Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 3.74 4.75 0 1 2 3 4 5 Антиагреганты Контроль Частота фатального и нефатального инсульта (n=66,860) (n=67,021) Снижение риска = 22% P
-
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА В НИЗКОЙ ДОЗЕ (75 мг) ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ SALT Colaborative Group, 1991 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (Частота сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда)«золотой стандарт» Число больных - 1360 Наблюдение - 32 мес. А - первичные инсульт, инфарктмиокарда, сосудистаясмерть Б - вторичныеинсульты (в т.ч. фатальные) В - вторичныеинфарктымиокарда (в т.ч. фатальные)
-
ТИКЛОПИДИН.Эффективность близка к АСК. В группе тиклопидина зарегистрированы частые побочные явления: диарея (12% пациентов), другие симптомы и сыпь. Рекомендации Европейской инсультной организации ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507
-
Клопидогрель
-
Эффективность клопидогреля (Плавикс) в сравнении с АСК в подгруппах с высоким риском*
* Выборка ITT. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339. PLAVIX Prescribing Information, sanofi-aventis U.S. LLC.
-
Клопидогрель более эффективен по сравнению с АСК в профилактике сосудистых событий. Может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или сахарным диабетом) Антитромбоцитарная терапия при некардиоэмболическом инсульте в рамках вторичной профилактики Рекомендации Европейской инсультной организации ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507
-
MATCH:критерии безопасности
* Любое фатальное кровотечение, снижение уровня гемоглобина 5 г/дл, выраженная гипотония, требующая инотропной поддержки (геморрагический шок), внутричерепное кровотечение, сопровождающееся симптомами, необходимость в трансфузии 4 единиц эритроцитарной массы или эквивалентного объема крови. †Инвалидизирующие (стойкие последствия), внутриглазное кровотечение, приводящее к значительному снижению зрения, необходимость в трансфузии 3 единиц эритроцитарной массы или эквивалентного объема крови. Adapted from Diener H-C et al for the MATCH Investigators. Lancet. 2004;364:331-337. Исследование показало, что у больных с недавно перенесенными ТИА и инсультом и высоким риском ишемических осложнений комбинация АСК и Плавикса не имеет преимуществ перед одним Плавиксом по эффективности, но чаще вызывает большие кровотечения
-
CURE
Длительное применение Плавикса в комбинации с АСК на 20% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта у пациентов с ОКСбпST!!!! 1.CURE Study Investigators.Eur Heart J 2000;21:2033-2041. 2.The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001. Выборка ОКС без подъема ST (нестабильная стенокардия или ИМ без Q)
-
Исследование ESPRIT: аспирин + дипиридамол МВ противаспирина RRR 0.82 (95% CI0.74-0.91) Снижение относительного риска 18% (p=0,024) ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367: 1665-1673
-
PRoFESS:частота развития повторногоинсульта
Sacco R.L. et al. N Engl J Med 2008;359
-
Рекомендуется назначение комбинации аспирина и дипиридамола, или монотерапииклопидогреля. В качестве альтернативы возможно использование аспирина или трифлюзал(Класс I, уровень А). Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (Класс I, уровень А). Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭАЭ (Класс I, уровень А). РекомендацииЕSO, 2008
-
Антитромботическая терапия. Рекомендации.
Малые дозы (25 мг) аспирина +200 мгдипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс). Клопидогрель75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта. При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования. Клопидогрель75 мг + Аспирин 50 мг. (Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании. Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.
-
Антитромботическая терапия.
Антиагрегантнаятерапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов! При геморрагическом инсульте в остром периоде антиагрегантная терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда она назначена в связи с другой серьезной патологией. Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий.
-
Терапия оральными антикоагулянтами рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (Класс I, уровень А). Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, должны получать оральные антикоагулянты при высоком риске повторного инсульта (Класс III, уровень С). Антикоагулянтная терапия не рекомендованадля пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP). Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А). Антикоагулянтная терапия РекомендацииЕSO, 2008
-
Антикоагулянтная терапия
Варфарин. Показания. при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно; при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца; у пациентов с атеромой аорты; при фузиформной аневризме основной артерии или диссекцииартерии шеи; открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%). Начальная доза 2,5 мг До уровня МНО=2-3 1 раз в неделю проводить контроль МНО наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз
-
Применение варфаринане рекомендуется при: Невозможность лабораторного контроля МНО Желудочно-кишечные кровотечения Деменция Частые падения Неконтролируемая эпилепсия Индивидуальная непереносимость Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг. При транзиторных ишемических атаках и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении более 1\3-1\2 бассейна средней мозговой артерии , следует начинать через 2-3 недели.
-
Реконструктивные операции на артериях головы
-
Хирургические методы профилактики и ангиопластика.Рекомендации ESO
Операция КЭАЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 - 99% (Класс I, уровень А) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% (Класс I, уровень А) Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале в течение первых 2 недель (Класс II, уровень В). Рекомендовано выполнение операции КЭАЭ для некоторых пациентов со стенозом 50 -69%; у мужчин с полушарной симптоматикой КЭАЭ может иметь преимущества (Класс III, уровень С). Операция КЭАЭ при стенозе 50 - 69% должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 3% (Класс I, уровень А). Операция КЭАЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50% (Класс I, уровень А). Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭАЭ (Класс I, уровень А).
-
Хирургические методы профилактики и ангиопластика.Рекомендации ESO
Каротидная чрескожнаятранслюминальнаяангиопластика и/или стентирование рекомендована для некоторых пациентов (Класс I, уровень А) с тяжелым симптомным стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭАЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭАЭ, стенозах после лучевой терапии (Класс IV, GCP). Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (Класс IV, GCP). Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомныминтракраниальным стенозом (Класс IV, GCP).
-
Хирургические методы вторичной профилактики инсульта
Решение вопроса о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу Каротидная эндартерэктомия показана при До, во время и после каротидной эндартерэктомииантиагреганты обязательны! При симптомныхстенозах сонной артерии более 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений менее 6% При симптомных стенозах сонной артерии 50-69% (более эффективна у мужчин, перенесших полушарный инсульт), в центрах где риск периоперационных осложнений менее 3% При стенозе сонной артерии менее 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологеннойповерхностью
-
Хирургические методы вторичной профилактики инсульта
Каротидная ангиопластика и стентированиемагистральных артерий показана при: После операции –комбинация клопидогрель+ аспирин минимум в течение 1 года с последующим переходом на другие антиагреганты. При противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии или стенозах в хирургически недоступной области При рестенозах после каротидной эндартерэктомии
-
Показания для реконструктивных вмешательств(Рекомендательный протокол по Ассоциации нейрохирургов РФ, 2008)
ИИ + стеноз СА >70% в актуальном бассейне. ИИ + стеноз СА 50-69% в актуальном бассейне. ИИ + стеноз СА
-
ИИ + Окклюзия СА + признаки субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы) ИИ + Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличие клинической симптоматики. ИИ + Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания
-
Комплекс пяти основных стратегий предотвращает большинство сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт(12 мета-анализов, 106 исследований, выполненных после 2001 года, n=210926) Средний исходный абсолютный 5-летний риск основных сердечно-сосудистых событий после инсульта, рассчитанный на основе исследования Life Long After Cerebral Ischemia – 24,4% При модификации образа жизни, приеме АСК, статинов и АГТ – абсолютный риск снизится до 4,8% (снижение ОР 86%) Более агрессивная терапия: клопидогрель, комбинация АСК с дипиридамолом МВ, интенсивное снижение АД, высокие дозы статинов – сокращает абсолютный риск до 2,4% (снижение ОР 90%) В сочетании с каротидной эндартерэктомией снижение ОР достигнет 94%, т.е. можно будет предотвратить почти все основные сердечно-сосудистые события в группе высокого риска Hackam D.S, Spence J.D. Stroke 2007: 38; 1881-1885
-
Воздействие на корригируемые факторы риска
Рекомендации для пациентов по изменению образа жизни(выдается каждому пациенту, перенесшему инсульт при выписке из неврологического отделения) Риск развития инсульта, у лиц уже перенесших инсульт в 15 раз выше, чем в общей популяции того же возраста и пола. А особенно он высок в течение первого года после нарушения мозгового кровообращения. Однако, придерживаясь данных правил, Вы сможете значительно снизить риск развития инсульта. Рекомендации по изменению образа жизни: Не курите табак! Курение ускоряет развитие атеросклероза и образования тромбов в сосудах сердца и мозга. Риск развития инсульта у курящих в 6 раз выше, чем у некурящих. Через 5 лет после того, как Вы перестанете курить риск развития инсульта у Вас будет таким же как у некурящих. Не употребляйте алкогольные напитки! Этанол снижает эффект препаратов, понижающих артериальное давление. Этанол сам по себе повышает артериальное давление. Выполнять аэробные физические упражнения (энергичная ходьба или лечебная физкультура) по самочувствию, не переутомляясь, со временем довести до 30-40 минут не менее 4-5 раз в неделю. Регулярная дозированная физическая нагрузка снижает АД на 10-8 мм.рт.ст., снижает вес, нормализует свертываемость крови, снижает повышенный уровень сахара в крови, повышает уровень «хороших» липидов крови. Исключить изометрические нагрузки (поднятие тяжести с натуживанием, тяжелую физическую нагрузку) Снизить потребление поваренной соли до количества не более 1 чайной ложки в день. Снижается риск инсульта на 23%, смертность от ИБС - на 16%.
-
Увеличить потребление овощей и фруктов (рекомендуется ежедневно). Предупреждается инсульт, активизируются антиоксидантные механизмы, повышается содержание калия. Употребляйте жирную морскую рыбу хотя бы 2 раза в неделю (лучше до 4 раз в неделю). Снижение риска инсульта на 48%. Много полиненасыщенных жирных кислот, которые препятствуют развитию атеросклероза. Снизить потребление животных жиров (наваристые бульоны, жирное мясо, куриная кожица, сметана, сливочное масло). Снизить потребление рафинированных углеводов (конфеты, сахар, торты, пирожные). Постоянный контроль артериального давления (не менее 2 раз в день: утром и вечером), ведение дневника давления, периодический контроль уровня глюкозы крови, МНО (если применяете варфарин), липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП). Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить риск повторного инсульта на 40%!!! И не забывайте принимать лекарства, которые Вам рекомендовал ваш доктор на ежедневный прием! Регулярный прием индивидуально подобранных препаратов (см. выписку) снижает риск развития инсульта еще на 40%. Имейте в виду, что самостоятельно отменять или заменять лекарственные препараты на другие, не посоветовавшись с врачом опасно!
-
Спасибо за внимание
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.