Содержание
-
Синдром: кровохарканье и одышка А.В. Яковченко
-
Этиология одышки
Заболевание органов дыхания Заболевания, вызывающие обструктивную форму ДН Бронхиальная астма Бронхиолит Хр. обструктивный бронхит Трахеобронхиальная дискенезия Бронхопульмональный аспергиллез Рак легкого Механическая обтурация инородным телом
-
Заболевания, вызывающие рестриктивную форму ДН Острая массивная пневмония Эмфизема легких Массивный пневмосклероз и цирроз Туберкулез органов дыхания Поликистоз легких Обширный выпот в плевральной полости Спонтанный пневмоторакс Обширная резекция легких (торакопластика) Плевральные сращения и цирроз плевры Кифоз и сколиоз
-
Заболевания, вызывающие диффузную форму ДН Пневмокониоз Синдром Хаммена – Рича Лимфогенный карциноматоз легких
-
Синдром Хаммена — Рича
Идиопатический фиброзирующий альвеолит, диффузный интерстициальный пневмофиброз — заболевание, характеризующееся диффузным поражением лёгочной интерстиции с последующим развитием пневмосклероза и дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и лёгочного сердца. Встречается относительно редко (ок. 7 — 10 случаев на 100 тыс. населения), в развитии этой формы большое значение имеют аутоиммунные нарушения (гиперчувствительность III-го типа, реакции иммунных комплексов). Характерны серозно-фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, накопление в альвеолах экссудата, богатого фибрином, макрофагами и особенно нейтрофилами, выраженное разрастание соединительной ткани и её склерозирование, гиалиновые мембраны в альвеолах.
-
Этиология одышки
Болезни сердечно-сосудистой системы ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз) Миокардиты Миокардиодистрофии Кардиомиопатии Артериальная гипертензия Клапанные пороки с недостаточностью кровообращения Синие пороки со сбросом крови Перикардиты (экссудативный и слипчивый) ТЭЛА Айерсы синдром
-
Синдром Аерсы
(A Ayerza, 1861-1918, аргентинский врач) симптомокомплекс, характеризующийся выраженным диффузным цианозом, одышкой, полицитемией и легочной гипертензией со значительной гипертрофией правой половины сердца; наблюдается при склерозе в системе легочной артерии
-
Этиология одышки
Заболевания нервной системы Органические заболевания головного и спинного мозга Черепно-мозговая травма Опухоли головного и спинного мозга Заболевания, сопровождающиеся слабостью дыхательной мускулатуры Полиомиелит Миастения
-
Анемии Анемии любого происхождения Болезнь Вакеза в поздней стадии Прочие состояния Острый диффузный гломерулонефрит Уремия Диабетическая кома Ожирение любого происхождения
-
Болезнь Вакеза (Vaquez)
Синонимы: первичная полицитемия, эритремия - злокачественное заболевание кроветворной системы, связанное с миелопролиферацией гиперплазией клеточных элементов костногомозга. Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается, но в меньшей степени, количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.
-
Кровохарканье
Легочное кровотечение - излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает Гемоптоэ – выделение кровянистой мокроты. Мокрота содержит много крови или откашливается чистая кровь Гемофтиз – мокрота, содержащая прожилки крови или слегка окрашена кровью Кровохарканье – не превышает 50 мл/сутки
-
Классификация легочного кровотечения по объему
50 -100 мл в сутки малое легочное кровотечение 100 – 500 мл в сутки – среднее легочное кровотечение Большее 500 мл в сутки – тяжелое легочное кровотечение
-
Классификация легочного кровотечения по степени тяжести
I степень - 300 мл крови с кашлем в сутки II степень - до 700 мл III степень – свыше 700 мл
-
Дифф. признаки кровохарканья и кровавой рвоты
-
Этиология кровохарканьяИнфекционные причины
Бронхит острый и хронический (особенно атрофический) Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное (прожилки крови в слизистой, гнойной мокроте). Сильный кашель может привести к разрыву сосуда слизистой оболочки трахеи.
-
Бронхоэктазы Хронический кашель с гнойной мокротой. У 75% пациентов симптомы бронхоэктазов появляются в возрасте моложе 5 лет. Повторное кровохарканье может оказаться единственным симптомом «сухих бронхоэктазов». Диагностика: бронхография, компьютерная томография
-
Туберкулёз Слабость, постоянное покашливание, прожилки крови в гнойной мокроте, похудение, лихорадка, ночные поты. Чаще всего кровохарканье встречается при фиброзно-кавернозной форме туберкулёза. Диагностика: проба Манту, выявление микобактерий в мазке мокроте и при посеве, рентгенография грудной клетки.
-
Острая пневмония Выраженное кровохарканье редко наблюдается при пневмониях, но у 75% пациентов, инфицированных пневмококком отмечается мокрота «ржавой окраски». Кровохарканье часто сопровождает стафилококковые пневмонии, пневмонии, вызванные Klebsiella, или Legionella или Pseudomonas. Диагностика: наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с клинической картиной инфекции нижних дыхательных путей.
-
Абсцесс лёгкого острый и хронический Чаще развивается как исход гнойной пневмонии. Кровохарканье встречается у 11% больных с абсцессом лёгкого, при этом массивное кровохарканье возникает приблизительно у 5% больных. Для остановки кровотечения, вызванного легочным абсцессом, может понадобиться резекция доли лёгкого.
-
Мицетома (аспергиллома) Любая из грибковых инфекций лёгкого может вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его является мицетома (грибковый шар). В основе этого заболевания лежит рост колоний Aspergillusfumigatus в старой туберкулёзной каверне. Основной симптом аспергилломы — кровохарканье. Рентгенологически выявляется полость с шаровидным затемнением внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца.
-
Паразитарные заболевания лёгких Парагонимоз, стронгилоидоз, анкилостомиаз, трихинеллёз, эхинококкоз, аскаридоз
-
Этиология кровохарканьяНовообразования
Рак лёгкого (бронхогенный рак) Находится на 1-м месте в структуре злокачественных опухолей. 80% рака лёгкого связано с курением. Кровохарканье значительно чаще наблюдается при центральном раке, чем при периферическом. Диагностика: рентгенография, многократное цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия, КТ.
-
Аденома бронха Аденома бронха чаще встречается у женщин зрелого возраста (38-48). Симптомы начального этапа — кашель и повторяющееся кровохарканье. Аденома обычно располагается в главных бронхах её можно выявить при бронхоскопии. Рентгенологические изменения появятся только при обтурации бронха опухолью (центральная форма) или при периферической локализации обнаружится округлая чётко очерченная тень..
-
Этиология кровохарканьяСердечно-сосудистые заболевания
Легочная гипертензия: митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера Митральный стеноз - жалобы на одышку, кашель и кровохарканье, после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счёт повышенного давления в системе легочной артерии.
-
Синдром Эйзенменгера (врожденный порок сердца) - сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с расширением легочного ствола и недостаточностью его клапана, а также нередко с декстропозицией аорты, отходящей от обоих желудочков непосредственно над дефектом перегородки.
-
Отёк лёгкого Пенистая, окрашенная кровью мокрота, значительная одышка, сопутствующая сердечная патология.
-
Эмболия легочной артерии Кровохарканье при ТЭЛА наблюдается редко и только при инфаркте лёгкого, который развивается примерно в 10% случаев легочной эмболии. Спустя 24-48 часов после эмболии появляется боль в груди, повышение температуры тела и кровохарканье.
-
Этиология кровохарканьяВрожденная патология
Муковисцидоз - Кровохарканье появляется при развитии бронхоэктазов. Диагноз муковисцидоза правомочен при сочетании резко увеличенной концентрации Na+ и Cl- в пото-вой жидкости с одним из 3-х критериев: семейный анамнез по муковисцидозу, обструктивная болезнь лёгких, внешне-секреторная недостаточность поджелудочной железы. Гипоплазия сосудов лёгкого, бронхиальные кисты Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - Множественные мелкие телеангиэктазии кожи и слизистых оболочек, характерны кровотечения (преимущественно желудочно-кишечные). Возможно развитие вторичной железодефицитной анемии.
-
Этиология кровохарканьяКриптогенная патология
Гранулематоз Вегенера - Редкое заболевание. Прогрессивное изъявление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, инфильтративный процесс и каверны в лёгких, гломерулонефрит. Диагноз подтверждают биопсией поражённой ткани. При вариантной форме поражается дыхательный тракт без вовлечения почек. Саркоидоз - Полиорганность поражения с преобладанием внутригрудных проявлений. Одно из проявлений саркоидоза - лимфоаденопатия средостения или корней лёгких в сочетании с лёгочной диссеминацией. Диагноз подтверждают биопсией лёгких.
-
Синдром Гудпасчера - Редкое заболевание, проявляющееся внутрилегочными кровоизлияниями и гломерулонефритом. Заболеванию лёгких обычно предшествует патология почек (от нескольких дней до нескольких недель). Диагноз подтверждают обнаружением антител к клубочковой и альвеолярной базальным мембранам в плазме или биоптатах почек и лёгких. СКВ страдают преимущественно женщины. Типичны поражения кожи, суставов, ЦНС, почек и крови. Острый волчаночный пневмонит зачастую сложно отличить от обычной пневмонии, инфильтраты при СКВ двусторонние, «летучие» и нередко сопровождаются кровохарканьем. Диагноз подтверждают положительным LE-тестом, повышенными титрами AHAT и антител к ДНК.
-
Узелковый полиартериит - Полиорганная симптоматика (легкие поражаются редко, чаще проявляется поражением почек, сердечно-сосудистой системы и органов ЖКТ) в сочетании с лихорадкой и снижением массы тела. Для диагностики используют висцеральную ангиографию и гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра.
-
Этиология кровохарканьяЯтрогенная патология
Бронхоскопия Трансбронхиальная биопсия Чрескожная пункция лёгкого Катетеризация легочной артерии Несостоятельность культи бронха после пульмонэктомии Лечение антикоагулянтами
-
Этиология кровохарканьяПрочие причины
Идиопатический гемосидероз лёгких - Типично кровохарканье, гипохромная анемия и, как правило, двусторонние изменения в лёгких, выявляемые при рентгенологическом исследовании. Амилоидоз лёгких - Редкое заболевание. Клиника зависит от формы амилоидоза. Кровохарканье встречается при диффузном амилоидозе лёгких. Исследование биопсийного материала позволяет верифицировать диагноз.
-
Бронхолитиаз - Наличие в просвете бронхов одного или нескольких известковых камней. В большинстве случаев — это петрификаты из обызвествлённых лимфоузлов, поражённым туберкулёзным процессом. Диагностика осуществляется на основе рентгенографии и бронхоскопии.
-
Идиопатическое кровохарканье - Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой диагностический поиск не даёт результата и объяснить кровохарканье не удаётся. Предполагается, что причиной кровохарканья у таких больных являются или бронхит (в зонах, недоступных для бронхоскопии), или бронхоэктазы, не обнаруженные при бронхографии.
-
Болезни крови (гемофилия, лейкоз, тромбоцитопения) Эндометриоз с поражением лёгких - Болеют женщины. Кровохарканье или спонтанный пневмоторакс совпадают по времени с менструальным циклом Симуляция- В редких случаях больные могут насасывать кровь из дёсен, симулируя кровохарканье. В таких случаях вместо мокроты откашливается окрашенная кровью слюна
-
Рентгенологические синдромы кровохарканья или кровотечения
-
Характер патпроцесса в зависимости от клинических и рентгенологических синдромов
-
Заболеваемость при доброкачественных опухолях легких
20 – 24 на 100 тыс. М : Ж = 1 : 1,4 Возрастная группа 40 – 50 лет
-
Гистологическая классификациядоброкачественных опухолей
Эпителиальные (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы) Мезодермальные (фибромы, лейомиомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы) Нейроэктодермальные (нейриномы, нейрофибромы) Эмбриональные (врожденные опухоли - гамартома, тератома) Среди всех центральных доброкачественных опухолей легких в 85% встречается аденома
-
Классификация по характеру роста доброкачественных опухолей
Эндобронхиальные Экстрабронхиальные Смешанные (по типу «айсберга» или «песочных часов»). Опухоли со смешанным характером роста рецидивируют после удаления
-
Классификация по стенозу просвета бронхов
степень — частичного бронхиального стеноза степень — клапанного или вентильного бронхиального стеноза степень — окклюзии бронха
-
Клиническая картина
1-й период – кашель с выделением небольшого количества мокроты и легочным кровотечением 1-й степени (кровохарканье) 2-й период – кратковременные подъемы температуры, усиление кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, учащение и увеличение интенсивности кровотечения 3-й период – полная обтурация просвета бронха и деструктивными изменениями в зоне ателектаза. Боль в груди, длительное повышение температуры, одышка, удушье, кашель с гнойной мокротой, легочное кровотечение 2-й и 3-й степени
-
Семиотика доброкачественных опухолей
Одышка Кровохарканье Слабость Похудание Притупление перкуторного звука Ослабление дыхательных шумов, голосового дрожания
-
Специальные методы исследования
Рентгенологический УЗИ Исследование функции внешнего дыхания. Бронхоскопия Ангиопульмонография Трансторакальная пункция Миниторакотомия или торакоскопия с биопсией.
-
Гамартрома легкого
-
Туберкулома легкого
-
Метастаз в легкое
-
Аденома сегментарного бронха
-
Доброкачественные заболевания трахеи и бронхов
Аденома бронха Остеохондропластическая трахеобронхопатия Посттравматический стеноз трахеи грануляции Подсвязочная хондрома
-
Лечение доброкачественных опухолей легких
Центральные опухоли Окончатаярезекция бронха Циркулярная резекция с межбронхиальным анастомозом Лоб-, билобэктомия Пульмонэктомия Периферические опухоли Энуклеация Краевая и сегментарная резекция Лобэктомия
-
Удаление доброкачественных опухолей легких
Эндоскопические способы удаления дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией, гальванокаустикой В настоящее время для эндоскопических вмешательств используется высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли фирмы «Фуджион» или «Олимпас»
-
их уже нет…
-
-
-
-
-
-
Статистика рака легкого
1-ое место среди опухолей у мужчин (число больных возрастает) В год вновь диагностируется более 100.000 случаев заболевания 25% заболевают в возрасте 40-50 лет 50% - старше 50-60 лет Курящие более 1 пачки сигарет в день заболевают раком легкого в 10,8 раз чаще Смертность среди курящих в 20 раз выше, чем у некурящих При появлении клинических симптомов почти 75% больных являются инкурабельными
-
У мужчин 60-69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у лиц 30-39 летнего возраста, у женщин максимально высокий риск заболеваемости в 80 лет и старше К 2015 г. на 22% увеличится количество случаев рака легкого в популяции до 65 лет и на 50% - у людей старше 80 лет В странах Евросоюза смертность от РЛ составляет 48,7 (среди мужчин – 77,0 среди женщин – 22,3 на 100 тыс.) В России ежегодно от РЛ погибает свыше 60 тыс. человек, что составляет более 20% всех умерших от злокачественных опухолей В США в 2005 г. Умерло 159217 человек (мужчин – 90 тыс.)
-
Эпидемиология РЛ
Швеция Португалия Финляндия Белоруссия Литва Россия Польша Венгрия Европа Женщины 7,1 10,8 11,1 6,7 9,9 36,1 28,6 42,4 18,3 Мужчины 28,61 44,5 45,8 84,6 91,9 94,6 103,0 119,3 75,3 1 - Заболеваемость на 100 тыс. населения в 2007г.
-
Стандартизованные показатели заболеваемости РЛ у мужчин
-
Заболеваемость РЛ в штате Вирджиния США
Bristol Danville Richmond Petersburg Arlington Staunton Lynchburg
-
Факторы риска развития РЛ
-
Модифицируемые Экзогенные Курение Загрязненность окружающей среды канцерогенами Профессиональные вредности Эндогенные Хронические заболевания легких (туберкулез, пневмония, бронхит, пневмосклероз) Эндокринные нарушения Немодифицируемые Генетические Первичная множественность опухолей Три и более случаев рака легкого в семье
-
В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагает к РЛ хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза1. 1Alberg A.J., Samet J.M. Epidemiologyoflungcancer. Chest.2003; 2123-2154.
-
Злокачественные опухоли легких
Эпителиальные 80% Неэпителиальные 20% Немелкоклеточный (РЛ) 80-90% Мелкоклеточный (РЛ) 10-20% Саркома Бластома В и Т – клеточные лимфомы Меланома и др.
-
Гистологическая классификацияРЛ (ВОЗ, 3-я редакция, 1999г.)
Немелкоклеточный рак Плоскоклеточный рак (эпидермоидный): Папиллярный Светлоклеточный Мелкоклеточный Базалоидный Аденокарцинома: Ацинарная Папиллярная Бронхиолоальвеолярный рак Солидная с образованием слизи Со смешанными подтипами
-
Крупноклеточный рак: Нейроэндокринный комбинированный эндокринный Базалоидный Лимфоэпителиальный Светлоклеточный С рабдоидным фенотипом Железисто-плоскоклеточный рак Рак с полиморфными, саркоматозными элементами Карциноид Типичный Атипичный
-
Рак бронхиальных желез: Аденокистозный Мукоэпидермоидный Другие типы Неклассифицируемый рак Мелкоклеточный рак: Мелкоклеточный Комбинированный
-
Особенности клинического течения РЛ
Относительно медленный рост (время удвоения объема опухоли 120 дней) Позднее метастазирование Радио-/химиорезистентность Более высокая эффективность радикального лечения Быстрый рост (время удвоения объема опухоли 30 дней) Раннее метастазирование Высокая радио-/химиочувствительность Низкая эффективность радикального лечения Немелкоклеточный рак Мелкоклеточный рак
-
Этиология рака легкого
Курение в 80% случаев является основным фактором развития рака легкого (дым содержит до 50 канцерогенов – радиоактивный полоний, бензпирены, нитрозамины и др.) Вредные выбросы автомобилей, промышленных предприятий Соединения, образующиеся при сгорании нефти и её производных Руды, содержащие кобальт, никель, асбест, мышьяк, радиоактивные вещества Все эти вещества оказывают мутагенное действие на эпителий бронхов, вызывая злокачественную трансформацию клеток. Хронические воспалительные заболевания легких
-
TNM классификация (6-я редакция, 2002)Определение распространенности первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) T1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии
-
T2 – опухоль с любым из следующих признаков: более 3 см в наибольшем измерении опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины опухоль прорастает висцеральную плевру опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающей все легкое
-
T3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды); диафрагму медиастинальную и париетальную плевру; перикард или проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без вовлечения ее или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
-
T4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: средостение сердце крупные сосуды карину трахею пищевод тела позвонков или опухоль со злокачественным плевральным выпотом или имеется отдельный опухолевый узел(ы) в той же доле
-
TNM классификация (6-я редакция, 2002)Поражение регионарных лимфатических узлов
NХ – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – имеется поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, междолевых, корневых лимфатических узлов (№ 10-14) N2 – имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения (группы № 1-6, 8, 9) и субкаринальных № 7
-
N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо имеется поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне (поражение других групп лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы (М1)
-
Классификация регионарных лимфатических узлов
2. – Верхние трахеобронхиальные 4, 7.– Нижние трахеобронхиальные 8. – Межаортопищеводные 9. – ЛУ легочной связки 10. – Бронхолегочные Внутриорганные бронхолегочные 11. – Междолевые ЛУ 12. – Долевые 13. – Сегментарные 14. - Субсегментраные – – – – – – – – – –
-
3. – Парастернальные 5. – Подаортальные (узлы горизонтальной цепочки) 6. – Предаортокаротидные – – –
-
TNM классификация (6-я редакция, 2002)Отдаленные метастазы
MХ – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле
-
Дескрипторы TNM (обобщающая таблица))
-
Группировка по стадиям
-
Сроки выявления заболевания у больных раком легкого
% к числу больных
-
Причины поздней госпитализаций
-
Классификация рака легкого
Центральный (из главного, долевого или сегментарного бронха) эндобронхиальные (экзофитные, эндофитные) перибронхиальные (узловой, разветвленный) Периферический (из более мелких бронхов) внутридолевой субплевральный полостная форма Милиарный и диффузный Медиастинальный
-
Формы роста центрального РЛ
-
Локализация рака легкого
1.2 3.9 8.7 26.1 22.4 5.4 3.7 28.6
-
Периоды развития РЛ
Биологический – охватывает время от начала возникновения опухоли до проявления ее первых рентгенологических признаков Доклинический или бессимптомный, который характеризуется только рентгенологическими проявлениями Клинический, когда с рентгенологическими отмечаются также и клинические симптомы заболевания
-
Симптомы РЛ
Кашель – вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается в числе ведущих симптомов РЛ, но таковым является далеко не всегда. Как правило, он отсутствует у больных с периферическим раком легкого. При центральном раке – вследствие вовлечения в опухолевый процесс стенки бронха крупного калибра – долевого или главного
-
Одышка, нарастающий дыхательный дискомфорт, боль в груди по типу стенокардитической, иногда нарушение ритма – все это связано как с «выключением» из дыхания значительных отделов легкого и сокращением сосудистого русла малого круга кровообращения, так и с возможным сдавлением анатомических структур средостения. Появление таких симптомов чаще всего свидетельствует о далеко зашедшем РЛ
-
Кровохарканье - в виде появления прожилок крови в мокроте также связано с поражением стенки бронха, деструкцией её слизистой оболочки и проходящих здесь кровеносных сосудов. Этот симптом, как правило, заставляет немедленно обращаться к врачу. Однако этот признак, нередко определяется как ранний, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого (III или IV)
-
Боль в груди - симптом, обычно возникающий на стороне пораженного опухолью легкого. Нередко его расценивают как «межреберную невралгию» и под этой «маской» рассматривают всю совокупность проявлений болезни. Дисфагия – свидетельствует о далеко зашедшей стадии РЛ, который протекает под «маской» опухоли пищевода, в связи со сдавлением этого органа метастазами в бифуркационных или околопищеводных лимфатических узлах.
-
Синдром верхней полой вены – отек лица, шеи и верхней половины туловища, расширение коллатеральных подкожных вен груди связано с поражением метастазами паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов и сдавлением верхней полой вены.
-
Гематогенные метастазы РЛ в головной мозг, печень, почки, кости и другие органы по мере их роста приводят к возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа. Такие расстройства предполагают терминальную - IV стадию. Именно эти внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения части больных к врачам различных специальностей: неврологу, офтальмологу, травматологу, терапевту.
-
Частота метастазов РЛ в другие органы и ткани
Лимфатические узлы шеи – 74% Печень – 39% Кости – 23% Почки – 21% Плевра – 19% Головной мозг – 12% Контрлатеральное легкое – 11% Надпочечники -10%
-
Признаки значительного распространения опухолевого процесса
Смещение трахеи (симптом Рубинштейна) Отставание лопатки от грудной клетки (симптом Диллона) Поражение симпатического ствола (синдром Горнера - птоз, миоз и энофтальм) Синдром верхней полой вены
-
Паранеопластический синдром
Синдром Мари - Бамбергера(боли в суставах, припухлость вокруг них) Синдром Ламберта-Итона (мышечная слабость) Синдром Кушинга - поражения кожи
-
Перерыв 30 минут
Можно поесть и поспать
-
Методы исследованияФлюорография
Невысокий уровень чувствительности и точности Доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30% Рак легкого удается установить в среднем у 2-3 человек из каждых 10 тыс. обследованных профилактически Высокая лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал – поглощенная доза составляет более 0,25 мЗв.
-
Методы исследованияРентгенография
Лучшая разрешающая способность и меньшая лучевая нагрузка (0,05 мЗв) Дигитальная (цифровая) рентгенография ещё более снижает лучевую нагрузку Разрешающая способность плоскопанельных детекторов выше привычных аналоговых изображений, а лучевая нагрузка уменьшается до 75%
-
Рентгенограмма грудной клетки
инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии
-
Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии
-
Рентгенологические признаки центрального РЛ
Наличие опухолевой инфильтрации в области корня легкого
-
Рентгенограмма грудной клетки
Инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.
-
Рентгенологические признаки центрального РЛ
Опухоль крупного бронха без развития ателектаза представ-лена гомогенным затемнением с неровными контурами и расположена в прекорневой зоне. В области корней легких увеличенные ЛУ
-
Гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого. Признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого
-
Ателектаз одного, нескольких сегментов или всего легкого
-
Рентгенологические признаки периферического РЛ
Симптом «лучистости» в виде веерообразно расходящихся отростков. В 67% при периферическом РЛ. Контуры небольшой периферической опухоли нечеткие. При увеличении размеров
-
Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз – происходит так называемая «централизация» периферического рака.
-
-
Округлое образование в легком
Рентгеновская диагностика периферического РЛ сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Множество заболеваний легких сопровождаются появлением на Ro – граммах одиночных или множественных округлых теней диаметром не более 1 см.
-
Острая пневмония Туберкулезный инфильтрат Туберкулома Первичный рак легкого Метастазы опухолей в легких Ретенционная киста легкого Эхинококк легкого Осумкованный плеврит Эозинофильный инфильтрат Киста средостения Опухоль средостения
-
Карциноид Туберкулома Киста легкого Периферический РЛ Пневмофиброз Гамартрома
-
Методы исследованияКомпьютерная томография
А Б В А – Уровень бифуркации трахеи. Опухоль распространяется в средостение, неправильной округлой формы, неоднородной структуры. Увеличение ЛУ. Б – Уровень ствола легочной артерии. Опухоль окружает верхнедолевой бронх левого легкого, интимно прилежит к легочной артерии. В - Макропрепарат
-
Периферический рак VI сегмента правого легкого с вовлечением плевры. Двухсторонний плеврит.
-
Периферический рак VI сегмента правого легкого. Признаки регионарного лимфангита в виде «дорожки» к корню и плевре.
-
КТ грудной клетки
Инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации -бронхоальвеолярный рак
-
Типичная картина периферического рака легкого Типичная картина периферического рака легкого
-
Центральный рак верхней доли правого легкого
-
Центральный рак верхней доли правого легкого
-
Периферический рак средней доли правого легкого
-
Признаки опухолевого роста
Увеличение размеров узла Гомогенность структуры (также свидетельствует в пользу рака, хотя встречаются и мелкие кальцинаты и очаги распада) Регионарный лимфангоит (в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню и плевре)
-
Чрезкожная биопсия под контролем КТ
-
Методы исследованияМультиспиральная компьютерная томография
-
-
Методы исследованияФибробронхоскопия
Позволяет определить причину стеноза Получить материал для гистологического исследования Распространение опухоли по бронхиальному дереву и поражение лимфоколлекторов Определить характер опухолевого роста Выбор метода оперативного лечения (объем и характер резекции)
-
Показания для обязательной фибробронхоскопии
Упорный сухой надсадный кашель в течение 3 недель Легочное кровотечение или кровохарканье Затянувшаяся пневмония (наличие пневмонической инфильтрация в течение 2-х месяцев) Рецидивирующая пневмония одной и той же локализации Любые впервые обнаруженные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного развития под влиянием противовоспалительной или противотуберкулезной терапии
-
Подозрение на очаговый или инфильтративный туберкулез с мономорфной очаговостью и объемным уменьшением одного – двух сегментов, не подтвержденных бактериологически Изменение размеров, структуры и положения корня легкого
-
Методы исследованияФибробронхоскопия
Рак сегмент 8-9 слева Рак сегмент 3 справа Рак сегмент 3 справа Рак бронхов базальных сегментов справа 1 2 4 3
-
-
Эндоскопическая картина центрального рака легкого
Карина Главные бронхи Долевой бронх
-
Методы исследованияВиртуальная бронхоскопия
-
-
Методы исследованияБронхография
-
Методы исследованияЦитологическое исследование мокроты
Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1-1,5 час. после откашливания. Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 55-85% больных центральным раком и у 30-60% больных периферическим раком легкого
-
Методы исследованияПозитронно - эмиссионная томография
Метод основан на применении радиофармпрепаратов меченных изотопами – позитронными излучателями. Позитро-эмиссионный томограф дает возможность проводить количественный анализ и визуализировать функцию органов на уровне метаболизма.
-
Методы исследованияПреимущества видиоторакоскопии
Меньше осложнений Менее выраженная послеоперационная боль Отпадает необходимость в нахождении больного в отделении реанимации Ранняя адаптация Сокращение времени пребывания в стационаре Хороший косметический эффект
-
Причины поздней диагностики РЛ
Недостаточное знание клинико-рентгенологических проявлений РЛ Несоблюдение правильного диагностического алгоритма Отказ от применения современных адекватных диагностических технологий Потеря времени у 75-80% больных при первичном обращении на лечение по поводу пневмонии (40%), туберкулеза (29%), хронического бронхита (5-7%). Правильный диагноз РЛ при первичном обращении только 10-12% больных. Задержка в лечении 6-7 мес.
-
Переоценка фактора локализации процесса. При сходной рентгенологической картине отдается предпочтение локализации. Если опухоль в нижнедолевом или среднедолевом бронхах – пневмония, а если в верхнедолевом – туберкулез. РЛ так же, как и туберкулез, чаще локализуется в области верхней доли, как при периферическом, так и при центральном раке.
-
Лечение рака легкого
Хирургическое (лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия, операции с помощью видеоторакоскопической техники) Лучевая терапия – на очаг 60-70 Гр (6.000-7.000 рад) Химиотерапия Фотодинамическая терапия
-
Лечение Немелкоклеточный рак
-
Лечение Мелкоклеточный рак
-
Противопоказания к оперативному лечению
Выраженные нарушения функции легких и сердечно-сосудистой системы Невозможность радикального удаления опухоли Карциноматоз плевры Неподдающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (изменения функции печени, почек, выраженная сердечная недостаточность)).
-
Структура первичных больных РЛ с точки зрения лечебной тактики1
1L. Boersma, 1998
-
Пути профилактики рака легкого
Борьба с курением Экологические мероприятия (фильтры, вентиляция помещений) Профилактическая работа с лицами, относящиеся к группе риска (больные с хроническим бронхитом, пневмонией, лица, работающие на вредных для здоровья предприятиях, курящие старше 45 лет)
-
5-ти летняя выживаемость при раке легкого.
I стадия – 85 - 90%. II стадия - около 60%. Только 30-40% больных из госпитализированных являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операция целесообразна лишь при I-II стадиях заболевания.
-
Историческая справка
В России первую пневмотомию по поводу хронического абсцесса легкого, осложненного пиопневмотораксом, произвел 1883 году хирург Полтавской губернской больницы М.П. Коробкин. На операции он удалил легочный секвестр и ввел серебряный дренаж. Первую успешную операцию лобэктомию( удаление доли легкого) по поводу бронхоэктатической болезни нижней доли правого легкого произвел П.А. Герцен в 1912 году. Первую пневмонэктомию( удаление легкого) по поводу бронхоэктатической болезни у девочки 12 лет произвел (R. Nissen) в 1931 году.
-
Определение понятий абсцесс и гангрена легких
Абсцесс легкого Ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани Гангрена легкого Распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ
-
Классификация острых абсцессов легкого
А. По патогенезу 1. аспирационные 2. травматические 3. гематогенные 4. лимфогенные Б. По локализации 1. центральные 2. периферические (одиночные, множественные с указанием доли или сегмента) В. По течению 1. острые 2. хронические Г. По наличию осложнений 1. без осложнений 2. осложненные (пиопневмоторакс, эмпиема плевры, кровотечение, сепсис)
-
Факторы, способствующие развитию острых абсцессов и гангрены легкого
1. Нарушение бронхиальной проходимости 2. Внедрение неспецифической инфекции ( воспаление легочной ткани) 3. Нарушение кровообращения в легком 4. Снижение реактивности организма Пути развития 1. Бронхо-легочный ( аспирационный , обтурационный, метапневмонический) 2. Гематогенно-эмболический 3. Лимфогенный 4.Травматический
-
Локализация абсцессов легких по сегментам
% к числу больных
-
Клиника абсцесса легкого до прорыва в бронх
Боль в груди (на стороне поражения) Лихорадка Интоксикация Сухой кашель Укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы, болезненность при пальпации Высокое СОЭ и лейкоцитоз Наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани на рентгенограмме и компьютерной томограмме
-
Клиника абсцесса легкого после прорыва в бронх
Кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом (разделение мокроты в банке на три слоя: гной, серозная жидкость, слизь) Кровохарканье Снижение температуры тела по сравнению с первым периодом Появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком Полость с горизонтальным уровнем жидкости на рентгенограмме и компьютерной томограмме
-
Рентгенограммы больного с острым абсцессом легкого
-
Компьютерные томограммы больного с абсцессом легкого
-
Ультразвуковая сканограмма больного с абсцессом легкого
-
Клиника гангрены легкого
Резкая интоксикация больного (всасывание продуктов гнилостного распада и бактериальных токсинов) Отделение большого количества зловонной гнойно -кровянистой мокроты Выраженная одышка, цианоз, укорочение перкуторного звука над пораженным легким, выслушивание множества разнокалиберных влажных хрипов Выраженный стойкий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ Обширное затемнение в легком, увеличивающееся с каждым днем на рентгенограмме и компьютерной томограмме
-
Рентгенограммы больных гангреной легкого
-
Консервативное лечение абсцессов легкого
Усиленное питание (большое количество белка) Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие средства, ЛФК , протеолитические ферменты, санационные бронхоскопии, плевральные пункции с аспирацией гнойного содержимого, дренирование плевральной полости) Рациональная антибиотикотерапия (в полость гнойника, внутрибронхиальная, парентеральная) Иммунокорригирующаятерапия (иммуномодуляторы, переливание крови и плазмы, введение гамма-глобулина)
-
Хирургическое лечение абсцессов и гангрены легкого
Абсцесс легкого Одномоментная (при наличии сращений между листками плевры) или двухмоментная (при отсутствии сращений) пневмотомия При бесперспективности консервативной терапии, общей интоксикации организма, не поддающейся комплексной терапии, очень толстой капсуле абсцесса, абсцессах диаметром более 6 см показано выполнение операции: резекция легкого Гангрена легкого Лобэктомия или пневмонэктомия
-
Исходы острых абсцессов легких
Полное выздоровление - отсутствие клинических и рентгенологических признаков. Клиническое выздоровление - наличие рентгенологических признаков абсцесса при отсутствии клинических Клиническое улучшение. Переход в хронический абсцесс (патологический процесс в легком не завершается в течении 2 месяцев) Летальный исход
-
Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический
Диаметр полости в легком более 6 см Наличие секвестров в полости Плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх, локализация абсцесса в нижней доле) Вялая реакция организма на воспалительный процесс Неадекватная и не своевременная антибактериальная терапия Недостаточное дренирование абсцесса Недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств
-
Бронхограмма больного с хроническим абсцессом легкого
-
Рентгенограммы больных хроническим абсцессом легкого
-
Компьютерные томограммы больных хроническим абсцессом легкого
-
Дифференциальная диагностика и лечение хронических абсцессов легких
Диф. диагноз Полостная форма рака легкого Кавернозная форма туберкулеза легкого Актиномикоз легкого Бронхоэктатическая болезнь Ограниченная форма эмпиемы плевры Лечение Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно При хронических абсцессах легких эффективна только радикальная операция – лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия
-
Бронхоэктазии
Бронхоэктазия - заболевание легкого с преимущественным поражением бронхов тяжелого воспалительно-деструктивного характера, ведущим к расширению просвета бронха и утрате им дренажной функции
-
Классификация бронхоэктазов
Первичные– самостоятельный патологический процесс (мешотчатые, цилиндрические; сочетающиеся с ателектазом и без него) Вторичные– при туберкулезе, опухолях легких, хронических абсцессах легких Врожденные– эмбриональные пороки развития бронхов (кисты, сотовое легкое) Приобретенные– рубцовые изменения в стенке бронха, попадания инородных тел в просвет бронха, сдавления бронха увеличенными лимфатическими узлами, опухолью
-
Этиология бронхоэктазии
Изменение эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного характера Закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки Повышение внутрибронхиального давления (например, при кашле)
-
Стадии развития бронхоэктазов.
Начальная Непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии. Расширенные бронхи наполнены слизью. Нагноение бронхоэктазов 2А –гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний 2Б – выделение гнойной мокроты до 200 мл в сутки, кровохарканье, кровотечение, гнойная интоксикация, дыхательная недостаточность. Расширенные бронхи содержат гной
-
Стадия деструкции Нагноительный процесс из бронхов переходит на окружающую легочную ткань 3А– выделение гнойной мокроты до 600мл в сутки, кровотечения, частично обратимые нарушения функции печени и почек 3Б – тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность крайней степени, необратимые дистрофические изменения печени и почек
-
Рентгенограммы больного с бронхоэктазией
-
Бронхография
-
Компьютерная томограмма больного с бронхоэктазами
-
Осложнение бронхоэктазии
Кровотечение (рецидивы кровотечения) Эмпиема плевры Спонтанный пневмоторакс Абсцессы и гангрена легкого Менингит
-
Показание к консервативному лечению бронхоэктазии
Цилиндрические бронхоэктазы без выраженных обострений – 1 стадия Обширные двухсторонние поражения – более одной доли с каждой стороны Одно - или двухстороннее поражение при выраженных нарушениях внутренних органов Состояние обострения - требуется длительная предоперационная подготовка
-
Бронхит (Iстепени воспаления)
Слизистая оболочка бронхов умеренно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан. Отек слизистой несколько стирает рельеф хрящевых колец. Секрет - слизистый, вязкий или жидкий, в большом количестве.
-
Бронхит (IIстепени активности)
Слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, сосудистый рисунок не прослеживается. Межкольцевые промежутки сглажены за счет отека слизистой. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой. Секрет слизисто-гнойный, жидкий или вязкий, в большом количестве.
-
Бронхит (IIIстепени активности)
Слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, отечна, утолщена, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки полностью сглажены в уровень с хрящевыми кольцами за счет отека слизистой оболочки. Устья сегментарных бронхов резко сужены в результате отека слизистой и иногда представляются точечными. Шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации.
-
Санационная бронхоскопия
При установлении диагноза бронхита II или III степени интенсивности воспаления следует выполнять санационные бронхоскопии. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси – 0,1%-ный раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия или 0,1—0,2%-ный раствор диоксидина на 2%-ном растворе соды. Все санирующие растворы при введении в бронхиальное дерево подогревают до 36—37С0. По окончании санации в бронхиальное дерево вводят в разовой дозировке антибиотик, к которому чувствительна флора больного. Лечебные бронхоскопии выполняют через день, всего 5—8 на курс лечения.
-
Показания к хирургическому лечению бронхоэктазов
Абсолютные Односторонние с частыми обострениями Односторонние с обильным кровохарканьем Односторонние с абсцедированием( 3А стадия) Постстенотическиена почве доброкачественной опухоли или инородного тела Относительные Односторонние с редкими обострениями или без них Двусторонние поражения Одно- или двусторонние при наличии выраженных изменений внутренних органов Вторичные бронхоэктазыпри выраженном пневмосклерозе и эмфиземе
-
Эмпиема плевры
Ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и дыхательной недостаточностью
-
Классификация эмпием плевры
По клиническому течению А. острые (длительность заболевания до 8 недель) Б. хронические (более 8 недель) По характеру экссудата А. гнойные Б. гнилостные По характеру микрофлоры А. специфические (туберкулезные, грибковые) Б. неспецифические (стафиллококковые, диплококковые, анаэробные) В. Вызванные смешанной микрофлорой
-
Классификация эмпием плевры
По распространенности процесса А. свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые) Б. ограниченные(осумкованные) эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные(в междолевойборозде), апикальные( над верхушкой легкого, медиастинальные (прилежащие к средостению), многокамерные (скопления в плевральной полости разделены между собою спайками) Определяющий фактор (эмпиема без деструкции легкого, эмпиема с деструкцией, пиопневмоторакс)
-
Этиология эмпием плевры
Первичные эмпиемы Проникающие ранения груди Бактериемии неизвестного происхождения Операции на органах грудной полости Вторичные эмпиемы Пневмонии, абсцесс легкого, нагноившиеся бронхоэктазы Парапневмоническиеи метапневмоническиеплевриты Мастит, остеомиелит, карбункул
-
Клиника эмпиемы плевры
Кашель (сухой или с мокротой) Боль в груди Одышка (в покое или при физической нагрузке) Цианоз губ и кистей рук Вынужденное положение больного в постели Лихорадка Тахикардия до 120 в минуту Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Анемия, снижение содержания белка в плазме Снижение иммунореактивности организма
-
При осмотре и пальпации: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, расширение и сглаженность межреберных промежутков, ослабление или отсутствие голосового дрожания При перкуссии: укорочение перкуторногозвука При аускультации: ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофониюв зоне скопления экссудата. Усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое) при наличии бронхиального свища и хорошо дренируемой через бронх полости
-
Рентгенограммы больных с эмпиемой плевры
-
Послеоперационная эмпиема плевры
-
Фистулография при эмпиеме плевры
-
КТ больного с эмпиемой плевры
-
Ультразвуковые сканограммы больных эмпиемой плевры
-
Лечение острых эмпием плевры
Усиленное питание, общеукрепляющая терапия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, возмещающих потерю белка, рациональная антибактериальная терапия Скорейшее расправление легкого( ЛФК, раздувание резиновых баллонов) Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренирования При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением плевральных спаек и шварт)
-
Хроническая эмпиема плевры
Причины развития Наличие бронхоплеврального свища Деструкция легочной ткани с образованием легочных секвестров Снижение реактивности организма Нерациональная антибактериальная терапия Недостаточно полное удаление экссудата из плевральной полости при пункциях и дренировании ее Торакотомии, после которых не создается герметизация в плевральной полости
-
Эмпиема плевры (несостоятельность культи бронха)
-
Лечение хронических эмпием плевры
Плеврэктомия: торакотомия, иссечение спаек, покрывающих легкое и реберную плевру и расправление легкого Торакопластика: поднаткостничнаярезекция ребер над гнойной полостью, образовавшиеся полоски мягких тканей (межреберные мышцы) укладывают на дно полости эмпиемы Мышечная тампонада: мобилизуют в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2-3 ребра над полостью эмпиемы и вводят в нее мышцу, которую фиксируют к плевре швами
-
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.