Презентация на тему "Диагностика и лечение ИБС, коррекция факторов риска"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ДИАГНОСТИКА и лечение ИБС, коррекция ФАКТОРОВ РИСКА

  Е.И.Тарловская кафедра госпитальной терапии КГМА

• 
  Слайд 2
  

  Диагностика и лечение стабильной стенокардии Российские рекомендации Разработаны Комитетом Экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

• 
  Слайд 3
  

  ИБС и сердечно-сосудистый континуум Адапт. Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. Факторы риска АГ, НТГ, диабет, дислипидемия Атеросклероз Стенокардия ГЛЖ Инфаркт миокарда Ремоделирование Дилатация желудочков Сердечная недостаточность Конечная стадия с-с заболеваний Смерть

• 
  Слайд 4

  Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России

  Минимальный % больных с адекватно леченной АГ Редкое назначение статинов Минимальный % хирургической реваскуляризации больных Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС

• 
  Слайд 5
  

  Транзиторная ишемическая атака Ишемический инсульт Стенокардия (стабильная, нестабильная) Инфаркт миокарда Тромбоз мезентериальных сосудов Синдром Ляриша Стеноз почечных артерий Перемежающаяся хромота, гангрена Внезапная смерть АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло

• 
  Слайд 6
  

  Когда начинается атеросклероз? 100 60 40 20 0 Частота коронарного атеросклероза (%) 13–19 20–29 30–39 40–49 ≥50 Возраст (годы) 17% 37% 60% 71% 85% Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710. Результаты исследования 262 донорских сердец.Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм. 80

• 
  Слайд 7
  

  Атеросклероз – болезнь цивилизации Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005 Собирательство и охота Курение – Уровень АД ниже Высокий уровень Физической активности Ожирение Животные жиры Растительная клетчатка Курение Сидячий образ жизни Устойчивый генотип Восприимчивый генотип Эра палеолита Эра палеолита 19- век 21- век

• 
  Слайд 8
  

  Липидное ядро Липидное ядро Фиброзная крышечка Субстрат коронарного синдрома

• 
  Слайд 9
  

  Прогрессирование атеросклероза:гипотеза ремоделирования Глагова Нормальныйсосуд Прогрессирование Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета При тяжелом поражении развивается стеноз Стенокардия Разрывбляшки/трещинаитромб Ишемический инсульт и ТНМК Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

• 
  Слайд 10
  

  Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850. Фиброзная покрышка Meдиa Просвет сосуда Липидное ядро Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Нестабильная и стабильная бляшки

• 
  Слайд 11
  

  Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. Ambrose et al. 1988 Nobuyoshi et al. 1991 Giroud et al. 1992 >70% 50-70%

• 
  Слайд 12
  

  Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ 0 62% Мужчины 45% Женщины Больные, у которых развился ИМ (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993;88:2548-2555. 20 30 40 50 60 70 10

• 
  Слайд 13

  ИБС

  Острые коронарные синдромы Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q Хронические формы Стенокардия напряжения Аритмический вариант Ишемическая кардиопатия Безболевая ишемия миокарда (ББИМ)

• 
  Слайд 14
  

  СТЕНОКАРДИЯ СТЕНОКАРДИЯ – это КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

• 
  Слайд 15
  

  СТЕНОКАРДИЯ Боль возникает во время физической нагрузки, при эмоциональном стрессе, после обильного приема пищи, при выходе на холод Боль купируется прекращением нагрузки и\или нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут (стабильная)

• 
  Слайд 16
  
• 
  Слайд 17
  

  Ишемические эпизоды 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 16 20 24 Время суток (ч) асимптомные симптомные Число ишемических эпизодов

• 
  Слайд 18
  

  Функциональные классы стенокардии(Классификация Канадского общества кардиологов, 1976)

  КЛАСС I Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступов стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или длительной нагрузки

• 
  Слайд 19
  

  КЛАСС II Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 300 метров, подъеме более чем на 1 этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или при быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветренуюпогоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

• 
  Слайд 20
  

  КЛАСС III Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150-300 метров, при подъеме на 1 этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

• 
  Слайд 21
  

  КЛАСС IV Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, ангинальные боли (кратковременные) могут возникать в покое.

• 
  Слайд 22

  Ишемическая кардиопатия

  ИБС ИМ Хроническая ишемия Острая ишемия Оглушенный миокард Спящий миокард Дисфункция левого желудочка Ремоделирование сердца ХСН Метаболическая адаптация к ишемии

• 
  Слайд 23
  

  СПЯЩИЙ МИОКАРД (hybernating myocardium) Состояние адаптации миокарда к выраженному хроническому снижению коронарной перфузии, характеризующееся обратимой локальной дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде. Первое описание и введение термина в практику – S. H. Rahimtoola, 1985

• 
  Слайд 24
  

  ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД (stunning myocardium) Состояние повреждения миокарда вследствие острой ишемии, сохраняющееся после реперфузии и характеризующееся его обратимой локальной дисфункцией продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Первое описание – G. R. Heyndrichx et al., 1975 Введение термина в практику – E. Braunwald, R. A. Kloner, 1982

• 
  Слайд 25

  Диагностика стенокардия

  Диагноз стабильной стенокардии устанавливается при явной клинической картине При положительных результатах нагрузочных тестов на фоне нетипичной клинической картины. Большое значение имеет выявление факторов риска ИБС

• 
  Слайд 26

  Диагностика ИБС

  При физикальном обследовании пациента следует обратить внимание: на признаки атеросклероза периферических артерий (данные пальпации артерий стоп, аускультация брахиоцефальных артерий) на симптомы ХСН на признаки метаболического синдрома Х (окружность талии) на уровень АД

• 
  Слайд 27

  Рекомендации по обследованию больного с вероятной ИБС

  Определение уровня общего ХС и ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП ОАК (Гемоглобин) Глюкоза, фибриноген, мочевая кислота ЭКГ в покое ЭКГ во время болей в груди R-графия грудной клетки при СН, заболеваниях клапанов, перикардиального выпота, аневризмы аорты

• 
  Слайд 28

  Стресс тесты в диагностике ИБС

  Нагрузочные пробы проводятся как для диагностики ИБС, так и с целью стратификации риска больного с уже установленным диагнозом.

• 
  Слайд 29
  

  Стресс тесты различаются по стресс агенту и методу контроля Стресс агент: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холод, гипервентиляция, фармакологические средства Наибольшее значение: физическая нагрузка и фармакологические средства - добутамин, дипиридамол, аденозин

• 
  Слайд 30
  

  Методы контроля: Клиника и ЭКГ- при велоэргометрии и тредмил тесте Клиника и ЭхоКГ - при стресс ЭхоКГ.

• 
  Слайд 31
  

  ВЭМ и Тредмил – наиболее часто используют в диагностике ИБС Стресс агент – физическая нагрузка Метод контроля - ЭКГ Чувствительность – 45% Специфичность – 85%.

• 
  Слайд 32

  Критерии положительной пробы ВЭМ

  Горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация ST на 1 мм, в течение или вскоре после прекращения нагрузки

• 
  Слайд 33
  

  Визуализирующие стресс тесты При стресс визуализирующих методах контролем являются: ЭхоКГ Перфузионная сцинтиграфия миокарда Стресс агент: физическая нагрузка фармакологический стресс (дипиридамол, аденозин и добутамин) Чувствительность- 82-85% Специфичность - 85%

• 
  Слайд 34

  Коронарная ангиография: основные задачи

  Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или БКА

• 
  Слайд 35
  

  Количественная КАГ Коронарный стеноз Коронароангиография

• 
  Слайд 36

  Коронарная ангиография: показания

  Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных ЖА Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики)

• 
  Слайд 37
  

  Методика ВСУЗИ коронарных артерий Вращающийся датчик Интактнаякоронарная артерия

• 
  Слайд 38
  

  Ультразвуковое измерение площади атеромы Image courtesy of Steven E. Nissen, MD. Просвет сосуда Атерома

• 
  Слайд 39
  

  ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при коронарографии Коронарограмма ВСУЗИ Минимальные проявления заболевания Атеросклеро-тическая бляшка Нет признаков заболевания

• 
  Слайд 40

  Лечение больных ИБС

  Базис: коррекция модифицируемых факторов риска и ассоциированных заболеваний

• 
  Слайд 41

  Каким образом возникло представление о факторах риска ИБС?

  Фремингемское исследование - Framingham Heart Study - 1948 г. Цель - исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс Под эгидой Национального Института Сердца, Легких и Крови

• 
  Слайд 42
  

  1-е поколение 5209 человек В 1971 г. 5124 представителя 2-го поколения -“потомство” В 2005 г. 3500 внуков тех, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “3-е поколение“

• 
  Слайд 43

  ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

  Категория 1. Факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Курение .Артериальная гипертония .Высокий уровень ХСЛПНП (> 4.92 ммоль/л) .Гипертрофия левого желудочка .Потребление жирной или богатой ХС пищи .Тромбогенные факторы (фибриноген >350 мг/дл)

• 
  Слайд 44
  

  Категория 2. Факторы, коррекция которых, вероятно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Инсулиновая резистентность / сахарный диабет .Высокий уровень триглицеридов .Недостаточная физическая активность .Ожирение (ИМТ более 29 кг/м2) .Низкий уровень ХСЛПВП .Постменопауза у женщин

• 
  Слайд 45
  

  Категория 3. Факторы, связанные с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, коррекция которых, возможно, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний .Психосоциальные факторы .Липопротеин (а) (≥30 мг/дл) .Гомоцистеин (≥12 мкмоль/л) .Окислительный стресс .Неупотребление алкоголя .С-реактивный протеин (>3 мг/л)

• 
  Слайд 46
  

  Категория 4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, не поддающиеся коррекции .Возраст (женщины > 55 лет, мужчины > 45 лет) или преждевременная менопауза без заместительной гормональной терапии .Пол – мужской .Социально-экономический статус .Семейный анамнез – заболевание ИБС, ИМ или ВС у близких родственников (мужчины

• 
  Слайд 47
  

  Неуправляемые факторы риска Пол Возраст Наследственность

• 
  Слайд 48
  

  Частично управляемые факторы риска Психологическийстресс Повышение уровня сахара в крови >5.5 ммоль/л Повышение холестерина >5 ммоль/л Повышение АД > 130/85 мм рт. ст.

• 
  Слайд 49
  

  Управляемые факторы риска Курение Избыточное потребление алкоголя Повышенная масса тела Гиподинамия

• 
  Слайд 50
  

  С детства надо исключить из своей жизни факторы риска, угрожающие здоровью

• 
  Слайд 51

  Для России среди факторов риска наибольшее значение имеют:

  Психо-социальный стресс Несбалансированное питание Злоупотребление алкоголем Курение Артериальная гипертония

• 
  Слайд 52
  

  Рекомендации по коррекции факторов риска ИБС (ВНОК, 2005) Лечение АГ в соответствии с рекомендациями Прекращение курения Лечение диабета (МС Х) Программа кардиальной реабилитации и физических тренировок Снижение веса у тучных пациентов Выявление и лечение клинической депрессии

• 
  Слайд 53
  

  Правило № 1 – не курить

• 
  Слайд 54
  

  Правило № 1 – не курить КУРЕНИЕ ОПАСНОдля: Сердца Сосудов Легких Головного мозга

• 
  Слайд 55
  

  Пассивное курение очень опасно Никогда не стой рядом с курильщиком Это заразно!

• 
  Слайд 56
  

  Правило № 2 – кушай больше сырых овощей и фруктов

• 
  Слайд 57
  

  Правило № 3 – «быстрая еда» опасна для здоровья

• 
  Слайд 58
  

  Если будешь есть «быструю еду» и чипсы, станешь таким же

• 
  Слайд 59
  

  Правило № 4 – «В движении – жизнь»

• 
  Слайд 60
  

  Утром делай зарядку

• 
  Слайд 61
  

  Занимайся спортом

• 
  Слайд 62
  

  Как можно больше гуляй на свежем воздухе

• 
  Слайд 63
  

  Правило № 5 – не толстей! ОЖИРЕНИЕ ОПАСНОдля 1. Сердца и сосудов 2. Печени 3. Позвоночника и суставов

• 
  Слайд 64
  

  Телефон здоровья

• 
  Слайд 65
  

  Если будешь выполнять правила – будешь здоровым и веселым!

• 
  Слайд 66
  

  СД резко повышает риск коронарной смерти при ИБС мужчины женщины

• 
  Слайд 67

  Особенности ИБС при СД

  Повышено количество “бляшек - убийц” Частота разрывов бляшек в 3 раза чаще Повышена частота асимптоматических разрывов бляшек, которые приводят к быстрому развитию ХСН из-за обтурации микроциркуляторного русла ниже места разрыва ИБС при СД часто “дебютирует” с ХСН

• 
  Слайд 68
  

  Очень важно! НТГ (но не гликемия натощак) – является ФР преждевременной смерти от любых причин и от ССЗ Максимальный уровень смертности – у больных СД с НТГ и нормальной гликемией натощак DECODE, 22 000 пациентов

• 
  Слайд 69

  Лечение больных ИБС и СД: наиболее важно

  Хороший контроль постпрандиальной гликемии – способствует снижению СС смертности Акарбоза снижает постпрандиальную гликемию Метаанализ 7 РКИ с акарбозой – значимое снижение риска ИМ

• 
  Слайд 70
  

  Депрессия - особый фактор риска ИБС В последнее время все более ясно, что депрессия является самостоятельным фактором риска развития ИБС и фактором риска смерти от ИБС.

• 
  Слайд 71
  

  Депрессия – рак XXI века Стабильная стенокардия- 40% ИМ – 60 % ХСН – 60% СД -66% АГ - 55%

• 
  Слайд 72
  

  Депрессия – рак XXI века ВОЗ предупреждает: в 2020 г. смертность от суицидов выйдет на 2-е место, оставив впереди себя только ССЗ Количество покончивших с собой жителей крупных городов более чем в 2 раза превышает количество людей, погибших в ДТП Среди самоубийц душевнобольных не более 20% 80% - это люди в состоянии депрессии

• 
  Слайд 73
  

  Депрессия способствует атеросклерозу артерий Тяжесть депрессии по шкале Бека Прирост толщины интима-медиа за 3 г Arch Gen Psychiatry 2007;64:25-33.

• 
  Слайд 74
  

  Депрессия повышает риск остановки сердца Arch Intern Med 2006;166:195-200. Кратность Повышения риска Остановки сердца

• 
  Слайд 75
  

  Депрессия повышает смертность при ССЗ (N. Frasure-Smith, 1993). Кратность Повышения смертности

• 
  Слайд 76
  

  Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС? Больные депрессией хуже относятся к лечению и в меньшей степени соблюдают режим терапии

• 
  Слайд 77
  

  Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС? У больных депрессией значительно усилена реакция ТЦ на тромбогенные вещества (за счет повышения уровня серотонина в ТЦ), что способствует тромбозам

• 
  Слайд 78
  

  Почему Депрессия неблагоприятно влияет на прогноз ИБС? При депрессии имеет место снижение вариабельности ритма сердца, за счет повышения активности САС, что повышает риск развития фатальных аритмий и Внезапной Сердечной Смерти

• 
  Слайд 79
  

  Все пациенты с депрессиями подлежат лечению Антидепрессанты– это единственный класс лекарственных средств, купирущих симптомы депрессии Транквилизаторы не способны купировать депрессию, их не применяют в монотерапии депрессии.

• 
  Слайд 80
  

  Подробнее о немедикаментозном лечении депрессии А. Курпатов «От депрессии к радости» ОЛМА, М., 2006

• 
  Слайд 81
  

  III. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Блокируют обратный захват серотонина в синапсе, в результате чего концентрация этого медиатора увеличивается   Воздействуют на серотонин, не затрагивая другие медиаторы, поэтому почти не вызывают побочных воздействий

• 
  Слайд 82
  

  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

• 
  Слайд 83
  

  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

• 
  Слайд 84
  

  Сертралин - дозировка Взрослые: депрессия : 50 мг / сутки панические расстройства: 25 мг / сутки После 1 недели дозу увеличивают до 50 мг в сутки Дети (с 6 лет): ОКР: 12,5 - 25 мг / сутки После 1 недели дозу увеличивают до 25 - 50 мг в сутки Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

• 
  Слайд 85
  

  Все пациенты с депрессиями подлежат лечению Больных с легкой и умеренной депрессией должен лечить терапевт или кардиолог Больные с тяжелой депрессией лечаться у психиатра

• 
  Слайд 86
  

  Целевые параметры при лечении ИБС не курить соблюдать диетические рекомендации соблюдать рекомендации по физической активности Индекс массы тела

• 
  Слайд 87
  

  Медикаментозное лечение стабильной стенокардии А– антитромбоцитарные препараты В– бета-адреноблокаторы С– статины и др. гиполипидемические средства D– ИАПФ Нитраты, антагонисты Са – по показаниям Миокардиальные цитопротекторы – по показаниям

• 
  Слайд 88
  

  Антитромбоцитарные препараты: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни) Всем больным при отсутствии противопоказаний Аспирин в дозе – 1 мг\кг Принимать во время ужина Для постоянного приема – желательно «защищенные» формы аспирина

• 
  Слайд 89
  

  Антитромбоцитарные препараты Препарат Доза мг\сут Особенности Ацетилсалициловая кислота 1 мг\кг АСПИРИН АСПИРИН КАРДИОкишечнорастворимая ТРОМБО АСС оболочка КАРДИОМАГНИЛ+ гидроксид магния Клопидогрель 75мг при противопоказаниях ПЛАВИКС ЗИЛТ для аспирина

• 
  Слайд 90
  

  Резистентность к АСК Больным с тяжелым течением ССЗ необходимо определять чувствительность к аспирину При низкой чувствительности – замена на клопидогрель, тиклопидин или варфарин

• 
  Слайд 91
  

  Антикоагулянты прямого действия Гепарин стандартный (нефракционированный) Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины - Дальтепарин (ФРАГМИН) - Надропарин (ФРАКСИПАРИН) - Эноксапарин (КЛЕКСАН) Антикоагулянты непрямого действия ВАРФАРИН

• 
  Слайд 92
  

  ВАРФАРИН Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма при частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца) Протезированные клапаны сердца Имплантированный ЭКС Ревматические клапанные пороки Тромбы ( рыхлые) в полостях сердца

• 
  Слайд 93
  

  Статины – антибиотики XXI века Ловастатин получен из грибка Aspergillus terreus (1978 г.) Симвастатин и Правастатин представляют собой химические производные ловастатина. Флувастатин – полностью синтезированный препарат

• 
  Слайд 94
  

  Исследование 4S: 4 года после окончания исследования (период 8 лет наблюдения) плацебо симвастатин Р=0,0001 32% пропорция отсутствия крупных ССО годы наблюдения после рандомизации 30% Р=0,0001

• 
  Слайд 95
  

  4S Продлённый Период (8лет):Смертность и Причины Смерти -33% % риска Общая Смерность p=0.00002 -30% -20% -27% Злокачественные Новобразования Коронарная Смерность СС Смерность 0 –10 –20 –30 –40 p

• 
  Слайд 96
  

  Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизни Профилактика инфаркта миокарда Профилактика инсульта Снижение потребности в реваскуляризации миокарда Остановка прогрессирования атеросклероза Регресс атеросклероза

• 
  Слайд 97
  

  Новые эффекты статинов Антиаритмический Нефропротективный Гастропротективный Профилактика остеопороза

• 
  Слайд 98
  

  СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005(увеличивают продолжительность жизни) Всем больным при отсутствии противопоказаний Обязательно достигать целевой уровень липидов Принимать на ночь Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев

• 
  Слайд 99
  

  4,5 ммоль/л Целевые уровни общего холестерина Рекомендации ВНОК (2005) 4,0 ммоль/л Без ИБС, диабета + ИБС, диабет

• 
  Слайд 100
  
• 
  Слайд 101
  

  Cовременная терапия статинами Препарат Доза мг\сут Торговое название Симвастатин 10-40 ЗОКОР, ВАЗИЛИП СИМВАСТОЛ Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР АТОРИС Розувастатин 5-40 КРЕСТОР Ловастатин 10-40 МЕВАКОР ХОЛЕТАР

• 
  Слайд 102
  

  Соотношение гиполипидемической эффективности статинов КРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОР Розувастатин : аторвастатин : симвастатин 1 : 2 : 4

• 
  Слайд 103
  

  Особенности гиполипидемичесих эффектов статинов Препарат снижение ХС снижение ТГ симвастатин + +- аторвастатин ++ ++ розувастатин +++ +++

• 
  Слайд 104
  

  Стартовые дозы статинов Симвастатин – 20 мг Аторвастатин – 10 мг Розувастатин – 5 мг Ловастатин – 20 мг

• 
  Слайд 105
  

  Тактика лечения статинами Назначение стартовой дозы Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,) Достигнут целевой уровень? да нет сохранение смена препарата препарата и дозы или дозы через 1 мес – контроль достигнут целевой уровень? да нет сохранение смена препарата препарата и дозы или дозы и т.д.

• 
  Слайд 106
  

  Частота смертей от ИБС и количество средств, отпущенных на статины в различных странах мира 0 100 200 300 400 500 600 Франция Германия Великобритания Италия Деньги в млн Евро Частота смертей на 100000 населения Данные с августа 1998 по август 1999   Brady A.J. //Eur.Heart J. 2000. – VOL. 2, suppl D. - P. D4-D6

• 
  Слайд 107
  

  ЭЗЕТРОЛ® (Эзетимиб) Эзетрол® - первый препарат нового класса Эзетрол ® вместе с любым статином гарантирует более эффективное снижение уровня ХС благодаря двойному ингибированию: СТАТИН – ингибирование синтеза ХС 2. ЭЗЕТРОЛ – ингибирование абсорбции ХС

• 
  Слайд 108
  

  Бета-адреноблокаторы:рекомендации ВНОК, 2005(увеличивают продолжительность жизни) Всем больным при отсутствии противопоказаний, особенно после ИМ Особо показаны больным с ХСН, тахиаритмиями, ЖЭ Липофильные бета-блокаторы Доза по ЧСС (60 в мин)

• 
  Слайд 109
  

  Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)

• 
  Слайд 110
  

  Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск 2007)

• 
  Слайд 111
  

  Кораксан: инновационный препарат в кардиологии Действует исключительно на снижение ЧСС Устраняет симптомы стенокардии: - Высокая антиишемическая эффективность - Высокая антиангинальная эффективность Абсолютно новый механизм действия Кораксана -Специфическое связывание с f-каналами - Избирательное подавлениеIfтоков Сохраняет функцию миокарда: -Не влияет на сократимость -Не влияет на AV проведение -Не изменяет время реполяризации ИВАБРАДИН

• 
  Слайд 112
  

  Показания для назначения кораксана: Стабильная стенокардия у б-х с синусовым ритмом при противопоказаниях или непереносимости ББ (АВ блокада, БА и ХОБЛ, гипотония, тяжелый периферический атеросклероз, синдром Рейно, непереносимость)

• 
  Слайд 113
  

  ИАПФ:рекомендации ВНОК, 2005(увеличивают продолжительность жизни) Всем больным при отсутствии противопоказаний Особо показаны при ХСН, СД Доза постепенно увеличивается до целевой под контролем АД (не менее 110\70 мм рт. ст.)

• 
  Слайд 114
  

  Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. 2007)

• 
  Слайд 115
  

  Антиангинальная терапия БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ Бета-блокаторыI – II ФК НИТРАТЫ АНТАГОНИСТЫ Са Тяжелая АГ ТРИМЕТАЗИДИН Гипотония III – IV ФК ББ

• 
  Слайд 116
  

  НИТРАТЫ:рекомендации ВНОК, 2005(улучшают качество жизни) СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ НИТРОГЛИЦЕРИН ИЛИ СПРЕЙдля немедленного купирования приступов стенокардии ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫв качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ противопоказаны ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в комбинации с ББ, если начальная терапия ББ не была успешной ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов

• 
  Слайд 117
  

  Органические нитраты Нитроглицерин (глицерила тринитрат) Изосорбида динитрат Изосорбид-5-мононитрат

• 
  Слайд 118
  

  Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии) Препарат Доза мг\сут Особенности *Нитроглицерин 0,3-1,5таблетки – быстро теряют эффективность *НИТРОМИНТ, НИТРОКОР НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует приступ, долго сохраняет эффективность *Изосорбида динитрат 1,25-3,75 ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1,5 часов быстрее купирует долго сохраняет эффективность

• 
  Слайд 119
  

  Профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8 и 15 часов, или перед нагрузкой Препарат Доза мг\сут Особенности Изосорбида динитрат 10-80 низкая НИТРОСОРБИД биодоступность КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40 высокая Изосорбида мононитрат 40-120 биодоступность ЭФОКС 20, МОНОСАН, МОНО МАК

• 
  Слайд 120
  

  Профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой Препарат Доза мг\сут Особенности *Изосорбида динитрат 40-120 низкая КАРДИКЕТ 60биодоступность КАРДИКЕТ 120 *Изосорбида мононитрат 40-240 высокая ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность МОНО МАК ДЕПО

• 
  Слайд 121
  

  Антагонисты Са:рекомендации ВНОК, 2005(улучшают качество жизни) ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов, если ББ противопоказаны ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в комбинации с бета-блокаторами (только дигидропиридиновые), если начальная терапия ББ не была успешной ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ антагонисты Са в качестве замены ББ, если лечение ББ привело к появлению нежелательных побочных эффектов

• 
  Слайд 122
  

  Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2005)

• 
  Слайд 123
  

  Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. 2007)

• 
  Слайд 124
  

  Медикаментозное лечение больного стенокардией I-II ФК Аспирин 1 мг\кг во время ужина Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в мин) Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес) ИАПФ – (достижение целевого АД) Нитраты – для купирования приступов стенокардии

• 
  Слайд 125
  

  Медикаментозное лечение больного стенокардией III-IV ФК Аспирин 1 мг\кг во время ужина Бета- блокатор (ЧСС в покое 60-65 в мин) Статины (контроль ХС, ТГ, АСТ, АЛТ, КФК каждые 3-6 мес) ИАПФ – (достижение целевого АД) Пролонгированные нитраты или АКК или Предуктал МВ (особенно при АГ или ночных болях)

• 
  Слайд 126
  

  Программа лечение больного стабильной стенокардией А– антиагреганты и антиангинальная терапия В– бета-блокаторы и коррекция АД С– снижение ХС (статины) и прекращение курения Д- диета и лечение СД Е– обучение пациентов и физические тренировки

• 
  Слайд 127
  

  Повышение риска смерти через 12 мес в зависимости от прекращения приема препаратов

  аспирина статина препаратов

• 
  Слайд 128
  

  Характер поражения коронарных артерий Значительное поражение ствола ЛКА; Значительные проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий; Стенозы двух основных коронарных артерий, включая высокую степень стеноза ПНА. Преимущества АКШ перед медикаментозным лечением в отношении улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией

• 
  Слайд 129

  Реваскуляризация миокарда

  Стенокардия I-II ФК + ФВ 35% Стенокардия III-IV ФК с ФВ

• 
  Слайд 130

  Реваскуляризация миокарда после ОКС

  Через 3 мес после ИМ с Q если есть стенокардия или признаки ББИМ (МТ ЭКГ) ФВ

• 
  Слайд 131
  

  Баллонный катетер (ЧТКА) Проводящий катетер Сдутый баллонный катетер Стенка артерии Бляшка Катетер на месте Баллон сдут Баллон надут Бляшка сдавлена Катетер удален

• 
  Слайд 132

  Ангиопластика и стентирование

• 
  Слайд 133

  Стенты

  Металлические Сиролимус – покрытие Паклитаксель - покрытие

• 
  Слайд 134
  

  Стабильная стенокардия – реваскуляризация КШ – коронарное шунтирование (аортокоронарное и маммарокоронарное) В группах высокого риска Эффективно в: устранениистенокардии улучшениивыживаемости Одиночное маммарное Двухстороннее маммарное Последовательное маммарное У-образное Аортокоронарное

• 
  Слайд 135
  

  У ~50% больных после КШ в основе развития последующего ИМ лежит поражение аутовенозных шунтов Halabi, AJC 2005:96: 1254-1259. Stone, JACC 2000;35:605-11. Al Suwaidi AHJ 2001;142:452-9. Негативные последствия поражения шунтов после КШ

• 
  Слайд 136
  

  Острый или подострый тромбоз стента; Неполная реваскуляризация; Рестенозы; Прогрессирование заболевания. Ранние (технические ошибки хирурга) – 1-30 дней; Промежуточные (повреждение шунта в месте вшивания, неполная реваскуляризация) – 31-365 дней; Отдаленные (дегенеративные изменения шунта, прогрессирование заболевания) - > 365 дней. Причины стенокардии после ЧКВ и КШ

• 
  Слайд 137
  

  Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда:рекомендации ВНОК, 2005 Реваскуляризация не излечивает атеросклероз Реваскуляризация не предупреждает тромбозы Реваскуляризация восстанавливает кровоток в ишемизированной зоне: повышение качества жизни, улучшение ФК стенокардии и повышение сократительной способности миокарда, профилактика жизнеопасных НРС

• 
  Слайд 138
  

  Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда:рекомендации ВНОК, 2005 Коррекция ФР и лечение ассоциированных заболеваний А – антитромбоцитарные препараты (Аспирин+Клопидогрель - 1 год) В – бета-адреноблокаторы С – статины D – ИАПФ Физические тренировки (45 мин не менее 3 раз в неделю)