Презентация на тему "Терапия пероральными антикоагулянтами"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Терапия пероральными антикоагулянтами

  Основные принципы

• 
  Слайд 2
  

  Каскад свёртывания крови XIIa XIa IXa Внутренний путь (контактный) Xa Внешний путь (тканевой фактор) VIIa Тромбин (IIa) Тромбин-Фибрин сгусток Гепарин (НФГ) Гирудин Фондапаринукс Гепарин (НМГ) Ксабаны Гатраны

• 
  Слайд 3

  Непрямые антикоагулянты: узкое терапевтическое окно

• 
  Слайд 4

  Основной принцип лечения варфарином:

  индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину (целевое МНО 2,0-3,0)

• 
  Слайд 5

  Подбор дозы варфарина (стандартная схема)

• 
  Слайд 6
  
• 
  Слайд 7
  

  Индивидуальная чувствительность к варфарину Сопутствующая терапия Возраст Пол Индекс массы тела Генетические особенности (CYP2C9, VKORC) *Marsh, S. and McLeod, H.L. Pharmacogenomics: From bedside to clinical practice. Hum. Mol. Genet. 15 Spec No 1, R89–R93 (2006). n Суточная доза, мг 30% индивидуальной чувствительности*

• 
  Слайд 8
  
• 
  Слайд 9
  

  ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРФАГЕН

• 
  Слайд 10

  FDA: рутинное генетическое тестирование не рекомендуется

  Исследование COAG (2013): Калькулятор с генами/только клиника Одинаковое значение TTR (1 мес) в группах По клинике – всем, + генетика: Высокий геморрагический риск Осложнения в анамнезе Доступность теста Kimmel SE, French B, Kasner SE, et al. A pharmacogenetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing. N Engl J Med. 2013 Nov 19. [Epubaheadofprint]

• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13

  Применение калькулятора: Терапевтический диапазон МНО: 2-3

  МНО = 2 МНО=2,5 МНО = 3 Расчетный диапазон доз от 2,5 до 3,1 мг в сутки

• 
  Слайд 14

  Подбор дозы варфарина (с расчётом дозы)

• 
  Слайд 15

  Усиливают действие варфарина

  Алкоголь(при сопутствующих заболеваниях печени) Амиодарон, пропранолол, пропафенон, хинидин Ловастатин, аторвастатин, розувастатин Циметидин, омепразол Клофибрат Котримазол, флуканозол, изониазид,миконазол, эритромицин, ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол

• 
  Слайд 16

  Влияние пищевых продуктов

  ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА К- авокадо, шпинат, зеленый чай, женьшень, зверобой, говяжья печень, некоторые пищевые добавки, зондовое питание и др. – ОСЛАБЛЯЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА Чеснок, шалфей, папайя, гинко – УСИЛИВАЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА ПОСТОЯНСТВО ДИЕТЫ!!!

• 
  Слайд 17

  Алгоритм изменения поддерживающей дозы варфарина при низком МНО

• 
  Слайд 18
  

  Алгоритм изменения поддерживающей дозы варфарина при высоком МНО (без кровотечений)

• 
  Слайд 19

  Варфарин: основные рекомендации

  Доза считается подобранной если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0 Контроль МНО в начале лечения – 2-3 раза в неделю → в течение первого месяца лечения 1 раз в неделю При длительной терапии варфарином и подобранной дозе контроль МНО – 1 раз в месяц (возможно 1 р в 3 мес) Обязателен дополнительный контроль МНО при изменениях в сопутствующей терапии и диете

• 
  Слайд 20
  

  AdapatedfromGallagher et al. ThrombHaemost 2011;106:968-77. 100 90 80 0 20 40 60 80 100 95 85 75 I I I I I I 70 Без варфарина % пациентов без инсульта Время (месяцы после установления диагноза) % времени нахождения в терапевтическом интервале ♦Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне

• 
  Слайд 21
  

  Приемлемый уровень поддержания МНО в терапевтическом диапазоне – шкала SAMe-TT2R2

  Женский пол 1 Возраст моложе 60 лет 1 >2 заболеваний заболевания 1 (АГ, СД, ИБС,ХСН, атеросклероз сосудов н/к, заболевания легких, печени или почек) Стратегия поддержания ритма 1 Курение 2 Не белая раса 2 Контроль скорее будет успешен 0-1 Контроль скорее будет неуспешен 2 Chest. 2013;144(5):1555-1563. doi:10.1378/chest.13-0054

• 
  Слайд 22

  Варфарин: контроль МНО

  Обучение больного/родственников Административная помощь в обеспечении контроля МНО Самоконтроль МНО Не так страшен черт, как его малюют…

• 
  Слайд 23

  Смена препаратов Варфарина

  Ретроспективный анализ назначения препаратов Варфарина по базам данных страховых компаний В исследование было включено 37 756 пациентов, принимавших Варфарин, у 12 996 препарат был заменен в процессе лечения Отношение шансов события по сравнению с постоянной терапией оригинальным препаратом Ghate S., Biskupiak J., Ye X. Hemorrhagic and thrombotic events associated with generic substitution of warfarin in patients with atrial fibrillation: a retrospective analysis.Ann Pharmacother. 2011;45(6):701-12 Оригинальный → дженерик Дженерик → оригинальный Дженерик → дженерик Только дженерик (без смены) Геморрагические осложнения Тромботические осложнения 1.51

• 
  Слайд 24
  

  Контроль МНО – «неудобная» особенность варфарина или полезный «побочный» эффект?

• 
  Слайд 25
  

  TFPI (тифакодин) Фондапаринукс Идрапаринукс Ривароксобан АпиксабанLY517717YM150 ЭдоксабанPRT-054021 Ксилмегатран Дабигатран Оральные Парентеральные DX-9065aОтамиксабан Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Фибрин Фибриноген AT APC (дротрекодин альфа) sTM (ART-123) Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 TTP889 Новые антикоагулянты

• 
  Слайд 26

  Сравнение фармакологических характеристик НОАК

  26 * Eriksson BI et al, 2011; Frost et al,2007; Kubitza D et al,2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al,2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

• 
  Слайд 27

  Сопоставление фармакологических характеристик НОАК

  Eriksson BI et al, 2011; Xarelto Summary of Product Characteristics 2011. Xarelto® PM, July 18, 2012; 2. Pradaxa ® PRESCRIBING INFORMATION FDA Декабрь, 2012 КК 30-49 мл/мин – ВСЕ НОАК - контроль КК 1 р в 6 мес

• 
  Слайд 28

  НОАК при хронической болезни почек

  НОАК (ВСЕ) не рекомендованы пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (CrCl

• 
  Слайд 29
  

  Снижение СКФ к 30 месяцу наблюдения было достоверно меньшим для обеих дозировок дабигатрана в сравнении с варфарином

  P=0.0002 P=0.0008 *По формуле CKD-EPI CKD-EPI = Сотрудничество Эпидемиологии Хронической Болезни Почек; ОР= отношение рисков;СО= стандартное отклонение Böhm M et al. Presented at ESC 2014 Более выраженная степень ухудшения функции почек отмечалась на варфарине по сравнению с обеими дозировками дабигатрана -20% CKD EPI дляД150 в ср. с варфарином: ОР 0.86 (0.75–0.99); P=0.038 -20% CKD EPI для Д110 в ср. с варфарином: ОР 0.83 (0.72–0.96); P=0.008

• 
  Слайд 30
  

  Красный = противопоказано; оранжевый = коррекция дозы; желтый = рассмотрите снижение дозы, если присутствуют два одновременных желтых взаимодействия НПВС = нестероидные противовоспалительные средства Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51 Другие причины повышения риска кровотечения Значимые особенности фармакокинетики НОАК

• 
  Слайд 31
  

  Возможные межлекарственные взаимодействия – влияние на концентрацию НОАК в плазме (I)

• 
  Слайд 32
  

  Возможные межлекарственные взаимодействия – влияние на концентрацию НОАК в плазме (II)

• 
  Слайд 33
  

  Очень много никогда не будет хорошо, очень мало всегда не достаточно. Из невыдуманного:

• 
  Слайд 34

  Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК

  EHRA, 2015

• 
  Слайд 35

  ПВ и МНО

  Perzborn, unpublished results; see also: Samamaet al, 2010; Hillarpet al, 2011 МИЧ – международный индекс чувствительности Дозозависимое удлинение ПВ Используемый реагент влияет на результат Не следует использовать МНО Результаты должны быть представлены в виде концентрации Ривароксабана в плазме Схожие результаты были получены для Апиксабана и Дарексабана 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Протромбиновое время (с) Неопластин плюс(МИЧ=1.25) RecombiPlasTin (МИЧ=0.96) Innovin (МИЧ=0.91) Thromborel S (МИЧ=1.1) TriniClot PT Excel S (ISI=1.16) TeClot PT-S (ISI=1.1) Ривароксабан (нг/мл) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 МНО Неопластин плюс(МИЧ=1.27) RecombiPlasTin (МИЧ=0.96) Innovin (МИЧ=0.91) Thromborel S (МИЧ=1.1) TriniClot PT Excel S (МИЧ=1.16) TeClot PT-S (МИЧ=1.1) Ривароксабан (нг/мл) 35

• 
  Слайд 36

  Степень удлинения ПВ не влияет на количество кровотечений

  Haas et al, 2009 Изменения ПВ (Неопластина) исходно и на 6 день применения Ривароксабана при наличии кровотечения и без него в программе исследований RECORD1–4 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Протромбиновое время(секунды) Нет Клинически значимое Любое Нет Клинически значимое Любое Нет Клинически значимое Любое Кровотечение: n= 5567 149 345 5315 130 316 4344 103 223 Исходные данные День 6 Сmin День 6 Спик 36

• 
  Слайд 37

  Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК

  Рутинное мониторирование системы свертывания не требуется, но в экстренных ситуациях может потребоваться количественная оценка воздействия препарата: Серьезные кровотечения и тромботические осложнения Экстренная операция Почечная или печеночная недостаточность Возможное межлекарственное взаимодействие Предполагаемая передозировка Нет алгоритмов изменения режима дозирования!!! Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

• 
  Слайд 38

  RE-LY: Концентрация дабигатрана и риск кровотечений

  Paul A. Reilly, et al. 2014

• 
  Слайд 39
  

  Vidal.ru У пациентов пожилого возраста старше 65 лет концентрации ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1.5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов

• 
  Слайд 40
  

  Коррекция дозы дабигатрана??? Cohen D BMJ 2014;349:bmj.g4670 ©2014 by British Medical Journal Publishing Group

• 
  Слайд 41

  Измерение концентрации НОАК

• 
  Слайд 42

  «Переключение» между режимами приема антикоагулянтов

  АСК = ацетилсалициловая кислота; НМГ = низкомолекулярный гепарин; НФГ = нефракционированный гепарин Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

• 
  Слайд 43
  
• 
  Слайд 44

  Как справляться с ошибками приема

  Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51 Не нарушать целостность капсулы – для Дабигатрана!

• 
  Слайд 45

  Диспепсия - как бороться?по данным исследования RELY-ABLE

  Ничего не делать (-26,7/27,5%) ИПП (-91,3/89,1%) Прием с пищей (-87,7/89,2%) Прием с большим объемом жидкости (-87,8/95,6%) Антациды (-98,5/89,3%) Н2-блокаторы (-91,1/82,5%) Отмена Даби (-66/75%) Выполнить ЭГДС Nleuwlaat R presentation on ESC 2013 (Amsterdam, 2013)

• 
  Слайд 46
  

  Здоровая доля скепсиса в медицине всегда хорошо. Но… Главное использовать по показаниям!!! НОАК: Нет антидота Короткий период полувыведения Алгоритмы в «сложных» ситуациях

• 
  Слайд 47

  НОАК: антидоты

  1. Adapted from Lauwet al. Can J Cardiol2014; 2.Clinicaltrials.gov: NCT02104947; 3.Pollack et al. Poster presented at ISC 2015; 4. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02329327; 5. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02207257 Submitted for approval Mar 2015 Phase IIIPatients requiring urgent surgery/major bleeding; May 20142,3 Phase IIIPatients with bleeding; Jan 20154 Phase II Phase II PhaseII Ongoing5 Phase I Phase I Phase I IDARUCIZUMAB1 Target: dabigatran Andexanetalfa(PRT064445)1 Target: FXa inhibitors Aripazine (PER977)1 Target: universal Idarucizumab is currently in development and is not approved for use in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only

• 
  Слайд 48
  

  Андексанет Альфа(PRT064445) – универсальный антидот для ингибиторов фактора Xa

  Андексанет Альфа, таким образом, снижает фракцию свободного, не связанного с белком ингибитора фХаантикоагулянтный эффект, вызванный прямым ингибитором фХа, быстро нейтрализуется при введении Андексанета Альфа Андексанет Альфа – это инактивированный Ха фактор Меньший молекулярный вес из-за усеченной цепи Нет GLA домена Измененный серин Активный связывающий сайт субстратов фактора Ха У молекулы нет каталитеческой активности, и она не связывается с протаминазным комплексом Незатронутый связывающий сайт позволяет взаимодействовать с: Прямыми ингибиторами фХа, напр.:ривароксабаном ATIII, активированным НМГ или фондапаринуксом Lu et al.,Nat Med 2013 Связывающий «карман» Нормальная молекула фактора Xa GLA домен Серин в каталитической триаде протеазы Связывающий «карман» PRT064445 Нет GLA домена Измененный серин в каталитической триаде протеазы Усеченная цепь

• 
  Слайд 49
  

  Практические аспекты применения оральных антикоагулянтов

• 
  Слайд 50

  Включение в план обследования ЭГДС снижает риск ЖКК

  268 больных МА поступивших подряд 53 б-ных не вошли 101 б-ной без ЭГДС 114 б-ных с ЭГДС 45 с поражениями ЖКТ 26 –высокого риска 19 низкого риска Лечение непрямыми антикоагулянтами Лечение ИПП A. Lagi 2011

• 
  Слайд 51

  Варфарин: тактика при кровотечении

  Тяжелые кровотечения (независимо от уровня МНО) немедленная отмена непрямого антикоагулянта фитоменадион (витамин К1) 10 мг в/в кап СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса или эптаког альфа (рекомбинантный фактор VIIa). Нетяжелые кровотечения фитоменадион (витамин К1) внутрь или п/к (1-2,5 мг если МНО 5-9, 5 мг если МНО более 9 Фитоменадион не зарегистрирован! Менадион (витамин K3): 10—30 мг/сут в/м при тяжелых кровотечениях 15—30 мг/сут внутрь при нетяжелых кровотечениях.

• 
  Слайд 52
  

  Тактика после кровотечения

• 
  Слайд 53
  

  Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата или снижение дозы, если только эти кровотечения не частые и не влияют на КЖ пациента

  Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51 Кровотечение Легкое кровотечение Кровотечение средней тяжести Жизнеугрожающее кровотечение Задержите или отмените прием следующей дозы Пересмотрите сопутствующую терапию Протромплекс 25 Е/кг; 1 или 2 раза Feiba® 50 МЕ/кг; мах 200 МЕ/кг/сутки NovoSeven® 90 мкг/кг, нет данных о дополнительной пользе) Механическая компрессия Хирургический гемостаз Восполнение жидкости (коллоиды при необходимости) Свежезамороженная плазма (в качестве плазмозаменителя) Замещение тромбоцитов ≤ 60 х 109/л, эрмасса адекватный диурез гемодиализ НОАК: тактика при кровотечениях

• 
  Слайд 54

  Дабигатран

  Если прием дабигатрана 1-2 часа назад – дать активированный уголь В поздние сроки – гемосорбция с активированным углем Гемодиализ Инфузионная терапия + диуретики Транексамовая кислота в/в Концентрат протромбинового комплекса (протромплекс 600), концентрат активированного протромбинового комплекса (Фейба), рекомбинантный фактор VIIа (эптаког альфа) отмена препарата на 1 или более дней (в зависимости от типа кровотечения)

• 
  Слайд 55

  Легкие кровотечения

  Носовые Кровотечения из десен Геморроидальные Гематомы Микрогематурия Кровохарканье??? Постараться не отменять антикоагулянты Оценить лекарственные взаимодействия Если возможно – устранить причину Контроль гемоглобина Рассмотреть терапию препаратами Fе

• 
  Слайд 56
  

  Плановые операции у больных, получающих ОАК James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, Frederick A. Spencer, MichaelMayr, Amir K. Jaffer, Mark H. Eckman, Andrew S. Dunn and ReginaKunz Chest 2012;141;e326S-e350S

• 
  Слайд 57

  «Малые» хирургические вмешательства

  Стоматологические операции (экстракция зуба, протезирование) Дерматологические операции (удаление папилом, пигментных пятен) Офтальмологические операции (экстракция катаракты) Эндоскопические исследования без биопсии продолжить прием варфарина без изменения дозы

• 
  Слайд 58

  Вмешательства, не обязательно требующие отмены НОАК

  Стоматологические вмешательства Удаление 1–3 зубов Периодонтальная хирургия Вскрытие абсцесса Позиционирование импланта Офтальмология Вмешательство по поводу глаукомы или катаракты Эндоскопия без операции Поверхностная операция (например, вскрытие абсцесса, маленькие дерматологические разрезы) Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

• 
  Слайд 59

  Высокий риск развития ТЭО

  Пациенты с протезированными клапанами Любые протезы митрального клапана «Старые» протезы аортального клапана (монодисковый откидной, шаровый) Недавно перенесенное ОНМК или ТИА (последние 6 месяцев) при любом типе протеза Пациенты с мерцательной аритмией Индекс СHADS2 более или равен 5 ОНМК или ТИА (3 месяца) Ревматизм Пациенты с венозными ТЭ Эпизод венозной ТЭ в последние 3 месяца Выраженная тромбофилия – дефицит протеинов С,S, АТ,АФЛС

• 
  Слайд 60
  

  День -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5 Операция √INR √ INR Остановить прием варфарина J.D. Douketis, Thrombosis Research; 108 (2003) 3-13 √INR Coumadin Антикоагулянтный мостик # Дни до операции # Дни после операции Прием варфарина Полная доза НМК Полная доза НМК Профилакти- ческая дозаНМГ

• 
  Слайд 61

  Когда остановить НОАК перед плановым хирургическим вмешательством

  Heidbuchel H etal. Europace 2013;15:625–51 Плановые хирургические вмешательства (терапия «моста» не должна использоваться для НОАК – отмена за 1-4 дня, в день операции низкая доза НМГ (0,5-1 мг эноксапарина 1 р/д) до возобновление НОАК через 48-72 часа

• 
  Слайд 62

  Вмешательства: риск кровотечения

  Низкий риск Эндоскопия с биопсией Биопсия простаты или мочевого пузыря ЭФИ или РЧА при НЖТ (включая левостороннюю абляцию через единственный транссептальный прокол Ангиография Имплантация водителя ритма или ИКД(при отсутствии анатомических сложностей, например, врожденное заболевание сердца) Heidbuchel H etal. Europace 2013;15:625–51 Высокий риск Комплексная левосторонняя абляция: изоляция легочной вены, абляция ЖТ Спинальная или эпидуральная анестезия; люмбальная диагностическая пункция Торакальная операция Абдоминальная операция Крупная ортопедическая операция Биопсия печени Трансуретральная резекция простаты Биопсия почки

• 
  Слайд 63
  

  VENTURE AF: первое рандомизированное исследование с НОАК при проведении РКА

  Ривароксабан 20 мг 1 р/д вечером во время еды в непрерывном режиме, после РКА мин через 6 часов после достижения гемостаза. АВК назначались в непрерывном режиме (целевое МНО 2,0-3,0). Во время РКА - дополнительно в\в НФГ с поддержанием АВС от 300 до 400 сек. НОАК – новые оральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий;ВСЭхоКГ- внутрисердечная эхокардиография;ЧПЭхоКГ– чреспищеводная эхокардиография, R – рандомизация; АВК – антигонисты витамина К; 30±5 дней Ривароксабан 20 мг 1 р/с 1–7 дней N=248 Планируется ЧПЭхоКГ или ВСЭхоКГ Достаточная антикоагуляция Недостаточная антикоагуляция 1:1 1:1 Катетернаяаблацияd R Пациенты с пароксизмальной, персистирующей или длительно персистирующей неклапанной ФП, которым планируется катетерная абляция Катетернаяаблацияd Ривароксабан 20 мг 1 р/с АВК (МНО 2–3) АВК (МНО 2–3) Ривароксабан 20 мг 1 р/с АВК (МНО 2–3) Окончание терапии Ривароксабан 20 мг 1 р/с АВК (МНО 2–3) 4–5 weeks 30±5 дней R 1. Naccarelliet al, 2014; 2. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01729871 АВК (МНО 2–3) Завершение лечения Гепарин в/в, АВС 300-400 сек. (целевое 300-325 сек.)

• 
  Слайд 64
  

  VENTURE AF: Ривароксабан – безопасная альтернатива АВК при проведении катетернойаблации

  При проведении катетернойаблации у пациентов с ФП непрерывная терапия ривароксабаном показала одинаковый профиль безопасности в сравнение с непрерывной терапией АВК и сопровождалась в целом очень низкой частотой нежелательных явлений Cappato R et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 [E-Pub ahead of print]

• 
  Слайд 65

  Ревматический порок МКтолько варфарин!!!

  Показания Диапазон МНО Целевое МНО Ревматический порок МК +МА (1A) 2,0 – 3,0 2,5 Ревматический порок МК синусовый ритм + ЛП > 5.5 см (2C) или ТЭО или тромбоз УЛП (1A) Митральный ревматический порое +МА +тромбоз (на фоне варфарина) 1A 2,5 – 3,5 3,0

• 
  Слайд 66

  Протезированные клапаны сердца:кому и как назначать варфарин?

• 
  Слайд 67

  МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

  ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9TH ED: ACCP GUIDELINES:Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)Chest, 2012

• 
  Слайд 68

  БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

  ПРОТЕЗЫ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В течение первых 3 месяцев после операции – варфарин [целевое МНО 2,5 92,0-3,0] (1В) Через 3 месяца после операции, при отсутствии других показаний для антикоагулянтов, варфарин заменяют на аспирин 50-100 мг/день (1В) ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9TH ED: ACCP GUIDELINES:Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)Chest, 2012

• 
  Слайд 69

  БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

  ПРОТЕЗЫ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Если у больного нет дополнительных показаний к терапии антикоагулянтами, сразу после операции назначается аспирин в дозе 50-100 мг в день (1В) ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 9TH ED: ACCP GUIDELINES:Valvular and Structural Heart Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)Chest, 2012

• 
  Слайд 70

  Выбор антикоагулянта (EHRA, 2015)

• 
  Слайд 71

  Применение антикоагулянтов во время беременности

• 
  Слайд 72

  Антикоагулянтная терапия при беременности

  1 вариант – замена варфарина на НМГ (предпочтительнее) 2 вариант – отмена варфарина в первые 12 недель (с заменой на НМГ). Возобновление приема возможно с 13 до 34 недели. С 34 недели до родов – вновь НМГ. НОАК – запрещены!!! Рекомендации ВНОК, 2010

• 
  Слайд 73
  

  Профилактика инсульта и системных эмболий у больного с мерцательной аритмией

• 
  Слайд 74

  Правила антитромботической терапии при МА

  CHA2DS2-VASc ≥1 – показание к антикоагулянтам пожизненно (за исключением, если CHA2DS2-VASc=1 у женщин моложе 65 лет) CHA2DS2-VASc=0 – антитромботические препараты не назначаются отказ от назначения антикоагулянтов: ДААТ (АСК 75-100 мг + клопидогрел 75 мг) или монотерапия АСК 75-325 мг (при высоком риске кровотечений)

• 
  Слайд 75
  

  ACTIVE W: ЧАСТОТА ИНСУЛЬТОВ И РИТМ РИСК ТРОМБОЭМБОЛИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ СОПОСТАВИМ Hohnloser S.H., Pajitnev D., Pogue J. et al. for the ACTIVE W Investigators.  Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy. An ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol. November 27, 2007;50:2156–61 Пароксизмальная ФП Постоянная ФП

• 
  Слайд 76
  

  Криптогенный инсульт (25%) CRYSTAL AF (МА после криптогенного инсульта): имплантация кардиомонитора/стандартное наблюдение

• 
  Слайд 77

  Шаг 2 – оценка риска кровотечения

  HAS-BLED ≥3 – высокий риск кровотечения, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к антикоагулянтам, показание к изменению модифицируемых факторов риска (АД, алкоголь, НПВС, антиагреганты, нецелевое МНО), если риск остается высоким – возможна коррекция дозы

• 
  Слайд 78

  МА: профилактика инсульта

  *Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves; NOAC = novel oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47 ДА МА Клапанная МА?

• 
  Слайд 79

  Шаг 3: противопоказания к антикоагулянтам

  При наличии любого из абсолютных противопоказаний – антикоагулянты не назначаются

• 
  Слайд 80
  

  При наличии любого из относительных противопоказаний– РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИНИМАЕТ КОНСИЛИУМ

• 
  Слайд 81

  Шаг 4: клинические сценарии

  Кардиоверсия – сама по себе требует антикоагулнтного «сопровождения». Сроки и тип антикоагулянтного «сопровождения» определяются длительностью приступа МА После кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям Без кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям

• 
  Слайд 82
  

  Кардиоверсия – сама по себе требует антикоагулнтного «сопровождения». Сроки и тип антикоагулянтного «сопровождения» определяются длительностью приступа МА После кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям Без кардиоверсии – у всех больных оценка риска ТЭО по общим показаниям

• 
  Слайд 83
  

  Риск нормализационной тромбоэмболии одинаково высок при спонтанной, медикаментозной и электрической кардиоверсии!!!

• 
  Слайд 84

  Тромбоз УЛП: длительность МА

  Частота выявления тромбоза УЛП у пациентов с длительностью пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов: 8 - 25% Сумин А.Н. cсоавт., 1999, Kaymaz С. et al., 2003, Stöllberger G. et al., 2003

• 
  Слайд 85
  

  Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии: НОАК (позиция ДО сентября 2014 г)

• 
  Слайд 86

  Кардиоверсия: что нас ждет, и ждет ли…

  FinCV регистр (3143 больных с МА менее 48 часов, 7660 кардиоверсий) – ТЭО 0,3% в первые 12 часов, 1,1% 12-48 часов Помимо длительности МА, предикторы ТЭО после кардиоверсии – возраст, женский пол, НК, СД Сроки МА – главное?! 12 часов – кардиоверсия, если не «предикторов» спонтанного восстановления СР 12-24 – кардиоверсия, если нет «предикторов» ТЭО 24-48 – кардиоверсия после ЧПЭХО-КГ? Более 48 ч – АК 3 недели

• 
  Слайд 87
  

  X-VeRT: время до проведения кардиоверсии в зависимости от выбранной стратегии

  * Причина не выполнения кардиоверсии в запланированные сроки в 21-25 дней, прежде всего, в связи с недостаточной антикоагуляцией (копмлайнс

• 
  Слайд 88

  КАРДИОВЕРСИЯ: АНАЛИЗ В ПОДГРУППАХИНСУЛЬТ ИЛИ СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ

  2 р/сут = 2 раза в сутки. ТЭЭ- трансэзофагеальная эхокардиография Дабигатрана этексилат не зарегистрирован для клинического применения с целью профилактики инсультову пациентов с фибрилляцией предсердий за пределами США и Канады. Koti MJ, et al. ACC 2010; abstr 1078-124. 0.15 Дабигатран110 мг 2 р/сут Дабигатран150 мг 2 р/сут Варфарин С ТЭЭ до кардиоверсии Без ТЭЭ до кардиоверсии Дабигатран110 мг 2 р/сут Дабигатран150 мг 2 р/сут Варфарин 0 0.15 0.62 0.30 0.45 Инсульт/системные эмболии (%) 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8

• 
  Слайд 89
  

  Плановая кардиоверсия, длительность приступа МА ≥48 час или неизвестна (EHRA, 2015)

  до кардиоверсии независимо от значения CHA2DS2-VASс: 3 недели эффективной антикоагуляции (МНО в целевом диапазоне на фоне варфарина) ривароксабан (3 недели), либо дабигатран, либо апиксабан Если пациент длительно принимает антикоагулянты и нет сомнений в комплаентности после кардиоверсии продолжить антикоагулянты 4 недели (CHA2DS2-VASc=0) или пожизненно (CHA2DS2-VASc≥1) Если есть сомнения в правильности приема НОАК – ЧПЭХО-КГ, при наличии тромба в УЛП – целесообразнее использовать варфарин

• 
  Слайд 90
  

  EHRA 2015: рекомендации по НОАК

• 
  Слайд 91
  

  Шаг 5: выбор препарата XIIa XIa IXa Внутренний путь (контактный) Xa Внешний путь (тканевой фактор) VIIa Тромбин (IIa) Тромбин-Фибрин сгусток Гепарин (НФГ) Гирудин Фондапаринукс Гепарин (НМГ) Ксабаны Гатраны

• 
  Слайд 92

  Основания для выбора антикоагулянта

  Тип структурного поражения сердца Функция почек Оценка риска обострения ИБС Оценка риска кровотечений - геморрагический инсульт - ЖКК - HAS-BLED Возможность адекватного контроля МНО Антикоагулянт назначается впервые или замена? Лекарственные взаимодействия Оценить риск развития ТЭО Оценка сопутствующих заболеваний (ХСН) Комплаентность Выбор пациента (при прочих равных условиях)

• 
  Слайд 93

  МА без поражения клапанов: преимущества НОАК/ варфарин

  Не требует лабораторного контроля Предсказуемость действия Относительно малое число лекарственных взаимодействий (Pg) Отсутствие взаимодействий с пищей

• 
  Слайд 94

  Дабигатран и ИМ: статистика, класс-эффект или что-то еще?

  Время в целевом диапазоне МНО: RE-LY - 64%, ROCKET AF - 55%

• 
  Слайд 95
  

  Дабигатран несколько уступал варфарину в профилактике развития ОКС, одновременно выигрывая у варфарина по снижению общей смертности Мета-анализ 9 исследований BMJ Open 2012;2:e001592. doi:10.1136/bmjopen-2012-001592 Риск развития ОКС Общая смертность 1,30 (1,04-1,83) 0,021 0,86 (0,80-0,99) 0,039

• 
  Слайд 96

  Анализ FDA Medicare

  96 Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150 Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150 Дозировки препарата Прадакса для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП, зарегистрированные в США:150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день *Результаты основаны на объединенном анализе доз 75 мги 150 мг без стратификации по дозам. ОР по сравнению с варфарином. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371:1464–5 ОР: 0.86 P=0.006 ОР: 1.28 P

• 
  Слайд 97
  

  Шаг 3: Какому больному назначается антикоагулянт?Или почему нельзя сравнивать НОАК

• 
  Слайд 98

  Какому больному назначается антикоагулянт?

  *Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «ФП» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики(по данным РЕгистраКардиоВАскулярныхЗАболеваний РЕКВАЗА )М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов, C.С. Якушин, С.Ю. Марцевич и др Большинство пациентов с ФП старше 75 лет (48%) Наиболее часто ФП сочетается с АГ, ИБС и ХСН (93%) Среднее число диагнозов сердечно-сосудистой патологии 4*

• 
  Слайд 99

  Выбор НОАК

  Savelieva I et al. ClinCardiol, 2014;37:32-47 с изменениями

• 
  Слайд 100
  

  Стабильная ИБС (отсутствие обострений в течение года) у больного с МА(CHA2DS2-VASc≥1) – только варфарин Сочетание с АСК, при отсутствии других показаний НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО!!! риск инсульта и других сосудистых событий не снижается, но существенно возрастает частота кровотечений НОАК монотерапия? – ESC 2013 Комбинация с АСК для дабигатрана (мин доза)? (ВНОК,2011; ACCP, 2012)

• 
  Слайд 101

  Рекомендации EHRA 2015: ОКС и МА

• 
  Слайд 102

  Рекомендации ESC 2015: ОКС и МА

  Используют сниженные дозировки НОАК для лечения МА Предпочтительны СЛП последнего поколения или ГМС Радиальный доступ Предпочтительнее АВК Не надо менять НОАК на АВК?!! Нет данных о ведении ЧКВ на НОАК

• 
  Слайд 103

  Рекомендации EHRA 2015: инсульт

  Ишемический инсульт (КТ/МРТ) острейший период инсульта - только парентеральные антикоагулянты в профилактических дозах «малый инсульт» (NIHSS16) – на 12 день повторное КТ/МРТ, если нет геморрагического пропитывания – АК ТИА - возможно назначение в тот же/на следующий день ВЧК (КТ/МРТ) Источник кровотечения и предрасполагающие факторы устранены – начало АК через 4-8 недель при высоком риске ТЭО Источник/факторы риска не устранимы – окклюдер УЛП

• 
  Слайд 104

  Рекомендации EHRA 2015: онкологические пациенты

  Наиболее целесообразно использование АВК (НМГ при ВТЭ) Если пациент УЖЕ принимает НОАК – продолжить, контролировать лекарственные взаимодействия (противогрибковые препараты!!!)

• 
  Слайд 105

  Шаг 5: выбор препарата

  Будьте осторожны, читая медицинские книги. Вы можете умереть от опечатки. Марк Твен

• 
  Слайд 106

  Шаг 6: выбор дозы антикоагулянта

• 
  Слайд 107

  Преимущества новых антикоагулянтов

• 
  Слайд 108

  Ограничения новых антикоагулянтов

• 
  Слайд 109
  
• 
  Слайд 110

  Показания для антикоагулянтов (в кардиологии)

• 
  Слайд 111
  

  Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске осложнений

  Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх