Содержание
-
ГЕПАТИТЫ
Кафедра терапии БФУ К.м.н., доцент Булиева Н.Б.
-
«Основной принцип выделения нозологических форм в гепатологии – морфологический»Проф. Э.П. Яковенко
-
Анатомия печени
-
Хронический вирусный гепатит
- это полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с деструктивным воспалением печеночной паренхимы, сохраняющиеся не менее 6 месяцев и проявляющееся мезенхимальновоспалительным, цитолитическим синдромами, печеночноклеточной недостаточностью и холестазом .
-
Эпидемиология
-
Около 400 млн человек во всем мире страдают хроническим гепатитом В. Это позволяет считать гепатит В самым распространенным инфекционным заболеванием печени. Россия относится к странам со средней распространенностью гепатита В. В таких странах риск инфицирования здорового человека в течение жизни вирусом гепатита В составляет 20-60%.
-
Воспаление в паренхиме печени
Воспаление в паренхиме печени Начало процесса Исход Альтерация Экссудация Пролиферация Гепатит Цирроз
-
Классификация ХГ
-
I. по этиологии и патогенезу:1. Хронический вирусный гепатит В, D, С. 2. Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом). 3. Хронический токсический гепатит.А. Хронический лекарственный гепатит: Истинные гепатотоксичные препараты: салицилаты, альфаметилдофа, тетрацинклины; Препараты, вызывающие холестаз: туберкулостатики, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, аминазин и др. транквилизаторы; Препараты, вызывающие идиосинкразию- могут быть любые препараты.
-
Б. Хронический алкогольный гепатит: гепатотоксическая доза алкоголя – 40-80 г. абсолютного этанола в сутки или 100-200 мл. водки, или 400-800 мл. сухого вина, или 800-1600 мл. пива. У женщин алкогольный гепатит развивается при меньших дозах алкоголя. С. Гепатит от воздействия химических соединений (хлорированные углеводы, медь, инсекцитиды, фунгициды, бензолы, фенолы).
-
4. Аутоиммунный гепатит (тип 1, 2, 3). 5. Реактивные гепатиты (на фоне других заболеваний). 6. При наследственных нарушениях обмена веществ (при олезни Вильсона, при наследственном гемохраматозе, при дефиците α 1 -антитрипсина); 7. Вторичный билиарный гепатит- возникает при нарушении оттока желчи. 9. Хронический идиопатический гепатит.
-
По клинико-биохимическим критериям: I. Степень активности—определяется тяжестью, выраженностью и глубиной воспалительно-дистрофического процесса в печени: а) минимальная, б) умеренная, в) выраженная (клинически определяется по степени повышения активности трансаминаз в сыворотке крови).
-
II. Стадия хронического гепатита—определяется выраженностью фиброза и развитием цирроза печени: О — фиброз отсутствует, 1 — минимальный перипортальный фиброз, 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами. 3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами. 4 — цирроз печени.
-
Клиника ХГ
Зависит от формы гепатита, от сочетания и выраженности клинических синдромов. При всех гепатитах нарушаются функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется её внешняя секреторная способность и функция дезинтоксикации.
-
Клинические синдромы:
1.Астеновегетативный – слабость, выраженная утомляемость, нервозность, похудание. 2. Диспепсический – тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, запоры. 3. Синдром иммунного воспаления – повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия. 4. Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, сантелазмы, потемнение мочи
-
5. Синдром малой печёночной недостаточности – похудание, желтуха, печёночный запах изо рта, появляются «печёночные» ладони, «печёночный» язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол, сантелазмы на коже. При гепатите печень увеличивается в размерах, умеренно плотная с заостренным краем, болезненна при пальпации. В результате возникает чувство тяжести, распирания в правом подреберье.
-
6. Геморрагический – кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. 7. Синдром гиперспленизма – спленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
-
Диагностика
1.ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. 2. Биохимическое исследование крови – гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов. Повышение уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая. Повышение уровня трансаминаз – Алт, Аст (цитолитический синдром), и щелочной фосфатазы.
-
Цитолитический синдром проявляется в виде закономерного и значительного повышения активности трансаминаз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой : при минимальной степени активности наблюдается повышение до 3 раз, при умеренной—от 3 до 8 раз, при выраженной—более 8 раз).
-
3. ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубинурия. 4. Иммунологический анализ. 5. Маркёры вирусной инфекции.
-
Диагностические маркеры ВГ
-
-
-
-
Инструментальные исследования
1.УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров). 2. Компьютерная томография органов брюшной полости. 3. ФГДС. 4. ФКС.
-
5. Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием, может проводиться во время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить об активности процесса и является важным дифференциальным критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.
-
Лечение
Цели лечения: Снижение смертности Ликвидация клинических проявлений Элиминация HBV ДНК или HCV РНК СероконверсияHBeAg антиHBe Нормализация уровня АлТ Снижение гистологической активности и степени фиброза
-
Немедикаментозное лечение
Диета 5 или 5А: Содержание белка в рационе
-
Этиотропная терапия
Противовирусные препараты в случае вирусной этиологии: Интерфероны (α, β) – интрон, роферон. Антивирусные агенты: ламивудин, адефовир, ганцикловир% Неспецифические для вирусов гепатитов иммуномодуляторы: интерлейкин -12, интерлейкин -2, тимозин;
-
Специфические для HBVиммуномодуляторы: рre-S/S-вакцина, DNA-вакцинация, адаптивный иммунный трансфер. Новые антивирусные препараты: рибозимы.
-
Комбинированное лечение
А) антивирусный агент + иммуномодулятор Б) Два и более антивирусных агента. Качества идеальной комбинации препаратов: Суммарное или синергическое воздействие на все виды вирусов; Воздействие на вирус при его печеночной и вне печеночной локализации; Предотвращение лекарственной резистентности; Отсутствие дополнительной токсичности; Безопасность и легкость в применении.
-
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит – прогрессирующее хроническое гепатоцеллюлярное поражение, протекающее с признаками перипортального или более обширного воспаления, гипергаммаглобулинемией и наличием сывороточных печеночно-ассоциированных аутоантител.
-
Этиология
Считается, что в основе развития аутоиммунного гепатита лежит сцепленность с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA человека) - аллелями DR3 или DR4, выявляющаяся у 80-85% пациентов. Предположительными триггерными факторами, запускающими аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов, могут выступать вирусы Эпштейна–Барр, гепатитов (А,В,С), кори, герпеса, а также некоторые лекарственные препараты (например, интерферон). Более чем у трети пациентов с аутоиммунным гепатитом выявляются и другие аутоиммунные синдромы – тиреоидит, болезнь Грейвса, синовит, болезньШегрена
-
Типы аутоиммунного гепатита
аутоиммунный гепатит I, II , и III типов. Каждый из выделяемых типов заболевания характеризуется своеобразным серологическим профилем, особенностями течения, откликом на иммуносупрессивную терапию и прогнозом.
-
Аутоиммунный гепатит I типа протекает с образованием и циркуляцией в крови антинуклеарных антител (ANA) – у 70-80% пациентов; антигладкомышечных антител (SMA) у 50-70% больных; антител к цитоплазме нейтрофилов (рANCA). Аутоиммунный гепатит I типа чаще развивается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50 лет. Характеризуется хорошим откликом на иммуносупрессивную терапию, возможностью достижения стойкой ремиссии в 20% случаев даже после отмены кортикостероидов. При отсутствии лечения в течение 3 лет формируется цирроз печени.
-
При аутоиммунном гепатите II типа в крови у 100% пациентов присутствуют антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l). Данная форма заболевания развивается в 10-15% случаях аутоиммунного гепатита, преимущественно в детском возрасте и характеризуется высокой биохимической активностью. Аутоиммунный гепатит II типа более резистентен к иммуносупрессии; при отмене препаратов часто наступает рецидив; цирроз печени развивается в 2 раза чаще, чем при аутоиммунном гепатите I типа.
-
При аутоиммунном гепатите III типа образуются антитела к растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP). Довольно часто при этом типе выявляются ASMA, ревматоидный фактор, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к антигенам печеночной мембраны (антиLMA).
-
Диагностика аутоиммунного гепатита
Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если: в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем; в крови не обнаруживаются маркеры активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.); уровень γ-глобулинов и IgG превышает нормальные показатели в 1,5 и более раза; значительно повышена активность АсАТ, АлАТ; титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей выше 1: 20.
-
Инструментальные исследования (УЗИ печени, МРТ печени и др.) при аутоиммунном гепатите не имеют самостоятельного диагностического значения. Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности.
-
Лечение аутоиммунного гепатита
Иммуносупрессивная терапии глюкокортикостероидамипреднизолоном или метилпреднизолоном в начальной суточной дозе 60 мг (1-ю неделю), 40 мг (2-ю неделю), 30 мг (3-4-ю недели) со снижением до 20 мг в качестве поддерживающей дозы. Уменьшение суточной дозировки проводят медленно, учитывая активность клинического течения и уровень сывороточных маркеров. Поддерживающую дозу пациент должен принимать до полной нормализации клинико-лабораторных и гистологических показателей. Лечение аутоиммунного гепатита может продолжаться от 6 месяцев до 2-х лет, а иногда и на протяжении всей жизни.
-
При неэффективности монотерапии возможно введение в схему лечения аутоиммунного гепатита азатиоприна, делагила, циклоспорина. В случае неэффективности иммуносупрессивного лечения аутоиммунного гепатита в течение 4-х лет, множественных рецидивах, побочных эффектах терапии ставится вопрос и трансплантации печени.
-
Алкогольный гепатит
-
Хронический алкогольный гепатит
- это дегенеративное, воспалительное поражение печени, обусловленное приемом алкоголя и способное в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени.
-
Формы ХАГ
Прогрессирующая форма (выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень) – мелкоочаговое поражение печени, следствием которого зачастую является цирроз. Заболевание составляет около 15-20% всех случаев алкогольного гепатита. В случае своевременного полного прекращения приёма алкоголя и правильного лечения достигается определенная стабилизация воспалительных процессов, однако сохраняются остаточные явления;
-
Персистирующая форма. Довольно стабильная форма болезни. При ней в случае прекращения приема алкоголя может наблюдаться полная обратимость воспалительных процессов. Если прием алкоголя продолжается, то возможен переход в прогрессирующую стадию алкогольного гепатита. В редких случаях алкогольный гепатит может быть выявлен только посредствам изучения лабораторных анализов, т.к. ярковыраженных специфических симптомов не наблюдается: больные систематически ощущают тяжесть в области правого подреберья, легкую тошноту, отрыжку, чувство переполненности желудка.
-
Особенности клинических проявлений
Незначительное или умеренное увеличение печени, болевой синдром в правом подреберье диспепсические расстройства. слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота. повышение температуры тела и др.
-
При осмотре: можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, белые ногти, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, асцит, спленомегалию.
-
Указанные изменения более выражены и закономерны у больных хроническим алкогольным гепатитом с выраженной активностью.
-
У больных алкогольными поражениями печени летальность обусловлена преимущественно осложнениями цирроза и развитием гепатоцеллюлярной карциномы, диктует выявление больных с тяжелыми поражениями печени, определение основных факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы, раннюю ее диагностику. Для таких лиц характерны желтуха, дефицит массы тела, боли в правом подреберье, увеличение и повышение плотности печени.
-
Особенности диагностики.
Установить алкогольную зависимость или злоупотребление алкоголем; высокая концентрация Ig A в сыворотке крови, Среактивный белок, наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных комплексов, активность комплемента СЗ, С4компонента, увеличение активности АсАТ), щелочной фосфатазы, снижение уровня протромбина.
-
критерии алкогольной зависимости
-
Употребление больным алкоголя в больших количествах и непрерывное желание его принятия; На покупку и употребление алкогольной продукции тратится большая часть времени; Употребление алкоголя в крайне опасных для здоровья дозах и/или ситуациях, когда этот процесс противоречит обязательствам перед обществом; Непрерывность приема алкоголя даже с учетом усугубления физического и психологического состояния больного; Увеличение дозы потребляемого алкоголя в целях достижения желаемых эффектов; Проявление признаков абстиненции; Потребность в приеме алкоголя для последующего уменьшения абстиненции;
-
Лечение
Комплексное лечение алкогольного гепатита включает: элиминацию этиологического фактора, высокоэнергетическую диету с большим содержанием белка, медикаментозное лечение, оперативное лечение.
-
Диета при алкогольном гепатите имеет большое значение. Больные должны употреблять в пищу продукты, богатые белком — например, мясо, рыбу, молоко, творог, бобовые и др. Жирные, жареные и обильно приправленные блюда из питания следует исключить. Принимать пищу следует в одно и то же время 4-5 раз в день, порции должны быть небольшими. Витамины группы В, фолиевая кислота; Гепатопртекторы.
-
Классификация гепатопртекторов
Препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноидырасторопши. Препараты содержащие адеметионин. Урсодеоксихолевая - урсосан, Препараты животного происхождения (органопрепараты). Препараты с эссенциальнымифосфолипидами.
-
Показания к госпитализации при ХГ:
ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.
-
Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии). Больные с ХГ в стадии обострения.
-
Диспансеризация:
ХГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год. Диета, режим питания, витаминотерапия – 1 - 2 раза в год.
-
ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4 раза в год. Лечебно - оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования 4 раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства.
-
ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и чаще. Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.
-
Санаторно - курортное лечение
показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз.
-
С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Трускавец, Ессентуки и др.).
-
Санаторно - курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, кахексией.
-
Профилактика хронического гепатита и цирроза печени:
Первичная: профилактика вирусного гепатита, эффективное лечение острого вирусного гепатита, рациональное питание, контроль за приёмом лекарственных препаратов, борьба с алкоголизмом, наркоманией. Вторичная:профилактика обострений заболевания. Ограничение физических нагрузок, правильное трудоустройство. Лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ.
-
Временная утрата трудоспособности
возникает в активную фазу заболевания, при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности, выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. при ХВГ с умеренной активностью 15-28 дн., высокой активностью 30-45 дн. (до 2-3 мес.).
-
Противопоказанные виды и условия труда:
работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления и т.п.
-
Показания для направления больных в бюро МСЭ:
прогрессирующий характер течения заболевания; выраженные нарушения функций печени; портальная гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности; нуждаемость больных в рациональном трудоустройстве.
-
Критерии инвалидности:
стадия, характер течения, частота обострений, степень активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности — способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой деятельности; социальные факторы.
-
III группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст., больным ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями, продолжающимися 4-6 нед., наступающими 2-3 раза в год, активностью процесса 1 ст., нарушением функций печени легкой, реже средней степени, и больным ХГ IV ст. (циррозом печени, стадия А по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст., нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо существенном уменьшении объема производственной деятельности.
-
II группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст., больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями, активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени, выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений,
-
степенью активности и тяжестью нарушений функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому). I группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст.,
-
больным ХГ III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других органов, истощением, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии С по Чайлду-Пью), с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.
-
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.