Содержание
-
Гипоксия плода.Асфиксия новорожденного
Доцент кафедры акушерства и гинекологии, к.м.н. Яковлева Ю.А.
-
Определение
Гипоксия плода - комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом органов и тканей или неадекватной утилизации ими кислорода
-
Термин "гипоксия плода" предложен ВОЗ (1995) Существуют также термины: «Дистресс плода" (от distress - страдания) «Асфиксия" (от а - без, sphyxis - пульс) В настоящее время термин «асфиксия» используется для характеристики состояния новорожденных, родившихся с явлениями кислородной недостаточности.
-
Внутриутробная гипоксия плода
Является одним из основных проявлений фетоплацентарной недостаточности Снижает адаптацию новорожденных Вызывает повреждения ЦНС детей, нарушая в дальнейшем их психомоторное и интеллектуальное развитие Может стать причиной перинатальной смертности
-
Частота внутриутробной гипоксии плода
Варьирует в широком диапазоне: от 7 до 24%, достигая в группах беременных высокого риска до 50%, и не имеет тенденции к снижению. Высокая частота данной патологии обусловлена: значительной долей беременных с экстрагенитальными заболеваниями, ростом частоты осложнений беременности социально-экономическими факторами (увеличение техногенной нагрузки, снижение уровня жизни отдельных групп населения).
-
Классификация гипоксии
В зависимости от длительности течения различают хроническую острую Хроническая гипоксия развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты. Острая гипоксия, как правило, возникает в родах и реже – во время беременности (ПОНРП).
-
Классификация гипоксии плода
В зависимости от механизма развития выделяют: I Артериально-гипоксемическую : следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток, и нарушения газообменной функции плаценты IIГемическую: результат анемии, в том числе гемолитической и постгеморрагической; вследствие снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду;
-
III Ишемическую: при низком сердечном выбросе у женщин с заболеваниями ССС; при повышении сосудистого сопротивления, в том числе изменениях реологических свойств крови IV Cмешанную: сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.
-
Этиология и патогенез
Гипоксия плода не является первичной нозологической формой или самостоятельным заболеванием, а возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод.
-
З группы этиологических факторов
1 группа: состояния, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери: экстрагенитальные заболевания синдром сдавления нижней полой вены анемия кровопотеря, шок различной этиологии
-
2 группа - осложнения беременности, сопровождающиеся нарушением плодово-плацентарного кровотока: гестоз перенашивание беременности угрожающие преждевременные роды аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты аномалии родовой деятельности патология пуповины
-
3 группа - заболевания плода: гемолитическая болезнь инфицирование врожденные пороки развития
-
Компенсаторные механизмы для устойчивости плода к гипоксии
1) большой минутным объем сердца (198 мл/кг, тогда как у взрослого человека 70 мл/кг); 2) увеличение ЧСС до 150-160 уд/мин; 3) значительная кислородная емкость крови, связанная с наличием фетального гемоглобина (70% от общего количества гемоглобина в эритроцитах);
-
4) особенности строения сердечно-сосудистой системы: наличие трех артериовенозных шунтов: -венозный аранциев проток, -межпредсердное овальное отверстие -артериальный баталлов проток за счет которых почти все органы получают смешанную кровь. Смешение различных потоков крови в желудочках сердца плода обеспечивает более медленное в случае развития гипоксии снижение РО2;
-
5) Большой удельный вес анаэробиоза в энергетике плода, который обеспечивается значительными запасами гликогена в жизненно важных органах. Развивающийся при этом у плода метаболический ацидоз повышает его устойчивость к кислородному голоданию.
-
Основные звенья патогенеза гипоксии плода
Нарушение в системе МЦР ↓тонусаартериол и прекапилляров ↑проницаемости сосудистой стенки ↓объемной скорости кровотока ↑ агрегационных свойств крови ДВС, нарушение кровоснабжения жизненно-важных органов.
-
Изменение параметров метаболизма ↑ окислительно-восстановительных ферментов ↑ анаэробного гликолиза ↓ количества гликогена накопление кислых продуктов обмена ( молочная кислота, кетоновые тела, лактат) в печени, сердце, мозге, мышцах, крови плода Метаболический ацидоз.
-
Активация перекисного окисления липидов высвобождение токсичных радикалов нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с повышением их проницаемости для ионов энергетический голод и гибель клеток
-
Нарушение микро- и макрогемодинамики Нарушение метаболизма в тканях Ишемия, некроз в жизненно-важных органах Полиорганная недостаточность (в первую очередь страдает головной мозг)
-
Клинические проявления гипоксии плода
Изменениядвигательнойактивностиплода, ощущаемыебеременной. В начальнойстадиивнутриутробнойгипоксиибеременнаяощущаетбеспокойноеповедениеплода, котороевыражается в учащении и усиленииегодвигательнойактивности. Припрогрессирующейгипоксиипроисходитослаблениедвиженийплода, вплотьдоихпрекращения. Аускультация
-
Дополнительные методы диагностики
Кардиомониторный контроль (КТГ) после 32 недель: (системы балльных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или компьютерная оценка данных по Демидову, Redman & Dowes) К признакам гипоксии плода по КТГ относятся: тахикардия (>160 уд/мин) //брадикардия (
-
УЗИ (расширение петель кишечника плода, взвесь в околоплодных водах) Допплерометрия (нарушение плодово-плацентарного кровотока)
-
Амниоцентез(исследование околоплодных вод) : рН (ниже 7,02), РСО2 (свыше 7,33 кПа), РО2(ниже 10,66 кПа), калий (свыше 5,5 ммоль/л), мочевина (свыше 7,5 ммоль/л), хлориды (свыше 110 ммоль/л), глюкоза (снижение до 0,8 ммоль/л) повышение активности щелочной фосфатазы более чем в 2 раза.
-
Исследование КОС крови, полученной из предлежащей части плода в родах В I периоде родов рН
-
Лечение гипоксии плода
Лечение внутриутробного страдания плода – задача сложная, требующая усилий не только от врача, но и пациентки. Но как гласит известная латинская пословица – «Для прилежного нет невозможного».
-
Тактика врача при ведении пациенток с внутриутробной гипоксией плода заключается: в проведении адекватной терапии, в выборе срока и метода родоразрешения.
-
I Создание лечебно-охранительного режима. - исключение эмоционального напряжения - нормализация режима труда, отдыха, питания (сон не менее 10 часов, пребывание на свежем воздухе – не менее 3-4 ч)
-
II Воздействие на кислородно-транспортную способность плаценты: 1) расширение маточно-плацентарных сосудов; 2) расслабление мускулатуры матки; 3) нормализация реологических свойств крови; 4) активация метаболических процессов Главным условием терапии является рациональное сочетание не более 4-5 препаратов.
-
Группы препаратов для лечения гипоксии плода
1) Препараты, улучающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: Антиагреганты(аспирин, кардиомагнил, трентал,курантил) Антикоагулянты (фраксипарин, клексан)
-
Препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки - Токолитики (гинипрал) - Препараты магния (сульфат магнезии, Магне-В6)
-
Препараты, корригирующие обменные нарушения: -Мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил) -Антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота) - Актовегин
-
Препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии Ноотропы (пирацетам, инстенон)
-
Акушерская тактика при гипоксии
Острая гипоксия плода во время беременности является показанием к экстренному родоразрешениюнезависимо от срока гестации (кесарево сечение). В родах при выявлении признаков острой гипоксии плода: в I периоде – кесарево сечение во II периоде – акушерские щипцы
-
Асфиксия новорожденного
-
Клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка, имеющего признаки сердечной деятельности. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и в части случаев, острую сердечно-сосудистую недостаточность.
-
Частота асфиксии
По данным различных авторов от 0,3 до 1,8 %. Причиной рождения ребенка в состоянии асфиксии могут быть любые патологические изменения в организме матери, приводящие к хронической гипоксии плода.
-
Во внутриутробном периоде альвеолы плода заполнены фетальной легочной жидкостью (30 мл/кг массы тела), артериолы легких сужены. В результате функционирования артериального (баталлова) протока, соединяющего легочные артерии с аортой, основная часть кровотока не проходит через легкие, а поступает из легочных артерий через баталлов проток сразу в нисходящую аорту, т.о., легочная перфузия отсутствует.
-
С началом постнатального дыхания большая часть фетальной легочной жидкости удаляется и альвеолы заполняются воздухом. Чем эффективнее первые дыхательные движения, тем быстрее удаляется фетальная жидкость из альвеол. Одновременно с раздуванием легких и удалением фетальной жидкости, открываются легочные артериолы, увеличивается кровоток через легкие. Артериальный проток постепенно закрывается в течение раннего неонатального периода.
-
Эффективная оксигенация тканей новорожденного зависит от поступления достаточного количества кислорода и адекватного кровотока через капилляры легких. С первым вдохом ребенка происходит расправление легких и увеличение легочной перфузии
-
Недостаток кислорода в легких новорожденного приводит к продолжительной констрикции легочных артериол, что препятствует оксигенации крови, поступающей в системный кровоток. На первых этапах уменьшается кровоснабжение кишечника, почек, мышц, кожи, в то время как кровоснабжение сердца и головного мозга остается неизменным. Продолжающаяся нехватка адекватной перфузии и оксигинации может привести к повреждению мозга, полиорганной недостаточности и смерти.
-
Для объективной оценки степени тяжести асфиксии в 1952 г. была введена шкала APGAR(оценка по 5 признакам на 1 мин и на 5 мин жизни). В настоящее время оценку по шкале Апгар рекомендуют трактовать как оценку эффективности проводимых реанимационных мероприятий и проводить оценку новорожденного по этой шкале через 1,5 мин после рождения и далее каждые 5 минут в течение 20 минут Шкала Апгар
-
Шкала Апгар
-
Нормативные документы
Приказ N 409н Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2010 г. "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи» Приказ № 372 Министерства Здравоохранения РФ «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале» от 28 декабря 1995 г. Методическое письмо МЗ от 21 апреля 2010 г «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям»
-
Наличие хотя бы 1 признака живорожденности: самостоятельное дыхание сердцебиение пульсация пуповины произвольные движения мышц служит показанием к началу реанимационных мероприятий
-
А Последовательность действий при проведении реанимационных мероприятий: Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению; Оценка состояния ребенка сразу после рождения; Восстановление свободной проходимости дыхательных путей; Восстановление адекватного дыхания; Восстановление адекватной сердечной деятельности; Введение медикаментов
-
Б. В процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила– при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим. Температура воздуха в родильном зале должна быть не ниже, чем 24⁰ С, включена лампа лучистого тепла не менее чем за 30 минут до родов и положен на столик комплект стерильного белья.
-
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного являются : Прогнозирование необходимой реанимации Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации
-
Алгоритм принятия решения о начале реанимационных мероприятий
Ответить на 4 главных вопроса: Ребенок доношенный? Околоплодные воды чистые? Новорожденный дышит и кричит? У ребенка хороший мышечный тонус? Если на все 4 вопроса ответ «да» , ребенок выкладывается на грудь матери.
-
Если хоть на 1 из 4 вопросов вы ответили «нет» - ребенку необходима активная помощь.
-
Начальные мероприятия реанимации
Показаны всем детям с признаками живорожденности. не более 20 секунд Зафиксировать время рождения Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла (до 28 недель – пластиковый мешок) Насухо вытереть его пеленкой Придать положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью специального катетора, подключенного к электроотсосу. Провести тактильную стимуляцию (1-2-кратное похлапывание по стопам или поглаживание по спинке)
-
Начальные мероприятия
В случае рождения ребенка в меконии, с ослабленным дыханием имеются особенности в начальных мероприятиях: после отсасывания слизи из ротовой полости и носовых ходов необходимо под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой, подключенной к электроотсосу. Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае должен быть неболее 40 секунд.
-
Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: Цвета кожных покровов ЧСС Самостоятельного дыхания
-
Оценка состояния
Дыхание: должны наблюдаться удовлетворительные экскурсии грудной клетки, громкий крик - ЧСС: должна быть выше 100 ударов в минуту. (количество сердечных сокращений за 6 секунд умножаем на 10) - Цвет: губы и туловище ребенка должны быть розовыми.
-
Что делать, если любая из витальных функций не в норме?
Независимо от того, какая из витальных функций нарушена, почти все новорожденные отреагируют на установление или улучшение вентиляции. Поэтому после проведения начальных мероприятий, в результате которых вы свели к минимуму потерю тепла, провели санацию дыхательных путей следующим шагом будет: обеспечение вентиляции под положительным давлением с помощью мешка Амбу и маски с использованием воздушно-кислородной смеси
-
Искусственная вентиляция легких
ИВЛ проводят мешком Амбу через лицевую маску через эндотрахеальную трубку. В большинстве случаев эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной вентиляции является подозрение на диафрагмальную грыжу.
-
Условия для эффективной масочной ИВЛ
Правильно подобранный размер маски (верхняя часть – на переносице, нижняя часть – на подбородке) Правильное положение ребенка (валик под плечами, запрокинутая голова) Удовлетворительная экскурсия грудной клетки ЧД – 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд)
-
Показания к ИВЛ через интубационную трубку
Подозрение на диафрагмальную грыжу Аспирация околоплодных вод, наличие мекония, требующие санации трахеи Неэффективность масочной ИВЛ в течение 30-45 секунд Нарушение дыхания у детей с гестационным возрастом менее 28 недель
-
Об эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 уд/мин, появление адекватного самостоятельного дыхания, быстрое порозовение кожных покровов. Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия.
-
Показания к непрямому массажу сердца
Если состояние ребенка продолжает ухудшаться или не улучшается, а ЧСС менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную вентиляцию на протяжении 30 секунд, следующим шагом является начало проведения непрямого массажа сердца
-
Непрямой массаж сердца
Прижимает сердце к позвоночнику Повышает внутригрудное давление Обеспечивает кровоснабжение жизненно-важных органов Способы: Больших пальцев Двух пальцев одной руки
-
Непрямой массаж сердца должен сопровождаться вентиляцией с положительным давлением. Проведение этих 2 мероприятий должно быть координировано таким образом, чтобы одно дыхание выполнялось после каждого третьего сокращения. Таким образом, один цикл состоит из 3 компрессий плюс 1 вентиляция (3:1) Четырехкомпонентный цикл должен занимать примерно 2 секунды
-
Через 30 секунд хорошо координированного массажа сердца и вентиляции необходимо подсчитать ЧСС. Если ЧСС стала более 80 ударов в минуту, то можно прекратить массаж сердца и продолжить вентиляцию с положительным давлением в более быстром темпе (40-60 в минуту) Как только ЧСС поднялась до 100 ударов в минуту, и ребенок начинает самостоятельно дышать, можно постепенно прекратить вентиляцию.
-
Если ЧСС остается менее 60 ударов в минуту, продолжают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию: Необходимо ввести адреналин. Путь введения: через эндотрахеальную трубку, через пупочную вену Концентрация адреналина 1:10000 Доза 0,1 – 0,3 мл/кг Струйно – максимально быстро Введение дозы можно повторять каждые 3-5 минут
-
Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и есть данные о кровопотере, может быть показано назначение препаратов, повышающих ОЦК Физиологический раствор, раствор Рингера, 0(I) Rh(-) кровь, совместимая с материнской кровью Рекомендуемая доза – 10 мл/кг Путь введения – пупочная вена Струйно, медленно
-
Если сохраняется брадикардия, продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца и вводится 4% гидрокарбонат натрия (коррекция метаболического ацидоза) 4 мл/кг в вену пуповины
-
Обеспечить тепло, придать правильное положение, освободить дыхательные пути, обсушить, стимулировать Оценить дыхание, ЧСС и цвет кожных покровов Апноэ /ЧСС
-
Основанием для прекращения реанимационных мероприятий служит появление в течение первых 20 минут жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. Если в течение 20 минут на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают.
-
-
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.