Содержание
-
Гнойные заболевания пальцев и кисти
-
Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургическойпрактике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кистиколеблется от 15- 18% до 20 - 30%, среди травм - 27% и среди гнойнойпатологии различных локализаций-61%.
-
Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки. Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел – «заноз». Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.
-
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
-
Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти :
Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками , фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.
-
Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответсвующей пястной кости располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой , а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой.
-
Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки Пальцы и кисти хорошо кровоснабжаются, поэтому операции выполняются под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования
-
панариций
Острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а так же в костях и суставах пальцев.
-
По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.
-
Выглядит панариций как пузырек с мутной жидкостью или гноем. Симптомами панариция является пульсирующая, дёргающая боль, бывает очень сильная лишающая сна и покоя. В месте локализации очага, опухоль и нагноение. Кожа лоснится и напряжена, конец пальца принимает колбообразный вид.
-
Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти:1 — костный панариций; 2 — суставной панариций; 3 — подкожный панариций; 4 — сухожильный панариций; 5 — мозольный абсцесс ладони; 6 — тенобурсит I пальца и лучевой ладонной сумки; 7 — тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки.
-
Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны. Очень часто панариций сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью и чувством «разбитости».
-
Общие принципы лечения
Раннее применение хирургического лечения. Правило «первой бессонной ночи»: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать. Правило оперативного лечения. Правило трех «О»: ОБСТАНОВКА – вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.
-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – при вскрытии панариция используется проводниковая анастезия по Лукашевичу-Оберсту, а при переходе процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите под наркозом. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.
-
Разрезы, рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах: 1, 2, 7 — разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; 3, 9 — среднелатеральные разрезы; 4 — Т-образный разрез; 5 — клюшкообразный, полулунный разрез; 6 — парные переднебоковые разрезы; 8 — поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны.
-
Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны – перевязки с наложением влажно высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны. При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, т.к. дезинтоксикация требуется требуется лишь в особо тяжелых случаях. Так же используется внутривенное введение антибиотика под жгутом. После купирования острого воспалительного процесса необходима лечебная физкультура и физиотерапия.
-
Кожный
развивается на тыльной стороне пальца. Под эпидермисом накапливается гной, образуется пузырь с мутным иногда кровянистым содержимым. Кожа вокруг пузыря становится ярко- красной или приобретает красноватый оттенок. Боль не сильная, иногда чувство жжения. Если пузырь становится больше в размере, это говорит о том что болезнь прогрессирует и перешла на более глубокие ткани.
-
Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает. Кожный панариций нельзя спутать с так называемом абсцессом в форме запонки, при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция.
-
Вскрытие подкожного панариция концевой фаланги клюшкообразным разрезом.
-
Подкожный
развивается на пальце со стороны ладони под кожей. Так как кожа на этой стороне плотная, гной образующейся долго не может вырваться наружу и процесс переходит вглубь. Далее подкожный панариций может поразить сухожилия, суставы и кости. Иногда поражается всё вместе. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.
-
Схема распространения гноя при подкожном панариции основной фаланги: направления прорыва гноя указаны стрелками
-
-
Схема разрезов при подкожном панариции. а и б — разрезы на дистальной фаланге; в — разрезы на средней и проксимальной фалангах, г — обезображивающий рубец после подковообразного разреза.
-
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразногоразреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.
-
Дренирование резиновым окончатым дренажем при подкожном панариции средней фаланги: а — окончатый дренаж; б — введение дренажа в раневой канал; в — промывание раны через дренаж; г — извлечение дренажа.
-
Околоногтевой
воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия развивается после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).
-
Продольный разрез ногтя 1 — свободный край ногтя, 2 — матрикс, 3 — эпонихия, 4 — паронихия субэпидермальная, 5 — паронихия в толще ногтевого валика
-
Схема операции паронихии. а — в толще ногтевого валика; б — операция Кеневела.
-
лечение
Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя). Гнойную полость вскрывают, иссекают некротические ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяют мазевые повязки
-
Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В.К.Гостищеву). 1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика; 4 — виц после операции.
-
Подногтевой
воспаление тканей под ногтём. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций может развиться после укола или попадания занозы под ноготь.
-
Лечение.
При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим растворм. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиком, а затем мазями.
-
Операции при подногтевом панариции (по В.К.Гостишеву). 1,2 — трепанация ногтевой пластинки; 3,4 — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела
-
Суставной
гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция свойственно веретенообразное расширение, ограничение движения в суставе, болезненность при нажатии и движении. Встречается чаще, поражение первой фаланги.
-
-
лечение
В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с сознанием в последующем артродеза в функционально выгодном положении. При большом разрушении тканей пальца очень редко, но не приходится прибегать к ампутациям пальцев.
-
Сухожильный
это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём, палец опухает, сильно болит, движение ограничено. При попытках разогнуть палец ощущается сильная боль.
-
Схема разрезов при сухожильных панарициях и тенобурситах
-
Разрезы при тендовагинитах (по В.К, Гостищеву). 1 — на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих — Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 — вскрытие синовиального влагалища; 3 — дренирование синовиального влагалища.
-
Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией и введением антибиотиков. При вскрытии сухожильного влагалища обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками резины .
-
Костный
поражает кости пальца. Развивается после попадания инфекции в костную ткань ( например, при инфицированных открытых переломах) или при распространении гнойного процесса на кость прилежащих мягких тканей.
-
Схематическое изображение деструкции и секвестрации кости при костном панариции: а — краевая; б — субтотальная; в — тотальная.
-
Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса. Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.
-
лечение
При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана. В большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекая патологические грануляции и удалять секвестры и резицировать полуразрушенную крошащуюся кость.
-
-
пандактилит
Гнойное воспаление всех тканей пальца(кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция. Развивается как осложнение сухожильного, костного и суставного панариция. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. имеются явления лимфаденита.
-
лечение
Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации. В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные, санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.
-
Флегмона кисти
Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
-
Классификация гнойных заболеваний кисти
Кожа: Кожный абсцесс Мозольный абсцесс Подкожная клетчатка: Надапоневротическая флегмона ладони Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
-
Фасциально-клетчаточные пространства ладони: Подапоневротическая флегмона ладони Флегмона срединного ладонного пространства Флегмона тенара Флегмона гипотенара Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: Подкожная флегмона Подапоневротическая флегмона
-
Межпальцевая (комиссуральная ) флегмона
Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируются при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.
-
Клиника: в области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.
-
-
лечение
Заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анастезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании.
-
Флегмона срединного пространства
Представляет собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису. гноеродные микроорганизмы проникают в пространство или при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ II-V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.
-
клиника
В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выявляется резкая боль в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. II-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении , а их разгибание крайне болезненно.
-
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильнуюшель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.
-
Разрезы для вскрытия подапоневротической флегмоны (по Гостишеву) 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику.
-
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.