Презентация на тему "Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы и желчных протоков"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы и желчных протоков

  Докладчик: Лысенко Андрей Олегович, врач-интерн кафедры хирургии №1 ФПК и ППС

• 
  Слайд 2

  Хирургическая анатомия поджелудочной железы

  Дольчатый орган, за счет перегородок окружающей соединительнотканной оболочки. Длина 12,5-23 см, ширина 3-9 Головка, толщина норма – до 32 мм, тело примерно до 21 мм, а норма хвоста до 35 мм. Условно делится на: Головку и крючковидный отросток; Тело; Перешеек; Хвост

• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4

  Хирургическая анатомия поджелудочной железы

  Согласно Японскому панкреатологическому обществу (JapanPancre­aticSociety) Деление следующее: Головка ПЖ (включает в себя крючковидный отросток и перешеек). Граница между головкой и телом – проекция левого края верхней брыжеечной и воротной вен; Тело Хвост – граница между телом - условная линия, разделяющая их на равные части

• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6

  Хирургическая анатомия поджелудочной железы

  Головка является наиболее массивной частью Сверху прилежит к верхнегоризонтальному отделу ДПК; Справа – нисходящему Снизу – нижнегоризонтальному Сзади – нижняя полая и правая почечная вены и участок ВВ с дистальным отделом общего желчного протока. Участок панкреатической ткани, охватывающий холедох называют «язычком» Прецизионное препарирование языка позволяет выделить дистальный отдел холедоха без повреждения железы и кровотечения [Nagai H.,2003; Kolb et al.,2009] Нижняя часть головки продолжается в крючковидный отросток, в котором проходят верхние брыжеечные вена и артерия. Артерия слева и позади.

• 
  Слайд 7
  
• 
  Слайд 8

  Хирургическая анатомия поджелудочной железы

  Крючковидный отросток Связан с верхней брыжеечной артерией при помощи связки крючковидного отростка и обильно кровоснабжаетсяверхнебрыжеечными сосудами (нижние панкреатодуоденальные) В 25% наблюдений через него или близко проходит абберантная правая печеночная артерия. ОБ ЭТОМ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПДР Опухоли в этой области характеризуются высокой частотой сосудистой инвазии.

• 
  Слайд 9
  

  Шейка ПЖ Примерно в 50% по нижнему краю шейки располагается небольшой пирамидальный отросток, называемый также «ушком» ПЖ Позади шейки конфлюэнс селезеночной и верхней брыжеечной вены. Повреждение «ушка» ПЖ при перевязке желудочно-сальниковых сосудов во время радикальной резекции рака дистальных отделов желудка приводит к возникновению внезапного кровотечения, а в некоторых случаях к развитию наружной панкреатической фистулы в п/о периоде [Nagai H et al. 2003]

• 
  Слайд 10
  

  Тело ПЖ Позади тела проходит брюшная часть аорты, отграниченное фасцией В борозде по задней поверхности тела и хвоста ПЖ проходят селезеночная артерия и вена

• 
  Слайд 11
  

  Хвост ПЖ Хвост железы соприкасается с дном желудка и левым изгибом ободочной кишки, а также прилежит к медиальной поверхности селезенки. Расположение хвоста ПЖ по отношению к воротам селезенки имеет значение при выполнении дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки.

• 
  Слайд 12
  

  Сегменты поджелудочной железы Передний сегмент головки – кровоснабжается передними панкреатодуоденальными артериальные и венозными дугами Задний сегмент – меньше, охватывает задне-нижнюю часть головки и большую часть крючковидного отростка. Прилежит к правой и задней полуокружности верхней брыжеечной вены, дренируется вирсунговым протоком и содержит интрапанкреатический отдел общего желчного протока. Кровоснабжение за счет задних панкреатодуоденальных дуг Сегменты тела и хвоста ПЖ кровоснабжаютсяселезеночными сосудами и их ветвями На сегодняшний день существует 3 принципиальных классификации сегментов: анатомическая, эмбриологическая и смешанная

• 
  Слайд 13
  

  Положение ПЖ по отношению к брюшине ПЖ лежит забрюшинно и спереди от верхних поясничных позвонков. Задняя поверхность не покрыты брюшиной и прилежит к левой почке и/или надпочечникам, почечным сосудам, а также аорте и нижней полой вены Передняя поверхность ПЖ соприкасается с задней стенкой желудка и покрыта брюшинной, за исключением места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки. Брюшина, покрывающая переднюю пов-ть ПЖ и желудок образует переднюю и заднюю стенки сальниковой сумки

• 
  Слайд 14
  

  Передняя пов-тьподбрыжеечной части ПЖ покрыта 3-мя слоями брюшины: Брюшина дорзальной брыжейки ДПК Задний листок большого сальника Брюшина брыжейки ПОК, Вместе они образуют подбрыжеечнуюпредуоденопанкреатическую фасцию Фреде. При фиксации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки к дорзальной поверности тела эмбриона образуются фасции Тольда Задняя поверхность поджелудочной железы отделена от забрюшинной клетчатки сливной фасцией (fusion fascia), клиническое значение которой заключается в ограничении локального распространения опухолевого процесса при ЗНО ПЖ. Она образуется из брюшины дорзальной брыжейки ДПК и листа париетальной брюшины, покрывающей аорту и нижнюю полую вену

• 
  Слайд 15
  

  Участок сливной фасции, прилежащей к голове ПЖ называется фасция Трейтца(от правой ножки диафрагмы и прикрепляется к верхней стенке нижнегоризонтальнойчасти ДПК и дуоденоеюнальногоизгиба). При этом, участок прилежащий к телу и хвосту ПЖ называется фасцией Тольда. Условная линия, разделяющая эти фасции проходит в аксиальной плоскости через шейку ПЖ. НЕ ПУТАТЬ ЭТИ ФАСЦИИ С ФАСЦИЕЙ ГЕРОТА, которая разделяет забрюшинную клетчатку на переднее параренальное, перинефральное, и заднее параренальное пр-ва. При ПДР необходимо удалять и фасцию Герота и сливную фасцию Тольда, т.к они дериваты одной эмбриологический структуры

• 
  Слайд 16
  
• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18
  

  4. Фасция Тольда- позадиободочная

• 
  Слайд 19
  

  Желудочно-ободочная связка представляет собой листок большого сальника, прикрепляющийся к большой кривизне желудка и верхне-горизонтальной части ДПК сверху и ПОК снизу и содержит желудочно-сальниковые сосуды В левой верхней части желудочно-ободочной связки расположена безсосудистая зона, с которой необходимо начинать вскрытие связки с целью доступа к сальниковой сумке при операциях на ПЖ. К левому углу желудочно-ободочной связки прикрепляются две безсосудистые складки брюшины: преспленальная и спленооментальная (Моргенштерна)

• 
  Слайд 20
  

  Mesopancreas - анатомическая структура, объединяющая сливную фасцию Тольда-Трейтца и обе порции экстрапанкреатическогонервно­го сплетения, между паренхимой головки и крючковидного отростка ПЖ и верхней брыжеечной артерией̆

• 
  Слайд 21

  Протоковая система поджелудочной железы

  Основной проток (Вирсунгов) берет начало в хвосте органа образуясь в результате слияния мелких протоков и проходит в его паренхиме ближе к задней поверхности По ходу протока в него под постоянным углом впадают 15-20 более мелких панкреатических протоков Диаметр основного протока составляет 3 мм в головке, 2мм в теле и 1 мм в хвосте ПЖ. Общий желчный проток проходит через ткань головки ПЖ и лежит в желобке на задней ее поверхности. Оба протока прободают стенку ДПК , часто образуя печеночно-поджелудочную ампулу (85% случаев). Она окружена сфинктером Одди. Впадают в большой дуоденальный (Фатеров) сосок.

• 
  Слайд 22
  
• 
  Слайд 23

  Протоковая система поджелудочной железы

  Добавочный проток ПЖ (Санториниев) – меньший в диаметре и впадает в малый сосок ДПК. Его окружает гладкомышечный сфинктер Хелли. Он функционирует не всегда, а малый сосок в ряде случаев отсутствует.

• 
  Слайд 24

  Кровоснабжение поджелудочной железы

  Осуществляется ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерией. Тело и хвост получают кровь только из чревного ствола, посредством селезеночной артерии. Головка железы получает кровь из общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. Анатомия сосудов крайне вариабельна!

• 
  Слайд 25

  Артерии поджелудочной железы

  Большая панкреатическая артерия (Фон Геллера (Von Haller)) наиболее крупная ветвь селезеночной. В большинстве случаев распадается на левую (ее продолжение это поперечная артерия ПЖ или нижняя панкреатическая) и правую ветви(формирует аркаду кирка), анастомозирующие с поперечной и хвостовыми панкреатическими артериями. Типы кровоснабжения тела и хвоста ПЖ: Железа кровоснабжается множественными ветвями селезеночной артерии Короткими ветвями селезеночной артерии и дорзальной (нижней) панкреатической артерией. Исключительно дорзальной (нижней) панкреатической артерией Селезеночная артерия в большинстве случаев располагается впереди и выше вены.

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29
  
• 
  Слайд 30
  
• 
  Слайд 31
  
• 
  Слайд 32
  
• 
  Слайд 33
  
• 
  Слайд 34
  
• 
  Слайд 35

  Лимфатическая система ПЖ

  Японское панкреатологическое сообщество выделяет 18 групп ЛУ Согласно UICC (2009)выделяют: Верхние, вкл. по верх.краю тела Нижние, вкл. по ниж.краю тела Передние, вкл. прокс.брыжеечные Задние, вкл. прокс.брыжеечные Чревные

• 
  Слайд 36
  
• 
  Слайд 37
  
• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39

  Дополнения к лимфатической системе ПЖ.

  Во втором издании Японского панкреатологического общества (2003) произошли изменения в нумерации л/у: Группа 14 делится на p(прокс)и d(дист). Граница находится на середине расстояния между устьем верхней брыжеечной артерии и устьем средней ободочной артерии. 2. Л/у вдоль верхней брыж вены (14v) стали относить к группе 17b 3. Л/у 12 группы (гепатодуод связка) делятся только на 12а,b,p. 4. Л/у вдоль пузырного протока (12с) отнесены к группе 12b

• 
  Слайд 40

  Закономерности лимфагенного метастазирования при ЗНО ПЖ

  1. При локализации ЗНО в головке ПЖ: наиболее часто в л/у 8а, 8р, 12р, 12d, 12a, 13a, 13b, 14p, 14d, 15, 17а, 17Ь. 2. При локализации в области хвоста и тела: 8а,р, 9, 10, 11р,d, 14p, 14 d, 15, 18.

• 
  Слайд 41

  Экстрапанкреатическое нервное сплетение(ЭПНС)

  Японское панкреатологическое общество выделяет: Первая порция ЭПНС: связывает головку ПЖ с правым чревным ганглием; Вторая порция: связывает крючковидный отросток с верхней брыжеечной артерией

• 
  Слайд 42
  
• 
  Слайд 43

  Иннервация поджелудочной железы

  Парасимпатическая, симпатическая и чувствительная Парасимпатическая – правая порция блуждающего нерва (около 90% нервных волокон идущих к поджелудочной железе в составе блуждающего нерва – афферентные Симпатическая чревный ганглий, печеночное, верхнебрыжеечное сплетение В связи с высокой периневрального метастазирования опухолей головки ПЖ при радикальной ПДР удаляют обязательное сплетение головки ПЖ (иссекают mesopancreas,лимфодиссекция в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, удаляют правый чревный ганглий) Левый чревный ганглий необходимо сохранить для предупреждения неконтролируемой диареи у пациента в п/о периоде

• 
  Слайд 44

  Физиология поджелудочной железы

  85% ПЖ – экзокринная часть 1-2% - эндокринная. Экзокринная часть состоит из ацинарных клеток. Вырабатывают амилолитические(амилаза), липолитические (липаза) протеолитиические (трипсин, эластаза)

• 
  Слайд 45
  

  Эндокринная часть состоит из островков Лангерганса. Наибольшее количество в хвосте. Выделяют 5 типов инсулоцитов: А, В, D, D1, F-клетки. Наиболее многочисленные В-клетки. Инсулин стимулирует синтез гликогена и поглощение глюкозы клетками тканей, снижая концентрацию в крови. А клетки – синтез глюкагона. D- соматостатин; D1 – ВИП; F- панкреатический полипептид

• 
  Слайд 46

  Хирургическая анатомия желчных протоков

• 
  Слайд 47
  
• 
  Слайд 48
  
• 
  Слайд 49
  
• 
  Слайд 50
  
• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52

  Варианты конфлюенса секторальных долевых печеночных протоков

• 
  Слайд 53
  
• 
  Слайд 54
  
• 
  Слайд 55
  
• 
  Слайд 56
  

  Вопросы?!