Презентация на тему "Хроническая абдоминальная ишемия. Клиника, диагностика и лечение. Докладчик: студент 5 курса 70 учебной группыКуковенко Г.А"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Хроническая абдоминальная ишемия. Клиника, диагностика и лечение. Докладчик: студент 5 курса 70 учебной группыКуковенко Г.А

• 
  Слайд 2
  

  Anginaabdominalis. Синонимы: интестинальная ишемия, брюшная ангина,  и т. д. – приступы болей в животе, возникающие в результате недостаточного кровоснабжения различных отделов желудочно-кишечного тракта из-за сужения (или закупорки) артерий, кровоснабжающих органы пищеварения.

• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4
  

  Встречается приблизительно в 0,05—0,07% к общему числу всех заболеваний.Средняя частота поражения непарных висцеральных артерий брюшной аорты следующая:- верхняя брыжеечная артерия (ВБА) – 30-33%, - нижняя брыжеечная артерия (НБА) – 21-23%, - чревный ствол (ЧС) – 17-20%, - селезеночная артерия (СА) – 13-16%

• 
  Слайд 5
  

  Классификация хронической мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:/ стадия - относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу;// стадия (субкомпенсация) - характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;/// стадия (декомпенсация) - проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.

• 
  Слайд 6
  

  А. Марстон выделяет следующие стадии развития ишемии кишечника:0 - нормальное состояние;I - компенсаторное поражение артерий, при котором отсутствует нарушение кровотока в покое и после приема пищи и нет симптоматики;II - поражение артерий прогрессирует до такой степени, что кровоток в покое остается нормальным, но реактивная гиперемия отсутствует. Об этом свидетельствует боль после еды;III - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое. Состояние, аналогичное болям в покое при ишемии конечностей;IV - инфаркт кишки.

• 
  Слайд 7
  

  Первые клинические проявления хронической мезентериальной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.Ведущими клиническими симптомами являются следующие:1) Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:- четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды;не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);- носит схваткообразный, спастический характер;- купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде;- значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.

• 
  Слайд 8
  

  2) Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника приводит к его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея.3) Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при аускультации живота:- систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии);- усиление кишечных перистальтических шумов после еды.

• 
  Слайд 9
  

  4)Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезентериальной ишемии отмечается снижение массы тела больных.Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.5) Данные аортоангиографии. Аортоангиография,позволяет верифицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).

• 
  Слайд 10
  

  Причины поздней диагностики.Н. Buchart-Hansen (1977) установил, что только у 16,6% больных диагноз хронической ишемии выставляют после повторных длительных обследований, чтобы исключить различные функциональные и органические заболевания органов брюшной полости. Абдоминальная ишемическая болезнь обычно рассматривается как редко встречающееся и трудно диагностируемое заболевание, хотя основной причиной приблизительно 5% всех летальных исходов в стационаре является ишемия кишки.Абдоминальная ишемическая болезнь обычно возникает на фоне других крайне тяжелых, опасных для жизни и более явно проявляющихся заболеваний (сердечной недостаточности, септического шока, тромбоэмболии, аритмии сердца) или при восстановлении после большой операции на сердце или крупных сосудах.Для диагностики абдоминальной ишемической болезни не существует каких-либо стандартных специфических лабораторных исследований. Поздняя диагностика – основная причина смерти пациентов с ишемией кишки.

• 
  Слайд 11
  

  Методы диагностики.1) Обзорная рентгенография живота. Специфических рентгенологических симптомов, по-видимому, не существует, хотя ряд авторов акцентируют внимание на симптоме «безгазового живота», когда наблюдаются диффузное матовое затемнение при малом или практически полностью отсутствующем количестве газов в кишечнике, ригидность и утолщение кишечной стенки.

• 
  Слайд 12

  Обзорная рентгенография.

• 
  Слайд 13
  

  2) КолоноскопияМетод помогает обнаружить диффузный или сегментарный колит с избыточной продукцией слизи, атрофию слизистой оболочки и нередко полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную. Перифокальные изменения при эрозиях отсутствуют.

• 
  Слайд 14
  

  3) Ультразвуковое исследование.Выявляет неспецифические признаки, в основном характеризующие утолщение кишечной стенки и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Однако отличить ишемию от воспалительной инфильтрации практически невозможно..

• 
  Слайд 15
  

  4) Дуплексная доплерография и цветная доплерография (ЦДГ). В настоящее время изучается возможность использования этих методов при данных состояниях. Иногда существуют ограничения из-за газа, перекрывающего кишечник, и трудности в получении изображения НБА; обычные исследования редко позволяют ставить диагноз ишемии мезентериальных сосудов.

• 
  Слайд 16
  

  5) Спиральная КТ ,значительно сокращает время обследования и дает возможность сканировать анатомические области большой протяженности. Ценность метода заключается в проведении компьютерной ангиографии, которая позволяет визуализировать внутрисосудистые элементы (бляшки, тромбы), оценить участок стеноза, визуализировать металлические стенты.

• 
  Слайд 17
  

  6) Ангиография. Является основным методом в определении вида и уровня окклюзии мезентериального кровообращения (необходимо выполнение ее во фронтальной и боковой проекциях для точного определения локализации поражения). Наличие ведущих признаков хронической ишемической болезни кишечника является прямым показанием для проведения рентгеноконтрастной ангиографии брюшной части аорты и ее висцеральных ветвей.При ишемической болезни кишечника применяются следующие методы:1. Брюшная аортография в сагиттальной и фронтальной плоскостях.2. Селективная ангиография висцеральных артерий.

• 
  Слайд 18
  

  7) Лапароскопия.Может служить как при диагностике (при подозрении на нарушение мезентериального кровообращения), так и для уточнения распространенности и давности процесса с целью уяснения операбельности ситуации. Имеются достаточно четкие лапароскопические признаки патологии, а именно: изменение цвета петель кишечника, отсутствие пульсации краевых сосудов. Меняется и сосудистый рисунок стенки, кишки: если в норме он имеет поперечный характер, то с развитием патологии этот рисунок исчезает и появляется большее число сосудов, ориентированных по ходу кишки. В стадии инфаркта стенка кишки красная, отечная.

• 
  Слайд 19
  
• 
  Слайд 20
  
• 
  Слайд 21
  

  8) Внутрижелудочная рН-метрия. На терминальных стадиях появляется характерный выпот. При изучении желудочной секреции с помощью этого метода в состоянии покоя и на фоне максимальной стимуляции гистамином обнаруживается нарушение ощелачивающей функции выходного отдела желудка (угнетение функций пилорических желез у больных с поражением ЧС и ВБА).

• 
  Слайд 22
  

  9) Внутрисосудистое УЗИ.Ультразвуковой визуализации доступны не только крупные, но и мелкие сосуды. Целью УЗИ является выявление стеноокклюзионной патологии в брюшном отделе аорты и ее висцеральных ветвях, оценка локализации, длины участка, степени поражения, гемодинамической значимости. Также большое диагностическое значение имеет выявление вено-окклюзионной патологии в нижней полой вене и ее висцеральных ветвях, состояние системы коллатеральной компенсации, наличиеосложнений. Частота визуализации всех сосудов брюшной полости при адекватной подготовке составляет 90%. Показанием к проведению УЗИ артерий и вен брюшной полости является: наличие клинических признаков острой и хронической ишемии органов брюшной полости, признаки веноокклюзионной болезни, наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков патологии органов брюшной полости.

• 
  Слайд 23
  

  10) Лабораторная диагностикаЛабораторные показатели при данном заболевании неспецифичны. При помощи общепринятых биохимических методов исследования функционального состояния печени определяют нарушение соотношения белковых фракций, снижение количества альбуминов и повышение содержания глобулинов, в некоторых случаях – увеличенные показатели АЛТ.Копрологическое исследование позволяет определить наличие в кале больных большого количества слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани.Проба с D-ксилозой позволяет установить состояние абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки.При гистологическом исследовании биоптатов выявляют отек собственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение количества крипт, развитие участков фиброза, дилатацию и ангиоэктазию сосудов подслизистого слоя. Свидетельством диффузного хронического колита являются очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в поверхностных слоях слизистой оболочки и подслизистого слоя.

• 
  Слайд 24
  

  Лечение По рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (2000) относительно лечения хронической мезентериальной ишемии и ишемического колита. В лечении используют два пути – оперативный и консервативный.

• 
  Слайд 25
  

  Основные направления консервативного лечения:• диета;• сосудорасширяющие средства: нитропрепараты,β-блокаторы (метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения (ферментные средства, прежде всего – препараты панкреатина в минимикросферах);• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования атеросклероза – препараты, содержащие эссенциальныефосфолипиды, статины;• антиоксидантные средства;• репаранты;• антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови;• гипогликемические средства при наличии СД;• лечение осложнений.

• 
  Слайд 26
  

  В развитии абдоминальной ишемической болезни значительную роль играет развитие как первичной внешнесекреторной недостаточности правого желудочка (из-за хронической ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза), так и вторичной панкреатической недостаточности – энтерогенной, сосудистой. Кроме того, развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки и ее ишемии, что говорит о необходимости заместительной ферментной терапии. Для планового лечения нарушений стула у пациентов с ишемической абдоминальной болезнью, особенно пожилого возраста, целесообразно применять прокинетики (мебеверин) и пребиотики (лактулозу).

• 
  Слайд 27
  

  Применение фибринолитических средств при мезентериальном венозном тромбозе в идеале показано на догоспитальном этапе, но, к сожалению, поскольку именно на этом этапе патология остается нераспознанной, применить их не представляется возможным. Попытки неоперативного лечения оправданы при отсутствии перитонеальной симптоматики. При этом делается акцент на том, что, в отличие от кишечной непроходимости, предоперационная подготовка должна быть принципиально минимизирована во времени, поскольку задержка с восстановлением перфузии лишь утяжеляет состояние пациента, способствуя прогрессированию некроза.

• 
  Слайд 28
  

  Возможны плановые оперативные вмешательства: реконструктивные операции, ликвидирующие окклюзию и восстанавливающие кровоток по прежнему руслу(эндартерэктомия,протезирование и др.); создание новых путей кровотока в обход пораженного участка – шунтирующие операции; чрескожнаяэндоваскулярнаяангиопластика, лазерная реканализация.Экстренное оперативное вмешательство при острой ишемии обычно сводится к резекции кишки.

• 
  Слайд 29
  

  Одним из методов лечения хронической мезентериальной ишемии являетсятрансаортальнаяэндартерэктомия. При этом хирург вскрывает брюшную полость для доступа к аорте и мезенетериальным сосудам. После этого проводится эндартерэктомия – удаление атероматозных бляшек с внутренней стенки артерий.

• 
  Слайд 30

  Эндартерэктомия

• 
  Слайд 31
  

  Другим современным методом лечения хронической мезентериальной ишемии является операция шунтирования. Она заключается в том, что хирург устанавливает в обход суженного места мезентериальной артерии шунт. В качестве шунта, обычно, используется подкожна вена бедра пациента, либо синтетическая трубочка. После проведения шунтирования кровоток в пораженной артерии восстанавливается.

• 
  Слайд 32
  

  Ангиопластикасостоит в подведении к месту сужения артерии особого катетера с надувающимся баллончиком на конце. Когда кончик катетера оказывается в месте сужения, баллончик надувается, и просвет артерии расширяется. Данная процедура может дополняться стентированием. Под стентированием понимается установка в место сужения артерии стента – цилиндрической формы проволочной конструкции, которая служит каркасом для стенки артерии и не позволяет ей дальше сужаться.

• 
  Слайд 33

  Ангиопластика

• 
  Слайд 34
  

  Осложнения:• острые желудочно-кишечные кровотечения; • инфаркт кишечника; • кишечная непроходимость; • острый кишечный тромбогеморрагический панкреатит (панкреонекроз).

• 
  Слайд 35
  

  Проблемные и нерешенные вопросы.На мой взгляд, проблема, связанная с данной патологией, многоплановая и на сегодняшний день актуальная: • рост сердечно-сосудистой патологии при отсутствии должного врачебного контроля приводит (на фоне изменившегося рациона) к росту осложненного ее течения, в том числе и к тромбоэмболиям; • проблема диагностики абдоминальной ишемической болезни как на раннем (догоспитальном), так и на госпитальном этапе; • на госпитальном этапе – отсутствие соответствующего оборудования и подготовленных специалистов с возможностью круглосуточного, безотлагательного проведения необходимых исследований, и при необходимости – хирургического радикального вмешательства.

• 
  Слайд 36