Презентация на тему "Igg4-ассоциированные заболевания"

Содержание

• 
  Слайд 1

  IgG4-ассоциированные заболевания

  Окилова Мария, 4 курс

• 
  Слайд 2
  

  IgG4-ассоциированные заболевания – Недавно признаная группа заболеваний, характеризующихся повышением уровня сывороточного IgG4, инфильтрацией IgG4-положительных плазмоцитов в пораженные ткани и фиброзом.При наличии двух и более пораженных органов диагностируетсяIgG4-ассоциированное системное заболевание.

• 
  Слайд 3

  История изучения

  1892 1961 1967 1975 1995 2001 2003 Mikulicz– Болезнь Микулича Sarles – Гипергаммаглобулинемия при ХП Yoshida– Аутоиммунный панкреатит Kamisawa – IgG4-ассоциированная склеротическая болезнь Comings – Семейный мультифокальный фибросклероз Waldram – Ассоциация ХП+склерозирующий холангит Hamano – Высокий уровень IgG4

• 
  Слайд 4
  

  IgG4-связанное (ассоциированное) системное заболевание–IgG4-related systemic disease IgG4-RSD

  IgG4-связанное системное склерозирующее заболевание (IgG4-RSSD) IgG4-связанное аутоиммунное заболевание Системный IgG4-ассоциированный плазмоцитарный синдром (SIPS)IgG4-позитивный мультиорганный лимфопролиферативный синдром (IgG4-MOLPS)

• 
  Слайд 5

  Эпидемиология

  Япония: Преимущественно мужчины (АИП в 3,5 раз чаще) Средний возраст манифестации 50-60 лет

• 
  Слайд 6

  Этиология

  Аллергический генез Аутоимунный генез 30-50% пациентов: - IgE - Эозинофилия - Хронические аллергические заболевания Аллерген не выявлен Предрасполагающие генетические факторы: Субтипы HLA DRB1*04:05, DQB1*04:01 Полиморфизмы генов, кодирующих CTLA4, ФНОα, FCRL3, TLR4 Перекрестно-реагирующие антитела Аутоантитела - карбоангидраза II - лактоферрин - плазминоген-связывающий белок -трипсиноген -панкреатический секреторный ингибитор трипсиногена Бактериальные пептиды (убиквитин лигазы Helicobacter Pylori)

• 
  Слайд 7
  

  Аллергический генез Аутоимунный генез 30-50% пациентов: - IgE - Эозинофилия - Хронические аллергические заболевания Аллерген не выявлен Предрасполагающие генетические факторы: Субтипы HLA DRB1*04:05, DQB1*04:01 Полиморфизмы генов, кодирующих CTLA4, ФНОα, FCRL3, TLR4

• 
  Слайд 8

  IgG4

  Доля среди IgG

• 
  Слайд 9

  Патогенез

  Собственные, бактериальные АГ или АГ окружающей среды В-лимфоциты Макрофаги, АПК Активированные В-лимфоциты Тх-1/Тх-2/Трег-лимфоциты В-клетки памяти Плазмоциты IgE IgG4 IL-10, IL-13 IL-4, IL-13 IL-12, IL-21 T-клетки памяти T-эффекторы IL-4, IL-10, IL-13,ТGF-b, TGF-b, PDGF, IL-13, IL-10, IL-4 IgЕ Базофилы, эозинофилы, макрофаги IgЕ IgG4 Противовоспалительная роль, захват антигена Дифференцировка клеток в миофибробласты Фиброз тканей TGF-b (Tрег) Активация фибробластов IL-6

• 
  Слайд 10

  Морфологическая картина

  IgG IgG4 Схожий внешний вид вовлекаемых органов - Лимфоплазматическая инфильтрация(секреция плазмоцитами IgG4), эозинофильная инфильтрация - Фиброз, характеризующийся радиально расположенными коллагеновыми волокнами, напоминающими переплетения ткани - Облитерирующий флебит

• 
  Слайд 11

  Классификация

• 
  Слайд 12

  Клиническая картина

  Щитовидная железа сдавление шеи, недомогание, паралич возвратного гортанного нерва, гипотиреоз Легкие Кашель, мокрота, одышка, боль в грудной клетке Гипофиз Гипопитуитаризм, несахарный диабет, головная боль Почки Протеинурия, гематурия, повышение креатинина, гипокомплементемия, гидронефроз Желчевыводящие пути Холестаз, кожный зуд Печень Желтуха, гепатомегалия Забрюшинное пространство Боль в боках, отеки ног, гидронефроз Плевра Боль в грудной клетке, одышка, плевральный выпот Поджелудочная железа Боль в эпигастрии, потеря веса, холестаз, нарушение толерантности к глюкозе Простата Боль, поллакиурия, типичная для ДГПЖ Кожа Кожные бляшки , подкожные узелки , коричневые папулы, дерматит Аорта Систолический шум, боль в спине, острое расслоение аневризмы Мозговые оболочки Паралич черепных нервов, онемение конечностей, судороги Орбиты и слезные железы Экзофтальм, гемианопсия, ограничение движения глаз, птоз, головная боль, воспаление склеры, ксерофтальмия Слюные железы Отек околоушной/поднижнечелюстной железы, ксеростомия Дыхательные пути Кашель Лимфатические узлы Часто бессимптомное увеличение Периферическая НС Сенсомоторная полинейропатия

• 
  Слайд 13

  IgG4-ассоциированные заболевания слюнных и слезных желез

  А. Дакриоаденит Б. Паротит у 75-летней женщины А. Двустороннее увеличение поднижнечелюстных желез Б. КТ шеи. Воспалительный отек желез А, Б. Мононуклеарный инфильтрат с фиброзными прослойками (Г-Э) А Б А Б А Б

• 
  Слайд 14
  

  Болезнь Микулича. МРТ головы с контрастным усилением (а, б). Стрелками показаны увеличенные слюнные и слезные железы (данные ФГБУ «НИИР» РАМН)

• 
  Слайд 15

  IgG4-ассоциированный аутоимунный панкреатит

  1 2 3 Срез головки поджелудочной железы у пациента с АИП 1 типа Воспалительный процесс вокруг междолевых протоков (Г-Э) Преимущественное поражение дольки, Г-Э (V. Deshpande., 2005)

• 
  Слайд 16
  

  МСКТ органов брюшной полости у больного АИП 1 – Диффузно увеличенная ПЖ без кальцификации (ПЖ в форме «сосиски»). По периферии железы наблюдается узкий ободок низкой плотности (K. Kim и соавт., 2006 г., ). 2 – Очаговая форма АИП (D.V. Sahani и соавт., 2004 г.). 2 1

• 
  Слайд 17

  IgG4-склерозирующий холангит.

  1. Диффузное циркулярное утолщение стенок желчных протоков по типу «курительной трубки»2. Диффузные фибровоспалительные изменения желчного протока. Целостность эпителия не нарушена. Г-Э . Y. Zen, 2012 г. 2 1 3.Утолщение стенки холедоха и желчного пузыряT.Nakazawa, 2011 г. 3

• 
  Слайд 18

  IgG4-ассоциированное поражение орбиты

  1. IgG4-ассоциированное поражение орбиты (E. Della-Torre,M. Lanzillotta, C. Doglioni, 2015 г.)2. Набухание век, двустороннее увеличение слезных желез 3. Левосторонняя гиперплазия окологлазничных мышц, инфильтраты в решетчатой и верхнечелюстной пазухах. (T. Kubota и соавт., 2012 г.) 2 3 1

• 
  Слайд 19

  IgG4-ассоциированный забрюшинный фибросклероз

  A, B: КТ: мягкие ткани окружают брюшную аорту и общие подвздошные артерии E, F: ПЭТ: высокое поглощение фтордезоксиглюкозы в теле и хвосте поджелудочной железы, о вобласти забрюшинного фиброза (стрелки указавают на РФ и дилатированные мочеточники). Fujimori и соавт., 2013 г.

• 
  Слайд 20

  IgG4-ассоциированное поражение лёгких, плевры, средостения

  Гистологическая картина IgG4-опосредованного утолщения плевры и субплеврального фиброза (I.H. Choi,2014 г.) Rg: инфильтративная теньв среднейдоле правого легкого (K. Hirano и соавт.,2006 г.) КТ: утолщение корня правого легкого, инфильтрат «матовое стекло» сзади (Terumi Kamisawa, 2016) 1 3 2

• 
  Слайд 21

  IgG4-ассоциированное поражение почек

  А - Гистологическая картина тубулоинтерстициального IgG4-ассоциированного нефрита, Г-Э (Kamisawa, 2016) В – износившиеся клубочки 1. Электронная микроскопия - утолщение тубулярной мембраны и депозиты иммунных комплексов (ув. × 5800).2. Аморфные тубулярные депозиты (ув. × 9700)Y. Raissian 2011 г. 2 1

• 
  Слайд 22

  Нервная система

  А. МРТ: увеличение гипофиза с разрушением турецкого седла В. Гистологическая характеристика P. Leporati и соавт., 2011 г. С.МРТ. Нарушение структуры костного мозга с умеренным усилением после контрастирования. Утолщение твердой и мягкой мозговой оболочекC.K. Lin, D.M. Lai, 2013 г. С

• 
  Слайд 23

  Сердечно-сосудистая система

  А. Облитерирующий флебит: облитерированная вена, окруженная воспалительным узлом, рядом с интактной артерией, Г-Э B. Воспаленная аневризма грудного отдела аорты (поглощение 18 фтордезоксиглюкозы на позитронно-эмиссионной томографии) E. Della-Torre, M. Lanzillotta, C. Doglioni, 2015 А В

• 
  Слайд 24
  

  Искривление носовой перегородки и синусит у больного IgG4-ассоциированным заболеванием. В.И. Васильев, О.А. Логвиненко, С.Х. Седышев и соавт., 2013 г. IgG4-ассоциированное поражение кожи. Anthony Yung, 2014 г. Воспалительная псевдоопухоль печени у больного IgG4-склерозирующим холангитом. Y. Zen, 2012 г. 1 2 3

• 
  Слайд 25

  Диагностика

  Подозрение на IgG4-ассоциированное заболевание IgG4 сыворотки крови > 135 мг/дл Да Нет Биопсия: нет Биопсия: нет Биопсия: да Биопсия: да Соотношение плазмоцитов IgG4+/IgG>40% IgG4+плазмоцитов > 10 в п/з Да Нет Да Нет IgG4-АБ определена IgG4-АБ вероятна IgG4-АБ возможна IgG4-АБ исключена Специфические критерии для IgG4-АИП/IgG4-СХ/Болезнь Микулича и др.

• 
  Слайд 26

  Дифференциальный диагноз

  • Лимфома • Офтальмопатия Грейвса • Гранулематоз Вегенера • Саркоидоз • Аллергические заболевания • Синдром Чарга-Стросса • Саркома • Хроническая инфекция • Синдром Шегрена • Сиалодохолитиаз • Идиопатический гипертрофический пахименингит • Воспалительная миофибробластическая опухоль • Височный артериит • Гистиоцитоз клетками Лангерганса • Первичный гипофизит • Вторичный гипофизит (Ipilimumab-индуцированный) • Болезнь Каслмана • Системная красная волчанка • Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный вариант) • Аденокарцинома или бронхиолоальвеолярная карцинома • Болезнь Каслмана • Лимфоматозный гранулематоз • Идиопатический интерстициальный пневмонит • Болезнь Эрдгейма-Честера • Артериит Такаясу • Инфекционный аортит • Метисергид-индуцированный забрюшинный фиброз • Идиопатический ретроперитонеальный фиброз • Карцинома почек • Медикаментозный тубулоинтерстициальный нефрит • Идиопатический гломерулонефрит • Болезнь малых признаков • Панкреатический рак • Холангиокарцинома • Гепатоцеллюлярная карцинома • Первичный склерозирующий холангит • Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

• 
  Слайд 27

  Лечение

  Стратегия “Watch-and-wait” («Смотреть и ждать») – при бессимптомном течении или скудной симптоматике. Специфическое лечение А: Системные глюкокортикоиды (ответ на терапию у 86-99% пациентов). Япония: - Начальная доза Преднизолона0,5-0,6 мг / кг / день или фиксированная доза 30-40 мг / сут в течение 2-4 недель. - Снижение дозы на 5-10 мг каждые 1-2 недели до минимальной 2,5-5 мг / сут, длительностью от 6 месяцев до 3-х лет. Клиника Майо: - Преднизолон 40 мг / день в течение 4 недель, а затем снижение на 5 мг / нед последующие 7 недель Более высокие дозы - для индукции ремиссии и предотвращения органных повреждений. 25-50% пациентов - рецидив при приеме поддерживающей дозы или после прекращения ГК

• 
  Слайд 28
  

  Б. Иммунодепрессанты - Микофенолат мофетил (Сell-sept)750 мг два раза в день - Азатиоприн (2,0-2,5 мг / кг / сут) Есть данные об эффективности метотрексата, циклоспорина, и циклофосфамида. В. Ритуксимаб (Мабтера) – при исследовании ответ у 97% больных Г. Другие методы лечения - Бортезомиб - Антисклеротическое лечение (влияние на факторы роста и цитокины). - Тамоксифен  - H4-гистаминоблокаторы 3. Оперативные подходы и лучевая терапия Заболевание нередко обнаруживается в процессе операции Для лечения - паллиативная хирургия, хирургическое иссечение Лучевая терапия - IgG4-ассоциированное поражение орбит

• 
  Слайд 29

  Механизм действия Ритуксимаба

  Стимуляция Ингибирование Непрямые эффекты

• 
  Слайд 30

  Прогноз, исходы

  В связи с хорошим ответом на терапию глюкокортикоидами прогноз заболевания благоприятный. Лечение кортикостероидами значительно снижает количество рецидивов у пациентов с аутоиммунным панкреатитом и показывает относительно высокую скорость спонтанной ремиссии. При длительном исследовании наблюдалась трансформация аутоиммунного панкреатита в хронический, приводящая к атрофии поджелудочной железы и образованию камней. Несмотря на то, что органная дисфункция при IgG4-ассоциированных заболеваниях протекает медленнее, чем при обычных хронических воспалительных процессах, IgG4-ассоциированные поражения органов могут постепенно накапливаться, а фиброз расширяться, в связи с чем необходимо раннее медицинское вмешательство.

• 
  Слайд 31

  Выводы

  Эпидемиология IgG4-ассоциированных заболеваний остается мало изученой, главным образом, из-за проблемы в признании этой патологии, а также трудностей в дифференциации с болезнями, которые они имитируют. Осознание IgG4-ассоциированных заболеваний имеет важное значение, поскольку они поддаются лечению.