Презентация на тему "Почечно-клеточный рак"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Почечно-клеточный рак

  Кафедра онкологии и медицинской радиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010г. К.м.н. Замятин Александр Викторович Отделение онкоурологии ГБУЗ СО СООД

• 
  Слайд 2

  Эпидемиология и этиология

  ПКР составляет около 90% всех злокачественных опухолей почек В западных странах с наивысшим уровнем заболеваемости ПКР составляет 2-3% от всех эпителиальных опухолей В Европе ежегодно выявляется около 40 000 новых случаев ПКР, что приводит к ожиданию 20 000 смертей В США фиксируется около 50 000 новых случаев ПКРи 13 000 смертей

• 
  Слайд 3
  

  ПКР занимает 3-е место по заболеваемости З.Н. мочеполовой системы после опухолей мочевого пузыря и предстательной железы Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского пола Пик заболеваемости 60-70 лет Заболеваемость увеличивается в среднем на 2% в год. В течение последних 20 лет отмечается прирост заболеваемости в Европе и в мире, стабилизация или снижение смертности

• 
  Слайд 4
  

  Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России, 2007

  Легкое 28.6% Желудок 10.5% Немеланомные новообразованиякожи 9.8% Предстательная железа 8.9% Ободочнаякишка 5.6% Прямаякишка 5.2% Лимфатическая и кроветворная ткать 4.9% Мочевойпузырь4.6% 9. Почка 4.1% Поджелудочная железа 3.2% Пищевод 2.5% Печень 1.6% Молочная железа 20.0% Немеланомные новообразования кожи 13.6% Желудок 7.0% Ободочная кишка 7.0% Тело матки 7.1% Шейка матки 5.2% Яичники 4.9% Прямая кишка 4.7% Лимфатическая и кроветворная ткань 4.5% Легкое 3.9% Щитовидная железа 3.1% 12. Почка 2.9% Поджелудочная железа 2.7% 226 204 259 183 Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Москва 2009.

• 
  Слайд 5

  Эпидемиология и этиология

  В 2008г. в России зарегистрировано 17563 новых случаев ПКР, смертность достигла 8370 случаев По темпам прироста заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает 2-е место после рака предстательной железы (40%) ПКР относят к агрессивным злокачественным опухолям При первичном обращении у 70-80% больных диагностируют локализованный ПКР, однако у 20-30% из них впоследствии выявляют метатстазы

• 
  Слайд 6

  Заболеваемость раком почки в Свердловской области

• 
  Слайд 7
  

  Структура смертности от злокачественных новообразований населения России, 2007

  Легкое 28.3% Желудок 13.8% Предстательнаяжелеза 5.8% Ободочнаякишка 5.6% Прямаякишка 5.4% Поджелудочнаяжелеза 4.8% Лимфатическая и кроветворная ткань 4.63% Мочевойпузырь 3.7% 9. Почка 3.32% Пищевод 3.27% Гортань 3.0% Печень 2.96% Лейкозы 2.41% ЦНС 2.1% Молочнаяжелеза 17.29% Желудок 12.27% Ободочнаякишка 9.18% Легкое 6.4% Прямаякишка 6.19% Яичники 5.78% Поджелудочная железа 5.4% Лимфатическая и кроветворная ткань 5.34% Шейкаматки 4.67% Печень 2.7% 11. Почка 2.33% ЦНС 2.28% 153 865 132 056 Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Москва 2009.

• 
  Слайд 8

  Эпидемиология и этиология

  Существуют различные специфические патогистологические и генетические типы ПКР Этиологические факторы: образ жизни – курение, ожирение, повышенное АД Наследственность: наличие рака почки (РП) в анамнезе у родственников 1-й степени ассоциируется с повышенным риском развития ПКР Широкое внедрение УЗИ и КТ повысило число случайно выявляемых опухолей, которые чаще имеют меньшие размеры и более низкую стадию

• 
  Слайд 9

  Диагностика и стадирование

  1. Клиника: Более 50% опухолей почек обнаруживается случайно во время проведения визуализирующих исследований различных неспецифических симптоматических комплексов Классическая триада (боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование встречается) сегодня встречается крайне редко: в 6-10% случаев Паранеопластические синдромы встречаются приблизительно у 30% больных, имеющих признаки ПКР Симптомы метастатического поражения: боли в костях, постоянный кашель

• 
  Слайд 10

  Паранеопластические синдромы

  Повышенное давление Кахексия Снижение массы тела Лихорадка Нейромиопатия Амилоидоз Повышенная СОЭ Анемия Нарушение функции печени Гиперкальциемия Полицитемия

• 
  Слайд 11

  Физикальное исследование

  Роль в диагностировании ПКРневелика. Однако обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения детального лучевого обследования: Наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости Пальпируемые шейные лимфоузлы Постоянное варикоцеле Двухсторонний отек нижних конечностей (может свидетельствовать о вовлечении венозной системы)

• 
  Слайд 12

  Лабораторная диагностика

  Наиболее часто используемые лабораторные параметры: уровень сывороточного креатинина; скорость клубочковой фильтрации (СКФ); содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ); уровни щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и сывороточного кальция (Са)

• 
  Слайд 13
  

  Отдельная оценка двухсторонней функции почек: При наличии риска значительного снижения почечной функции в процессе лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек); При снижении функции почек (повышенное содержание сывороточного креатинина в сыворотке крови); У пациентов, имеющих риск снижения почечной функции в будущем по причине наличии сопутствующих заболеваний: диабет, хронический пиелонефрит, реноваскулит, мочекаменная болезнь почек, поликистоз почек.

• 
  Слайд 14

  Лучевая диагностика

  Большую часть новообразований почек выявляют при УЗИ или КТ, выполняемых по другому поводу. Визиализация может использоваться для разделения образований почек на солидные и кистозные. Наличие контрастирования: важнейший дифферениальный критерий солидных образований почек. Традиционно используются УЗИ, КТ, МРТ УЗИ с контрастированием может быть полезно в особых случаях (при ХПН с относительными противопоказаниями к использованию контрастеров на основе гадолиния или йодированных контрастных веществ.

• 
  Слайд 15
  

  Визуализация с помощью КТ или МРТ: Используется для определения характера новообразований почки; Необходимо получать изображения до и после внутривенного введения контрастного вещества (контрастирование); На КТ контрастирование определяется путем сравнения контрастности по шкале Хаунсфилда (в единицах шкалы HU)до и после введения контраста Изменение контрастности на 20 HU или более является убедительным доказательством контрастирования; Более точная диагностика и обнаружение проводится по изображениям, соответствующим нефрографической фазе, что позволяет получать оптимальные изображения образований в почках, которые, как правило, не проявляют контрастирования в той степени, в какой это свойственно почечной паренхиме

• 
  Слайд 16

  КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

  Диагностика ПКР; Строение и функция контрлатеральной почки; Распространение первичной опухоли с выходом за пределы почки; Вовлечение венозной системы в поражение; Увеличение регионарных лимфатических узлов; Состояние печени, надпочечников и других внутренних органов на предмет их состояния и метастатического поражения

• 
  Слайд 17

  Инструментальная диагностика РП: УЗИ.

  позволяет определить факт наличия опухоли, ее плотность, локализацию и взаимоотношение с соседними органами, наличие опухолевого тромба НПВ и его протяженность, резектабельность. Дооперационное УЗИ (опухоль в/3 и ср/3 правой почки 145*100мм), опухолевый тромб НПВ Интраоперационное УЗИ (опухоль в/3 и ср/3 правой почки), тромб правой почечной и НПВ

• 
  Слайд 18
  

  позволяет определить факт наличия опухоли, ее структуру, тромбоз магистральных вен, прорастание, метастазы Инструментальная диагностика РП: КТ. Артериальная фаза Экскреторная фаза Трехмерное изображение Макропрепарат

• 
  Слайд 19
  

  Linehan WM et al. J Urol. 2003;170:2163-2172 Тип Светло-клеточный Папиллярный тип 1 Папиллярныйтип 2 Хромофобный Онкоцитома Случаи % 75% - 85%5% 10% 5% 5% Классификация ВОЗ (2004г) включаетболее 50 различныхтиповрака почки ПКР составляет от 80% до 85% случаев всех злокачественных опухолей почки ПКР представлен 5 основными типами Светлоклеточная опухоль – наиболее частый гистологический вариант ПКР и представлен в 75% - 85% случаев Ассоц-ные VHL с- Met FH BHDBHD мутации генов FH=fumarate hydratase; VHL=von Hippel-Lindau; BHD=Birt-Hogg-Dubé. Морфологическая диагностика РП (ВОЗ, 2004г).

• 
  Слайд 20

  МРТ (дополнительная информация)

  Выявление контрастирования в новообразованиях почек; Исследование первичной опухоли; Изучение степени поражения венозной системы: распространение опухолевого тромба в нижнюю полую (НПВ). МРТ показана пациентам с аллергией на внутривенный контраст и беременным без нарушения функции почек. Оценка распространения опухолевого тромба возможна с помощью УЗ-допплерографии.

• 
  Слайд 21

  Исследования при метастатической форме ПКР

  КТ органов грудной клетки наиболее точный метод обнаружения метастазов в легкие, внутригрудные лимфоузлы, плевру; При недоступности КТ следует выполнять рентгенографию органов грудной клетки; При наличии показаний (клинические или лабораторные признаки) выполняется сцинтиграфия костей скелета, КТ или МРТ головного мозга.

• 
  Слайд 22

  Классификация кистозных образований почек поБосняку(табл. 1)

• 
  Слайд 23
  

  Классификация кистозных образований почек поБосняку(табл. 1, продолжение)

• 
  Слайд 24

  Биопсия почек

  Все чаще находит применение в диагностике, последующем клиническом наблюдении за больными и в аблационных видах терапии: радиочастотная аблация (РЧА), криоаблация (КА); Тонкоигольная биопсия в большинстве исследований демонстрирует высокую специфичность и чувствительность к выявлению злокачественных образований; В 10-20% случаев биопсия не дает результата, и при положительном результате полученном по данным визуализации отрицательный результат биопсии не влияет на тактику лечения; Выполнение биопсии также показано пациентам с метастатическим раком перед началом системной терапии.

• 
  Слайд 25

  Гистологическая диагностика

  Гистологический диагноз ПКРустанавливается после хирургического удаления опухоли почки или после исследования образца, взятого при биопсии Общепринятой классификацией ПКР является система классификации Фурман по степени ядерной атипии (I, II, III, IV) Согласно ВОЗ существует 3 основных гистологических типа ПКР: - светлоклеточный (80-90%) - папиллярный (10-15%) - хромофобный (4-5%) Эти типы отличаются гистологическими и молекулярно-биологическими изменениями. Папиллярный тип подразделяется на 2 подтипа (см табл.2).

• 
  Слайд 26

  Табл. 2. Основные гистологические подтипы ПКР

• 
  Слайд 27

  Классификация TNM (2009г.)

• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29
  

  Группировка по стадиям

• 
  Слайд 30

  Прогностические факторы

  1. Анатомические: размер опухоли, венозная инвазия, инвазия капсулы почки, вовлечение надпочечника, лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов; 2. Гистологические: степень ядерной атипии по Фурману (Fuhrman), гистологический тип опухоли (светлоклеточный, папиллярный , хромофобный); 3. Клинические: общее состояние пациента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность анемии и число тромбоцитов; 4. Молекулярные: карбоангидраза IX, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор индуцируемый гипоксией (HIF), Ki 67 (пролиферация), р53, PNEN (гомолог фосфотазы и тензина), E-кадгерин, CD 44 (клеточная адгезия); 5. Прогностические системы и номограммы: локализованный рак почки (UISS, SSIGN, послеоперационные диаграммы по Каракевичу), метастатический рак (MSKCC, модель Хенга).

• 
  Слайд 31

  Прочие опухоли почек их лечение (1)

  Карцинома трубочек Беллини (рак собирательных протоков) Саркомотоидный почечно-клеточный рак Мультилокулярная светлоклеточная почечно-клеточная карцинома (мультилокулярный кистозный почечно-клеточный рак) Папиллярная аденома Медуллярная карцинома почки Транслокационная карцинома Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная карциномы Карцинома, ассоциируемая с терминальной стадией заболевания почек

• 
  Слайд 32

  Прочие опухоли почек (2)

  Метанефральные опухоли Эпителиальные и стромальные опухоли почек Онкоцитома Врожденные опухоли почек Мезенхимальные опухоли Ангиомиолипома (АМЛ) Новые гистологические разновидности)

• 
  Слайд 33

  Таблица 3: Прочие опухоли почек и их лечение.

• 
  Слайд 34

  Таблица 3: Прочие опухоли почек и их лечение

• 
  Слайд 35
  
• 
  Слайд 36

  Лечение локализованного почечно-клеточного рака

  Органосохраняющее лечение (ОСЛ): частичная резекция почки пораженной опухолью приводит к тем же онкологическим результатом, что и радикальная нефрэктомия. У части больных GRH выполнение ОСЛ по ряду причин не представляется возможным по ряду причин: 1) Местно-распространенный рост опухоли; 2) Невозможность резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли; 3) Значительное ухудшение общего состояния пациента Золотым стандартом радикального лечения в таких случаях – радикальная нефрэктомия (удаление почки с опухолью) с помощью открытого или лапароскопического оперативного вмешательства.

• 
  Слайд 37

  Органосохраняющие операции в лечении рака почки

  Энуклеация Клиновидная резекция Сегментарная полюсная резекция Фронтальная резекция Геминефрэктомия Экстракорпоральная резекция почки

• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39
  
• 
  Слайд 40
  
• 
  Слайд 41
  
• 
  Слайд 42
  
• 
  Слайд 43
  
• 
  Слайд 44
  
• 
  Слайд 45

  Стандартные показания к органосохраняющему лечению

  Частота осложнений при ОСЛ несколько выше. Но вполне сопоставима с таковой при радикальной нефрэктомии. Выполение ОСЛ по абсолютным показаниям, а не по элективным, сопровождается более высокой частотой развития осложнений и местных рецидивов опухоли Осложнения Абсолютные – единственная почка (анатомически или функционально): Относительные – функционирующая контрлатеральная почка, пораженная процессом, который может привести к ухудшению ее функции в будущем, в том числе при наследственных формах ПКР Элективные – локализованный РП при наличии здоровой контрлатеральной почке

• 
  Слайд 46

  Показания к нефрэктомии

  Является методом выбора в лечении локальных форм рака почкив стадии T2-4 Показана у больных с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вены (НПВ) Показана пациентам с солитарными метастазами в сочетании с удалением последних Показана больным с диссеминированным ПКР с целью уменьшения интоксикации, кровотечения, болевого синдрома

• 
  Слайд 47

  Сопутствующие процедуры

  Адреналэктомияне показана в следующих ситуациях: - Выявление при предоперационном стадировании (КТ, МРТ) нормального надпочечника; - Отсутствие обнаруженных во время операции узлов в надпочечнике подозрительных в отношении метастазов; -Отсутствие признаков непосредственной инвазии в надпочечник большой опухоли верхнего полюса. Диссекция лимфатических узлов: не способствует увеличению отдаленной выживаемости после нефрэктомии. В целях стадирования может быть ограничена зоной ворот почки. Выполняется у пациентов с пальпируемыми или увеличенными по данным КТ лимфатическими узлами или при опухолевом тромбозе почечной вены и НПВ для адекватного стадирования. Эмболизация: целесообразна у неоперабельных и имеющих противопоказания к операции пациентов для снижения выраженности симптомов (гематурия, боли в боку). Перед проведением резекции метастазов в кости или позвоночник, что способствует снижению кровопотери и устранению боли в костях.

• 
  Слайд 48

  Основные требования к хирургии рака почки

  Срединный лапаротомный Парамедианный Подреберный или доступ типа Шеврона Торакоабдоминальный Поясничный Основные хирургические доступы Быстрый выход на сосудистую ножку Раздельная перевязка сосудов почечной ножки: артерии, а затем вены Экстрафасциальное удаление почки с опухолью Ипсилатеральнаяадреналэктомия (по показаниям) Лимфаденэктомия

• 
  Слайд 49
  
• 
  Слайд 50
  
• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52
  

  Рак почки: выживаемость в зависимости от анатомической области распространения опухоли (без отдаленных метастазов)

• 
  Слайд 53

  Лапароскопическое хирургическое вмешательство

  Лапароскопическаянефрэктомия- общепризнанный метод ПКР в стадии Т2 вовсем мире, показатели выживаемости эквивалентны получаемым при открытой радикальной нефрэктомии (при Т1 показана резекция почки) Лапароскопическая резекция почки – альтерантиварадткальнойнефрэктомии у некоторой категории больных при наличии у хирурга достаточного опыта. Ее выполнение сопровождается более высокой частотой развития осложнений. Онкологические результаты сходны с результатами открытых органосохраняющих операций. Не показана больным с опухолью единственной почки.

• 
  Слайд 54

  Терапевтические подходы как альтерантива хирургическому лечению

  Тщательное наблюдение: начальный мониторинг возможен у пациентов с маленькими опухолями, которые могут быть подвергнуты лечению при прогрессировании. Краткосрочные и среднесрочные онкологические результаты сходные (корреляция между местным ростом и метастазированием отсутствует ) Малоинвазивные методы: чрескожные методы применяются под контролем визуализации (УЗИ, КТ) – радиочастотная аблация (РА), криоаблация (КА), сфокусированный ультразвук высокой частоты (HIFU).Предварительно проводится биопсия. По сравнению с РА криоблация чаще выполняется лапароскопически (метод более эффективен, но осложнения встречаются чаще). РА чаще требует повторной аблации. При проведении РА местный продолженный рост отмечается чаще. Показатели специфической выживаемости при РА и КА хуже чем показатели, достигнутые в результате хирургического вмешательства

• 
  Слайд 55

  Показания и противопоказания к малоинвазивным методам лечения:

  Показания: - большие случайно выявленные образования в корковом веществе почек у пожилых больных; - генетическая предрасположенность к развитию множественных опухолей; - выявление двусторонней опухоли; - наличие у больного единственной почки и высокий риск полной потери функции почки вследствие хирургического удаления опухоли Противопоказания: - ожидаемый срок жизни менее 1 года; - наличие многочисленных метастазов; - малые шансы на успех лечения вследствие расположения опухоли (опухоли более 3см., расположенные в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника - необратимые коагулопатии - тяжелое состояние больного (например, сепсис)

• 
  Слайд 56

  Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки

• 
  Слайд 57
  
• 
  Слайд 58

  Адъювантная терапия

  Адъювантная вакцинация антигенами собственной опухоли может способствовать снижению риска рецидива после нефрэктомии у больных ПРК в стадии Т3 Применение адъювантной терапии цитокинами (интерфероны, интерлейкины) пациентам после нерфрэктомии не способствуеи увеличение выживаемости Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после радикального хирургического лечения ПРК не показано

• 
  Слайд 59

  Метастазирование рака почки

  25% пациентов на момент установления диагноза имеют метастазы Средняя продолжительность жизни у этих больных 6-12 месяцев У 30-50% больных после нефрэктомии в различные сроки появляются метахронные метастазы Частота солитарных метастазов – 3%

• 
  Слайд 60

  5-летняя выживаемость больных при РП

  Общая 5-и летняя выживаемость: 65% Локализованный процесс (I-II стадия): 95% Местно-распространенный процесс (III стадия): 63% Метастатический процесс (IV стадия): 9% (Linehan et al., 2005) 25-30% больных РП обращаются за мед.помощью уже с метастазами (Novick A.C., Campbell S.C., 2002) Метастазирование: - 1-е место: легкие - 2-е место: кости - 3-е место: печень 40-50% больных, не имеющих метастазов на момент операции, при дальнейшем наблюдении метастазируют Общая продолжительность жизни пациентов после выявления метастазов составляет 12мес (Guida M., Colucci G., 2007)

• 
  Слайд 61
  

  5-летняя выживаемость больных раком почки в зависимости от стадии заболевания

  1. Zisman A, et al. J Clin Oncol 2001;19:1649–57

• 
  Слайд 62
  

  Хирургическое лечение метастатического рака почки (паллиативная нефрэктомия)

  Хирургическое лечение приводит к успеху при условии удаления всех определяемых опухолевых очагов После проведения паллиативной нефрэктомии большинству больных показано дальнейшее системное лечение цитокинами или таргетными препаратами Паллиативная нефрэктомия показана операбельным больным и находящимся в удовлетворительном общем состоянии

• 
  Слайд 63

  Удаление метастазов

  Полное удаление резектабельных метастазов сопровождается улучшением клинического прогноза у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии После хирургического удаления всех метастазов или местного рецидива опухоли иммунотерапия не показана Хирургическое удаление метастазов показано больным с метастатическим ПКРОтветившим на цитокиновую терапию или при ограниченном числе метахронных метастазов, главным образом солитарных

• 
  Слайд 64
  

  Клинический пример: метастазрака почки в LII позвонокс компрессионным переломом

• 
  Слайд 65
  

  Декомпрессивно-стабилизирующая операция: транспедикулярная фиксация с декомпрессией + вентральный спондилодез аутокостью

• 
  Слайд 66

  Послеоперационные рентгенограммы (тот же пациент)

• 
  Слайд 67

  Лучевая терапия

  Лучевая терапия применяется у отдельных больных с метастатическим поражением головного мозга (стереотаксическое лучевое воздействие или облучение всего объема) и наличием костных метастазов может существенно снизить выраженность проявлений ПКР Симптоматический эффект средней продолжительностью 2,4мес. Был достигнут у 65% больных с поражением скелета и продолжительностью 2,5мес. У 55% больных с метастазами в головной мозг

• 
  Слайд 68

  Химиотерапия

  ПКР развивается из проксимальных канальцев собирательной системы, в клетках которой наблюдается высокий уровень экспрессии гликопротеина З (белок множественной лекарственной устойчивости, MDR), что является причиной резистентности этого вида рака к большинству химиопрепаратов; Единственная умеренно эффективная схема терапии – комбинация 5-фторурацила с иммунопрепаратами

• 
  Слайд 69
  

  Иммунотерапия цитокинами(интерферон-альфа, интерлейкин-2): частота объективного эффекта не превышает 15%, ремиссии нестойкие эффективна только у больных с хорошим прогнозом высокая частота побочных реакций, плохая переносимость не показана или не приносит клинической пользы более, чем у 80% больных Симптоматическая терапия Таргетная терапия Методы лечения метастатического ПКР

• 
  Слайд 70

  Критерии Мотцер(Motzer R.J и соавт.)

• 
  Слайд 71

  Интерлейкин-2

  Интерлейкин-2 используют для лечения метастатического рака почки с 1985г., частота ответов составляет от 7 до 29% Оптимальная доза не установлена, но применение высоких доз в болюсном режиме способствует достижению длительных (≥ 10 лет) полных ответов у некоторых больных Побочные значительно более выражены , чем при лечении ИНФ-альфа Ответ наблюдается только у больных со светлоклеточным раком с хорошим прогнозом по Motzer

• 
  Слайд 72

  Системная терапия при метастатическом раке почки

  ● Иммунотерапия (интерферон- альфа в монорежиме и в сочетании в бевацизумабом, Интерлейкин-2); ● Ингибиторы ангиогенеза (сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб, темсиролимус, эверолимус)

• 
  Слайд 73

  Иммунотерапия

  Частота ответов на лечение интерфероном-альфа (ИФН-альфа) составила 6-15%, с 25% снижением риска прогрессирования и небольшим увеличением специфической выживаемости на 3-5 мес. по сравнению с плацебо; Положительных эффект от лечения имеет большое значение для больных с светлоклеточным типом рака, хорошим прогнозом по Motzer и наличием только легочных метастазов; Применение ИФН-альфа в сочетании в бевацизумабом («Авастин») увеличивает частоту ответов и времени до прогрессирования.

• 
  Слайд 74
  

  Прогноз больных распространенным раком почки, получавших ИФН-альфа (модель MSKCC)

  Факторы риска Балл по Карновскому1,5 N Cкорректированный Ca2+>10мг/дл Анемия Нефрэктомия не выполнена Прогностические группы Хороший прогноз – 0 факторов Промежуточный – 1-2 фактора Плохой - ≥3 факторов Motzer R. et al., 1999, 2002 Общая выживаемость Месяцы N 437 Группа хорошего прогноза (18%) Группа промежуточного прогноза (62%) Группа плохого прогноза (20%) Р

• 
  Слайд 75

  Таргетные препараты

  Ингибиторы тирозинкиназ Сорафениб (Sorafenib (Nexavar®, Bayer Pharmaceuticals)) Сунитиниб (Sunitinib (Sutent®, Pfizer Inc)) Пазопаниб (Pazopanib (Votrient®)) Акситиниб (Axitinib ) Ингибиторы VEGF Бевацизумаб (Bevacizumab (Avastin®, Genentech, Roche)) Ингибиторы mTOR Темсиролимус (Temsirolimus (Torisel®, Wyeth Pharmaceuticals)) ЭверолимусEverolimus (Afinitor®, Novartis)

• 
  Слайд 76

  Ингибиторы ангиогенеза (Россия, 2010г.)

  Сорафениб (Нексавар ®) Сунитиниб (Сутент ®) Бевацизумаб (Авастин ®) Темсеролимус (Торизел ®) Эверолимус (Афинитор ®)

• 
  Слайд 77

  Патогенетический путь, опосредованный геном VHL

• 
  Слайд 78

  Сорафениб

  Пероральный мультикиназный ингибитор, угнетающий активность серин/треониновойкиназыRaf-1, B-Raf, рецепторов VEGF-2 (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобной тирозинкиназы-3 (FLT-3) и с-KIT; В исследованиях III фазы сравнения эффективности Сорафениба и плацебо после прогрессирования на фоне системной иммунотерапии (или у больных которым было невозможно проводить иммунотерапию) В случае применение Сорафенибабезпрогрессивная выживаемость была на 3 мес. дольше и имела тенденцию к увеличению и в группе больных, получавших сначала плацебо, а затем Сорафениб

• 
  Слайд 79

  Сунитиниб

  Сунитиниб – ингибитор окиндольнойтирозинкиназы, селективно подавляет PDGFR, VEGFR, c-KIT и FLT-3, обладает противопухолевой и антиангиогенной активностью; Во исследованиях II фазы, проведенных у больных мПКР. которые получали монотерапиюСунитинибом во второй линии, частичный ответ наблюдался в 34-40% случаев, а в 27-29% наблюдения зафиксировано отсутствие прогрессирования в течение ≥ 3мес.

• 
  Слайд 80
  

  В недавнем исследовании III фазы время до прогрессирования при монотерапиисунитинибом в первой линии было выше, чем при монотерапии ИФН-альфа (11 мес. против 5 мес., соответственно, р

• 
  Слайд 81

  Бевацизумаб в монотерапии и в комбинации с ИФН-альфа

  Бевацизумаб – гуманизированное антитело, связывающее изоформыVEGF-A Бевацизумабв режиме 10мг/кг каждые 2 нед у больных, рефрактерных к иммунотерапии, увеличивает общее число ответов и (10%) и показателей безпрогрессивной выживаемости по сравнению с плацебо В недавно проведенном двойном слепом рандомизированном исследовании III фазы (n=649) сравнивали эффективность комбинации Бевацизумаба и ИФН-альфа с использованием ИФН-альфа в монорежиме: - Общий ответ составил 31% в группе Бевацизумаба и 13% в группе ИФН-альфа (р

• 
  Слайд 82

  Ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих (mTOR)

  Темсиролимус: специфический ингибитор мишени рапамицина млекопитающих (mTOR). ПрименеиеТемсиролимуса у больных плохого прогноза увеличивает выживаемость на ≥ 3мес (р

• 
  Слайд 83
  

  Рекомендации по лечению метастатического рака почки первой и второй линии

• 
  Слайд 84

  Возможности последовательного применения таргетных препаратов

  Первая линия Вторая линия Третья линия Четвертая линия Суммарная ВБП (мес)* Авастин + IFN(10.2) Сорафениб(5.5) Сунитиниб(6.5) Эверолимус(3.9) 27.1 Авастин + IFN(10.2) Сорафениб(6.0) Акситиниб(7.4) Эверолимус(4.0) 27.6 1. Motzer, et al. NEJM 2007; 2. Escudier, et al. ESMO 2008; 3. Porta, et al. EAU 2009; 4. Escudier, et al. Lancet 20075. Escudier, et al. NEJM 2007; 6. Choueiri, et al. JCO 2008; 7. Rini, et al. JCO 2008Adapted from Escudier, Cancer 2009 Сунитиниб(11.0) Сорафениб(4.5) Эверолимус(4.0) 19.5 Авастин + IFN(10.2) Сунитиниб(7.0) Сорафениб(4.5) Эверолимус(4.0) 25.7

• 
  Слайд 85
  

  Динамическое наблюдение после нефрэктомии, резекции почки или аблативной терапии ПКР

  Позволяет оценить функцию почек (почки), выявить послеоперационные осложнения, местные рецидивы, поражение контрлатеральной почки, обнаружить появление отдаленных метастазов Табл. 4 . Алгоритм диагностического наблюдения с учетом профиля. НЭ – нефрэктомия; РП – резекция почки; РГК – рентгенография грудной клетки;

• 
  Слайд 86

  Наиболее значимые достижения в онкологии в 2007 (ASCO)

  Роль МРТ в скрининге рака молочной железы Роль инфекции (вирус папилломы человека) в развитии опухолей ротоглотки Снижение частоты использования заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе приводит у уменьшению заболеваемости раком молочной железы Профилактическое облучение головного мозга улучшает выживаемость больных мелкоклеточным раком легкого Сорафениб продлевает жизнь больных раком печени Бевацизумаб улучшает результаты лечения больных метастатическим раком почки

• 
  Слайд 87
  

  Терапия сорафенибом у пациентов с диссеминированным раком почки (собственные данные)

  6 пациентов с гистологически верифицированным раком почки, подвергнутых ранее нефрэктомии ( у 5 пациентов светлоклеточный вариант, у 1 – папиллярный, тип 2) Средний возраст 60,2 ± 5,2 лет (55-70 лет) Степень анаплазии опухоли G2 и G3, Fuhrman grade 3-4 Поражение метастазами не более 2 зон У 3 пациентов прогрессия заболевания развилась после предшествующей радикальной нефрэктомии. Время до прогрессирования у этих пациентов составило от 6 до 11 месяцев. 2 из этих пациентов получали ранее адьювантную терапию ИФ альфа 2 3 пациентам терапия сорафенибом назначена сразу после выполнения паллиативной нефрэктомии Все пациенты получали сорафениб в дозе 800мг/сут

• 
  Слайд 88
  

  Длительность курса лечения составила от 1 месяца до 9 месяцев (5 ± 2,7) Не было случаев отмены препарата из-за токсичности 3-4 степени Не было редукции дозы принимаемого препарата У 3 пациентов на фоне лечения отмечена стабилизация процесса, у 3 – прогрессия заболевания, в сроки от 1 до 8 месяцев от начала таргетной терапии Смерть от прогрессии наступила у 3 пациентов в сроки от 1 до 10 месяцев от начала лечения

• 
  Слайд 89
  

  Пациент Н., 16.06.09г.

• 
  Слайд 90
  

  Пациент Н., 16.06.09г.

• 
  Слайд 91
  

  Пациент Н., 05.07.09г.

• 
  Слайд 92
  

  Пациент Н., 08.10.10г

• 
  Слайд 93
  

  Размеры государственных капиталовложений в лечение онкологических больных в США

  В РФ на программу по онкологии в 2003 г. выделено 367 млн. руб.