Содержание
-
Обезболивание родов.
Подготовила студентка 403 группы ФФМ МГУ Шпилюкова Юлия Александровна
-
Генез боли
В I периоде: раскрытие шейки матки ишемия миометрия во время сокращения матки натяжение связок матки растяжение тканей нижнего маточного сегмента Во II периоде: давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза перерастяжение мышц промежности Боль в родах, появляющаяся при раскрытии шейки матки в результате маточных сокращений, передается по чувствительным волокнам в спинной мозг через задние корешки спинномозговых нервов ThXI—ThXII и частично некоторыми волокнами ThX и LI. Боль, возникающая при растяжении родового канала и промежности, воспринимается чувствительными волокнами задних корешков SII—SIV. Для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от SV до ThX.
-
Роль болевой реакции
возбуждение состояние тревоги чрезмерная мышечная активность гипервентиляция (→ снижение оксигенации и развитие ацидоза у плода) возбуждение и КА в плазме крови → слабость родовой деятельности чрезмерное выделение КА при сильной боли — дискоординацияродовой деятельности потребления О2 (тахипноэ, ДО, МО) → гипервентиляция КА в плазме крови (тахикардия, СВ, АД, ВД, ОПС)
-
Требования к обезболиванию
безопасность для матери и плода отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность сохранение сознание роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа
-
Современные методы обезболивания
психопрофилактическая подготовка во время беременности акупунктура гипноз гомеопатические препараты гидротерапия системные наркотики и анальгетики ингаляционная анестезия регионарная анестезия
-
Психопрофилактическая подготовка
Цель: снять страх перед неизвестностью предстоящих родов. Информирование о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Обучение правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода.
-
Акупунктура, гипноз, гомеопатия
Данные методы требуют специалиста, подготовленного в этой области → широкого распространения не получили. Чаще всего при использовании иглоукалывания наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов обезболивания.
-
Гидротерапия
необходимо наличие специальных ванн в родильном зале тепло воды секерециюE и расслабляет мышцы вода способствует появлению L-волн в ГМ → расслабление НС → быстрое раскрытие шейки матки роженица может находиться в ванне по грудь в воде в I периоде родов
-
Чрескожнаяэлектронейростимуляция (ЧЭНС)
В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то, что сама чрескожнаяэлектронейростимуляция не влияет на сердечный ритм плода.
-
Системная анальгезия
Препараты: Опиаты Кетамин – мощный анальгетик. может также вызвать недопустимую амнезию, которая может удалить воспоминания матери о родах. полезный помощник при неполной региональной анальгезии при влагалищных родах или при акушерских манипуляциях. В низких дозах (0.2-0.4 мг/кг) обеспечивает адекватное обезболивание, не вызывая депрессию новорожденного. ТранквилизаторыТранквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. “+” легкость введения приемлемость пациентом
-
Опиаты
Тримеперидин (промедол) судороги (от первичного эффекта препарата и от его метаболита, нормеперидина) тошнота и рвота, дозозависимая депрессия дыхания, ортостатическая гипотония, возможность депрессии новорожденного, эйфория преходящие нарушения сердечного ритма плода, типа брадиаритмии и тахикардии Фентанил, альфентанил, ремифентанил они мощны, их использование в течение родов ограничено их короткой продолжительностью действия Для более длительного обезболивания, фентанил можно вводить устройствами, управляемыми пациентом Буторфанол( 1-2 мг в/в, в/м), налбуфин (10 мг в/в, в/м; альтернатива) “+” более низкую частота тошноты, рвоты, и дисфории “-” высокая частота седации пациентки буторфанол˃ 2 мг → депрессия дыхания.
-
Ингаляционная анестезия
Препараты: закись азота (N2O) с кислородом (1:1, 2:1 и 3:1)наиболее приемлема в акушерской практике для обезболивания родов (анальгезия + спазмолитическое действие → координированная родовая деятельность, предотвращение аномалий сократительной деятельности матки и гипоксии плода) Трихлорэтилен (трилен) более выражен альгетический эффект в сравнении закисью азота метоксифлуран (пентран) применение носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена Варианты техники обезболивания: Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием. Ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.
-
Регионарная анестезия
-
Техника регионарной анестезии
Обеспечивает превосходную анальгезию с минимальным седативным эффектом у матери и плода. Методы: центральные нейроаксиальные блоки (спинальный, эпидуральный и комбинированный спинально- эпидуральный) парацервикальный блок пудендальный блок поясничный симпатический блок. Противопоказания: серьезная коагулопатия острая гиповолемия инфекция в месте введения иглы
-
Эпидуральная анальгезия
-
-
Начинать регионарный блок предпочтительно: в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст., продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и при открытии шейки матки 3-5 см.
-
Местные анестетики и однократные дозы для болюсногоэпидурального введения в родах
-
нет пролонгирования первого периода родов удлинение второго периода родов (сильное растворение в комбинации с опиатами) Допустимые интервалы 2 периода родов
-
Дробное (болюсное) введение быстро протекающиероды (повторные, с хорошей родовой деятельностью). Эпидуральнаяинфузия первые роды родовозбуждение с окситоцином Имеет следующие преимущества перед дробным (болюсным) введением: стабильный уровень анестезии, снижается общая доза местного анестетика, моторный блок минимален, сохраняется тонус мышц тазового дна, уменьшается частота материнской артериальной гипотензии, экономится время анестезиолога.
-
При эпидуральнойинфузии каждый час проверяются показатели материнской гемодинамики (АД и ЧСС) частота сердцебиений плода анальгезия высота сенсорного блока ( pin - prick или чувствительность к холоду – желательно не выше Т10) степень моторного блока (желательна моторная блокада не более Bromage 0-1) . При неадекватности анальгезии вводится дополнительный болюс местного анестетика. Возможные дозировки местных анестетиков для эпидуральнойинфузии в родах
-
Модифицированная шкала Bromage для оценки степени моторного блока (0-3): Bromage 0 – пациентка может поднять прямую ногу. Bromage 1 – пациентка может поднять согнутую в колене ногу. Bromage 2 – движения сохранены только в голеностопном суставе. Bromage 3 – полный моторный блок, движения в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах отсутствуют. .
-
Контролируемая пациенткой эпидуральнаяинфузия ( patient - controlledepiduralanalgesia – PCEA ): фоновая эпидуральнаяинфузия + эпидуральные болюсы, контролируемыми пациенткой или контролируемые болюсы без инфузии Потенциальные преимущества большую удовлетворенность пациентки из-за непосредственного участия в процессе обезболивания меньший расход местного анестетика
-
Спинальная анальгезия
-
Применение: • При непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время попытки катетеризации эпидурального пространства - в виде однократной инъекции • При фиксированном сердечном выбросе и необходимости избежать симпатической блокады и связанных с ней гемодинамических сдвигов – возможно субарахноидальное введение опиоидов • При аллергии на местные анестетики – возможно субарахноидальное введение опиоидов • Для обезболивания в первом периоде при раскрытии более 6 -8 см – в виде однократной инъекции • Для обезболивания второго периода, последующей эпизиотомии, наложения швов - в виде однократной инъекции
-
Преимущества спинальной аналгезии: • Простая техника с четкими критериями правильного выполнения - появление ликвора • Аналгезия развивается быстро и качество обезболивания высокое • Применение низких доз местных анестетиков минимизирует риск системного токсического действия, гемодинамических сдвигов и моторного блока нижних конечностей • Не оказывает значимого влияния на родовую деятельность, при применении только местных анестетиков не влияет на плод • Возможность обеспечить быстрое обезболивание оперативного влагалищного родоразрешения • Дешевле эпидуральной аналгезии Недостатки спинальной аналгезии: • Эффект носит ограниченный по времени характер • Риск развития постпункционной головной боли • Риск гипотензии
-
Препараты
Изолированное введение опиоидов (фентанил, морфин) комбинации местных анестетиков с опиоидами В течение следующих 10 минут после введения каждую минуту контролируют АД, ЧСС матери и аускультативно оценивают сердцебиение плода • Контролируют мышечный тонус нижних конечностей • Уровень чувствительности оценивают покалыванием на 2-й, 5-й, 10-й минутах • Периодически просят роженицу сжать руку врача. Нормальное пожатие означает невовлечение уровня Th1, т.е. можно быть уверенным в интактности диафрагмальных нервов и адекватности вентиляции.
-
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия
-
Показания:выраженный болевой синдром роженицы и необходимости обеспечения быстрого болеутоления. Методика: первоначальное введение субарахноидально только наркотического анальгетика, либо комбинации с местным анестетиком в небольшой дозе с последующей катетеризацией эпидурального пространства. поддержание аналгезии может обеспечиваться периодическим болюсным введением, постоянной инфузией или с помощью контролируемых роженицей болюсов растворов местных анестетиков или их смеси с наркотическими анальгетиками.
-
Возможные преимущества: • относительно более быстрое начало аналгезии после ведения субарахноидально первой дозы • более надежна – эффективность первой субарахноидальной дозы составляет до 95%, ниже риск развития унилатерального или мозаичного блока в сравнении с эпидуральной методикой • применение субарахноидально опиоидов на ранних стадиях родов обеспечивает болеутоление без влияния на процесс родов, способность роженицы передвигаться • минимальный моторный блок с сохранением способности тужиться во втором периоде • субарахноидальное введение опиоидов или их комбинации с местными анестетиками может быть выполнено технически проще и обеспечивает быстрый обезболивающий эффект в случае срочной необходимости обезболивания потуг, выполнения оперативного влагалищного родоразрешения
-
Парацервикальный блок
-
в родах используется редко (высокая частота эмбриональной асфиксии) полезная техника для обеспечения кюретажа матки Техника: инъекцию местного анестетика в подслизистую оболочку влагалищного свода около нервных волокон, иннервирующих матку
-
Паравертебральный поясничный симпатический блок
альтернатива, при противопоказаниях к центральным нейроаксиальным методам прерывает болезненную передачу цервикальных и маточных импульсов в течение первого периода родов меньше риска эмбриональной брадикардии по сравнению с парацервикальной блокадой технические трудности, связанные с выполнением блока и риск внутрисосудистой инъекции препятствуют ее обычному использованию. Гипотония также может произойти при поясничном симпатическом блоке.
-
Блок пудендального нерва
Пудендальные нервы образованы из корней нижних сакральных нервов (S2-4) и иннервируют влагалище, промежность, прямую кишку и часть мочевого пузыря Нервы легко блокируются трансвагинально, где они образуют петли вокруг седалищных отростков. 10 мл местного анестетика, депонированных позади каждой крестцово-остистой связки могут обеспечить адекватную анестезию для родоразрешения при помощи щипцов и ушиванияэпизиотомии.
-
-
Кесарево сечение
спинальная и эпидуральная анестезия Нарушение родовой деятельности длительная эпидуральная анальгезия слабость – в/в введение средств, усиливающих сократительную деятельность матки. перед назначением родостимулирующих препаратов при утомлении пациентки необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна.
-
Список литературы
Г.М. Савельева, Р.И. Шалина «Акушерство», М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010 William F. Urmey, MD «Регионарная анестезия в акушерстве» , 2011 Г. М. Савельева Р. И. Шалина П. А. Клименко М. А. Курцер Е. Я. Караганова А. М. Штабницкий «Обезболивание родов (регионарная аналгезия)», Российский вестник акушера-гинеколога, 2003, №6
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.