Презентация на тему "ГБОУ ВПО ОмГМА. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ПДО.Тема: «Регионарная анестезия в акушерской практике»"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  ГБОУ ВПО ОмГМА. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ПДО.Тема: «Регионарная анестезия в акушерской практике»

  Выполнила: врач-интерн Никитина В. С. г. Омск, 2014 г.

• 
  Слайд 2

  Содержание:

  Из истории… Проводящие пути родовой боли. Показания к регионарным методам анестезии. Противопоказания. Препараты для регионарной анестезии. Методика проведения регионарных методов обезболивания. Осложнения. Регионарная анестезия при абдоминальном родоразрешении. Анестезия при преэклампсии. Заключение.

• 
  Слайд 3

  Из истории…

  19 января 1847, Edinburgh, James Yong Simpson впервые применил эфир для обезболивания родов. Обезболивания родов королевы Виктории хлороформом (1853, 1857) Джоном Сноу. 1881 - применение закиси азота во время родов русским доктором С. Кликовичем. 1900 -первое применение спинальной анестезии кокаином шв. акушером-гинекологом Оскаром Крайс

• 
  Слайд 4
  

  1909 - проведение сакральной (каудальной) анестезии Стокелем. 1921 - применение поясничной эпидуральной анестезии и внедрение ее примерно через 10 лет в акушерскую практику. 1942 – введение в акушерскую практику длительной каудальной анестезии Хингстоном и Элвардсом. 1949 - внедрение непрерывной эпидуральной анестезии Круэбло и первое применение метода в акушерстве.

• 
  Слайд 5
  

  Проводящие пути родовой боли.В фазу раскрытия задействованы сегменты Th 10 – L1, в фазу изгнания – L 2 – S 4.

• 
  Слайд 6

  Болевые зоны в фазу раскрытия

• 
  Слайд 7

  Показания к регионарной анестезии

  Боль во время родов; неэффективность других методов обезболивания; преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных и рожениц; экстрагенитальная патология; дискоординация родовой деятельности; многоплодная беременность и тазовое предлежание плода; родоразрешение путем наложения акушерских щипцов.

• 
  Слайд 8

  Относительные противопоказания к применению регионарной анестезии

  Отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родостимулирующей терапии Внутриутробная гипоксия плода (менее 9 баллов по Fisher,) до получения разрешения акушера Неврологические заболевания Раскрытие шейки матки более 7 см Значительные деформации позвоночника Высокий риск акушерского кровотечения Гипертермия матери Прием антикоагулянтов

• 
  Слайд 9

  Абсолютные противопоказания к применению региональной анестезии

  Отказ роженицы Сепсис Бактериемия Инфекция в месте пункции Гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 50x109/л, МНО>1,3) Отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за состояниемроженицы и плода на фоне аналгезии Отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложнойпомощи и реанимационных мероприятий в случае развития жизнеугрожающихосложнений регионарной аналгезии Кровотечение и выраженная гиповолемия Пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом Аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной аналгезии Внутричерепная гипертензия

• 
  Слайд 10

  Выбор местных анестетиков иопиоидов

  Местные анестетики (МА): Эффективная аналгезия без моторного блока. Препараты: Бупивакаин 0,06 - 0,125 - 0,25 % - превосходный сенсорный блок, длительная продолжительность, но имеет кардиотоксический эффект. Ропивакаин: 0,1 - 0,2 % - аналогичен бупивакаину, но меньше кардиотоксический эффект. Лидокаин: 0,5-1 % - быстрое начало и более короткая продолжительность. Концентрация: наибольшее разведение МА, необходимое для эффективной аналгезии данного пациента. Комбинация с опиоидами - возможность уменьшения концентрации МА. Опиоиды: Висцеральная боль: эффективноеобезболивание. Соматическая боль: менее эффективны. Комбинация с МА: возможно снижение концентрацииМА. более быстрое начало. удлиннение продолжительность аналгезии. уменьшение моторного блока. улучшение качества аналгезии.

• 
  Слайд 11

  Местные анестетики

  MarcaineSpinalHeavy- 4 ml - 5 mg/ml Carbosthesin 0,5% hyperbar - 4 ml - 5 mg/ml Bucain 0,5% hyperbar - ml - 5 mg/m Naropin 0,5 % - 10 ml – 5 mg/ml Carbosthesin 0,5% isobar - 4 ml- 5 mg/ml Бупивакаин 0,5% изобарический - 5 мл – 5 mg/ml

• 
  Слайд 12
  

  Местные анестетики и однократные дозы для болюсногоэпидурального введения в родах

• 
  Слайд 13
  

  Возможные дозировки местных анестетиков для эпидуральнойинфузии в родах

• 
  Слайд 14

  Опиоидныеанельгетики

• 
  Слайд 15

  Оснащение для проведения эпидуральной анестезии

  Стандартный набор для эпидуральной анестезии «Perifix» фирмы B.Braun. Игла Туохи, эпидуральные катетеры трех типов по степени эластичности с направителем для введения катетера в иглу Туохи в соответствие с требованиями асептики, шприц для методики «утраты сопротивления», плоский бактериальный фильтр 0,2 мкм. МА: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин. опиод– фентанил/суфентанил.

• 
  Слайд 16

  Методика проведения эпидуральной анестезии в родах

  Устанавливать эпидуральньй катетер следует в положении пациентки на левом боку, или сидя для устранения аортокавальной компрессии. Начальная (тестовая) доза - 5 мл. Период раскрытия шейки: ввести 10-15 мл 0,25% раствора бупивакаина или 15-20 мл 0,125% раствора бупивакаина в положении пациентки на левом боку (проекция анестезии ThX-ThXII и LI: гипогастральная и поясничная область). Период изгнания: ввести 6-10 мл 0,25% раствора бупивакаина в положении сидя (проекция анестезии SII-SIV: прямая кишка, промежность, влагалище). Эффект проявляется примерно через 15-20 мин после первого введения анестетика и длится около 90 мин.

• 
  Слайд 17
  

  При недостаточной блокаде в период раскрытия через 15 мин после первой дозы можно ввести ещё 4-6 мл 0,25% раствора бупи- вакаина; в период изгнания - 4-8 мл 0,25% раствора бупивакаина в положении сидя (не менять положение после инъекции в течение 5 мин). При одностороннем положении (катетер в корешковом кармане) полезным может быть вытягивание катетера назад на 1-2 см.

• 
  Слайд 18
  

  Для макс. обезболивания - 50 – 100 мкг фентанила (в р-ре МА) в ЭП. В/венно при ЧСС

  В/венно после родов 1-2 г антибиотика цефалоспоринового ряда (цефтриаксон)/80 мг гентамицина. Катетер из ЭП удалить через 20 - 30 мин после родов.

• 
  Слайд 19

  Методика проведения спинальной анестезии

  предварительно проведение инфузии:1 вариант – преинфузия: кристаллоиды 1000 мл или желатин 500 мл.2 вариант – инфузия после выполнения регионарной анестезии; премедикация: холиноблокатор (атропин, метацин), антигистаминный препарат (димедрол); положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной; обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток); выполнить пункцию субарахноидального пространства через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII. Должны использоваться только иглы размера 25-27-29 G и желательно «карандашной» заточки - Рencil-point.

• 
  Слайд 20
  

  Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. ввести местный анестетик; на место пункции субарахноидального пространства наложить стерильную салфетку; уложить пациентку на спину с небольшим - 150 наклоном влево (подложить валик или наклонить операционный стол) для уменьшения степени аортокавальной компрессии.

• 
  Слайд 21

  Рatient-controlled epidural analgesia (PCEA)

  Тест-доза: 3 мл бупивакаина 0,125%. Через 3-4 мин 12 мл бупивакаина 0,125% или ропивакаина 0,1% + 5-10 мкг суфентанила (или 50 мкг фентанила) болюсно. Lock-out-интервал 25 мин, контролируемые пациенткой болюсные введения по 12 мл бупивакаина 0,125% или ропивакаина 0,08% + 0, 156 мкг/мл суфентанила. При болях: болюс 6 мл бупивакаина 0,25%, вводится врачом. Максимальная общая доза суфентанила: 30 мкг/24 часа, фентанила: 300 мкг/24 часа.

• 
  Слайд 22

  Комбинированная спино-эпидуральная анестезия

  В эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу калибром 25-27G. В субарахноидальное пространство вводится 2-3 мг бупивакаина изолированно или в комбинации с наркотическим аналгетиком (фентанил 10-25 мкг, суфентанил 7,5 мкг), после чего спинальную иглу удаляют, а через эпидуральную устанавливают катетер, в дальнейшем продолжается эпидуральное введение препаратов. Позволяет очень быстро достичь обезболивающего эффекта.

• 
  Слайд 23

  Осложнения после регионарных методов обезболивания

  Неадекватный блок Высокий тотальный блок Артериальная гипотония Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика Непреднамеренное интратекальное введение местного анестетика. Постпункционная головная боль. Неврологические осложнения.

• 
  Слайд 24

  Показания к операции кесарево сечения:

  Высокий риск родов через естественные родовые пути для матери и плода. Высокий риск разрыва матки. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, удаления крупной миомы, реконструктивной операции на матке. Высокий риск акушерского кровотечения: полное или частичное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты. Реконструктивные операции на влагалище в анамнезе. Дистоция. Несоответствие между размерами таза и предлежащей части плода. Аномалии положения и предлежания плода : поперечное или косое положение плода , тазовое предлежание. Дисфункциональная сократительная активность матки. Необходимость немедленного или экстренного родоразрешения. Внутриутробная гипоксия : выпадение пуповины, акушерское кровотечение . Амнионит . Герпес половых органов . Угроза смерти матери.

• 
  Слайд 25

  Преимущества регионарной анестезии:

  Значительно ниже риск медикаментозной депрессии плода; значительно ниже риск аспирации у матери; мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с его отцом; существует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обезболивания.

• 
  Слайд 26
  

  Спинальная анестезия: МА: прединфузия (500-1000 мл р-раРингера за 60 мин). Игла 25 (27) G: 2,5 (2,0-3,0) мл 0.5% гипербар. р-рабупивакаина (LII-III, LIII-IV). Эпидуральная анестезия: МА: наропин (0.2-0.1%)/бупивакаин(0,25-0,125,0,065%)+ фентанил (50 – 100 мкг) или суфентанил (10-15 мг). Сontinuous epidural infusion (CEI): Используются ропивакаин 0,2% или бупивакаин 0,125% в сочетании с наркотическим аналгетиком (фентанил 2 мкг/мл, суфентанил 0,75 мкг/мл) вводимые в виде непрерывной инфузии со скоростью 7-9 мл/ч.

• 
  Слайд 27

  Анестезия при ПРЕЭКЛАМПСИИ

  Во всех случаях тяжелой преэклампсии требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 6-24 ч! Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии! При операции кесарева сечения у женщин с умеренной преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия! При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метод выбора - общая анестезия!

• 
  Слайд 28
  

  Преимущества РА – контроль артериального давления, повышение почечного и маточно-плацентарного кровотока, профилактика судорожного синдрома. Опасности ОА – гемодинамическая нестабильность во время индукции, интубации и экстубации трахеи. Гипертензия и тахикардия могут быть причиной повышения внутричерепного давления. Риск проведения РА обычно связывают с развитием эпи- и субдуральной гематомы, поэтому при количестве тромбоцитов > 100 тыс. проведение РА не противопоказано.).

• 
  Слайд 29
  

  Заключение Безопасность регионарной анестезии в родах для женщины и плода складывается из следующих факторов: Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения регионарной анестезии в родах. Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анестезии. Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы). Современные местные анестетики. Мониторинг состояния женщины и плода.

• 
  Слайд 30