Содержание
-
«Паркинсонизм-плюс»
Подготовила Врач-интерн по неврологии Ильенкова О.В.
-
Синдром паркинсонизма. КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичный (идиопатический) паркинсонизм(болезнь Паркинсона, наследственный ювенильный паркинсонизм). Вторичный паркинсонизм (лекарственный, васкулярный, токсический и гипоксический, метаболический и постэнцефалический, опухолевый и паранеопластический, травматический при тяжелых ЧМТ или частой травматизации). Паркинсонизм при мультисистемныхнейродегенеративных заболеваниях (так называемый, паркинсонизм «плюс»): прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, деменция с тельцами Леви, кортико-базальная дегенерация. Паркинсонизм при наследственных заболеваниях ЦНС: гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова), нейроферритинопатия(болезнь Галлервордена–Шпатца), дофа-чувствительная дистония, ригидная форма болезни Гентингтона, ряд форм липидозов и митохондриальных энцефалопатий.
-
Классификация
Первичный паркинсонизм Вторичный паркинсонизм Паркинсонизм при других спорадических и наследственных дегенеративных заболеваниях ЦНС Спорадический паркинсонизм: 1.Прогрессирующий надъядерный паралич 2.Мультисистемная атрофия ( МСА): -синдром Шая-Дрейджера -оливопонтоцеребеллярная дегенерация -стриатонигральная дегенерация 3.Кортикобазальная дегенерация 4.Деменция с тельцами Леви 5.БАС-паркинсонизм-деменция (паркинсонизм Гуам) Ирритативный паркинсонизм: 1.При хорее Гентингтона 2.При болезни Вильсона-Коновалова 3.При системной кальцификации базальных ганглиев( болезнь Фара) 4. Болезнь Галлервордена – Шпатца (БГШ) 5. Нейроакантоцитоз (болезнь Бессена – Корнцвейга)
-
Синдром «паркинсонизм плюс». признаки:
Отсутствие ответа на леводопу/агонистов дофаминовых рецепторов на ранних стадиях заболевания раннее развитие постуральной неустойчивости ранняя деменция в сочетании с расстройствами речи и глотания пирамидная недостаточность вегетативные симптомы симметричность клинических проявлений на ранней стадии заболевания
-
Нейродегенеративные заболевания
синуклеинопатии таупатии Альфа-синуклеин в норме присутствует в пресинаптическихтерминалях головного мозга. При НДЗ данный белок накапливается и формирует внутри глиальных клеток нитевидные структуры. Тау-протеин представляет собой растворимый низкомолекулярный белок, играющий важную роль в процессе роста аксона и его функционировании. При НДЗ обнаруживаются его патологические формы, образующие нити, преобладающие в телах нейронов и аксонов.
-
Прогрессирующий надъядерный паралич Болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского:
Дегенеративное заболевание головного мозга, нейропатологически характеризующееся скоплением тау-белка в астроцитах, нейрональных отростках и нейронах; анатомически преимущественно в бледном шаре, субталамическом ядре, красном ядре, черной субстанции и зубчатом ядре. Распространенность: 1,39 – 6,4 на 100 тыс. населения. 4% паркинсонизма по данным патоморфологических исследований. Клинические проявления ПНП чаще развиваются в возрасте 50—60 лет, в равной степени среди мужчин и женщин. Одним из самых важных диагностических признаков прогрессирующего надъядерногопаралича является паралич взора по вертикали, который может развиваться уже на ранних стадиях заболевания. Сначала развивается паралич взора вниз, а потом вверх. Горизонтальные движения глазных яблок сохраняются или нарушаются на самых поздних стадиях болезни.
-
На МРТ у больных прогрессирующим надъядерным параличом могут обнаруживаться атрофия среднего мозга и так называемый ―симптом колибри‖, представляющий собой вогнутую поверхность верхней части среднего мозга (который напоминает колибри) на сагиттальных МРТ-срезах.
-
Диагностические критерии(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) and the Society for Progressive Supranuclear Palsy)
Возможныйдиагноз: постепенно прогрессирующее заболевание с возрастом начала после 40 лет надъядерныйвертикальный паралич взора или замедление произвольных движений глазных яблок по вертикали и постуральная неустойчивость с падениями в течение первого года болезни отсутствие других заболеваний, объясняющих вышеописанные нарушения (см. критерии исключения).
-
Вероятныйдиагноз: постепенно прогрессирующее заболевание с возрастом начала после 40 лет; надъядерныйвертикальный паралич взора и постуральная неустойчивость с падениями в течение первого года болезни; отсутствие других заболеваний, объясняющих вышеописанные нарушения (см. критерии исключения). Достоверныйдиагноз: клиническая картина вероятного или возможного прогрессирующего надъядерногопаралича +гистопатологические доказательства этого заболевания.
-
Критерии исключения для прогрессирующего надъядерного паралича:
недавно перенесенный энцефалит; синдром «чужой руки»‖, корковые чувствительные нарушения, лобная или височно-теменная атрофия; галлюцинации или бред, не связанные с допаминергической терапией; Альцгеймеровскийтип корковой деменции (выраженная амнезия и афазия/агнозия); ранние мозжечковые симптомы или беспричинная дизавтономия (значительная гипотензия или нарушения мочеиспускания); выраженные асимметричные паркинсонические признаки (например, брадикинезия); нейровизуализационныеданные наличия структурной патологии (например, инфаркты в области базальных ганглиев или ствола мозга, лобная атрофия); болезнь Уиппла, в случае необходимости, подтвержденная данными полимеразной цепной реакции.
-
Подтверждающие критерии для прогрессирующего надъядерного паралича:
симметричная акинезия или ригидность, более выраженная в проксимальных отделах, чем в дистальных; патологический наклон головы, особенно ретроколлис; низкий терапевтический эффект или отсутствие эффекта при лечении паркинсонизма препаратами леводопы; раннее развитие дизартрии и дисфагии; раннее развитие когнитивных нарушений, включающих, по крайней мере, два признака из перечисленных: апатия, нарушения абстрактного мышления, снижение беглости речи, нарушения поведения или лобные симптомы.
-
лечение
Нет препаратов, способных предотвратить прогрессирования заболевания. Лечение направлено лишь на уменьшение симптомов: Дофаминовыеагонисты+леводопа Трициклические антидепрессанты Метисергид (ПЭ: фиброзные поражения внутренних органов) Ботулотоксин (при ригидности и дистонии)
-
Мультисистемная атрофия( МСА)
Прогрессирующее спорадическое нейродегенеративноезаболевание неизвестной этиологии, проявляющееся паркинсонизмом в сочетании с различной комбинацией мозжечковых, вегетативных и пирамидных симптомов Распространенность: 1,9 – 4,4 случая на 100 тыс. населения. 8 % паркинсонизма по данным патоморфологических исследований. Средний возраст начала заболевания — 60 лет, чаще страдают мужчины (соотношение 1,3:1). Никогда не начинается в возрасте младше 30 лет. Отличительной морфологической чертой МСА является первичное поражение клеток глии в стриатуме, черной субстанции, голубом пятне, нижних оливах, ядрах моста, коре мозжечка, дорсальном ядре блуждающего нерва нейронов. МСА относится к числу синуклеинопатий.
-
Клинические варианты МСА
Стриатонигральныядегенерация (паркинсоническая форма), проявляющаяся быстро прогрессирующим синдромом паркинсонизма( чаще акинетико-ригидный синдром) с выраженной постуральной неустойчивостью, нередко сочетается с вегетативной недостаточностью, пирамидными и псевдобульбарными синдромами; оливопонтоцеребеллярная атрофия, при которой доминирует мозжечковая симптоматика в виде атаксии, тремора (постурально-кинетического, миоклонического, интенционного характера, значительно реже тремора покоя), нистагма, скандированной речи , при сочетании с псевдобульбарным синдромом, сопровождающаяся паркинсонизмом, вегетативными нарушениями и наличием пирамидных знаков; синдром Шая-Дрейджера, который дебютирует выраженными вегетативными нарушениями с последующим быстрым развитием синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточностью, к которой присоединяются паркинсонизм и другие проявления мультисистемной атрофии. Вегетативные нарушения:ортостатическая гипотензия, нарушение потоотделения, расстройства мочеиспускания (учащенное, задержки, недержание), запоры и редко недержание кала. Импотенция у больных мультисистемной атрофией может развиваться за 5-10 лет до появления других клинических проявлений
-
Диагностика (критерии 2007 г.)
Часть 1. Критерии вероятной мультисистемнойатрофии: Спорадическое, прогрессирующее заболевание с возрастом дебюта старше 30 лет, характеризующееся следующими проявлениями: вегетативная дисфункция, проявляющаяся недержанием мочи (неспособность контролировать мочеиспускание, с эректильной дисфункцией у мужчин) или ортостатическое снижение артериального давления в течение 3 минут после вставания как минимум на 30 мм. рт. ст. для систолического давления или на 15 мм. рт. ст. для диастолического давления и плохо поддающийся лечению леводопой паркинсонизм (брадикинезия с ригидностью, тремором или постуральной неустойчивостью) или мозжечковый синдром (атаксия при ходьбе с мозжечковой дизартрией, атаксия конечностей или мозжечковые глазодвигательные нарушения).
-
Часть 2. Критерии возможной мультисистемной атрофии: Спорадическое, прогрессирующее заболевание с возрастом дебюта старше 30 лет, характеризующееся следующими проявлениями: паркинсонизм (брадикинезия с ригидностью, тремором или постуральной неустойчивостью) или мозжечковый синдром (атаксия при ходьбе с мозжечковой дизартрией, атаксия конечностей или мозжечковые глазодвигательные нарушения) и по крайней мере, один признак вегетативной дисфункции не связанный с каким-либо другим заболеванием (ложные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание или неполное опорожнение мочевого пузыря, эректильнаядисфункция у мужчин или значительная ортостатическая гипотензия, которая не соответствует уровню, требуемому для критериев вероятной мультисистемной атрофии) и по крайней мере, один дополнительный признак, указанный в части 3.
-
Часть 3. Дополнительные признаки возможной мультисистемной атрофии. Возможная мультисистемная атрофия (паркинсоническая или мозжечковая форма): положительный рефлекс Бабинского с гиперрефлексией; стридор. Возможная мультисистемная атрофия (паркинсоническая форма): быстро прогрессирующий паркинсонизм; плохой терапевтический эффект леводопы; постуральная неустойчивость, развившаяся в течение 3-х лет после начала двигательных симптомов заболевания; атаксия при ходьбе, мозжечковая дизартрия, атаксия конечностей или мозжечковые глазодвигательные нарушения; дисфагия, развившаяся в течение 5-и лет после начала двигательных симптомов заболевания; атрофия скорлупы, средних ножек мозжечка, моста или мозжечка на МРТ; гипометаболизмв скорлупе, стволе или мозжечке, выявленный при проведении ПЭТ с флюородеоксиглюкозой.
-
Возможная мультисистемная атрофия (мозжечковая форма): паркинсонизм (брадикинезия или ригидность); атрофия скорлупы, средних ножек мозжечка или моста на МРТ; гипометаболизмв скорлупе, выявленный при проведении ПЭТ с флюородеоксиглюкозой; пресинаптическаянигростриальнаядопаминергическаяденервация, выявленная с помощью SPECT и ПЭТ.
-
Часть 4. Признаки, подтверждающие диагноз мультисистемной атрофии и признаки не характерные для мультисистемной атрофии. Признаки, подтверждающие диагноз мультисистемной атрофии: орофациальнаядистония; диспропорциональный антероколлис; каптокормия(выраженный наклон туловища вперед) и/или синдром Пизы (выраженный наклон туловища вбок); контрактуры кистей рук или стоп; дыхательные нарушения; выраженная дисфония; выраженная дизартрия; недавно появившийся или усилившийся храп; холодные ладони и стопы; патологический смех или плач; толчкообразный, миоклонический постуральный / кинетический тремор.
-
Признаки не характерные для мультисистемной атрофии: классический тремор покоя по типу скатывания пилюль; клинически значимая нейропатия; не индуцированные лекарствами галлюцинации; начало заболевания после 75 лет; наследственный анамнез атаксии или паркинсонизма; деменция; очаги поражения белого вещества, характерные для рассеянного склероза.
-
лечение
Леводопа, агонисты дафаминовых рецепторов, амантадин Лечение вегетативной недостаточности: Ортостатической гипотензии: повышенное потребление соли и жидкости, сон в положении полусидя, медикаментозная терапия (флудрокортизон, эритропоэтин, нпвс) Нарушения моторики ЖКТ: домперидон, лоперамид (мотилиум) Нарушения мочеиспускания: празозин, амитриптиллин Ночной полиурии: адиуретин Нарушения эрекции: иохимбин, силденафил.
-
Кортикобазальная дегенерация (КБД)
Нейродегенеративноезаболевание, характеризующееся атрофией, глиозом и тау-иммунореактивнымипатологическими изменениями в сером и белом веществе неокортекса, базальных ганглиях и черной субстанции. Встречается с частотой 0,45 на 100 тыс., средний возраст дебюта: 63 года Патоморфологически при КБД поражаются нигростриарная система, таламус, субталамическое, красное и зубчатое ядра, лобная и теменная области коры. КБД относится к подтипу синуклеинопатий. Специфическим проявлением кортикобазальнойдегенерации является синдром ―чужой руки‖ (alienhandphenomenon), который наблюдается в 60% случаев этого заболевания. Синдром чужой руки‖ проявляется неспособностью осознавать и контролировать действия одной из рук, которая не подчиняется произвольному контролю. В то же время на пораженной руке сохраняется чувствительность. Наиболее часто первым проявлением кортикобазальной дегенерации является неловкость в руке (50% случаев), нарушения ходьбы (36%), односторонняя болезненная парестезия (29%), лобная деменция (21%), падения (21%), дизартрия (14%), депрессия (7%).
-
На МРТ у больных кортикобазальнойдегенерацией определяется асимметричная атрофия коры лобно-теменной области, атрофия средней части мозолистого тела, скорлупы, увеличение латерального и третьего желудочков.
-
Критерии для постановки диагноза КБД
1.Хроническое прогрессирующее течение 2.Асимметричное начало (включая развитие афазии или апраксии) 3.Нарушение высших корковых функций: А. Идеомоторная апраксия ( нарушение выполнения смысловых действий, которое невозможно объяснить элементарными двигательными расстройствами) Б. Нарушение ложны видов чувствительности ( при сохранности простых видов чувствительности и понимании больным задания) В. Синдром «чужой» конечности 4.Наличие экстрапирамидных нарушений, в том числе акинетико-ригидного синдрома, резистентного к препаратам Л-дофы в сочетании с одним из следующих синдромов: А. Дистония конечности с ее патологической установкой Б. Спонтанная и рефлекторная фокальная миоклонии
-
Критерии, исключающее диагноз КБД
1. Начало с когнитивных нарушений ( иных, чем афазия или апраксия) 2. Хорошая и стойкая реакция на препараты Л-дофы 3. Тремор покоя. 4.Тяжелая вегетативная недостаточность. 5.Рано развивающегося пареза взора вниз
-
лечение
Симптоматическое. У некоторых больных дофаминергические средства уменьшают симптомы паркинсонизма, но чаще эти препараты оказываются неэффективными. Для уменьшения миоклонии применяют клоназепам, при выраженном гипертоническом гиперкинезе возможно введение ботулотоксина.
-
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ)
Чаще страдают мужчины 65—70 лет Морфологические признаки ДТЛ — преобладающие в коре лобной и височной долей тельца Леви, представляющие собой цитоплазматические включения, состоящие из белков альфа-синуклеина и убиквитина, а также увеличение в размерах нейронов. Характерным началом ДТЛ является триада синдромов: экстрапирамидные нарушения, деменция и галлюцинации . Экстрапирамидный синдромпри ДТЛ не имеет асимметрии, в отличие от болезни Паркинсона, и проявляется изолированной акинезией, а также выраженной постуральной неустойчивостью. Когнитивные расстройствапроявляются нарушением внимания, снижением интеллекта, потерей способности к обобщению, абстрагированию и умозаключению; Для ДТЛ характерны зрительные галлюцинации, которые четко очерчены по цвету, форме, размерам, действию и объему. Типичное проявление ДТЛ — полное исчезновение галлюцинаций при попытке взаимодействия больного с вымышленным объектом . К другим психическим расстройствам у больных деменцией с тельцами Леви относятся зрительные галлюцинации и галлюцинации в других модальностях (слуховые, тактильные), депрессия и различные нарушения сна (расстройства фазы быстрого сна, чрезмерная дневная сонливость и др.) При ДТЛ нередко встречается ортостатическая гипотензия, которая проявляется липотимиями или обмороками при изменении положения тела. ДТЛ отличается неуклонным прогрессированием. Cредняяпродолжительность жизни таких больных с момента проявления первых признаков болезни — 5 лет.
-
Диагностические критерии
Центральный признак (необходим для постановки вероятного или возможного диагноза деменции с тельцами Леви) прогрессирующая деменция. Основные признаки (для постановки вероятного диагноза необходимы два основных признака, для постановки возможного диагноза необходим один основной признак) когнитивные флюктуации; рецидивирующие зрительные галлюцинации; паркинсонизм. Наводящие признаки (для постановки вероятного диагноза необходим один или более наводящий признак + один или более основной признак, для постановки возможного диаг-нозанеобходим один или более наводящий признак, при отсутствии основных признаков) поведенческие расстройства фазы быстрого сна; выраженное повышение чувствительности к нейролептикам; низкий уровень накопления транспортеров допамина в базальных ганглиях, выявленный с помощью SPECT или PET.
-
Дополнительные признаки (часто присутствуют, но не имеют диагностической специфичности) повторяющиеся падения и синкопальные состояния; транзиторные потери сознания; выраженные вегетативные нарушения, например, ортостатическая гипотензия, недержание мочи; галлюцинации в других модальностях; систематизированный бред и мании; депрессия; зрительно-пространственные расстройства; относительная анатомическая сохранность структур височных долей полушарий головного мозга при исследовании с помощью КТ или МРТ; генерализованноеснижение перфузии на SPECT или ПЭТ со снижением окципитальнойактивности; снижение поглощения метайодбензилгуанидина при проведении сцинтиграфиимиокарда; медленно-волновая активность на электроэнцефалограмме с присутствием острых волн в височных отведениях.
-
Симптомы, наличие которых не характерно для деменции с тельцами Леви очаговые неврологические симптомы или нейровизуализационныеизменения, вызванные цереброваскулярной патологией; присутствие сопутствующей патологии, искажающей клиническую картину заболевания; в случае если паркинсонизм дебютирует у больного с выраженной деменцией. Последовательность развития симптомов Диагноз деменции с тельцами Леви следует устанавливать, когда деменция развилась до паркинсонизма, одновременно с паркинсонизмом или в течение первого года после появления симптомов паркинсонизма. Золотым стандартом подтверждения диагноза деменции с тельцами Леви является патоморфологическое исследование после смерти больного, так как, несмотря на наличие клинических диагностических критериев этого заболевания вероятность диагностической ошибки при жизни больного очень высока, и большое количество случаев деменции с тельцами Леви не диагностируются при жизни
-
лечение
Агонисты дофаминовых рецепторов часто провоцируют психотические расстройства При психотических расстройствах и эпизодах возбуждения следует отменить некоторые противопаркинсонические средства (холинолитики, агонисты дофаминовых рецепторов), снизить дозу леводопы. При неэффективности: атипичные нейролептики (клозепин(левонекс),оланзапин),антисеротониновые средства (ондасетрон – зофран, 12-24 мг/сут) Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений: антихолинэстеразные средства (ривастигмин, донепезил, галантамин), предшественники ацетилхолина (холина альфосцерат)
-
Синдром паркинсонизм-БАС-деменция, болезнь острова Гуам
Впервые описана у жителей острова Гуам в Тихоокеанском бассейне, относится к таупатиям. Страдают преимущественно мужчины 50 – 60 лет. В качестве возможной причины развития заболевания предположено воздействие на местное население эндогенных и экзогенных факторов. К числу эндогенных факторов исследователи отнесли изолированность острова и, как следствие, частые кровнородственные браки, способствующие генным мутациям, а также преобладание среди населения острова лиц старше 55 лет. Экзогенные факторы, по их мнению, включали особенности питания местных жителей, которое было однообразным, с высоким уровнем жира, низким содержанием питательных веществ и минералов (кальция, магния) в питьевой воде и почве. В последующем изменение социоэкономических, этнографических и экологических условий населения острова Гуам привело к снижению числа этой патологии. По данным P.A. Coxetal. [5], S.J. Murchetal. , одним из природных небелковых веществ, обладающих нейротоксическим действием, является betamethylaminoLalanin. Это вещество синтезируют цианобактерии, расположенные на кораллах, которыми, в свою очередь, питаются морские черепахи. Частое употребление местными жителями мяса черепах приводит к повышению его концентрации в тканях в 10–240 раз. Таким образом, в пищевой цепи на острове Гуам формируется эндогенный нейротоксический резервуар, оказывающий влияние на метаболизм белков, что способствует развитию заболевания.
-
Когнитивные нарушения носят характер деменции подкоркового типа. Паркинсонизм проявляется акинезией и ригидностью преимущественно нижней части тела Для синдрома амиотрофического синдрома характерны парез и фасцикуляции мышц верхнего плечевого пояса. Течение болезни прогрессирующее, смерть наступает через 3—5 лет.
-
Дифференциальная диагностика
-
Лечение ндз
В настоящее время наиболее распространена симптоматическая терапия нейродегенеративныхзаболеваний: 1. Средства, воздействующие на специфические нейромедиаторные системы мозга(реминил, нейромидин, глиатилин). Указанные препараты являются центральными холиномиметиками, восполняют дефицит ацетилхолина в мозге за счет блокады холинэстеразы и приводят к увеличению продолжительности его действия на постсинаптические рецепторы, усиливая холинергическую передачу. Схожим механизмом действия обладают антиглутаматергические средства (мемантин), являющиеся неконкурентными селективными антагонистами NMDA-рецепторов. Благодаря модулированию глутаматэргической передачи улучшаются когнитивные процессы. В контролируемых исследованиях доказана эффективность препарата при всех видах деменции 2. Cредствас нейротрофическим действием(кортексин, церебролизин) способны повышать эффективность метаболических процессов в ткани мозга, снижать образование токсических свободных радикалов, стимулировать репаративные процессы. 3.Cредства с нейрометаболическим действием(актовегин, глицин, семакс, луцетам, пирацетам), стимулирующие обменные процессы в головном мозге, повышают устойчивость к гипоксии, усиливают холинергическую передачу, улучшают микроциркуляцию, блокируя агрегацию тромбоцитов.
-
4. Коррекция экстрапирамидных нарушенийпри НДЗ возможна путем назначения леводопасодержащих препаратов (мадопар, наком), дофаминовых агонистов (мирапекс, проноран) или амантадинов (мидантан, ПК-Мерц). Эффективность препаратов леводопы при НДЗ, в отличие от болезни Паркинсона, не столь высока и, по данным W. Poewe, составляет 26%. В связи с этим назначение агонистов дофаминовых рецепторов и амантадинов представляется более предпочтительным, так как указанные средства не только повышают чувствительность постсинаптических рецепторов, но и обладают антиоксидантным эффектом . 5. В случае прогрессирующей вегетативной недостаточности, не поддающейся коррекции немедикаментозными способами, эффективны кортинефф или гутрон, назначаемые в утренние часы. 6. При повышении мышечного тонусапирамидного типа назначают баклофен. 7. Психотические нарушения корригируются назначением атипичных нейролептиков (клозапид). 8. Коррекция тремора, мышечных дистоний или миоклоний возможна с помощью клоназепама, при неэффективности повторно можно ввести диспорт в заинтересованные мышцы. 9. При тяжелых формах дистонии прибегают к нейрохирургическому вмешательству — электрической стимуляции бледного шара, которая, по данным B. Biolsyetal., эффективна у 42% больных .
-
Спасибоза внимание!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.