Содержание
-
Реабилитация после инсульта
СЗГМУ им. И.И.Мечникова Кафедра ЛФК и СМ 2015г. Поляков Д.В.
-
Инсульт
острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
-
Виды инсульта
инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг субарахноидальное кровоизлияние
-
Подвиды инсульта
преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов) малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).
-
Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца
-
Одна из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80 % выживших после инсульта, причём примерно 20—30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе. Инсульт
-
Причины:
малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15—30 %), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20 % перенёсших инсульт).
-
А так же…
Неорганизованный уход Отсутствие единой концепции реабилитации Отсутствие результат-ориентированного подхода Преимущественное использование медикаментозных и пассивных технологий лечения и реабилитации Низкий уровень подготовки персонала, отсутствие фундаментальных знаний в области динамической анатомии, нейрофизиологии, биомеханики
-
Клинические проявления
Двигательные Чувствительные Нарушения речи и глотания Когнитивные нарушения и расстройства высшей нервной деятельности Общемозговые симптомы Оболочечные симптомы
-
клинико-функциональная характеристика
-
Бассейн среднемозговой артерии
контралатеральная гемиплегия Гемианестезия гемианопсия. афазия (смешанного типа или тотальная), При левополушарных инфарктах Анозогнозия, аутотопагнозия, нарушение счета, письма, чтения, апраксия. при правополушарных инфарктах
-
Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии
теменно-височно-угловой синдром, включающий гемианопсию (половинную или нижнеквадрантную) и гемигипестезию с астереогнозом; афферентный парез конечностей. При левополушарных очагах - сенсорная и амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия. При правополушарных очагах - расстройства схемы тела.
-
Неглект
-
Разделите линию пополам
-
Левый неглект
-
левый неглект
-
Вертебро-базилярный бассейн
Равновесие координация Тяжелые двигательные (тетрапарез) нарушения вплоть до «запертого человека» Дыхательные расстройства Слюноотделение Нарушения минерального обмена
-
бассейн передне - мозговой артерии
спастический паралич противоположных конечностей — проксимального отдела руки и дистального отдела ноги. задержка или недержание мочи хватательный рефлекс и симптомы орального автоматизма. нарушение психики (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти и др.). Апраксия руки (при левосторонних очагах), Иногда нерезко выраженные расстройства чувствительности на парализованной ноге.
-
бассейн заднемозговой артерии
гомонимная гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия; реже - метаморфопсия и зрительной агнозия. При левополушарных инфарктах могут наблюдаться алексия и нерезко выраженная сенсорная афазия. медио-базальные отделы височной области - выраженные расстройства памяти типа корсаковского синдрома с преимущественным нарушением кратковременной (оперативной) памяти и эмоционально-аффективные нарушения. a. Thalamogeniculata- классический таламический синдром Дежерина—Русси, гемигипестезия или гемианестезия, а также гиперпатия и дизестезия, таламические боли в противоположной очагу половине тела, гемианопсия, гиперкинезы атетозного или хореоатетозного характера, гемиатаксия, трофические и вегетативные нарушения. a.thalamo-perforataтяжелая атаксия и интенционный тремор в контралатеральных конечностях. Иногда вместо тремора в руке возникает гиперкинез хореоатетозного типа или гемибаллизм
-
Рисунки больных с оптико-пространственной агнозией
-
Диагностика
-
Осмотр больного
неврологический дефицит Ортопедический осмотр Функциональный осмотр Психологический статус
-
Неврологический осмотр
сознание контакт контроль позы сила мышц тонус зрение глотание речь рефлексыглазодвигательные сухожильные позно-тонические координация состояние мышц (гипотрофия) неглект
-
Шкала Ловетта
-
Шкала мышечной спастичностиАшворта
БаллОписание тонуса 0 Тонус не изменен 1 Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения 2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движений 3 Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течении всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений 4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений 5 Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания
-
ортопедический осмотр
Длина конечностей Суставы (внешний вид, цвет и температура кожи) деформации контрактуры (учитывать проприоцептивный эффект на движение) гипермобильность Боль Отек осанка Используемые ортопедические приспособления
-
функциональный осмотр
-
Шкала Бартел
Прием пищи 10 - не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи 0 - полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье) 5 - не нуждаюсь в помощи 0 - нуждаюсь в помощи
-
Одевание 10 - не нуждаюсь в посторонней помощи 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д. 0 - полностью нуждаюсь в посторонней помощи Прием ванны 5 - принимаю ванну без посторонней помощи 0 - нуждаюсь в посторонней помощи Контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации) 20 - не нуждаюсь в помощи 10 - частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) 0 - постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций
-
Посещение туалета 10 - не нуждаюсь в помощи 5 - частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.) 0 - нуждаюсь в использовании судна, утки Вставание с постели 15 - не нуждаюсь в помощи 10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке 5 - могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка 0 - не способен встать с постели даже с посторонней помощью Передвижение 15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м 10 - могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м 5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски 0 - не способен к передвижению Подьем по лестнице 10 - не нуждаюсь в помощи 5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке 0 - не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100. Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга с целью определения эффективности ухода.
-
передвижение
контроль положения тела положение в кровати Перемещение в кровати высаживание поза сидя (норма push,pull) пересаживание вставание поза стоя ходьба шк. Ривермид оценка акта ходьбы по фазам
-
-
Ходьба
В комнате, в туалет, на улице (сколько метров, или минут) Скорость (шаги/мин): Уверенность шага: Ритмичность: Вспомогательное средство: Длина шага: Ширина шага:
-
Оценка фаз ходьбы
-
бытовая активность профессиональная деятельность
-
Рука
опорная/локомоторная функция манипулятивная функция захват щипковый захват цилиндрический перемещение предметов Манипуляции с предметами коммуникативная
-
психологический осмотр
наличие контакта Осознание собственного дефекта восприятие (неглектанопсия агнозия) память: картковременная долговременная внимание, способность сконцентрироваться мышление эмоциональный фон
-
-
лечение
-
Принципы реабилитации
Комплексность Своевременность Этапность Преемственность Трансдисциплинарость Индивидуальный подход Ориентированность на достижение конкретных целей
-
Направления реабилитации
Реституция Компенсация
-
Периоды инсульта
Острейший 24-48 часов Острый 2-21 сут. Подострый 21 сут-3 мес. Восстановительный > 3 мес.
-
Острый период характеристика
Нарушения и нестабильность витальных функций Наибольшая степень двигательной дисфункции Наибольшая выраженность бытовой и социальной дезадаптации Разрушение имевшегося до болезни двигательного стереотипа и схемы тела. Наибольшая нуждаемость в постороннем уходе и высокоспециализированной медицинской помощи Наибольший эффект от проводимых мероприятий
-
Острый период задачи
Профилактика Bed-rest синдрома Стимуляция сенсорного ввода Раннее формирование двигательных навыков Сохранение и развитие остаточных двигательных и бытовых навыков Раннее формирование компенсаторных двигательных навыков
-
Острый период, проблемы:
Когда начать? С чего начать?
-
Своевременность
Начало реабилитационных мероприятий - первые 24 часа от начала заболевания при отсутствии противопоказаний Особенное значение-формирование двигательных навыков в раннем периоде ОНМК (3-5 день) Наибольшая эффективность реабилитации –первые 6 месяцев.
-
Что мешает начать?
-
Нарушение сознания, кома. ИВЛ Наличие установленных стом, катетеров, датчиков и т.д. Больной подключен к монитору Наличие ВЭКС или ПЭКС Общая слабость больного Грубые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно выполнить движение) Болевой синдром Судороги в анамнезе Нарушение функции тазовых органов Повышение температуры тела от 37.5 до 38.5 неинфекционного генеза Наличие сопутствующей патологии
-
Не являются противопоказаниями
-
Противопоказания
Жизнеугрожающие аритмии Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда в ходу Неконтролируемая артериальная гипертензия Кровотечение ТЭЛА до установки кава - фильтра Тромбофлебит (до организации тромба или установки кава - фильтра) Судорожная готовность и судорожный синдром до стабилизации, подтвержденной по ЭЭГ Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки Отек головного мозга Внутричерепная гипертензия, не поддающаяся медикаментозному лечению до установки шунта. Психомоторное возбуждение Острая лихорадка инфекционного генеза
-
Острый период методы
Оптимизация ухода (гигиена, кормление, общий двигательный режим, ортопедический режим) Правильное позиционирование Полисенсорная стимуляция ЛФК Вертикализация Эрготерапия Механотерапия Ортезирование
-
Позиционирование
Профилактика трофических язв Профилактика пневмонии Профилактика контрактур Профилактика гипертонуса Профилактика паралитических подвывихов Подготовка к самостоятельному выполнению движений
-
А вам так лежать удобно?
www.balt-reatech.ru
-
Правила позиционирования
Обследовать, осматривать кожу той стороны туловища, на которой лежал пациент на предмет новых повреждений и покраснений каждый раз, когда вы поворачиваете пациента. Нельзя поворачивать пациента так, чтобы он лежал на коже, где сохраняется гиперемия после предыдущего поворота. Максимальный подъем изголовья кровати 30 градусов Спать и лежать в положении «в четверть поворота» Все позы, которые придаете больному примерять на себя Избегать нефизиологического положения конечностей Следить за положением парализованных конечностей - не допускать падения руки за спину, флексии-абдукции-наружной ротации бедра и т.д. Менять положение не реже 1 раза в 40-60 минут. Если сознание угнетено- поднимать головной конец так, чтобы мог видеть палату При неглекте располагать так, чтобы пораженная сторона не была обращена к стене (максимум стимулов с пораженной стороны)
-
Укладка на подушках
www.balt-reatech.ru
-
www.balt-reatech.ru
-
www.balt-reatech.ru
-
www.balt-reatech.ru
-
www.balt-reatech.ru
-
Высаживание в постели
www.balt-reatech.ru
-
www.balt-reatech.ru
-
ЛФК
Нейропедагогика Терагностика Мануальное обращение Сложное, направленное, системное воздействие
-
Максимальный контакт с больным (предупреждаем о своих действиях) Максимально возможное участие больного в выполняемых движениях МЕНЬШЕ СЛОВ, Больше мануального контакта Сначала-формированиегенерализованных движений и больших двигательных паттернов (самые простые движения),затем - детализация движений Все движения-под конкретные навыки самообслуживания Максимальное использование проприоцептивной стимуляции, преднатяжения, облегченных положений Использование контрлатерального облегчения При отсутствии движений и снижении тонуса-рефлекторная стимуляция Прогрессия по мере освоения навыка Пассивная гимнастика - самый плохой выбор. Хуже - только идеомоторные упражнения
-
Всё получится
Все должно получаться, замечаться и доставлять радость. Если что-то не получается, это проблема инструктора.
-
Пример задач ЛФК раннего этапа
Обучить сгибанию здоровой конечности Обучить подъему головы Обучить синхронному подъему головы и движению руки Сформировать навык поворота на больной бок на жесткой поверхности Автоматизировать навык, выполнить поворот на мягкой поверхности
-
Полисенсорная стимуляция
Использование визуальных, звуковых, тактильных, проприоцептивных и иных стимулов Цель – активизация обмена информацией
-
вертикализация
Пасссивная Стол-вертикализатор Коленоупорный вертикализатор Активная (с помощью персонала)
-
Ортопедический режим и ортезирование
-
Базовые принципы
минимальное достаточное вмешательство Фиксация в среднем физиологическом положении Возможность самостоятельного использования
-
Жесткий стоподержатель
Плюсы: максимальная стабилизация сустава Минусы: Значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе Повышает риск развития контрактуры Грубое нарушение биомеханики нижней конечности Повышение нагрузки на заднюю группу связок коленного сустава
-
Ортезы кисти и лучезапястного сустава
-
Сублюксация плечевого сустава
под действием веса конечности происходит перерастяжение суставной капсулы и сублюксация головки плечевой кости
-
Ортезы плечевого сустава
Критерий адекватности ортезирования- ликвидация сублюксации головки плечевой кости
-
Тейпирование
Показания: Те же, что при ортезировании мягкими ортезами. Противопоказания: Индивидуальная непереносимость акрила и компонентов тейпа, гнойные и воспалительные заболевания кожи в месте наложения повязки. Преимущества: универсальность –нет необходимости приобретать ортез, повязка конфигурируется непосредственно на пациенте. недостатки: необходимо обладать навыками кинезиотейпирования для правильной фиксации сустава
-
Подострый период
Больной перестал умирать (стабильность витальных функций, ниже риск жизнеугрожающих осложнений, расширения зоны или повторного ОНМК) Больной начал выздоравливать -формируются компенсации, идет реституция. Созданы все условия для переобучения. Больной страдает от другой болезни (Развитие Bed-rest, депрессии, функциональные нарушения становятся структурными ) Больной выписан из стационара
-
Подострый период задачи
Задачи зависят от степени тяжести нарушений и течения острого периода. Наиболее частые: Максимальное расширение и поддержание общего двигательного режима Максимальное восстановление двигательных навыков Восстановление контроля позы и ходьбы Восстановление или компенсация когнитивных нарушений Восстановление речи и глотания Выработка эргономически- и реабилитационно-выгодных компенсаций Психологическая адаптация (преодоление депрессии) Социальная адаптация (больной вернулся в семью, перераспределение ролей)
-
А так же
Лечение Bed-rest синдрома Устранение патологического тонуса Преодоление патологических двигательных стереотипов Ликвидация контрактур
-
Восстановление вертикальной позы и ходьбы
Вертикализация в любом случае, восстановление вертикальной позы и ходьбы - при возможности Этапность Активный мануальный контакт Стараться не использовать трость и опору на здоровую сторону как можно дольше
-
Правила вертикализации
Параметры системной гемодинамики не коррелируют с параметрами кровотока по церебральным артериям Для пациентов в сознании основной критерий – самочувствие Для пациентов без сознания – данные мониторирования ЛСК по среднемозговой артерии. Прогноз переносимости - коэф-т овершута
-
Спастика
Истинная спастика в 10-15% случаев Остальные случаи-дефекты моторного контроля и некорректное формирование двигательных навыков
-
Эрготерапия
применение полученных двигательных навыков для выполнения бытовых действий Принципы: Безопасность Доступность Системность Реституция Компенсация
-
Компенсация
-
-
-
Спасибо за внимание
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.