Презентация на тему "Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  ССиНМПим.А.С.Пучкова г.Москвы, подстанция 51 Гранков М.В. Заведующий подстанцией – врач СМП Данная продукция является интеллектуальной собственностью

• 
  Слайд 2
  

  Неотложные состояния при заболеваниях сердечно - сосудистой системы.

• 
  Слайд 3
  

  Острый коронарный синдром; Нарушения ритма; Сердечная недостаточность.

• 
  Слайд 4
  

  ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Диагноз острый коронарный синдром нельзя считать нозологическим. В течении 24 часов после госпитализации диагноз «ОКС» должен быть трансформирован в строго определенный и подтвержденный диагноз, входящий в понятие ОКС. Острый коронарный синдром ОИМ с подъемом сегмента ST ОИМ без подъема сегмента ST Нестабильная стенокардия Стенокардия I – IV ФК

• 
  Слайд 5
  

  СТЕНОКАРДИЯ I – IV ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА. ( ГРУДНАЯ ЖАБА, ANGINA PECTORIS). Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами: «Стабильная» стенокардия напряжения; Нестабильная стенокардия; Вариантная стенокардия ( Стенокардия Принцметала); Безболевая ишемия миокарда. Главные и наиболее типичные проявления стенокардии напряжения – загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Функциональный класс I – «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Функциональный класс II – «легкое ограничение обычной физической активности». Боли возникают при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице. , ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100 – 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях вызывают развитее болей. Функциональный класс III – «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъем на 1 лестничный пролет лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцирует возникновение приступа стенокардии. Функциональный класс IV – «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое.

• 
  Слайд 6
  

  - Локализация боли – загрудинная. - Условия возникновения боли – физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный прием пищи, холод ходьба против ветра, курение. У молодых – «феномен прохождения через боль» («феномен разминки») – уменьшение или исчезновение боли при увеличение или сохранение физической нагрузки, что объясняется открытием сосудистых коллатералей. Продолжительность боли составляет от 1 до 15 минут, причем она имеет нарастающий характер. ЕСЛИ БОЛЬ ПРОДОЛЖАЕТСЯ БОЛЕЕ 15 МИНУТ ДУМАЙ ОБ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА. Условие прекращение боли – прекращение физической нагрузки, прием нитратов. Характер боли при стенокардии ( сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носит весьма субъективный характер и не имеет серьезного диагностического значения, поскольку зависит физического и интеллектуального восприятия пациента. Иррадиация боли. Определенное клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация – в левую руку, нижнюю челюсть. Сопутствующие симптомы – тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение ( иногда снижение) артериального давления. Эквиваленты стенокардии. Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и быструю утомляемость при нагрузке. Эти симптомы должны в любом случае соотносится с условиями прекращения данных патологических проявлений. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• 
  Слайд 7
  

  ИНФАРКТ МИОКАРДА. ( греч. INFARCERE – фаршировать) Некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ – БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 15-20 МИНУТ, НЕ КУПИРУЕМАЯ НИТРОГЛИЦЕРИНОМ!!!!!!!!

• 
  Слайд 8
  

  БОЛЬ Боль локализуется часто за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнею челюсть, спину, надчревную область. При распространенном инфаркте миокарда боль может иметь обширную область иррадиации и распространятся на обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнею челюсть. Характер боли может быть самым разнообразным. Наиболее типичным считают сжимающую, распирающую, жгучую боль. Безболевой инфаркт миокарда наблюдается у 10 – 25% больных. Другие жалобы. Одышка; Потливость; Тошнота; Боли в животе (часто при нижних инфарктах); Головокружения; Эпизоды кратковременной потери сознания; Резкое снижение АД; Внезапно возникшая аритмия.

• 
  Слайд 9
  

  Локализация: По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда. - I, aVL, V4 – V6 – боковой; II, III, aVF – нижний; I, aVL – передний; V4 – верхушечный; V1 – V3 – переднеперегородочный; I, aVL, V1 – V6 – переднебоковой; II, III, aVF, V4 – V6 – нижнебоковой; V4R – V5R – правого желудочка.

• 
  Слайд 10
  

  Переднебоковой ОИМ

• 
  Слайд 11
  

  ТЕРАПИЯ ЭКГ/ЭКП Нитроглицерин (0,0005 г) 1 – 2 таблетки под язык или Изосорбида динитрат (Изокет – спрей) 1 – 2 дозы распылить в полости рта; Ингаляция кислорода; Клопидогрель (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125 – 250 мг) разжевать, запить водой. Катетеризация вены Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг ) или Нитроглицирин (Перлинганит 10 мг) в разведение Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-10 мг/час. Морфин 10мг/мл – 0,5 – 1,0 в/в дробно или Фентанил 50 мкг/мл – 2,0 и Дроперидол 2 мл в/венно. Гепарина натрия 60 ЕД/кг в/венно, не более 4 тыс. ЕД. При САД > 130 мм. рт. ст. и синусовой тахикардии (упорно сохраняющиеся боли): - Метопролол (Беталок 5 – 15 мг) в/венно медленно. При инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST («Q» – образующий инфаркт миокарда)до 6 часов от появления симптомов : - Тромболитическая терапия

• 
  Слайд 12
  

  Суть назначения нитратов. БОРЬБА ЗА ПЕРИФОКАЛЬНУЮ ЗОНУ. Некроз Зона ишемии; Зона ишемических повреждений; - Некроз.

• 
  Слайд 13
  

  ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. ЭФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАВИСИТ ОТ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА – ЧЕМ РАНЬШЕ НАЧАТО ВВЕДЕНИЕ, ТЕМ ВЫШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ СОХРАНЕНИЯ ЖИЗНИСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА. Критерии для начала ТЛТ: Загрудинная боль с изменением ЭКГ в виде подъема сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей. Подъем сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях. Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

• 
  Слайд 14
  

  Относительные противопоказания к ТЛТ: Устойчивая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ – на момент принятия решения: САД > 180 мм. рт. ст., ДАД > 110 мм. рт. ст.; Ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев, а также ТИА; Травматическая или длительная ( > 10 мин.) сердечно - легочная реанимация или оперативное вмешательство в течение последних 3-х недель; Выполненная или предстоящая пункция подключичной или внутренней яремной вены; Диагностированное на момент осмотра обострение язвенной болезни; Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин). Чем выше МНО, тем выше риск кровотечения. Нормальные показания МНО 0,8 – 1,2 Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ: - Ранее перенесенные геморрагические инсульты или ОНМК неизвестной этиологии; - Ишемический инсульт, перенесенный менее 3-х месяцев назад; Опухоль мозга (первичная или метастатическая); Подозрение на расслоение аорты; Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); Существенные ЗЧМТ в последние 3 месяца; Наличие диагностированной артерио-венозной мальформации, артериальной аневризмы.

• 
  Слайд 15
  

  Стрептокиназа Является фибринолитическим средством. Вводят 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в течение 30-60 мин. УЖЕ ИСТОРИЯ!!!!!!!! Альтеплаза (Актелизе) Является тканевым активатором плазминогена. Не имеет перекреста со стрептокиназой. Вводят 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

• 
  Слайд 16
  

  МЕТАЛИЗЕ НЕ СОВМЕСТИМ С РАСТВОРОМ ГЛЮКОЗЫ!!! Требуемая доза должна вводится однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5 – 10 секунд через хорошо промытый венозный катетер. В СОСТАВЕ 1 ФЛАКОНА: Метализе 6000 ЕД (30 мг тенектеплазы) Метализе 8000 ЕД (40 мг тенектеплазы) Метализе 10000ЕД (50мг тенектеплазы) Расчет дозы осуществляется в соответствии со схемой.

• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18
  
• 
  Слайд 19
  

  Изолировано встречается редко. Как правило сочетается с инфарктом нижний стенки. Клинически проявляется признаками острой правожелудочковой сердечной недостаточностью : Набухание шейных вен; Гепатомегалия; симптом Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе). Классическая триада симптомов при инфаркте правого желудочка: Артериальная гипотензия; Увеличение давления в яремных венах; Отсутствие хрипов при аускультации легких. Наиболее частые осложнения при инфаркте правого желудочка, кроме отека легких: Фибрилляция предсердий; AV – блокады. Острый инфаркт миокарда правого желудочка

• 
  Слайд 20
  

  Нижний ОИМ с переходом на правый желудочек

• 
  Слайд 21
  

  Терапия ОИМ правого желудочка. НИТРАТЫ ПРОТИВОПОКАЗАННЫ!!!!!!!!! Необходимо увеличить преднагрузку на правый желудочек, достигается это: А) Натрия хлорид 0,9% - 200 лм за 10 минут; Б) Затем 1000 – 2000 мл Натрия хлорида в первые несколько часов; В) И по 200 мл в час в течение первых суток. Помни: следует избегать уменьшение преднагрузки за счет введение опиойдов, диуретиков, нитратов, ингибиторов АПФ. При фибрилляции предсердий необходимо экстренно купировать данный вид нарушения, т.к уменьшение вклада правого предсердия в наполнения правого желудочка усугубляет тяжесть состояния. При AV – блокаде незамедлительно проведение ЭКС.

• 
  Слайд 22
  

  Нарушения ритма. Нарушение ритма и проводимости могут приводить к летальному исходу. Синусовая брадикардия. Возникает часто особенно при инфаркте нижней стенки левого желудочка. При выраженной артериальной гипотензии необходимо введение 0,3 – 0,5 мг (1 ампула содержит 1 мг если фасовка по 0,1% - 1 мл) атропина, при необходимости повторные инъекции суммарная доза 1,5 – 2 мг. AV –блокада Если AV-блокада I степени обычно не требует лечения. AV-блокада II степени 1 типа (с периодами Самойлова - Венкебаха) при инфаркте нижней стенки левого желудочка, редко приводит к нарушении гемодинамики. При нарастании признаков нарушения гемодинамики и ЧСС

• 
  Слайд 23
  
• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25
  

  Желудочковые нарушения ритма. Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие «пробежки» желудочковой тахикардии не требуют лечения. При аритмиях с болевым синдромом, артериальной гипотензией, проявления острой сердечной недостаточности необходимо внутривенное болюсное ведение лидокаина в дозе 1 мг/кг, затем 200 мг в разведение натрия хлорида 0,9% - 250 мл капельно со скоростью 30 кап. в мин. или Амиодарон (Кордарон 300 мг) в/в быстро, при недостаточном эфекте 300 – 450 мг в разведение Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно со скоростью 60 кап. в мин. При желудочковой фибрилляции (крупноволновой) – комплекс СЛР с ИМТ 200 Дж.

• 
  Слайд 26
  

  Острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности. I класс – отсутствие хрипов в легких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40 – 50% больных, смертность составляет 3 - 8% II класс – наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% легочных полей, или наличие «ритма галопа»; возникает у 30 – 40% больных, смертность составляет 10 – 15%. III класс – наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% легочных полей, в сочетание с «ритмом галопа»; возникает у 10 – 15% больных, смертность составляет 25 – 30%. IV класс – признаки кардиогенного шока; возникает у 5 – 20% больных, смертность достигает 50 – 90%.

• 
  Слайд 27
  

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!