Презентация на тему "Дифференциальная диагностика опухолей печени"

Скачать презентацию (92.49 Мб)
35 загрузок
4.3 оценка

Презентация: Дифференциальная диагностика опухолей печени

Включить эффекты

1 из 178

ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Телеграм

Ваша оценка презентации

Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов

4.3

2 оценки

Аннотация к презентации

Презентация для студентов на тему "Дифференциальная диагностика опухолей печени" по медицине. Состоит из 178 слайдов. Размер файла 92.49 Мб. Каталог презентаций в формате powerpoint. Можно бесплатно скачать материал к себе на компьютер или смотреть его онлайн с анимацией.

Формат

pptx (powerpoint)
Количество слайдов

178
Слова

другое
Конспект

Отсутствует

Содержание

Слайд 1

Дифференциальная диагностика опухолей печени 6-й курс. Мед.факультет МГУ
Слайд 2

Общая оболочка сосудисто-билиарных структур печени впервые описана голландским врачом JohannisWalaeus в 1640 г. (Walaeus’ tunic), затем в 1654 г. – английским анатомом и физиологом Francis Glisson. Исключительную важность сосудисто-билиарных футляров для хирургической анатомии печени впервые показал в своих работах Claude Couinaud (1957, 1989), который считал их с «хирургической точки зрения … важнейшей структурой в анатомии печени» Внутрипеченочные сосуды FromGlisson, F.: AnatomiaHepatis. London, 1654.
Слайд 3

Carl Langenbuch (1846 –1881) Описание первой успешной резекции печени по поводу очагового образования, выполненной в 1887 г., принадлежит K. Langenbuch, хотя несколько наблюдений резекции печени по поводу крупных очаговых образований немногим ранее опубликовали J.W. Cousins в 1874, A. Lius в 1886 и Escher в 1886. Тем не менее, ни одна из этих резекций не привела к выздоровлению больного. Три успешных резекции печени по поводу очаговых образований выполнил за период с 1891 по 1899 гг. американский хирург W.W. Keen, которому также принадлежит приоритет впервые выполненной резекции печени в США.
Слайд 4

Claude Couinaud В 1951 г. выходит работа C.H. Hjortsjo, впервые показавшего, что распределение желчных протоков и артерий в печени носит сегментарный характер. Его результаты подтверждаются в 1952 г. публикацией H. Elias и D. Petty, а годом позднее работой J.E. Healy and P.C. Schroy. Фундаментальные работы, касающиеся сегментарной анатомии воротной вены, были опубликованы в 1954 г. C. Couinaud, а в 1957 г - N.A. Goldsmith и R.T. Woodburne
Слайд 5

В.С. Шапкин (1918 –1998) В 1964 г. защита докторской диссертации «Анатомические резекции печени (клинико-экспериментальное исследование)». К моменту защиты докторской диссертации В.С. Шапкиным в центральной печати были опубликованы 17 работ, посвященных хирургической анатомии, технике анатомических резекций при очаговых заболеваниях и травме печени, а также послеоперационным осложнениям. В 1967 г. опубликован первый в отечественной литературе капитальный труд "Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций)" (Москва). На основе долевого и сегментарного строения печени подробно изучена и разработана техника разного рода анатомических резекций и других вмешательств на печени.
Слайд 6

Подчеркивая исключительную важность изучения сегментарной анатомии печени J.E. Healey в 1954 г. писал: «Хотя первая радикальная операция на печени была выполнена в 1886 г., техника резекций печени с тех пор претерпела мало изменений. Основной причиной тому является полная неосведомленность как хирургов, так и анатомов, о внутрипеченочном расположении и распределении крупных сосудов и желчных протоков… В связи с этим неудивительно, что на сегодняшний день летальность при парциальных резекциях мало отличается от уровня смертности при аналогичных операциях в 1897 г.». В результате внедрения принципов анатомической хирургии печени летальность снизилась с 15% в 1960-х гг. до 2-3% к началу 1990 гг.
Слайд 7

(В.С. Шапкин, 1970) А. Первичные Рак печени: Гепатоцеллюярный рак Холангиоцеллюлярный рак Злокачественная гепатохолангиома – рак смешанного строения II. Злокачественные опухоли печени, не содержащие специфических печеночных элементов Саркома печени. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиоскаркома) Гипернефрома печени (первичная) Хорионэпителиома Меланома (первичная) Смешанные опухоли (тератомы) и опухоли неясного генеза. Б. Вторичные, или метастатические Рак Саркома Меланома Классификация опухолей печени
Слайд 8

Эпителиальные опухолиI. Доброкачественные1. Гепатоцеллюлярная аденома (печеночно-клеточная аденома) 2. Внутрипеченочная протоковая аденома (Intrahepaticbileductadenoma) 3. Внутрипеченочная протоковаяцистаденома (Intrahepaticbileductcystadenoma) 4. Папилломатоз желчных протоков (Biliarypapillomatosis)II. Злокачественные 1. Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночноклеточная карцинома). 2. Внутрипеченончаяхолангиокарцинома (периферическая протоковая карцинома) 3. Протоковаяцистаденокарцинома (Bileductcystadenocarcinoma) 4. Комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиокарцинома 5. Гепатобластома 6. Недифференцированная карцинома

Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ) (IshakK.G. et al., HistologicalTypingof Tumours of the Liver, 1994)
Слайд 9

Неэпителиальные опухолиI. Доброкачественные1. Ангиомиолипома 2. Лимфангиома и лимфангиоматоз 3. Гемангиома 4. Инфантильная гемангиоэндотелиомаII. Злокачественные 1. Эпителиоиднаягемангиоэндотелиома. 2. Ангиосаркома 3. Недифференцированная саркома (эмбриональная саркома) 4. Рабдомиосаркома 5. ДругиеСмешанные опухоли 1. Локальная фиброзная опухоль (локальная фиброзная мезотелиома, фиброма) 2. Тератома 3. Опухоль желточного мешка 4. Карциносаркома 5. Саркома Капоши 6. Рабдоидная опухоль 7. Другие

(IshakK.G. et al., HistologicalTypingof Tumours of the Liver, 1994)
Слайд 10

Неклассифицируемые опухолиОпухоли гемопоетической и лимфоидной тканиМетастатические опухолиЭпителиальные аномалии 1. Печеночноклеточная дисплазия 2. Протоковые аномалииОпухолеподобные образования 1. Гамартомыi. Мезенхимальнаягамартомаii.Билиартнаягамартома 2. Врожденные билиарные кисты 3. Фокальная нодулярная гиперплазия 4. Компенсаторная лобарная гиперплазия 5. Печеночный пелиоз 6. Гетеротопия 7. Узловая трансформация (узловая регенаторная гиперплазия) 8. Аденоматозная гиперплазия 9. Очаговые жировые изменения 10. Воспалительные псевдоопухоли 11. Панкреатические псевдокисты 12. Другие

(IshakK.G. et al., HistologicalTypingof Tumours of the Liver, 1994)
Слайд 11

Какой диагноз, или с чего начинать? Абсолютное большинство опухолей печени длительное время протекают бессимптомно При появлении клинической симптоматики злокачественные опухоли нередко оказываются оказываются нерезектабельными (за исключением опухолей желчных протоков), а большинство доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований подлежат удалению независимо от их гистологического строения. В связи с этим практическую значимость приобретают методы лучевой диагностики, которые позволяют определить лечебную тактику на доклинической стадии
Слайд 12

На доклинических стадиях заболевания диагноз, и, соответственно, тактика лечения основываются на совокупности данных анамнеза и лучевых методов диагностики: Длительность заболевания. Данные МСКТ с внутривенным контрастированием (основной метод диагностики) Данные МРТ (дополнительная информация при неясной картине МСКТ). Данные УЗИ (скрининговая методика). Онкомаркеры (α-фетопротеин, СЕА, СА 19-9 и др.). Биопсия. Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 13

Биопсия – метод ИНВАЗИВНОЙ диагностики. Основная задача врача при обследовании хирургического больного – определить тактику лечения. Для этого не всегда нужен точный диагноз! Биопсия не нужна, если оперативное лечение показано в связи с: Обоснованным подозрением на наличие злокачественной опухоли Большими размерами доброкачественного образования Биопсия нужна, если все неинвазивные методы диагностики не позволяют ответить на вопрос: «Надо оперировать больного или нет?» Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 14

Объективный осмотр больного с очаговым образованием печени - дань традиции или обоснованная необходимость? Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 15

Объективный осмотр решает немногие, но очень важные задачи: Есть ли клинические проявления заболевания? У больного со злокачественной опухолью печени: пальпируемые лимфоузлы, притупление в отлогих местах живота и ундуляция (асцит) являются косвенными признаками неоперабельности; Существенное снижение веса, бледность (анемия), увеличение печени требуют тщательного обследования на предмет резектабельности опухоли и предоперационной коррекции нарушений гомеостаза Наличие механической желтухи требует декомпрессии протоков Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 16

Объективный осмотр решает немногие, но очень важные задачи: Есть ли клинические проявления заболевания? б) У больного с доброкачественной опухолью печени: наличие боли при физических нагрузках, дискомфорта в верхних отделах живота, дефигурация живота свидетельствуют о необходимости удаления крупной опухоли; Отсутствие клинических проявлений заболевания ставит под сомнение целесообразность операции, даже при относительно больших размерах образования Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 17

Объективный осмотр решает немногие, но очень важные задачи: 2. Есть ли проявления других заболеваний, которые могут повысить риск оперативного вмешательства? Сердечно-сосудистой системы Органов дыхания Почек Эндокринной системы ЖКТ Центральной и периферической нервной системы Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 18

Очаговые образования печени Жидкостные Солидные Доброкачественные очаговые образования (ДОО) Простые кисты – множественные, тонкостенные Эхинококк – эпид.анамнез, серология, толстая стенка, дочерние кисты Цистаденомы – солитарные, 4-й сегмент, толстая стенка, женщины ФНГ, гемангиомы – длительный анамнез, характерные изменения на КТ, частые солидные ДОО Аденомы – длительный анамнез, нехарактерные изменения на КТ, встречаются крайне редко Злокачественные очаговые образования (ЗОО) Первичные Метастатические Цистаденокарциномы– солитарные, толстая стенка, крайне редки Рак яичников – множественные, толстая стенка, анамнез, онкомаркеры ГЦР – короткий анамнез, гепатит, цирроз, онкомаркеры, характерные изменения на КТ ХЦР – короткий анамнез, желтуха, онкомаркеры, нехарактерные изменения на КТ Колоректальный и другие раки – анамнез, онкомаркеры, нехарактерные изменения на КТ, Какой диагноз, или с чего начинать?
Слайд 19

Эпидемиология: Наиболее частая первичная злокачественная опухоль , которая составляет 80-85% от всех злокачественных эпителиальных опухолей печени. По частоте среди всех злокачественных опухолей в мире ГЦР занимает 5-е место. Ежегодно от ГЦР умирает 500,000 человек. Этиология ГЦР продолжает изучаться, но очевидно, что первичный печеночноклеточный рак почти никогда не развивается в неповрежденной печеночной ткани. Наиболее частой причиной ГЦР в мире является цирроз печени – в исходе вирусного или алкогольного гепатита. Вирусный гепатит В является наиболее частой причиной развития ГЦР в странах Африки и Азии, вирусный гепатит С – в Японии, Европе и США. Заболевание чаще встречается у мужчин. Соотношение заболевших мужчин и женщин в среднем в мире составляет 2:1; в развивающихся странах - 2.4:1; в Швейцарии – 4:1, в Италии 5:1. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 20

Эпидемиология: Частота ГЦР на 100.000 населения среди мужчин Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 21

Эпидемиология: Тенденция к росту заболеваемости ГЦР в развитых странах Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 22

Эпидемиология:факторы риска Частота цирроза у больных ГЦР по данным аутопсии в Японии и Италии составляет 80-90% Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 23

Диагностика и наблюдение: Очаги 1-2 см у больных в группе риска подлежат динамическому наблюдению. Диагноз ГЦР считается подтвержденным при размерах очага >2 см, типичной картине КТ, или повышении уровня АФП > 200 нг/мл. В сомнительных случаях показана биопсия образования с риском имплантационного обсеменения пункционного канала 1-3%. Уровень α-фетопротеина(АФП) превышает 100 нг/мл только у 30% больных ГЦР. Диагностическим считается уровень 200 нг/мл с чувствительностью 64% и специфичностью 91%. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Gomaa AI, Khan SA, Leen EL, Waked I, Taylor-Robinson SD. Diagnosis ofhepatocellularcarcinoma. World J. Gastroenterol. 15(11), 1301–1314 (2009). Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, Tinessa V. α-fetoproteinandultrasonographyscreeningforhepatocellularcarcinoma. Gastroenterology 127(5 Suppl. 1),S108–S112 (2004). Sherman M, Peltekian KM, Lee C. Screening forhepatocellularcarcinoma in chroniccarriersofhepatitis B virus: incidenceandprevalenceofhepatocellularcarcinoma in a North American urban population. Hepatology 22(2), 432–438 (1995).
Слайд 24

Лучевая диагностика: Все методы лучевой диагностики имеют ограниченную точность в выявлении ГЦР при размерах узлов менее 2 см Способы повышения точности исследования: УЗИ с контрастированием – используются микропузырьки(перфторуглероды). Исследование позволяет дифференцировать опухоль размерами менее 2 см и предположительно судить о степени дифференцировки опухоли (чувствительность для малых узлов 87%, УЗИ без контраста – 13-50%). Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 25

Лучевая диагностика: УЗИ с контрастированием. Sanazoid(перфторбутан) – контраст 2-го поколения. Отличается от предыдущих аналогов (Levovistи Sono-Vue) длительной (до 20 мин) задержкой в остроченную венозную фазу, что позволяет дифференцировать гипоэхогенную опухоль от контастированой окружающей паренхимы печени Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Numata K, et al, Contrast enhanced ultrasound of hepatocellular carcinoma 2010 . World J Radiol 2010 February 28; 2(2): 68-82
Слайд 26

Лучевая диагностика: МСКТ. Типичные признаки ГЦР – быстрое накопление контрастного препарата в артериальную фазу с последующим вымыванием контрастного препарата в венозную фазу. Опухоль гиперденсна в артериальную фазу и гиподенсна в остальные фазы исследования. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Ronzoni A., et al. Role of MDCT in the Diagnosis ofHepatocellularCarcinoma in PatientswithCirrhosisUndergoing OrthotopicLiver Transplantation AJR:189, October 2007
Слайд 27

Лучевая диагностика: МРТ – обладает сходными с МСКТ возможностями в диагностике ГЦР при использовании внутривенных контрастных препаратов (гадолиний). В отличие от КТ позволяет лучше дифференцировать границы опухоли и окружающей паренхимы печени. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 28

Лучевая диагностика: МРТ с гепатотропными контрастными препаратами (Примовист - гадоксетатдинатрия, GdEOBDTPA, BayerSchering Pharma) показала преимущества перед МСКТ: В выявлении ГЦР малых размеров (чувствительность МРТ/МСКТ - 83%/68%, специфичность 80%/80%) В дифференциальной диагностике с другими солидными образованиями печени Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 29

КТ МРT мтс? ГЦР Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Лучевая диагностика: МРТ с гепатотропными контрастными препаратами (Примовист - гадоксетатдинатрия, GdEOBDTPA, BayerSchering Pharma)
Слайд 30

Лечение: Хирургическое: Резекция печени Локальная деструкция (РЧА, инъекции этанола) Артериальная химиоэмболизация Трансплантация Лекарственное (химиотерапия) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 31

Лечение: Хирургическое: Выбор способа хирургического лечения при ГЦР учитывает не только характеристики опухоли (размер, число, локализация), но и заболевание, послужившее фоном для развития опухоли (цирроз печени, гепатит). Эти факторы учитывают различные шкалы прогнозирования, основной задачей которых является выбор наиболее адекватного метода лечения с учетом стадии ГЦР и стадии фонового заболевания печени Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Стадирование TNM (UICC, AJCC) (2002) Child-Pugh (1983) Классификация Okuda (1985) Классификация BCLC Group (1999, Испания) Классификация Chevret (1999, Франция) CLIP-Score (2000, Италия ) Стадирование JIS (2000, Япония) CUPI-Score (2002, КНР) Шкала LCSGJ (2003, Япония)
Слайд 32

Лечение: Предоперацонное обследование: Анамнез и физикальное обследование Обследование на вирусные гепатиты Билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, ЛДГ Протромбиновое времени или МНО, альбумин, общий белок Азот мочевины крови, креатинин Общий анализ крови, тромбоциты АФП Исследование грудной клетки методами визуализации Сканирование костей при наличии показаний либо при планировании трансплантации Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 33

Лечение: Условия для резекции печени: А,В по шкале Child-Pugh Отсутствие портальной гипертензии (???) Доступная локализация опухоли (???) Достаточный функциональный резерв печени (минимум 20% при отсутствии цирроза и минимум 30-40% при наличии цирроза Child-Pugh А) Достаточный объем печени, который предполагается оставить в ходе резекции Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 34

Лечение: Критерии UNOS для трансплантации печени: Диаметр опухоли ≤ 5 см, либо 2-3 опухоли диаметром ≤ 3 см каждая Опухоль не прорастает крупные сосуды Очаги внепеченочного поражения отсутствуют Если трансплантация невыполнима, возможна резекция Нет единого мнения о том, с чего начинать лечение больных с резектабельной опухолью, функцией печени Класс А по Child-Pugh и соответствующих критериям UNOS Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 35

Лечение больных, которым невозможно выполнение резекции или трансплантации: Абляционная терапия Удобное для абляции расположение опухоли Размер до 3 см. Опухоли 3-5 см подлежат комбинированному лечение: абляция + эмболизация Осторожность при абляции вблизи крупных сосудов и желчных протоков Эмболизация Все опухоли подлежат эмболизации (ХЭ, простой эмболизации, лучевой эмболизации) Противопоказана больным с тромбозом воротной вены и классом Спо шкале Child-Pugh Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Слайд 36

TNM классификация ГЦР (AJCC)
Слайд 37

Шкала BCLC Group
Слайд 38

Лечение: Лекарственное (химиотерапия) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Sorafenibпредставляет собой таблетированныймультикиназный ингибитор, который тормозит пролиферацию опухолевых клеток и ангионеогенез у широкого спектра опухолей. Действие основано на связывании VEGF рецепторов (Vascular Endothelial Growth Factor), PDGFрецепторов(Platelet- Derived Growth Factor) и Raf-киназ. Первые результаты рандомизироваого контролируемого исследования были опубликованы в 2008 г. Сорафениб увеличил медиану выживаемости нерезектабнльных больных до 10.7 мес., по сравнению с 7.9 мес. в плацебо-группе (hazard ratio : 0.69; 95% CI: 0.55–0.87; p
Слайд 39

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) Лечение. Отдаленные результаты (выживаемость)
Слайд 40
Больной Б., 58 лет

Жалобы: на чувство тяжести в правом подреберье. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. При амбулаторной КТ брюшной полости в 6 сегменте печени определяется образование пониженной плотности, с нечеткими контурами, неравномерно накапливающее контрастный препарат, размерами 36х50 мм.
Слайд 41

Заключение КТ: образование 6 сегмента печени (более вероятно ГЦР). Киста левой почки. Очаговых и инфильтративных изменений в грудной полости не выявлено. МСКТ
Слайд 42

Заключение: МР-картинагиперваскулярного образования печени, более вероятно ГЦР. МРТ
Слайд 43

Операция 20.08.2008 г.: резекция 5, 6 сегментов печени. Холецистэктомия.
Слайд 44

Операция 20.08.2008 г.: резекция 5, 6 сегментов печени. Холецистэктомия.
Слайд 45
Больной В., 50 лет

Диагноз:первичный рак правой доли печени (холангиоцеллюлярный?) с метастазами в левую долю T3N0-1M1. Состояние после портоэмболизации правой доли печени 26.01.2011. МКБ Хронический пиелонефрит. Микролиты обеих почек.
Слайд 46
МСКТ
Слайд 47
МРТ
Слайд 48

Операция 9.03.2011: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, атипичная резекция 2,3 сегментов печени
Слайд 49
Слайд 50
Слайд 51
Слайд 52

Объем интраоперационной кровопотери – 300 мл
Слайд 53
Слайд 54

Больной Д., 54 годаДиагноз: гепатоцеллюлярный рак 4 b, 5 сегмента печени.

tumor
Слайд 55
МСКТ

МРТ
Слайд 56

Операция 01.07.2009 г.: резекция 4б, 5 сегментов. Холецистэктомия. Лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки.
Слайд 57
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61

Жалобы: не предъявляет Анамнез заболевания: в течение 7 лет страдает хроническим вирусным гепатитом С. При плановом обследовании в сентябре 2010г в 5 и 6 сегментах печени выявлено два очага 23 и 15 мм в диаметре, по данным КТ картина гепатцеллюлярного рака. При УЗИ в динамике отмечен рост образования в размерах до 35 и 30 мм. Диагноз: гепатоцеллюлярный рак 5-6 сегментов печени. Хронический вирусный гепатит С. Цирроз печени HCV-этиологии, класс А по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Варикозное расширен вен пищевода II степени. Спленомегалия. Иммунная лейкопения, тромбоцитопения. Больной Н., 61 г..
Слайд 62

МСКТ
Слайд 63

СКТ МСКТ
Слайд 64

Операция 17.03.2011 г. : атипичная резекция 5-го и 6-го сегментов печени, холецистэктомия
Слайд 65

Операция 17.03.2011 г. : атипичная резекция 5-го и 6-го сегментов печени, холецистэктомия
Слайд 66
Слайд 67

Объем кровопотери - менее 100 мл
Слайд 68
Слайд 69
МСКТ

Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Слайд 70

Тромбоз правой воротной вены с переходом на область бифуркации Тромб
Слайд 71

Тромбоз правой печеночной вены с переходом на нижнюю полую вену и правое предсердие Тромб
Слайд 72

Тромбоз правой печеночной вены с переходом на нижнюю полую вену и правое предсердие Тромб
Слайд 73

Удаление тромбов из воротной вены
Слайд 74

Фрагменты тромба из воротной вены
Слайд 75

Удаление тромба из нижней полой вены и правого предсердия
Слайд 76

Фрагменты тромба из нижней полой вены и правого предсердия
Слайд 77
Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР)

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома) развивается на фоне хронического воспаления, билиарного стаза из клеток протокового эпителия мелких внутрипеченочных протоков (внутрипеченочный ХЦР) и внепеченочных желчных протоков (внепеченочный ХЦР – опухоль Клатскина, рак холедоха, рак желчного пузыря). Внутрипеченочный ХЦР - второй по частое первичный рак печени (15–20%). В настоящее время отмечается медленный рост заболеваемости ХЦР в мире, что связано с увеличением заболеваемости вирусным гепатитом C. Заболевают в равной степени мужчины и женщины. Пик заболеваемости отмечает на 5-й, 6-й декаде жизни. В патогенезе важную роль играет вируса гепатита С. Риск развития ХЦР на фоне HCV-ассоциированного цирроза повышается в 1000 раз. Без лечения средняя продолжительность жизни составляет 6 мес. 5-летняя выживаемость после резекции печени колеблется от 20% до 40%.
Слайд 78

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) Диагностика Специфических маркеров ХЦР в настоящее время не существует. Диагноз устанавливается на основании исключения ГЦР и метастатических опухолей (анамнез, данные лучевых методов обследования). В серологической диагностике на вероятный диагноз ХЦР указывает повышение СЕА и СА 19-9. Окончательная диагностика гистологическая, как правило, с применением иммуногистохимии (ИГХ). Основная панель ИГХ-маркеров включает CK7, CK20, CDX-2, TTF-1, ER, PR, BRST-2 и PSA, которая позволяет исключить метастазы первичного рака толстой кишки, легких, молочных желез и простаты. Внутрипеченочный ХЦР проявляет наиболее сильное окрашивание на CK7 и СK19, отрицателен или слабо положителен на CK20 и практически всегда отрицателен на другие маркеры.
Слайд 79

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) Стадирование TNM В 7-ом пересмотре классификации TNMAJCC в 2010 г. введено отдельное от ГЦР стадирование для внутрипеченочного ХЦР. Впервые выделение стадирования внутрипеченочного ХЦР предложено в 2009 г. Необходимость раздельной классификации основана на различиях прогностических для выживаемости факторов . Различия в стадирующих классификациях TNM для ГЦР и внутрипеченочного ХЦР касаются характеристики фактора T. При ХЦР не учитываются размеры опухоли. Не проводится различия в инвазии крупных и мелких сосудов.
Слайд 80

TNM классификацияХЦР (AJCC)
Слайд 81

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) Стадирование TNM В 7-ом пересмотре классификации TNMAJCC в 2010 г. введено отдельное от ГЦР стадирование для внутрипеченочного ХЦР. Впервые выделение стадирования внутрипеченочного ХЦР предложено в 2009 г. Необходимость раздельной классификации основана на различиях прогностических для выживаемости факторов . Различия в стадирующих классификациях TNM для ГЦР и внутрипеченочного ХЦР касаются характеристики фактора T. При ХЦР не учитываются размеры опухоли. Не проводится различия в инвазии крупных и мелких сосудов.
Слайд 82

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) Лечение. Отдаленные результаты (выживаемость)
Слайд 83

Диагноз: ХЦР правой доли Т4N1Mo (метастазы в 4 сегмент печени), с прорастанием в конфлюенс печеночных протоков. Состояние после ЧЧХС обеих долей печени от 07.08.08

Больной Х., 47 лет Жалобы:снижение массы тела на 8-10 кг за последние 2 месяца Анамнез заболевания: Июнь 2008 – механическая желтуха (общ. билирубин 580 мкмоль/л). Госпитализирован в Институт хирургии 04.07.08 с диагнозом: «Опухоль внутрипеченочных желчных протоков (ХЦР?) с метастазами в 4, 6, 8 S печени». 07.08.08 – ЧЧХС печеночных желчных протоков
Слайд 84

МСКТ
Слайд 85

МРТ
Слайд 86
Функциональный резерв печени

объем 2, 3 сегментов – 29% от общего объема печени за вычетом объема опухоли псевдохолинэстераза 8457 ед/л (N: 4500-12000) альбумин - 47,3 г/л (N: 39-49) протеин С - 91% (N: 80-120%) протромбиновый индекс - 78% (N: 80-100%) общ. билирубин - 38 мкмоль/л (N > 20,5)
Слайд 87

Операция 08.09.2008 г.: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Резекция внепеченочных желчных потоков. БДА. Срочное гистологическое исследование.
Слайд 88
Слайд 89
Слайд 90

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий
Слайд 91
Слайд 92
Метастатический (вторичный) рак печени

Среди метастатического злокачественных опухолей печени наиболее распространенными являются метастазы колоректального рака (КРР). Отмечается непрерывный рост заболеваемости КРР в мире. На момент первичной диагностики КРР 35-55% больных уже имеют метастазы в печень. В течение 5 лет 65% больных имеют рецидив заболевания. Диагностика Основные задачи диагностики: Определение числа метастазов Определение их локализации Диагностика вовлечения в опухоль сосудов Выявление внпеченочных очагов опухоли МСКТ и МРТ являются основными методами диагностики метастазов КРР.
Слайд 93

Диагностика На МСКТ метастазы КРР выявляются как гиподенсные образования, слабо накапливающие контрастный препарат с гиперденсным ободком. Лучше всего метастазы визуализируются в венозную фазу исследования. Ограничения МСКТ касаются метастазов размером менее 1 см, подкапсульных метастазов, а также внепеченочных рецидивов заболевания (поражения париетальной брюшины). С внедрением мультиспиральных КТ чувствительность методики в обнаружении возросла в течение последних двух десятилетий с 52-63% до 95%.
Слайд 94

Диагностика МРТ с внутривенным контрастным усилением (гадолиний и его хелаты) позволяет более четко визуализировать метастазы небольших размеров. Чувствительность МРТ составляет 80-90%. Дальнейший прогресс в МР-визуализации метастазов КРР связывают с внедрением новых контрастных препаратов: контрастных агентов на основе окиси железа (superparamagnetic ironoxide (SPIO), гепатотропных контрастных агентов.
Слайд 95
Метастазы КРР в печень

МСКТ с в/в КУ МРТ с в/в КУ (Resovist) Т2 взвешенные изображения МРТ с внутривенным КУ позволяет более четко визуализировать мелкие метастазы по сравнению с МСКТ. МРТ с использованием контрастных агентов на основе окиси железа (SPIO).
Слайд 96

МСКТ с в/в КУ (визуализируется только один очаг) МРТ с в/в КУ (Teslascan), Т1 ВИ (более четкая визуализация очагов) МРТ без в/в КУ, Т1 ВИ (визуализируются три очага) МРТ с использованием гепатотропных (накапливаемых гепатоцитами) контрастных агентов
Слайд 97

Метастазы КРР в печень Лечение комбинированное: хирургическое + химиотерапия. Современные принципы лечения метастазов КРР в печень предполагают приоритет хирургической эрадикации опухоли с последующим назначением химиотерапии Хирургическое Резекция печени РЧА II. Химиотерапия Системная Региональная (химиоэмболизация, химиоинфузия)
Слайд 98

Метастазы КРР в печень Лечение Основным принципом резекционной хирургии при метастазах КРР является выполнение резекции печени в объеме R0. Ширина отступа плоскости резекции не имеет принципиального значения, если операция выполнена в объеме R0. В связи с этим при метастазах КРР целесообразно выполнять органосберегающие резекции печени, т.е. сегментарные и субсегментарные резекции, если размеры и число метастазов позволяет избежать обширной резекции печени (гемигепатэктомии).
Слайд 99

Субсегментэктомия 8 Метастазы КРР в печень
Слайд 100

Сегментэктомия 5, 8 Метастазы КРР в печень
Слайд 101

Метастазы КРР в печень Сегментэктомия 7
Слайд 102

Метастазы КРР в печень Отдаленные результаты резекций печени из 363 центров мира (декабрь 2010)
Слайд 103

p = 0,068 Год выполнения резекции печени Метастазы КРР в печень Отдаленные результаты резекций печени
Слайд 104

Метастазы КРР в печень Химиотерапия (современные принципы) Препаратами 1-й линии являются современные цитостатики (оксалиплатин, иринотекан) в комбинации с традиционными цитостатиками (5-фторурацил+лейковарин): FOLFOX -5-ФТУ + ЛВ + оксалиплатин FOLFIRI - 5-ФТУ + ЛВ + иринотекан XELOX - кселода + ЛВ + оксалиплатин FOLFOXIRI - 5-ФТУ + ЛВ + оксалиплатин + иринотекан и др. … Во 2-й линии производится смена вышеперечисленных комбинаций цистостатиков. В 3-й и 4-й линиях к цитостатикам добавляются биопрепараты (таргетные препараты) – моноклональные антитела: ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (цетуксимаб, гефитиниб, эрлотиниб и др.) и ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (бевацизумаб).
Слайд 105

Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versussurgery alone for resectable liver metastases from colorectalcancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlledTrial. Lancet. 2008 March 22; 371(9617): 1007–1016. TTP=time to progression. PFS=progression-free survival. HAI=hepatic arterial infusion. FUDR=floxuridine. FU=fluorouracil. FA=folinic acid. NS=notsignificant. NR=not reported. * - 4-year progression-free survival rates. Химиотерапия Метастазы КРР в печень
Слайд 106

Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versussurgery alone for resectable liver metastases from colorectalcancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlledTrial. Lancet. 2008 March 22; 371(9617): 1007–1016. Progression-free survival by treatment group(A) All randomly assigned patients. (B) All eligible patients. (C) All resected patients. For allpatients randomly assigned and those who were eligible, no surgery or no resection wereregarded as events for the primary endpoint of progression-free survival.PeriOpCT=perioperative chemotherapy with fluorouracil or leucovorin, and oxaliplatin. Метастазы КРР в печень Химиотерапия
Слайд 107
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является вторым по частоте после гемангиомы доброкачественным солидным очаговым образованием печени, выявляемым приблизительно у 3% взрослых людей ФНГ впервые была описана в 1958 г. Edmondson. Развитие ФНГ связывают с локальной гиперперфузией печеночной паренхимы на фоне микроскопической артериальной мальформации (Wanlesset al. 1985). ФНГ чаще всего развивается у женщин (в 8 раз чаще) в возрасте 20-50 лет. Обсуждается роль в развитии ФНГ гормональных контрацептивов, что до сих пор не доказано, хотя подтверждено, что прием этих препаратов вызывает рост ФНГ. ФНГ, как правило, является случайной находкой при обследовании , выполняемым по различным другим поводам. ФНГ имеет типичные УЗ и МСКТ характеристики, но в ряде случаев требует морфологического подтверждения. Подтвердить или отвергнуть диагноз ФНГ или опухоли печени (аденома, ГЦР) по результатам пункционной биопсии не всегда возможно. Тем не менее, сама ФНГ никогда не малигнизируется. Также казуистикой является разрыв ФНГ с кровотечением. Edmondson HA. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. In: Atlas of tumorpathology. In: Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1958. Wanless IR, Mawdsley C, Adams R. On the pathogenesis of focal nodular hyperplasiaof the liver. Hepatology 1985;5:1194-200.
Слайд 108

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) Диагностика Типичными признаками ФНГ являются наличие гиперваскулярного образования, накапливающего контрастный препарат в артериальную фазу исследования. В связи с этим дифференциальная диагностика с гепатоцеллюлярным раком! Характерным для ФНГ является высокая интенсивность контрастирования в артериальную фазу исследования
Слайд 109

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) В венозную и отсроченную фазы исследования ФНГ выглядит изоденсным по отношению к окружающей паренхиме печени
Слайд 110

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) Характерным симптомом ФНГ является т.н. «центральный рубец»
Слайд 111

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) Другим характерным симптомом ФНГ является наличие крупного питающего артериального сосуда, сравнимого по диаметру с магистральными артериями печени (общая и собственная печеночные артерии)
Слайд 112

Фокальная нодулярная гиперплазия - тактика лечения
Слайд 113

Жалобы: на боли периодические боли в эпигастрии, тошноту, изжогу Анамнез заболевания: Впервые образование левой доли печени (гемангиома) выявлено при УЗИ в 2009г. Рекомендовано динамическое наблюдение. В конце 2010г появились вышеуказанные жалобы. При обследовании отмечается увеличение образование в размерах, смещение желудка влево. Диагноз: фокальная нодулярная гиперплазия левой доли печени Больная Б., 27 л.
Слайд 114

УЗИ УЗИ
Слайд 115

СКТ МСКТ
Слайд 116

Операция 15.03.2011 г.:роботассистированнаясегментэктомия 2-3 печени
Слайд 117

Жалобы: на боли периодические боли в эпигастрии, тошноту, изжогу Анамнез заболевания: Впервые образование левой доли печени выявлено при УЗИ в 2008г. Отмечен рост с 5 см до 15 см. Диагноз: фокальная нодулярная гиперплазия левой доли печени Больная Е., 29 л.
Слайд 118
Слайд 119
Слайд 120

СКТ ФНГ 4-го и 5-го сегментов печени. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия
Слайд 121
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования

Кавернозная гемангиома (КГ) является наиболее частой доброкачественной опухолью, выявляемым приблизительно у 7% взрослых людей, чаще у женщин молодого возраста. КГ образована из сосудистых полостей различного диаметра, выстланных эндотелием с базальной мембраной с соединительно- тканными перемычками различной толщины.
Слайд 122

Патогенез КГ не известен. Предположительно КГ развиваются в результате нарушения процесса ангиогенеза. Эндотелиальные клетки КГ имеют большую склонность к избыточному ангиогенезу по сравнению с эндотелиальными клетками синусоидов печени. Диагностика УЗИ. КГ небольших размеров визуализируются как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Кавернозная гемангиома (КГ)
Слайд 123

Патогенез КГ не известен. Предположительно КГ развиваются в результате нарушения процесса ангиогенеза. Эндотелиальные клетки КГ имеют большую склонность к избыточному ангиогенезу по сравнению с эндотелиальными клетками синусоидов печени. Диагностика УЗИ. КГ небольших размеров визуализируются как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Кавернозная гемангиома (КГ)
Слайд 124

Кавернозная гемангиома (КГ)характерные рентгенологические симптомы Появление контрастирования сосудистых лакун по периферии опухоли в виде «языков пламени» в венозную фазу. Наличие «гиалиновой щели» в центре образования
Слайд 125

Кавернозная гемангиома (КГ) «Гиалиновая щель» в центре образования
Слайд 126

Кавернозная гемангиома - диагностика
Слайд 127

Кавернозная гемангиома - тактика лечения
Слайд 128

Диагноз до операции: «Опухоль правой доли печени (гемангиома? гепатоцеллюлярный рак?)» Жалобы: на периодические умеренной интенсивности боли и чувство дискомфорта в правой половине живота, провоцируемых физической нагрузкой. Анамнез заболевания: болеет с августа 2006 г., когда впервые выявлена опухоль печени при обследовании по поводу болевого синдрома в верхних отделах живота при физической нагрузке. Больная М., 45 л.
Слайд 129

УЗИ
Слайд 130

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости УЗИ
Слайд 131

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости УЗИ
Слайд 132

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости УЗИ
Слайд 133

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости УЗИ
Слайд 134

МРТ брюшной полости МРТ
Слайд 135

СКТ брюшной полости МСКТ
Слайд 136

СКТ брюшной полости МСКТ
Слайд 137
Слайд 138
Слайд 139
Слайд 140
Слайд 141
Слайд 142
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования

Гепатобилиарнаяцистаденома печени (ГБЦА) является редкой доброкачественной опухолью печени и желчевыводящих протоков, являющейся облигатным предраком. ГБЦА обычно выстланы слизеобразующим эпителием. ГБЦА, как правило, возникает у взрослых, чаще у женщин. ГБЦА напоминают муцинозные опухоли поджелудочной железы и яичников. ГБЦА составляют около 5% от кистозных образований печени. 80% ГБЦА возникают в печени, 20% - во внепеченочных желчных протоках
Слайд 143
Больная П., 60 л.

Диагноз: цистаденома левой доли печени. Эхинококковые кисты печени и брюшной полости? Состояние после дренирования кисты 06.2011. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Гипертоническая болезнь II стадии. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, 3 стCEAP.
Слайд 144
УЗИ
Слайд 145
КТ
Слайд 146
МРТ
Слайд 147
МСКТ
Слайд 148

a.hepatica communis a.gastroduodenalis a.hepatica propia a.hepatica dextra
Слайд 149
Слайд 150
Слайд 151
Слайд 152

Срочное гистологическое исследование:стенка кисты представлена фиброзной тканью, содержащей участки некрозов. Хроническая воспалительная инфильтрация. Клеточная выстилка отсутствует.Уровень онкомаркеров в содержимом кисты:СЕА – 27 ед/мл, СА 19-9 - > 5 000 ед/млИнтраоперационный диагноз: киста 4-го сегмента печени (цистаденома? цистаденокарцинома? нагноившаяся непаразитарная киста?)Операция: левосторонняя гемигепатэктомия
Слайд 153
Слайд 154
Слайд 155
Слайд 156

Vol. 44, No. 5, October 2001
Слайд 157
Слайд 158

Hepatobiliarycystadenomasandcystadenocarcinomas: areportof 33 cases. Sang X, Sun Y, Mao Y, Yang Z, Lu X, Yang H, Xu H, Zhong S, Huang J. Source DepartmentofLiverSurgery, PekingUnionMedicalCollege (PUMC) Hospital, ChineseAcademyofMedicalSciences & PUMC, Beijing, ChinaDepartmentofHepatobiliarySurgery, China-JapanFriendshipHospital, Beijing, China. Abstract Background: Hepatobiliarycystadenomasandcystadenocarcinomasarerareandoftenmisdiagnosed. Aims: Wereportourexperiencewith 33 casesover 20 yearstodiscussanalgorithmforthesediseases. Methods: PatientspresentingwithadiagnosisofhepatobiliarycystadenomasandcystadenocarcinomaswereretrospectivelyreviewedfromJanuary 1991 toOctober 2010. Clinicaldatawerecollectedbyexamininghospitalrecordsandbyfollow-upquestionnaireinterviews. Results: Thirty-threepatientshadpathologicallydiagnosedhepatobiliarycystadenomas (19/33, 17 femalesandtwomales) orcystadenocarcinomas (14/33, fivefemalesandninemales). Symptomsofcystadenomasathospitalizationwereabdominalbloatingorpain (9/19). Ninepatientshadanelevatedlevelofcarbohydrateantigen (CA) 19-9. Thesurgicalprocedures, i.e. cystenucleation, segmentectomy, sectionectomyandhemihepatectomy, wereperformedwithsatisfactoryoutcomes. Symptomsofcystadenocarcinomasincludedabdominalbloatingorpain (8/14) andfever (3/14). Sevenpatientshadelevated CA19-9. Theimagingcharacteristicsofcystadenocarcinomasweresimilartothoseofcystadenomas. Theclinicaloutcomesforcystadenocarcinomasweremostlypooraftereithersurgicalorconservativetreatment. Conclusions: Clinicalsymptomsareunreliableforthesediagnosesandtheirdifferentialdiagnosis. Imagingevaluationsand CA19-9 areofvaluefortherecognitionofcystadenomaandcystadenocarcinoma, butnotfortheirdifferentialdiagnosis. Anyrecurrenceoflivercystaftersurgeryorothertreatmentsshouldleadonetosuspectoneofthesediseases. Invasiveexaminationandpercutaneousfine-needleaspirationcytologyarenotrecommended. Completeexcisionorcarefulenucleationshouldbethefirsttreatmentchoiceforabetterprognosis. © 2011 JohnWiley & Sons A/S.
Слайд 159

1) наличие перегородок в кисте2) наличие кровотока в стенках и перегородках кисты по данным УЗИ и КТ3) высокий уровень в содержимом онкомаркеров СЕА и СА 19-94) женский пол;5) крупная солитарная киста;6) поражение 4-го сегмента

Цистаденому печени необходимо предполагать при наличии следующих составляющих:
Слайд 160

МСКТ пациентов с цистаденомами печени из различных публикаций
Слайд 161

МСКТ пациентов с цистаденомами печени из Института хирургии
Слайд 162

МСКТ пациентов с цистаденомами печени из Института хирургии
Слайд 163

МСКТ пациентки с цистаденокарциномой печени
Слайд 164

Диагноз:«Метастазы лейомиосаркомы в 1-й, 5-й и 8-й сегменты печени, легкие. Компрессия нижней полой вены. Состояние после удаления забрюшинной лейомиосаркомы, левосторонней нефрэктомии в мае 2006 г. ХПН 1ст. Гидроперикард». Анамнез заболевания: Самостоятельно пропальпировала образование в животе в феврале 2006 г. В мае 2006 г. по месту жительства (г. Тула) удаление забрюшинной опухоли (20х18 см), левосторонняя нефрэктомия (врастание опухоли в ворота почки). Консультация гистологических препаратов в ОНЦ РАНМ – умереннодифференцированная лейомиосаркома. С июля жалобы на боли в животе. При обследовании выявлены очаговые образования в печени. 31.08.2006г. пункционная биопсия – веретеноклеточная саркома. Больная M., 62 лет
Слайд 165

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости
Слайд 166

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости
Слайд 167

УЗИ + ДС сосудов брюшной полости
Слайд 168

Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Слайд 169

Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Слайд 170

Магнитно-резонансная томография
Слайд 171

Магнитно-резонансная томография
Слайд 172

Каваграфия
Слайд 173

Опухоль Нижняя полая вена (печеночный сегмент)
Слайд 174

Опухоль Нижняя полая вена (печеночный сегмент)
Слайд 175
Слайд 176
Слайд 177
Слайд 178

Effect of treatment on disease-specific survival in the entire population. The 56 patients (upper line) with liver metastases from sarcoma who underwent complete resection of all gross disease had significantly longer survival than the 275 patients (lower line) who underwent other treatment (P