Презентация на тему "Острый живот в гинекологии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Острый живот в гинекологии. Внематочная беременность (ВБ). Апоплексия яичника. Пиосальпинкс. Пельвиоперитонит. Острый живот при травмах.

• 
  Слайд 2
  

  Собирательным термином «острый живот» обозначают остро возникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет много общих черт:   •   внезапное появление болей среди полного здоровья (пациентки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок;   •   тошнота, рвота;   •   нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);   •   симптомы раздражения брюшины.

• 
  Слайд 3
  

  Причины «острого живота» в гинекологии условно можно разделить на 3 группы:   •   острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника); •   нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);   •   острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

• 
  Слайд 4
  

  Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию клиники «острого живота», является прервавшаяся внематочная беременность, при которой элементы плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость. Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации больных, правильной и своевременной диагностики и оказания неотложной помощи.

• 
  Слайд 5
  

  При внематочной (эктопической) беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2—3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого живота». При несвоевременной диагностике, без оказания неотложной помощи внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности.

• 
  Слайд 6
  
• 
  Слайд 7
  

  Классификация. По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность. Наиболее часто (98,5—99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы — ампулярном (60-95%), истмическом (15%), реже (1-3%) — интерстициальном (интрамуральном). Совсем редко встречается яичниковая (0,1—0,7%), брюшная (0,3—0,4%) беременность, беременность в шейке матки (0,01%) и в рудиментарном не сообщающемся с полостью роге матки (0,5%). К каузистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной беременности.

• 
  Слайд 8
  

  ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПОНАЧАЛУ МОЖЕТ ПРОТЕКАТЬ, КАК И НОРМАЛЬНАЯ, ДО ПЕРВЫХ 4 НЕДЕЛЬ

• 
  Слайд 9
  

  Этиология и патогенез.  К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта. Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.

• 
  Слайд 10
  

  Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация. Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой).

• 
  Слайд 11
  

  Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности. Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.

• 
  Слайд 12
  

  Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6—8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы. Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.

• 
  Слайд 13
  

  Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности печени, сальника, брюшине малого таза. При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

• 
  Слайд 14
  

  Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени. Одной из причин «острого живота» в гинекологии является прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы.

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16
  

  В обычных условиях оплодотворенная яйцеклетка попадает в эмбриональный отдел трубы и передвигается за счет перистальтических и турбулентных движений в полости матки, а также с помощью мерцательных ворсинок в трубе. Дроблящееся плодное яйцо через 3-4 дня достигает полости матки после оплодотворения. Затем бластоциста в течение 2-4 дней может находиться в свободном состоянии, а потом погружаться в эндометрий. Но мышечный слой трубы не настолько развит, как в матке – до определенного периода (4-5 нед.) беременность начинает прерываться . Чем раньше прерывание , тем лучше исход. Прогрессирующая трубная беременность - т.е. развивающаяся (когда нет никаких клинических проявлений)

• 
  Слайд 17
  

  ТРУБНЫЙ АБОРТ – отслойка плодовместилища. Плод, окруженный хориональной оболочкой , начинает отслаиваться от слизистой оболочки - внутреннее кровотечение – перитубарные гематомы (между плодом и слизистой оболочки матки) – нарастание гематомы – полная отслойка плода – полный аборт. Сама труба при таком виде прерывания не нарушается. ТРУБНЫЙ РАЗРЫВ – течение быстрое при оплодотворении в истмическом отделе трубы (в перешейке). Здесь высота складок слизистой оболочки невелика и начинается основной рост ворсинок хориона, которые разрушают мышечный, серозный слои – перфорация стенки трубы (на 4-6 нед.) – внутреннее кровотечение.

• 
  Слайд 18
  
• 
  Слайд 19
  

  ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ В ВИДЕ ПОЗАДИМАТОЧНОЙ ГЕМАТОМЫ

• 
  Слайд 20
  

  КЛИНИКА. Женщина считает себя беременной (присутствуют сомнительные и вероятные признаки беременности) – рвота, тошнота по утрам, слюнотечение, задержка менструации от нескольких дней до 2-3 нед. ФАКТОРЫ РИСКА: перенесенные воспалительные заболевания, гормональные нарушения, инфекции в период становления репродуктивной системы, оперативные вмешательства на органах малого таза, тонзиллиты, применение контрацептивов. ОБЪЕКТИВНО при прогрессирующей беременности нарушений нет

• 
  Слайд 21
  

  При гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности - цианоз слизистой влагалища и шейки матки, но не столь выраженный как при маточной беременности. При бимануальном исследовании – размягчение перешейка, матка увеличена (тело матки), наличие мягковатого опухолевидного образования сбоку и сзади от матки ( в трубе ), имеет овоидную форму. Своды свободные, движения за шейку матки безболезненные – скудная симптоматика – если есть подозрения – сразу госпитализировать!!! Прогрессирующая трубная беременность дифференцируется с маточной формой на ранних сроках; с хр.воспалением придатков матки, с кистозным изменением яичника.

• 
  Слайд 22
  

  КЛИНИКА ТРУБНОГО АБОРТА. Внутреннее кровотечение в полость трубы- сначала менее интенсивна ( кровь пропитывает ткани плода) – полная отслойка плода – болевой синдром (боли в подвздошной области, иррадиируют в прямую кишку, бедро, крестец, область ключицы и лопатку (френикус – симптом). Во время приступа - головокружение, вплоть до обморока, иногда рвота. Если нарушается целостность кровеносных сосудов, то они могут тромбироваться – клиника протекает длиннее (6-10-14 дней). Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное (Дугласово) пространство – заматочная гематома.

• 
  Слайд 23
  

  Вследствие выпадения фибрина образуется капсула, к которой могут прилипнуть петли кишечника, сальник, матка. В промежутке между приступами имеются постоянные ноющие боли, ощущение давления на прямую кишку (из-за гематомы). Иногда кровяные выделения могут появляться без предшествующей задержки или в срок ожидаемой менструации + субъективные признаки беременности. Объективно: анемизация, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. При длительном прерывании беременности – усугубляется анемия, усиливается кровотечение. При исследовании живота –вздутие, притупление перкуторного звука в отлогих местах; живот мягкий, болезненный в нижних отделах + симптом раздражения брюшины ( зависит от кровотечения ).

• 
  Слайд 24
  

  ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – цианоз шейки матки и влагалища, в шеечном отделе имеется темно – коричневая (дегтярная) кровь в небольшом количестве. Смещение шейки матки болезненно, матка увеличена, но не соответствует сроку гестации. Размягчение в области придатков колбасовидной формы с нечеткими контурами, болезненное. КЛИНИКА ТРУБНОГО РАЗРЫВА - сильное внутреннее кровотечение. Главная роль в разрыве отводится разрушающему действию трофобласта. На фоне полного здоровья внезапно появляется приступ резких болей в подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, крестец. Боль обусловлена разрывом самого органа и раздражением брюшины кровью – кратковременная потеря сознания, обморок, тошнота, рвота, жидкий стул. Сознание восстанавливается быстро, но остается спутанным. Женщина вялая, адинамичная.

• 
  Слайд 25
  

  ОБЪЕКТИВНО: резкая бледность, цианоз губ, частый пульс слабого наполнения, понижение АД, живот вздут, женщина щадит его при дыхании, притупление в отлогих местах. При пальпации не характерен мышечный дефанс и резкая болезненность, в отличие от аппендицита, отсутствует симптом Щеткина – Блюмберга. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – цианоз, разрыхленность входа во влагалище, кровянистые выделения в шейке матки. При бимануальном исследовании – резкая болезненность, нависание заднего свода (крик Дугласа), симптом плавающей матки (матка размягчена, болезненна, увеличивается не соответственно сроку гестации, плавает, т.к. сзади кровь). В области придатков - увеличенные тестоватые образования без четких контуров.

• 
  Слайд 26
  

  ДИАГНОСТИКА: на основании анамнеза, жалоб, клинических данных + дополнительные методы: - биологические - серологические: определение хорионического гонадотропного гормона в крови (маркеры - готовые реагенты выпускают в кровь – гемолиз). - экспресс-тесты на беременность - гистологическое исследование (исследование соскоба после диагностического выскабливания – децидуальная реакция в соскобе). - пункция через задний свод Дугласова пространства ( из иглы появляется темная кровь с мелкими сгустками). Необходимо дифференцировать этот результат с ложно «+» ( при попадании иглы в сосуд – кровь алая свертывается, а при трубной беременности не свертывается). - реография органов малого таза (регистрация величины электрического сопротивления при прохождении через ткани слабого переменного тока высокой частоты). - УЗИ ( при прогрессировании трубной беременности – увеличенная , но не беременная матка, рядом с маткой кистозное образование с эховключениями, т.е. эмбрион. Можно выявить его пульсацию. При прерывании трубной беременности – за маткой жидкостные включения). - лапароскопия (диагностическая и лечебная).

• 
  Слайд 27
  

  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: с апоплексией яичника, прерыванием маточной беременности, воспалительными заболеваниями, аппендицитом.   ЛЕЧЕНИЕ: оперативное . 1. восстановить гемодинамические показатели ( Ps, АД). Одновременно: остановка кровотечения ( лапаротомия – зажим на трубный угол маточной трубы, второй – на мезосальпинкс). При потере крови приблизительно 2 литра – реинфузия крови. При понижении АД во время операции – операция останавливается ( восстанавливаем гемодинамику) . 2. объем операции – сальпингэктомия ( удаление маточной трубы ). При прогрессировании трубной беременности и наличии единственной трубы – сальпинготомия (выдавливание плодного яйца) – но повышается риск рецидива. 3. реабилитационное лечение ( восстановительная терапия).

• 
  Слайд 28
  

  Лапароскопия. Прогрессирующая трубная беременность в интерстициальном отделе левой маточной трубы.

• 
  Слайд 29
  
• 
  Слайд 30
  

  Лапароскопия. Прогрессирующая трубная беременность в истмическом отделе культи правой маточной трубы.

• 
  Слайд 31
  

  Лапароскопия. Левосторонняя трубная беременность в ампулярном отделе, трубный выкидыш

• 
  Слайд 32
  
• 
  Слайд 33
  
• 
  Слайд 34
  
• 
  Слайд 35
  
• 
  Слайд 36
  
• 
  Слайд 37
  
• 
  Слайд 38
  

  АПОПЛЕКСИЯ – разрыв яичника.   ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: возможность кровотечения из яичника заключена в физиологических изменениях в течение менструального цикла. Овуляция, мощная васкуляризация в желтом теле, предменструальная вакуолизация в яичниках обуславливает образование гематомы, нарушение целостности ткани яичника – кровотечение.

• 
  Слайд 39
  

  ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: перенесенные воспалительные заболевания в малом тазу. Разрыв яичника = разрыв желтого тела. Апоплексия яичника чаще поражает женщин репродуктивного возраста с двухфазным циклом. ФОРМЫ АПОПЛЕКСИИ: 1. анемическая 2. болевая 3. смешанная КЛИНИКА. АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА Присутствуют симптомы интраперитонеального кровотечения. Эта форма может быть связана с травмой, половым актом. Острые боли внизу живота во второй половине или в середине цикла. Задержки нет. Боли могут локализоваться над лобком, в подвздошных областях, иррадиируют в задний проход, + френикус симптом. Слабость, головокружение, тошнота, рвота, холодный пот, потеря сознания.

• 
  Слайд 40
  

  ОБЪЕКТИВНО: бледность кожных покровов, тахикардия, понижение АД, живот мягкий, несколько вздут. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. При пальпации – разлитая болезненность по всей нижней половине живота, симптомы раздражения брюшной стенки разной степени интенсивности. В зеркалах слизистая оболочка нормального цвета, возможны геморрагические выделения. При бимануальном исследовании – матка нормальных размеров, несколько увеличен яичник, болезненный + нависание заднего или бокового свода влагалища. В крови: анемия, белая кровь в норме.

• 
  Слайд 41
  

  БОЛЕВАЯ ФОРМА   Возникает при кровоизлиянии в ткань фолликула или в желтое тело без признаков кровотечения, + тошнота, рвота, незначительные кровотечения в Дугласово пространство. Начало острое, с приступами болей внизу живота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Кожные покровы в норме, живот мягкий, незначительное напряжение мышц брюшной стенки. Пальпация живота болезненна в нижних отделах. Выделений нет. Гинекологическое исследование: матка нормальных размеров, смещение за шейку болезненно, несколько болезненный яичник. Своды влагалища свободные.

• 
  Слайд 42
  

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА напоминает острый аппендицит, но при аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла, боль носит стойкий характер , симптом Кохера, тошнота и рвота, повышение температуры, + симптом раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании патологии матки и придатков не обнаруживается. В крови : лейкоцитоз. Для дифференциального диагноза: пункция из заднего свода влагалища.   ЛЕЧЕНИЕ: анемическая форма – хирургическое лечение. При разрыве желтого тела – ушивание Z- образными швами в пределах здоровой ткани яичника. Иссекать ткань желтого тела следует; - резекция яичника (если вся ткань пропитана кровью, то цистэктомия) ,+ щадящие лапароскопические операции.   БОЛЕВАЯ ФОРМА – консервативное (покой, холод на низ живота, гемостатики – дицинон 2 мл/2р/сут, витамины, раствор Ca-хлорид 10% в/в) в условиях стационара.

• 
  Слайд 43
  

  Апоплексия правого яичника.

• 
  Слайд 44
  

  Лапароскопия. Белое тело.

• 
  Слайд 45
  

  Лапароскопия. Желтое тело в стадии обратного развития.

• 
  Слайд 46
  

  Лапароскопия. Желтое тело.

• 
  Слайд 47
  

  Лапароскопия. Правосторонняя трубная беременность, разрыв трубы.

• 
  Слайд 48
  

  Пиосальпинкс (от греч. pýon — гной и sálpinx — труба), ограниченное скопление гноя в маточной трубе. Чаще всего П.— исход острого сальпингита : облитерация наружного и внутреннего отверстий маточной (фаллопиевой) трубы приводит к образованию замкнутой гнойной полости, стенками которой является растянутая и утолщённая труба. Часто П. развивается после аборта, реже причина его — послеродовая инфекция; нередко к образованию П. приводят острые и хронические гонококковые сальпингиты. П. проявляется болями в нижнем отделе живота, повышением температуры тела, лейкоцитозом. При гинекологическом исследовании выявляется болезненное объёмное образование, расположенное в малом тазу сбоку от матки или за ней. П. может протекать в острой или хронической форме, периодические обострения нередко проходят под маской «хронического воспаления придатков матки». Наиболее опасное осложнение — разрыв трубы с развитием органического тазового, а затем и разлитого перитонита. Лечение оперативное: чревосечение и удаление наполненной гноем маточной трубы. Профилактика — своевременное лечение сальпингитов, гонорреи, борьба с абортами.

• 
  Слайд 49
  

  ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствие острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев развивается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гонококки и др. Симптомы: в острой стадии воспалительная реакция характеризуется гиперемией и отеком брюшины, появлением экссудата, вначале серозного, а затем и гнойного (не всегда). В результате повышения проницаемости сосудистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в области малого таза. При нагноении воспалительного экссудата гной вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абсцесс позадиматочный).

• 
  Слайд 50
  

  В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитонита. Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобладают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая температура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и дефекации. Типичны: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верхнюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу. При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпации матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудации и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезненность заднего свода влагалища.

• 
  Слайд 51
  

  Дифференциальную диагностику пельвиоперитонитанеобходимо проводить с разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженности процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса. При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными (тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика снижена во всех областях живота, а не только в его нижних отделах, как это имеет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальным симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тенденция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диффузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. При нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гематомы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие признаки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль иррадиирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из влагалища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните. Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анамнезе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмотрах

• 
  Слайд 52
  

  При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образование типичной округлой формы тугоаластической консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Диагноз острого аппендицита основывается на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные симптомы отсутствуют при пельвиоперитоните. Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитом должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический или хирургический стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств противопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания. Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой через 30-40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бактериологическое исследование и определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии с введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная: антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез  и  др.)  денсенсибилизирующие   обезболивающие средства.

• 
  Слайд 53
  

  Лапароскопия. Правосторонний пиосальпинкс.

• 
  Слайд 54
  

  Лапароскопия. Правосторонний пиосальпинкс, вторые сутки после вскрытия пиосальпинкса.

• 
  Слайд 55
  

  Лапароскопия. Разрыв правостороннего пиосальпинкса.

• 
  Слайд 56
  

  ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПРИ ТРАВМАХ – в результате перфорации матки (насильственная перфорация при медицинских манипуляциях) - при искусственном аборте, удалении остатков плодного яйца и при криминальном аборте (на большом сроке), гистероскопии, гистеросальпингоскопии, зондировании матки, расширении шейки матки расширителями Гегара, введении внутриматочного контрацептива. Различают: неосложненная перфорация (без прободения соседних органов) осложненная Меньшую опасность представляет перфорация маточным зондом (отверстие небольшое). Наиболее опасное – прободение абортцангом, кюреткой, расширителем Гегара. По локализации различают: – в надвлагалищной части шейки матки, - в теле - в углах матки. Чем ближе перфорация к ребру матки, тем массивнее кровотечение. О перфорации можно думать, когда инструмент проходит очень глубоко, не встречая препятствий, и проваливается. В этот момент операцию останавливают, не извлекая инструмент из матки, попытаться прощупать его через брюшную стенку. После операции необходимо тщательное наблюдение за женщиной.

• 
  Слайд 57
  

  ПРИЗНАКИ ПЕРФОРАЦИИ: перитонеальные симптомы. Во всех случаях прободения во время абортов показано чревосечение ( + осмотр матки, ревизия органов малого таза) – иссекают края раны и ушивают. Если имеются множественные перфорации – надвлагалищная ампутация матки. Объем операции расширяется при миоме, аденомиоме. Для предупреждения травматизации матки во время оперативных вмешательств необходимо: - не производить операцию в сроках беременности больше 12 нед. - обязательно бимануальное исследование перед вмешательством, чтобы уточнить расположение матки. - накладывать пулевые щипцы на шейку матки. - не пренебрегать осторожным зондированием - бережно разводить шеечный канал

• 
  Слайд 58
  

  - эвакуация плодного яйца до 8 нед. с помощью вакуумотсоса - производить операцию под адекватным обезболиванием. Перфорацию матки можно произвести и при диагностическом выскабливании. При небольших дефектах – консервативная терапия – сокращающие матку препараты – покой.   ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ. В результате осложнений перекрут ножки опухоли или кистомы. ПАТОГЕНЕЗ: перемена положения тела, физические перенапряжения, переполненный мочевой пузырь, усиленная перистальтика кишечника. У женщин выявляется увеличение интенсивности кровенаполнения на фоне снижения сосудистого тонуса. Эти осложнения бывают у девочек, молодых женщин.

• 
  Слайд 59
  

  АНАТОМИЧЕСКАЯ НОЖКА – растянутая связка, подвешивающая яичник + собственная связка яичника + мезоовариум. В ножке кровеносные сосуды , питающие опухоль; яичниковая артерия , нервы и венозные сплетения. ХИРУРГИЧЕСКАЯ НОЖКА: анатомическая ножка + маточная труба ( приходится удалять при опухоли). При повороте ножки на 1800, 1200 может возникнуть острый процесс. Различают повороты: полный, частичный. КЛИНИКА ПЕРЕКРУТА: сильные боли после физической нагрузки, температура в норме. Лейкоцитарная формула в норме. При частичном перекруте необходима операция. При пальпации – напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника, запоры, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При гинекологическом исследовании – наличие опухоли, при смещении вызывает болезненность. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: с нарушенной трубной беременностью, воспалением придатков, апоплексией, ОКН, аппендицитом.   ЛЕЧЕНИЕ : оперативное – удаление кисты, не раскручивая ножку

• 
  Слайд 60
  

  Лапароскопия. Двухсторонние гематосальпинксы, перекрут справа.

• 
  Слайд 61
  

  Лапароскопия. Перекрут ножки цистаденомы правого яичника.

• 
  Слайд 62
  

  Лапароскопия. Перекрут ножки цистаденомы левого яичника.

• 
  Слайд 63
  

  Благодарю за внимание !