Содержание
-
«Острый живот» в гинекологии.
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени акад. И.П.Павлова Кафедра акушерства и гинекологии ДОКЛАДЧИК:Байрамова Н.Н.
-
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
-
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:
при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника); перекруте ножки кисты яичника; перфорации гнойных образований придатков; пельвиоперитоните.
-
Внематочная беременность
Различается следующая внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.
-
Факторы риска развития внематочной беременности:
перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах; повышенная активность трофобласта.
-
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
-
При трубном абортеплодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
-
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.
-
Симптоматика внематочной беременности:
аменорея 4–8 нед, вероятные признаки беременности; положительные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше срока предполагаемой беременности; мажущие кровянистые выделения из половых путей; односторонние схваткообразные или постоянные боли; боли при смещении шейки матки; общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм).
-
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное); боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку; головокружение; слабость; бледность кожных покровов; обморочное состояние.
-
Разрыв маточной трубы:
При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.
-
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующими состояниями: острым панкреатитом (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, есть хронические заболевания органов пищеварения); прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; острым аппендицитом; перекрутом ножки кисты яичника.
-
-
-
Апоплексия яичника
(разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. КОД ПО МКБ10N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.
-
Разрыв яичника происходит вследствие:
застойной гиперемии; варикозно расширенных или склерозированных сосудов; склеротических изменений в строме; нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
-
Апоплексия яичника
внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма); смешанная форма.
-
Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа.
-
Ведущие симптомы: боли внизу живота и пояснице; кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей; слабость; головокружение.
-
При апоплексии яичника во время осмотра определяются:
при болевой форме — болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо; при анемической форме — признаки внутрибрюшного кровотечения.
-
Апоплексия яичника
Провоцирующие моменты: физическое напряжение; половое сношение; травмы.
-
ДИАГНОСТИКА 1. Анамнез (жизни и гинекологический).2. Объективное обследование.3. Общий анализ крови.4. УЗИ органов малого таза.5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.7. Лапароскопия.
-
Необходимо дифференцировать с: нарушенной трубной беременностью; острым аппендицитом; перекрутом ножки кисты яичника; кишечной непроходимостью; перфоративной язвой желудка; острым панкреатитом; почечной коликой; пиосальпинксом.
-
ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показание: у гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.
-
Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота; препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл в/м 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл в/м 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл в/м 1 раз в сутки, витамин В1 1 мл в/м 1 раз через день, витамин В6 1 мл в/м 1 раз через день, витамин В12 200 мкг в/м 1 раз через день.
-
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом; целесообразно проведение органосохраняющих операций, реже резекция яичника; аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).
-
Этапы эндоскопической операции: остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника; удаление сгустков крови из брюшной полости; осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.
-
-
Перекрут ножки кисты
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. КОД ПО МКБ10N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.
-
Анатомическая ножка кисты яичника: брыжейка яичника; собственная связка; подвешивающая связка яичника; нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
-
Хирургическая ножка кисты яичника: образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур анатомической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.
-
Провоцирующие факторы: резкие изменениия положения тела; повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, тяжелая физическая работа; нарушение кровоснабжения кисты.
-
При перекруте ножки кисты наблюдается:
нарушение кровоснабжения; отек кисты; кровоизлияние и некроз паренхимы.
-
При частичном (постепенном) перекруте:
ножка изменяет свое положение на 90–180°; артериальный ток крови сохраняется; венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов; возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты.
-
При полном (внезапном) перекруте:
ножка изменяет свое положение на 360°; артериальный кровоток прекращается; в кисте яичника происходят некробиотические процессы; появляются перитонеальные симптомы; при инфицировании кисты начинается перитонит.
-
Перекрут ножки кисты яичника вызывает:
боли в низу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые; тошноту, рвоту, метеоризм; парез кишечника; напряжение передней брюшной стенки; симптомы раздражения брюшины.
-
Перекрут ножки кисты
ДИАГНОСТИКА Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника ставят на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия)
-
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.
-
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения.
-
Хирургическое лечение: выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). при ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. при истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию.
-
Хирургическое лечение: при отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией. при подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазковотпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства.
-
Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:
микробная инвазия; ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей: – физиологическое (менструация, роды); – ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение). Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.
-
ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Острый гнойный сальпингит — это воспаление маточной трубы с её нагноением. Гнойный тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой.
-
СИНОНИМЫ Абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, пиовариум, воспалительный аднекстумор. КОД ПО МКБ-10N70.0 Острый сальпингит и оофорит.
-
постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления; ознобы, высокую лихорадку; слабость; тахикардию; тошноту, задержку стула, газов; гноевидное отделяемое из половых путей
-
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Стратегия лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями строится на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса.
-
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При нагноительном процессе неэффективно. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Используют с целью: ограничиться только консервативным противовоспалительным лечением; предоперационной терапии. Используют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты.
-
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При нагноительных процессах хирургическое лечение — главный этап. Выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, времени в каждом конкретном случае определяется индивидуально — от пункции абсцесса, лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.
-
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит(местный перитонит, отграниченный перитонит, острый тазовый перитонит у женщин)- воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза. КОД ПО МКБ-10N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.
-
КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру экссудата различают пельвиоперитониты: серозный; фибринозный; гнойный (часто с развитием распространённого перитонита).
-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.
-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.
-
симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании; резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки в сочетании с острой клинической симптоматикой.
-
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве); пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат); бактериологическое исследование пунктата; рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости); диагностическую и лечебную лапароскопию; бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА гемоперитонеум (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитой перитонит (хирургического происхождения), аппендикулярный инфильтрат, гнойное тубоовариальное образование, параметрит.
-
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки. Стабилизация состояния. Предупреждение осложнений.
-
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, полиионные растворы, белковые препараты и др.).
-
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак. Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил).
-
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).
-
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.
-
Благодарю за внимание.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.