Презентация на тему "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь

  А.О. Буеверов Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• 
  Слайд 2
  

  Монреальское определение ГЭРБ «ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений» Пищеводныесиндромы Внепищеводныесиндромы Типичные симптомы и синдромы Типичный синдром рефлюкса Боль в грудной клетке, вызванная рефлюксом Поражение пищевода Рефлюкс-эзофагит Рефлюкс-стриктура Пищевод Баррета Аденокарцинома Достоверносвязанные Рефлюкс-кашель Рефлюкс-ларингит Рефлюкс-астма Рефлюкс-кариес Вероятносвязанные Фарингит Синусит Идиопатическийлегочный фиброз Рецидивирующийсредний отит

• 
  Слайд 3
  

  Нарушение пищеводного клиренса Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Задержка опорожнения желудка Повышенное внутрибрюшное давление Причины возникновения рефлюкса Katzka DA, DiMarino AJ. In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995:443–53 «Кислотный карман»

• 
  Слайд 4
  

  Эпидемиологический критерий ГЭРБ Клиники Мэйо: наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев Locke G.R., et al., 1994 Нет симптомов 1 раз в год 1 раз в месяц 1 раз в неделю Ежедневные симптомы Симптомы: изжога и/или регургитация Редкие симптомы Частые симптомы (эквивалент ГЭРБ) Bor S. et al., 2005

• 
  Слайд 5

  ГЭРБ в МКБ-10

  K21.0 Гастроэзофагеальныйрефлюкс с эзофагитом K21.9 Гастроэзофагеальныйрефлюкс без эзофагита

• 
  Слайд 6

  Эпидемиология ГЭРБ

  20 – 50% (?) взрослого населения; в РФ ~ 25 млн. Эрозивный эзофагит – 12-16% Стриктуры – у 7-23% пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом Кровотечения – у 2% пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом Пищевод Барретта – у 2-20% пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом

• 
  Слайд 7
  

  Лос-Анджелесская классификационная система для эндоскопической оценки рефлюкс-эзофагита Одно (или более) поражение слизистой оболочки ограничено пределами складки, длина его

• 
  Слайд 8

  Пищевод Барретта

• 
  Слайд 9
  

  Замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим Диагностика – ЭГДС с хромоскопией (метиленовый синий), биопсия Принципиальное значение имеет наличие или отсутствие дисплазии Аденокарцинома – 0,5% в год при пищеводе Барретта с дисплазией низкой степени, 6% при дисплазии высокой степени Лечение – длительный прием ИПП, лазерная и электродеструкция, аргоноплазменная коагуляция

• 
  Слайд 10

  Частота диагноза ГЭРБ у врачей общей практики

  Какова доля больных,страдающих ГЭРБ, от общего числа больных, которых Вы осматриваете в среднем за месяц? Диаграмма отражает среднюю оценкувсеми врачами, ответившими на вопрос 10% 20% 10% 10% 24% 0 10 20 30 Япония США Англия Германия Франция % Burning Questions’ survey 2002

• 
  Слайд 11
  

  Более 80% страдающих ГЭРБобращаются к врачупо поводу 2-х или более симптомов

  57% 2-3 симптома Q1. Какие симптомы вас беспокоили на момент обращения к врачу? База: Все больные (n=927) 0 20 40 60 26% 3+ симптомов 17% 1 симптом %больных Burning Questions ’survey 2002

• 
  Слайд 12
  

  Наиболее частые симптомы, с которыми обращаются к врачу пациенты, страдающие ГЭРБ

  4% 7% 11% 11% 15% 18% 17% 21% 23% 36% 45% 63% 0 20 40 60 80 Охриплость голоса Кашель Трудности при глотании Метеоризм Нарушение сна «Несварение» Боль в груди Тошнота Боли в горле Кислый привкус Изжога Q1. какие симптомы вас беспокоили на момент обращения к врачу? База: все больные (n=927) / все истории боезни (n=1044) Боль в эпигастрии %больных с данным симптомом на момент консультации Burning Question ’survey’ 2002

• 
  Слайд 13
  

  Характер симптомов ГЭРБ у больных с эзофагитом или без негопрактически одинаковый

  Отрыжка Метеоризм Боль в животе Тошнота Регургитация Изжога(100%) Боль в эпигастрии % больных, имеющих симптомы Без эзофагита С эзофагитом Carlsson et al 1998

• 
  Слайд 14
  

  БольныеГЭРБ годамибесконтрольно используютмалоэффективные безрецептурные средства( антациды, низкие дозы Н2-блокаторов)

  0 5 10 15 20 25 18 1-2 17 3-4 18 5-6 22 >6 Среднее число недель=270 больные% Burning Questions’ survey 2002 Длительность использования безрецептурных средств (годы)

• 
  Слайд 15
  

  21% больных, получающих ИПП, принимают дополнительно безрецептурные средства

  Q10g. Используете ли вы в настоящее время какие-либоне назначенные врачом лекарствадополнительно к рекомендованному лечению База: Все больные (n=864) 21% 79% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Принимают не назначенные врачом лекарства Не принимают не назначенные врачом лекарства % PPI patients Burning Questions ’ survey 2002

• 
  Слайд 16
  

  Приблизительно у 60% больных, получающих лечение,сохраняются симптомы ГЭРБ

  9% 28% 27% 0 20 40 60 3+ симптомов 2-3 симптома 1 симптом Нет симптомов Q9a. Даже когда Вы используете назначенное лечение,можете ли вы сказать, какие симптомы, - если они есть – Вас продолжают беспокоить?База: все больные (n=864) 36% % больных Burning Questions ’survey 2002

• 
  Слайд 17
  

  Больные принимают безрецептурные средства,поскольку назначенное лечение недостаточно эффективно

  41% 28% 12% 7% 0 10 20 30 40 50 назначенное лечение недостаточно эффективно Всегда использую средства безрецептурного отпуска Кратковременное облегчение Порекомендовали Q10h. Почему Вы используете не назначенные врачом лекарствав дополнению к рекомендованному врачом лечению? База: Все больные, использующие не назначенное лечение (n=181) %больных Burning Questions ’survey 2002 Причины приема не назначенного врачом лечения

• 
  Слайд 18
  

  Сводные данные L .Meurer, 2002; J.Hall et al, 2002; О.И.Карпов, 2003; Л.Б. Лазебник и соавт., 2006 Частота применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ

• 
  Слайд 19
  

  Сохраняющиеся симптомыГЭРБ оказывают значительное отрицательное воздействиена качество жизни больных

  0 20 40 60 80 Сон Работа Прием пищи Потребление алкоголя Половая жизнь Хобби Социальная деятельность Спорт 100 %больных Burning Questions ´ survey 2002 Нарушение активности

• 
  Слайд 20

  Инструментальная диагностика ГЭРБ

  ЭГДС Рентгенография пищевода и желудка 24-часовая рН-метрия Манометрия НПС Сцинтиграфия Внутрипищеводная импедансометрия Фиброоптическая спектрофотометрия

• 
  Слайд 21
  

  Определение всех типов рефлюксов Оценка состава рефлюктата Диагностика ГЭРБ на фоне сниженной секреции Определение высоты рефлюкса Диагностика ГЭРБпищеводная рН-импедансометрия

• 
  Слайд 22
  

  Тест с ИПП для диагностике ГЭРБ чувствительность 78%, специфичность 86% Spechler S.J.,1992; Fass R. et al.,1998 ГЭРБ Консультация гастроэнтеролога Рефлюкс-мониторинг ЭГДС Больной с изжогой Изжога купирована Изжога не купирована Рефлюкс-эзофагит Изменений нет Тест с ИПП 7 дней

• 
  Слайд 23
  

  Исчезновение рефлюкс-эзофагита прямо зависит от периода времени в течение суток с интрагастральнымpH > 4 (правило Бэлла)

  Часы Продолжительность интрагастрального pH >4 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 20 40 60 80 100 Больные с отсутствием эзофагита через 8 недель терапии % Bell et al 1992

• 
  Слайд 24

  Подходы к лечению ГЭРБ

  Подавление продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка (ИПП) Связывание кислоты в желудке/пищеводе (антациды) Нормализация тонуса нижнего пищеводного сфинктера/ пищеводного клиренса (прокинетики) Изменение анатомии верхних отделов пищеварительного тракта (фундопликация и др.)

• 
  Слайд 25
  

  ГЭРБ: диета и образ жизни Исключить продукты и напитки, раздражающие слизистую пищевода / снижающие тонус НПС / повышающие внутрибрюшное давление - кофе, шоколад, жирные продукты, свежий хлеб, кислые фрукты и соки, чеснок, лук, пряности, бобовые, виноград, газированные напитки, мятная жвачка… Не есть перед сном, не ложиться после еды Отказаться от алкоголя, курения, ношения сдавливающей одежды, нагрузок на брюшной пресс, спать с приподнятым головным концом кровати… Пациенту надо предоставить выбор: образ жизни или таблетки

• 
  Слайд 26
  

  Прокинетики в лечении ГЭРБ Итопридснижает частоту спонтанных расслаблений НПС отличия достоверны (p

• 
  Слайд 27
  

  Базисная фармакотерапия ГЭРБ Эрозивная ГЭРБ: Пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 40 мг, или рабепразол 20 мг 1 раз в сутки 6 – 8 недель Неэрозивная ГЭРБ: ИПП в ½ от полной дозы до стойкого устранения симптомов, в среднем, 4 – 8 недель

• 
  Слайд 28
  

  Эффективность терапии у пациентов с II-IV ст. рефлюкс-эзофагита 60 79 73 88 0 20 40 60 80 100 4 недели 8 недель пациенты (%) Омепразол 20 мг Пантопразол40 мг Динамика заживления рефлюкс-эзофагита при лечении омепразолом и пантопразолом Yacyshyn BR at al. Digestion. 2002; 66: 67-78 n = 1400

• 
  Слайд 29
  

  Эзомепразол 40 мг–к 4-йнеделе терапии полное исчезновение изжоги у большего числа пациентов, чем при лечении омепразолом 1. Kahrilas P. J. et al. Aliment. Pharmacol. Ther.2000;14:249-58. 2. Richter J. E. et al. Am. J. Gastroenterol. 2001;95:656-65. Эзомепразол 40 Омепразол 20 Изжога полностью исчезла у большей части пациентов при приёме эзомепразола40 мг после 4 недель терапии. ЭЗО 40 мгVS ОМЕ40 мг- 64.7% VS 57.2% и 68.3% VS 58.1%;

• 
  Слайд 30
  

  Пантопразол– ИПП с наименьшей вероятностью взаимодействий У пантопразоламеньшее сродство к ферментной системе CYP450 → меньшая вероятность взаимодействий Нет необходимости менять дозуКонтролокапри одновременном приёме других лекарств Наличие взаимодействий Отсутствие взаимодействий Противоречивые результаты Нет данных Blume et al 2006

• 
  Слайд 31
  

  Время после завершения лечения (мес.) НЭРБ Эрозивный эзофагит Carlsson et al. EJGH 1998 Рецидивирование симптомов ГЭРБ 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 Ремиссия %

• 
  Слайд 32
  

  Дальнейшая тактика лечения ГЭРБ Варианты ведения пациентов с ГЭРБ после заживления эзофагита и стойкого устранения симптомов: Динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике решается только при ухудшении состояния, на основании клинических и эндоскопических данных) Терапия «по требованию» Периодическая курсовая терапия Решение вопроса о хирургической коррекции в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии

• 
  Слайд 33
  

  Медико-социальная экспертиза Показание для направления на МСЭ – тяжелые осложнения ГЭРБ или последствия операции Инвалидность: - 3-я группа – легкие послеоперационные расстройства - 2-я группа – расстройства средней тяжести - 1-я группа – тяжелые расстройства Реабилитация: - патогенетическое лечение ГЭРБ - реабилитирующие мероприятия при послеоперационных осложнениях

• 
  Слайд 34
  

  Клиническая задача Женщина 34 лет 5 лет беспокоит изжога, ощущение першения в горле ЭГДС – без патологии 24-часовая рН-метрия – без патологии Бессистемно принимает ИПП, Н2-блокаторы, антациды с временным облегчением Не курит; алкоголь, лекарственные препараты не употребляет Диагноз?

• 
  Слайд 35

  Рефрактерная ГЭРБ (1)Причины и лечение

  Прием препаратов, усиливающих рефлюкс или повреждающих слизистую пищевода (нитраты, бета-блокаторы, кальциевые блокаторы, эуфиллин, НПВС…) - отмена причинного препарата (?) Ночной кислотный прорыв - смена ИПП, двойная доза ИПП Большая грыжа ПОД - хирургическое лечение

• 
  Слайд 36

  Рефрактерная ГЭРБ (2)Причины и лечение

  Билиарный рефлюкс - прокинетики, УДХК, антациды, лечение дискинезии ЖВП Эозинофильный эзофагит - элиминация аллергена, топические ГКС… Ахалазия кардии - пневмокардиодилатация, инъекции ботулотоксина, хирургическое лечение Функциональная изжога - антидепрессанты, нейролептики