Содержание
-
ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций
Проф. Маянская С.Д. г. Альметьевск, 11 июня 2015 г
-
-
АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 12 -24 час. РАННЕЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА РЕИНФАРКТА ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ 14 - 16 дн ПОСЛЕДУЮЩЕЕ МНОГОЛЕТНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН Годы СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ Шалаев С.В.
-
Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного
-
-
-
Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины
-
Клинические варианты ИМ % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus аритмический церебральный бессимптомный 89 7 1 2 1 - 65,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чел 105 чел Сыркин А.Л.
-
Биохимические маркеры
-
Основные задачи, стоящие при первом осмотре
Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизнеугрожающихсостояний Определение показания и места госпитализации.
-
Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС
-
Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.
-
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален
-
ОКС с подъемами и без подъемов STразные целии средства экстренного лечения
С подъемами сегмента ST Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзиюкоронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения)- антиагреганты-антикоагулянты (гепарины)- ЧКВ и АКШ Без подъема сегмента ST
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
-
Реперфузияпоказана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью
ЧКВ Тромболизис
-
Конфликт? Партнерство?
-
Снижение смертности, % 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005;293:979-86 Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии
-
Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA Registry
Vienna STEMI Registry, Circulation, 2006; 113:2398-2405 %
-
Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис проводится раньше 3 часов от момента появления симптомов
-
-
Частота коронарной окклюзии при первой КАГ
88 15 12 85 0 20 40 60 80 100 % ТЛТ стационар ТЛТ "03" Окклюзия Нет окклюзии р
-
FAST-MI
Французские регистры пациентов с ИМпST(Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI))2005 и2010 – регистры Французского общества кардиологов.1-3Наряду с их более ранними аналогичными регистрами, USIK 1995 иUSIC 2000,4,5основной целью являлось получить информацию о лечении пациентов с ИМпST и их пятилетних исходах. Danchin N, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004;110:1909e15. Danchin N, et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the French registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation 2008;118:268e76. Hanssen M, et al. French Registry in Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012;98:699-705. Danchin N, et al. Management of acute myocardial infarction in intensive care units in 1995: a nationwide French survey of practice and early hospital results. J Am CollCardiol 1997;30:1598e605. Hanania G, et al. Management and in-hospital outcome of patients with acute myocardial infarction admitted to intensive care units at the turn of the century: results from the French nationwide USIC 2000 registry. Heart 2004;90:1404e10.
-
Французский регистр лечения ОИМ, 2005 INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOPON EARLY TREATMENT STRATEGIESFOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, 22-24 June 2007, Dresden, Germany, Dr. Jean-Michel Juliard
-
5-летняя выживаемость в популяции рано обратившихся за мед помощью от появления симптомов*
Догоспитальныйтромболизис по сравнению с тромболизисом в стационаре по сравнению с первичным ЧКВ. * ≤180 минут от появления симптомов), при сравнении тромболизиса с первичным ЧКВ, выполненном позднее 90 минут после первого контакта с медицинской службой ("подобная STREAM" популяция). любой вариант тромболитической терапии по сравнению с первичным ЧКВ ОР 37% ОР 44%
-
Клиническая точка зрения
Выживаемость через 5 лет была выше после применения фармакоинвазивной стратегии, при этом различие достигало статистической значимости при многофакторном анализе. В популяции, которая дублировала популяцию исследования STREAM, фармакоинвазивная стратегия ассоциировалась с погранично более высокой выживаемостью по сравнению с отсроченным первичным ЧКВ. В условиях реальной практики в исследовании национального масштаба фармакоинвазивная стратегия представляет собой эффективную альтернативу для первичного ЧКВ, при этом 5-летняя выживаемость, по меньшей мере, эквивалентна достигаемой при эталонном методе реперфузии.
-
Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012
Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ
-
0 25 50 75 100 0 30 60 90 120 150 Стратегия реперфузии и кровоток TIMI-3 Время от поступления (мин) (30 минКАГ) (60 минКАГ) (90 минКАГ) 210 240 Достигнут кровоток TIMI 3 (%) 54% Время «Дверь»- «Игла» 30 мин Альтеплаза 39% 89% Первичное ЧКВ 10% спонтанной реперфузи Время “Дверь- Баллон” в DANAMI 2 114 мин Выигрыш ТЛТ ВыигрышЧКВ
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного ≤ 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП
-
Важнейшие временные задержки и цели для их сокращения *Если этого нельзя добиться – рассмотреть тромболизис
-
-
Возникновение боли Решение вызватьскорую Приезд скорой Прибытиев больницу Оформление в приемном покое Постановка диагноза SK PTCA Метализе на догоспитальном этапе Догоспитальный тромболизис:выигрыш во времени = спасение миокарда Актилизе Метализе в приемном покое Стратегия «Раннего тромболизиса» Метализе в ОРИТ Вчера - сегодня Завтра Возникновение боли Решение вызватьскорую Приезд скорой Постановка диагноза 10 мин
-
Эволюция тромболизиса
Первое поколение Второе поколение Третье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину продолжительнаявнутривенная инфузия Альтоплаза «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Тенектоплаза Эквивалентна Альтоплазе Высокая фибринспецифичность однократный болюс 5-10 секунд
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
Дозирование тромболитиков
-
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) Расслоение стенки аорты Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа
-
Относительные противопоказания к тромболизису
Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация
-
ЧКВ или тромболизис?
При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов(I,C); Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A); При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис(I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе. Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А). Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А). После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).
-
Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?
-
ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА По Затейщикову Д.А.
-
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ Кратность превышения пределов нормы Время от начала ИМ Успешный тромболизис Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис
-
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
ТРОМБОЛИЗИС- последующие действия
-
“Спасающее” (rescue) ЧКВ Инвазивная реканализация коронарной артерии Фибринолитик “Первичное” (primary)ЧКВ Фибринолитик “Подготовленное” (facilitated)ЧКВ Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда Транспортировка в “опытный” инвазивный центр Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
ТРОМБОЛИЗИС
-
И в заключениe:
-
Заключение:
Пациентам с ОИМ во всем мире, при невозможности первичного ЧКВ, фибринолитическая терапия должна назначаться при отсутствии противопоказаний, с последующим выполнением коронарографии, если это логистически и экономически возможно.
-
Самый первый шаг в лечении ОКС:
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного ≤ 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП
-
Врач скорой помощи В течение 10 мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Неотложное лечение морфин по 2-4 мг в/в до эффекта O24-8 л/мин длянасыщения O2>90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг клопидогрел300 мг, возраст >75 лет 75 мг (если на ЧКВ – 600 мг) нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ или ЧКВ!!!
-
Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД>90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно привозбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мгкаждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД>90 При неэффективности «03»
-
Кислородотерапия При насыщение артериальной крови O2
-
Нитраты приостром инфаркте миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) внутрь при сохранении ишемии сАД30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка
-
C первых часов/суток Для устранения симптомов Всем без противопоказаний сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия АД целесообразность в/в дискутируется если нет противопоказаний В\в введение бета-адреноблокаторов приостром инфаркте миокарда
-
Активация тромбоцитов Тромб Повреждение Агрегация тромбоцитов Образование тромбина Активный тромбин Аспирин Тикагрилор Прасугрел Клопидогрель IIb/IIIaблокаторы: Абсиксимаб Эптифибатид НФГ НМГ Инг.Ха фактора, АВК ГепаринАнтитромбины
-
Активация тромбоцитов : изменение формы
Adapted from: Kuwahara M et al. ArteriosclerThrombVascBiol 2002; 22: 329–34. Тесная, но обратимая АДГЕЗИЯ НеобратимаяАДГЕЗИЯ Дисковидные «спокойные» тромбоциты (фото с помощью электронного сканирующего микроскопа) Активированные, агрегированные тромбоциты с фибриновыми нитями Flowing disc-shaped platelet Rolling ball-shaped platelet Hemisphere-shaped platelet Spreading platelet «Распластанные» тромбоциты Дисковидные гладкие тромбоциты «Катящиеся»шаровидные тромбоциты полушаровидные тромбоциты «распластанный» тромбоциты
-
Механизмы активирования тромбоцита
Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006 (c иззменениями) тромбин Тромбоксан A 2 5HT P2Y 12 АДФ АДФ АДФ 5HT Активация тромбоцита P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 Плотные гранулы Образование тромбина Изменение формы a IIb b 3 a IIb b 3 Фибриноген a IIb b 3 Агрегация Ампли-фикация Альфа гранула Факторы коагуляции Медиаторывоспаления TP a Коагуляция GPVI Коллаген АТФ АТФ P2X 1 Аспирин x Клопидогрел Активный метаболит x PAR-рецептор, активируемый протеазами Тикагрелор
-
Ингибиторы P2Y12
-
Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных препаратов
Аспирин – всем пациентам при отсутствии противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг и поддерживающей дозе 75-100 мг независимо от тактики лечения (IА) Ингибитор P2Y12 должен быть добавлен к аспирину как можно скорее, продолжение в течение 12 мес. (IА) ИПП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе (не омепразол) (IA)
-
Плавикс при ОКС:Полный спектр клинических данных
Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия 50% ЧКВ ± стент Лекарств. терапия 35% ЧКВ ± стент Лекарств терапия 15% 33% 67% Инфаркт миокарда БП ST CП ST ЧКВ ± стент Лекарств. терапия National Hospital Discharde Statistics 2001 CURE, PCI CURE, CREDO CLARITY/COMMIT
-
Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75мг/сут)к тромболитической терапии и АСК на 46% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта у пациентов с ОКСпST при ЧКВ Под-исследование PCI-CLARITY.Sabatine MS etal. JAMA 2005;294:1224
-
Раннее добавление Плавикса в нагр. дозе 300 мг (затем 75 мг/сут) к тромболитической терапии и АСК на 36% снижает относительный риск ре-окклюзии инфаркт-связанной артерии, смерти от всех причин или рецидива ИМ у пациентов с ОКСпST Исследование CLARITY. Sabatine M etal. NewEngl J Med 2005; 352: 1179–1189.
-
Раннее добавление Плавикса в нагр. дозе 300 мг (затем 75 мг/сут)к стандартной терапии и АСК на 33% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ, инсульта и тяжелой ишемии Исследование CURE. AdaptedfromYusuf S etal. Circulation 2003;107:966–972 у пациентов с ОКСбпST в первые 24 часа!
-
Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75мг/сут) к стандартной терапии и АСК на 30% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и экстренной реваскуляризации у пациентов с ОКСбпSTпри ЧКВ Под-исследование PCI-CURE. Mehtaetal. Lancet. 2001;358:527-533.
-
Зависимость агрегации от дозы клопидогрела
0 20 40 60 80 100 Тиклопидин 2х500 мг, далее 250 мг 2 р/д Клопидогрел 300 мг, далее 75 мг 1 р/д Клопидогрел 600 мг, далее 75 мг 2 р/д 0 4 24 48 АДФ-индуцированная агрегация (%) Время (часы) после приема первой дозы Muller, Heart 2001; 85-02
-
Дни Суммарный риск 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 300 мг 600 мг HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 15% RRR Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреляна частоту СС , ИМ, инсультау б-ныхОКС, леченых ТБКА Metha et al., NEJM, 2009
-
Дни 0.0 0.004 0.008 0.012 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 300 мг 600 мг 42% RRR HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001 Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреляна частоту тромбоза стента Суммарный риск Metha et al., NEJM, 2009
-
PLATO: исследуемая популяция
Включались лишь те пациенты с ИМ при ↑ST, у которых планировалось выполнение первичного ЧКВ James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605.
-
-
-
-
Когда клопидогрел является предпочтительным?
Для больного с ОКС без стойкого подъема ST низким риском развития осложнений Для больного с ОКС с подъемом ST, которому предполагается проведение ТЛТ ОКС +ФП ОКС + хр. венозная недостаточность ОКС+ ТЭЛА Если применение аспирина невозможно, а речь идет о монотерапии одним из антиагрегантов или сочетании антиагреганта с антикоагулянтом Если к ДАТ планируется добавить ривароксабан 2,5 мг 2 раза Побочные эффекты тикагрелора Высокая стоимость тикагрелора Если пациент перед этим принимал клопидогрел Тромбы в полости сердца Пожилой возраст
-
-
-
ОКС c подъемом ST.Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012-2014)
-
ЭКГ при ИМ без подъема ST(непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом)
Отсутствие признаков Депрессия сегмента ST(>1 мм) в двух и более смежных отведениях Неспецифические изменения зТ Депрессия ST+ отрицательный з Т. Эпизоды подъемов ST (
-
ОКС с подъемами и без подъемов STразные целии средства экстренного лечения
С подъемами сегмента ST Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзиюкоронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения)- антиагреганты-антикоагулянты (гепарины)- ЧКВ и АКШ Без подъема сегмента ST
-
Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание Антитромботическая терапия
-
Острыйриск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий Низкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23: 1809-40
-
Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST
Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (140 или по крайней мере одним критерием высокого риска;IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA
-
1.Характер боли в сердце; 2. Физическое обследование; 3. Вероятность ОКС на основании анамнеза; 4. ЭКГ (отклонение ST) 5. Критерии риска; Ответ на антиангинальную терапию; ЭКГ; Эхокардиография; Индекс риска GRACE; Критерии риска; Дополнительно КТ, МРТ, сцинтиография Нет/плановое
-
Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012)
ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi:10.1093/eurheartj/ehu278
-
Антикоагулянты
рекомендуется всем пациентам с ИМ без подъема STв дополнение к антитромбоцитарной терапии (I,A), Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B) (При возможности при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности). Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бпST)
-
Случай 1
Пациент К., 67 лет Д/з: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижних отделов левого желудочка. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертония II ст., риск IV ПИКС год назад ( передне-перегородочный) Язвенная болезнь желудка в анамнезе ХСН IIа III ФК (ФВ 39%) Ориентировочное время от начала клиники до контакта 4 часа. Пациент живет в г. Альметевске.
-
Тактика?
В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию
-
Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012
Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
-
Тактика?
В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию
-
Пациент К., 67 лет Что нужно сделать?
Нагрузить АТ ( клопидогрел 600 мг+ аспирин 150-300 мг) Обезболить Контроль гемодинамики Кислородотерапия Срочная транспортировка в центр ЧКВ
-
Усложним задачу!!!
Пациент проживает в Азнакаево. На трассе затор. От начала клиники до контакта 6 часов
-
Тактика?
В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию
-
Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012
Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
ТРОМБОЛИЗИС
-
Тактика?
В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию
-
ОКС c подъемом ST.Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012-2014)
-
Пациент К., 67 лет Что нужно сделать?
Нагрузить АТ ( клопидогрел 300 + аспирин 150-300 мг) Обезболить ТЛТ (предпочтительно TNT) Контроль гемодинамики Кислородотерапия Срочная транспортировка в центр ЧКВ ( спасающее или подготовленное)
-
Случай 2
Пациентка 82 года, Д/з Инфаркт миокарда прередне-перегородочный, верхушечный, боковой с «Q», блокада правой ножки п.Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка гиса. Осложнение: ОЛЖН, альвеолярный отек легких. НК II А, ХСН III ст. ИМ ориентировочно (более 1 суток) Гипертоническая болезнь III ст , артериальная гипертония II ст., риск IV Атеросклероз сосудов шеи, болезнь Меньера. Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей II ст. ЭхоКГ ФВ 31%, акинезия передне-перегородочной и верхушечной области. Тромб в области верхушки ЛЖ, фиксированный.
-
-
Варианты принятия решения
1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2.Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
-
ТРОМБОЛИЗИС
-
Варианты принятия решения
1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2.Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии
-
-
Что делать?
Учитывая возраст, тромб в полости сердца, осложнения рекомендовано: Морфин Кислород Стабилизация гемодинамики Направление на экстренную госпитализацию без реперфузии Клопидогрел 75 мг+аспирин 150-500 мг (учесть, что пациентке видимо будут добавлять варфарин)
-
Случай 3
Пациент С., 64 лет Д/з Инфаркт миокарда с без подъема STпередне-перегородочной, верхушечной области ЛЖ. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, Гипертоническая болезнь III ст. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия ремиссии (кровотечение 2 года назад) Сахарный диабет II типа ЭхоКГ ФВ 58% Антикоагулянты не принимал От начала клиники до первого контакта около двое суток.
-
-
Пациент С., 64 лет
Клиника в течение последних двое суток: -рецидивирующая стенокардия ( расход нитроглицирина увеличился до 15 раз ингаляций за сутки); снизилась толерантность к физической нагрузке, появились приступы в покое; усилилась одышка при небольшой физической нагрузке; выраженная депрессия сегмента ST в передне-грудных отведениях
-
Острыйриск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий Низкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23: 1809-40
-
Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST
Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (140 или по крайней мере одним критерием высокого риска;IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA
-
Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012)
ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi:10.1093/eurheartj/ehu278
-
Что делать?
Учитывая тактику раннего инвазивного лечения
-
Критерии оценки высокого риска (показания к инвазивному лечению)
Первичные Повышение уровней тропонинов Изменения ST/T в динамике (сопровождающиеся или не сопровождающиеся симптомами) Вторичные Сахарный диабет Почечная недостаточность (расчетная СКФ
-
Внутрибольничная летальность и смертность в течение 6 мес. В категориях низкого, среднего и высокого риска в популяционном регистре согласно оценке GRACE
-
ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012
ТРОМБОЛИЗИС- антитромботическое сопровождение
-
Исследования Плавикса в кардиологии Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сЧКВ (27% снижения риска) Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксапо сравнению с аспириному пациентов с ИМ, ИИ, ЗПА (8,7% снижение ККК по сравнению с АСК) Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксау пациентов с ОКСБПST(20% снижение риска) CAPRIE (n=19,185) CURE (n=12,562) CREDO (n=2,116) Доказанаранняя эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сИМ c подъемом ST CLARITY (n>3.500) Доказанаранняя эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сИМ c подъемом ST COMITT/CCS-2 (n~45’000) CHARISMA (n~15,000) Изучаетсяэффективность и безопасность Плавиксау пациентов группы высокого риска, включая пациентовс КБС
-
ОР= ↓20% Steg PG et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute CoronarySyndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention : A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation.2010;122:2131-2141
-
PLATO: кровотечения
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Все значения основаны на критериях PLATO.Обе группы получали АСК «Большие» кровотечения, не связанные с АКШ «Большие» и «малые» кровотечения Угрожающие жизни / фатальные кровотечения Фатальные кровотечения «Большие» кровотечения, связанные с АКШ Расчетная частота по K-M (% за год) не значимо P = 0,03 P = 0,008 не значимо не значимо не значимо «Большие» кровотечения
-
PLATO: лабораторные параметры
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Во время приема препарата БРИЛИНТА могут повышаться уровни креатинина; через 1 месяц, а далее – согласно принятой медицинской практике, следует контролировать функцию почек Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: в качестве меры предосторожности, не рекомендуется применение препарата БРИЛИНТА у пациентов с уратной нефропатией
-
PLATO: одышка
Одышка на фоне применения препарата БРИЛИНТА была в основном слабой или умеренной и не снижала эффективность препарата Большинство сообщенных явлений представляли собой одиночные эпизоды, развившиеся вскоре после начала лечения Не сопровождалась появлением или ухудшением течения заболеваний сердца или легких У 2,2% пациентов исследователи сочли одышку обусловленной приемом препарата БРИЛИНТА Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: соблюдать осторожность у пациентов с наличием в анамнезе астмы и ХОБЛ Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.Storey R, et al. J Am Coll Cardio. 2010;55(Suppl 1):A108.E1007.
-
PLATO: явления, связанные с брадикардией
Паузы желудочковых ответов продолжительностью ≥3 секунд в острой фазе имели место у 5,8% получавших БРИЛИНТУ пациентов, и лишь у 3,6% пациентов, получавших клопидогрел; а через 1 месяц – у 2,1% и 1,7%, соответственно Различий по неблагоприятным клиническим последствиям (т.е. явлениям, связанным с брадикардией, установкой кардиостимуляторов, синкопальным эпизодам, брадикардии и блокады сердца) не наблюдалось Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: следует соблюдать осторожность при назначении препарата БРИЛИНТА пациентам, у которых повышен риск брадикардии Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. M
-
Тикагрелор vs клопидогрел: новые данные
Повторять исследование PLATO, конечно, никто не будет. Но есть другие современные исследования по сравнению тикагрелора и клопидогрела, например, японское исследование:http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01294462?term=ticagrelor+Japan&rank=4. (Study to Assess Safety and Efficacy of Ticagrelor (AZD6140) Versus Clopidogrel in Asian/Japanese Patients With Non-ST or ST Elevation Acute Coronary Syndromes (ACS). Полученные в нем результаты не согласуются с данными PLATO, тикагрелор в Япониии пока не зарегистрирован.
-
Азиатское исследование. Включено 800 пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема ST), которым запланировано первичное ЧКВ 94 центра: Япония (90%), Тайвань, Южная Корея Время наблюдения: 12 мес *MACE - majoradversecardiacevents - большие нежелательные СС-сосудистые события https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01294462?term=ticagrelor+Japan
-
Спасибо за внимание !
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.