Презентация на тему "ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций"

Презентация: ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций
Включить эффекты
1 из 122
Ваша оценка презентации
Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
5.0
1 оценка

Комментарии

Нет комментариев для данной презентации

Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.


Добавить свой комментарий

Аннотация к презентации

Посмотреть и скачать презентацию по теме "ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций" по медицине, включающую в себя 122 слайда. Скачать файл презентации 7.63 Мб. Средняя оценка: 5.0 балла из 5. Для студентов. Большой выбор учебных powerpoint презентаций по медицине

Содержание

  • Презентация: ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций
    Слайд 1

    ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций

    Проф. Маянская С.Д. г. Альметьевск, 11 июня 2015 г

  • Слайд 2
  • Слайд 3

    АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 12 -24 час. РАННЕЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКА РЕИНФАРКТА ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ 14 - 16 дн ПОСЛЕДУЮЩЕЕ МНОГОЛЕТНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН Годы СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ Шалаев С.В.

  • Слайд 4

    Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного

  • Слайд 5
  • Слайд 6
  • Слайд 7

    Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины

  • Слайд 8

    Клинические варианты ИМ % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus аритмический церебральный бессимптомный 89 7 1 2 1 - 65,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чел 105 чел Сыркин А.Л.

  • Слайд 9

    Биохимические маркеры

  • Слайд 10

    Основные задачи, стоящие при первом осмотре

    Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизнеугрожающихсостояний Определение показания и места госпитализации.

  • Слайд 11

    Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

  • Слайд 12

    Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

  • Слайд 13

    Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

    50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

  • Слайд 14

    ОКС с подъемами и без подъемов STразные целии средства экстренного лечения

    С подъемами сегмента ST Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзиюкоронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения)- антиагреганты-антикоагулянты (гепарины)- ЧКВ и АКШ Без подъема сегмента ST

  • Слайд 15

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

  • Слайд 16

    Реперфузияпоказана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью

    ЧКВ Тромболизис

  • Слайд 17

    Конфликт? Партнерство?

  • Слайд 18

    Снижение смертности, % 100 80 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005;293:979-86 Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с  ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии

  • Слайд 19

    Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA Registry

    Vienna STEMI Registry, Circulation, 2006; 113:2398-2405 %

  • Слайд 20

    Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис проводится раньше 3 часов от момента появления симптомов

  • Слайд 21
  • Слайд 22

    Частота коронарной окклюзии при первой КАГ

    88 15 12 85 0 20 40 60 80 100 % ТЛТ стационар ТЛТ "03" Окклюзия Нет окклюзии р

  • Слайд 23

    FAST-MI

    Французские регистры пациентов с ИМпST(Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI))2005 и2010 – регистры Французского общества кардиологов.1-3Наряду с их более ранними аналогичными регистрами, USIK 1995 иUSIC 2000,4,5основной целью являлось получить информацию о лечении пациентов с ИМпST и их пятилетних исходах. Danchin N, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004;110:1909e15. Danchin N, et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the French registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation 2008;118:268e76. Hanssen M, et al. French Registry in Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012;98:699-705. Danchin N, et al. Management of acute myocardial infarction in intensive care units in 1995: a nationwide French survey of practice and early hospital results. J Am CollCardiol 1997;30:1598e605. Hanania G, et al. Management and in-hospital outcome of patients with acute myocardial infarction admitted to intensive care units at the turn of the century: results from the French nationwide USIC 2000 registry. Heart 2004;90:1404e10.

  • Слайд 24

    Французский регистр лечения ОИМ, 2005 INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOPON EARLY TREATMENT STRATEGIESFOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, 22-24 June 2007, Dresden, Germany, Dr. Jean-Michel Juliard

  • Слайд 25

    5-летняя выживаемость в популяции рано обратившихся за мед помощью от появления симптомов*

    Догоспитальныйтромболизис по сравнению с тромболизисом в стационаре по сравнению с первичным ЧКВ. * ≤180 минут от появления симптомов), при сравнении тромболизиса с первичным ЧКВ, выполненном позднее 90 минут после первого контакта с медицинской службой ("подобная STREAM" популяция). любой вариант тромболитической терапии по сравнению с первичным ЧКВ ОР 37% ОР 44%

  • Слайд 26

    Клиническая точка зрения

    Выживаемость через 5 лет была выше после применения фармакоинвазивной стратегии, при этом различие достигало статистической значимости при многофакторном анализе. В популяции, которая дублировала популяцию исследования STREAM, фармакоинвазивная стратегия ассоциировалась с погранично более высокой выживаемостью по сравнению с отсроченным первичным ЧКВ. В условиях реальной практики в исследовании национального масштаба фармакоинвазивная стратегия представляет собой эффективную альтернативу для первичного ЧКВ, при этом 5-летняя выживаемость, по меньшей мере, эквивалентна достигаемой при эталонном методе реперфузии.

  • Слайд 27

    Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012

    Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ

  • Слайд 28

    0 25 50 75 100 0 30 60 90 120 150 Стратегия реперфузии и кровоток TIMI-3 Время от поступления (мин) (30 минКАГ) (60 минКАГ) (90 минКАГ) 210 240 Достигнут кровоток TIMI 3 (%) 54% Время «Дверь»- «Игла» 30 мин Альтеплаза 39% 89% Первичное ЧКВ 10% спонтанной реперфузи Время “Дверь- Баллон” в DANAMI 2 114 мин Выигрыш ТЛТ ВыигрышЧКВ

  • Слайд 29

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного ≤ 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП

  • Слайд 30

    Важнейшие временные задержки и цели для их сокращения *Если этого нельзя добиться – рассмотреть тромболизис

  • Слайд 31
  • Слайд 32

    Возникновение боли Решение вызватьскорую Приезд скорой Прибытиев больницу Оформление в приемном покое Постановка диагноза SK PTCA Метализе на догоспитальном этапе Догоспитальный тромболизис:выигрыш во времени = спасение миокарда Актилизе Метализе в приемном покое Стратегия «Раннего тромболизиса» Метализе в ОРИТ Вчера - сегодня Завтра Возникновение боли Решение вызватьскорую Приезд скорой Постановка диагноза 10 мин

  • Слайд 33

    Эволюция тромболизиса

    Первое поколение Второе поколение Третье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину продолжительнаявнутривенная инфузия Альтоплаза «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Тенектоплаза Эквивалентна Альтоплазе Высокая фибринспецифичность однократный болюс 5-10 секунд

  • Слайд 34

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    Дозирование тромболитиков

  • Слайд 35

    Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

    Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) Расслоение стенки аорты Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

  • Слайд 36

    Относительные противопоказания к тромболизису

    Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация

  • Слайд 37

    ЧКВ или тромболизис?

    При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов(I,C); Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A); При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис(I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе. Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А). Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А). После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

  • Слайд 38

    Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?

  • Слайд 39

    ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА По Затейщикову Д.А.

  • Слайд 40

    БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ Кратность превышения пределов нормы Время от начала ИМ Успешный тромболизис Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис

  • Слайд 41
  • Слайд 42

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    ТРОМБОЛИЗИС- последующие действия

  • Слайд 43

    “Спасающее” (rescue) ЧКВ Инвазивная реканализация коронарной артерии Фибринолитик “Первичное” (primary)ЧКВ Фибринолитик “Подготовленное” (facilitated)ЧКВ Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда Транспортировка в “опытный” инвазивный центр Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

  • Слайд 44

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    ТРОМБОЛИЗИС

  • Слайд 45

    И в заключениe:

  • Слайд 46

    Заключение:

    Пациентам с ОИМ во всем мире, при невозможности первичного ЧКВ, фибринолитическая терапия должна назначаться при отсутствии противопоказаний, с последующим выполнением коронарографии, если это логистически и экономически возможно.

  • Слайд 47

    Самый первый шаг в лечении ОКС:

  • Слайд 48

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение Задержка на уровне больного ≤ 10 минут Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП

  • Слайд 49

    Врач скорой помощи В течение 10 мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Неотложное лечение морфин по 2-4 мг в/в до эффекта O24-8 л/мин длянасыщения O2>90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг клопидогрел300 мг, возраст >75 лет 75 мг (если на ЧКВ – 600 мг) нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ или ЧКВ!!!

  • Слайд 50

    Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД>90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно привозбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мгкаждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД>90 При неэффективности «03»

  • Слайд 51

    Кислородотерапия При насыщение артериальной крови O2

  • Слайд 52

    Нитраты приостром инфаркте миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин,  среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) внутрь при сохранении ишемии сАД30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка

  • Слайд 53

    C первых часов/суток Для устранения симптомов Всем без противопоказаний сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия  АД целесообразность в/в дискутируется если нет противопоказаний В\в введение бета-адреноблокаторов приостром инфаркте миокарда

  • Слайд 54

    Активация тромбоцитов Тромб Повреждение Агрегация тромбоцитов Образование тромбина Активный тромбин Аспирин Тикагрилор Прасугрел Клопидогрель IIb/IIIaблокаторы: Абсиксимаб Эптифибатид НФГ НМГ Инг.Ха фактора, АВК ГепаринАнтитромбины

  • Слайд 55

    Активация тромбоцитов : изменение формы

    Adapted from: Kuwahara M et al. ArteriosclerThrombVascBiol 2002; 22: 329–34. Тесная, но обратимая АДГЕЗИЯ НеобратимаяАДГЕЗИЯ Дисковидные «спокойные» тромбоциты (фото с помощью электронного сканирующего микроскопа) Активированные, агрегированные тромбоциты с фибриновыми нитями Flowing disc-shaped platelet Rolling ball-shaped platelet Hemisphere-shaped platelet Spreading platelet «Распластанные» тромбоциты Дисковидные гладкие тромбоциты «Катящиеся»шаровидные тромбоциты полушаровидные тромбоциты «распластанный» тромбоциты

  • Слайд 56

    Механизмы активирования тромбоцита

    Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006 (c иззменениями) тромбин Тромбоксан A 2 5HT P2Y 12 АДФ АДФ АДФ 5HT Активация тромбоцита P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 Плотные гранулы Образование тромбина Изменение формы a IIb b 3 a IIb b 3 Фибриноген a IIb b 3 Агрегация Ампли-фикация Альфа гранула Факторы коагуляции Медиаторывоспаления TP a Коагуляция GPVI Коллаген АТФ АТФ P2X 1 Аспирин x Клопидогрел Активный метаболит x PAR-рецептор, активируемый протеазами Тикагрелор

  • Слайд 57

    Ингибиторы P2Y12

  • Слайд 58

    Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных препаратов

    Аспирин – всем пациентам при отсутствии противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150-300 мг и поддерживающей дозе 75-100 мг независимо от тактики лечения (IА) Ингибитор P2Y12 должен быть добавлен к аспирину как можно скорее, продолжение в течение 12 мес. (IА) ИПП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе (не омепразол) (IA)

  • Слайд 59

    Плавикс при ОКС:Полный спектр клинических данных

    Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия 50% ЧКВ ± стент Лекарств. терапия 35% ЧКВ ± стент Лекарств терапия 15% 33% 67% Инфаркт миокарда БП ST CП ST ЧКВ ± стент Лекарств. терапия National Hospital Discharde Statistics 2001 CURE, PCI CURE, CREDO CLARITY/COMMIT

  • Слайд 60

    Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75мг/сут)к тромболитической терапии и АСК на 46% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта у пациентов с ОКСпST при ЧКВ Под-исследование PCI-CLARITY.Sabatine MS etal. JAMA 2005;294:1224

  • Слайд 61

    Раннее добавление Плавикса в нагр. дозе 300 мг (затем 75 мг/сут) к тромболитической терапии и АСК на 36% снижает относительный риск ре-окклюзии инфаркт-связанной артерии, смерти от всех причин или рецидива ИМ у пациентов с ОКСпST Исследование CLARITY. Sabatine M etal. NewEngl J Med 2005; 352: 1179–1189.

  • Слайд 62

    Раннее добавление Плавикса в нагр. дозе 300 мг (затем 75 мг/сут)к стандартной терапии и АСК на 33% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ, инсульта и тяжелой ишемии Исследование CURE. AdaptedfromYusuf S etal. Circulation 2003;107:966–972 у пациентов с ОКСбпST в первые 24 часа!

  • Слайд 63

    Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75мг/сут) к стандартной терапии и АСК на 30% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и экстренной реваскуляризации у пациентов с ОКСбпSTпри ЧКВ Под-исследование PCI-CURE. Mehtaetal. Lancet. 2001;358:527-533.

  • Слайд 64

    Зависимость агрегации от дозы клопидогрела

    0 20 40 60 80 100 Тиклопидин 2х500 мг, далее 250 мг 2 р/д Клопидогрел 300 мг, далее 75 мг 1 р/д Клопидогрел 600 мг, далее 75 мг 2 р/д 0 4 24 48 АДФ-индуцированная агрегация (%) Время (часы) после приема первой дозы Muller, Heart 2001; 85-02

  • Слайд 65

    Дни Суммарный риск 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 300 мг 600 мг HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 15% RRR Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреляна частоту СС , ИМ, инсультау б-ныхОКС, леченых ТБКА Metha et al., NEJM, 2009

  • Слайд 66

    Дни 0.0 0.004 0.008 0.012 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 300 мг 600 мг 42% RRR HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001 Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреляна частоту тромбоза стента Суммарный риск Metha et al., NEJM, 2009

  • Слайд 67

    PLATO: исследуемая популяция

    Включались лишь те пациенты с ИМ при ↑ST, у которых планировалось выполнение первичного ЧКВ James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605.

  • Слайд 68
  • Слайд 69
  • Слайд 70
  • Слайд 71

    Когда клопидогрел является предпочтительным?

    Для больного с ОКС без стойкого подъема ST низким риском развития осложнений Для больного с ОКС с подъемом ST, которому предполагается проведение ТЛТ ОКС +ФП ОКС + хр. венозная недостаточность ОКС+ ТЭЛА Если применение аспирина невозможно, а речь идет о монотерапии одним из антиагрегантов или сочетании антиагреганта с антикоагулянтом Если к ДАТ планируется добавить ривароксабан 2,5 мг 2 раза Побочные эффекты тикагрелора Высокая стоимость тикагрелора Если пациент перед этим принимал клопидогрел Тромбы в полости сердца Пожилой возраст

  • Слайд 72
  • Слайд 73
  • Слайд 74

    ОКС c подъемом ST.Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012-2014)

  • Слайд 75

    ЭКГ при ИМ без подъема ST(непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом)

    Отсутствие признаков Депрессия сегмента ST(>1 мм) в двух и более смежных отведениях Неспецифические изменения зТ Депрессия ST+ отрицательный з Т. Эпизоды подъемов ST (

  • Слайд 76

    ОКС с подъемами и без подъемов STразные целии средства экстренного лечения

    С подъемами сегмента ST Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзиюкоронарной артерии, т.е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения)- антиагреганты-антикоагулянты (гепарины)- ЧКВ и АКШ Без подъема сегмента ST

  • Слайд 77

    Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе

    Адекватное обезболивание Антитромботическая терапия

  • Слайд 78

    Острыйриск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий Низкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия  сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не  маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

  • Слайд 79

    Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST

    Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (140 или по крайней мере одним критерием высокого риска;IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA

  • Слайд 80

    1.Характер боли в сердце; 2. Физическое обследование; 3. Вероятность ОКС на основании анамнеза; 4. ЭКГ (отклонение ST) 5. Критерии риска; Ответ на антиангинальную терапию; ЭКГ; Эхокардиография; Индекс риска GRACE; Критерии риска; Дополнительно КТ, МРТ, сцинтиография Нет/плановое

  • Слайд 81

    Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012)

    ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi:10.1093/eurheartj/ehu278

  • Слайд 82

    Антикоагулянты

    рекомендуется всем пациентам с ИМ без подъема STв дополнение к антитромбоцитарной терапии (I,A), Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B) (При возможности при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности). Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бпST)

  • Слайд 83

    Случай 1

    Пациент К., 67 лет Д/з: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижних отделов левого желудочка. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертония II ст., риск IV ПИКС год назад ( передне-перегородочный) Язвенная болезнь желудка в анамнезе ХСН IIа III ФК (ФВ 39%) Ориентировочное время от начала клиники до контакта 4 часа. Пациент живет в г. Альметевске.

  • Слайд 84

    Тактика?

    В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию

  • Слайд 85

    Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012

    Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ

  • Слайд 86

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

  • Слайд 87

    Тактика?

    В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию

  • Слайд 88

    Пациент К., 67 лет Что нужно сделать?

    Нагрузить АТ ( клопидогрел 600 мг+ аспирин 150-300 мг) Обезболить Контроль гемодинамики Кислородотерапия Срочная транспортировка в центр ЧКВ

  • Слайд 89

    Усложним задачу!!!

    Пациент проживает в Азнакаево. На трассе затор. От начала клиники до контакта 6 часов

  • Слайд 90

    Тактика?

    В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию

  • Слайд 91

    Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012

    Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры без ЧКВ Центры с ЧКВ Возможность ПЧКВ

  • Слайд 92

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    ТРОМБОЛИЗИС

  • Слайд 93

    Тактика?

    В центр ЧКВ Фармако-инвазивный подход Не проводить реперфузию

  • Слайд 94

    ОКС c подъемом ST.Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012-2014)

  • Слайд 95

    Пациент К., 67 лет Что нужно сделать?

    Нагрузить АТ ( клопидогрел 300 + аспирин 150-300 мг) Обезболить ТЛТ (предпочтительно TNT) Контроль гемодинамики Кислородотерапия Срочная транспортировка в центр ЧКВ ( спасающее или подготовленное)

  • Слайд 96

    Случай 2

    Пациентка 82 года, Д/з Инфаркт миокарда прередне-перегородочный, верхушечный, боковой с «Q», блокада правой ножки п.Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка гиса. Осложнение: ОЛЖН, альвеолярный отек легких. НК II А, ХСН III ст. ИМ ориентировочно (более 1 суток) Гипертоническая болезнь III ст , артериальная гипертония II ст., риск IV Атеросклероз сосудов шеи, болезнь Меньера. Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей II ст. ЭхоКГ ФВ 31%, акинезия передне-перегородочной и верхушечной области. Тромб в области верхушки ЛЖ, фиксированный.

  • Слайд 97
  • Слайд 98

    Варианты принятия решения

    1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2.Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии

  • Слайд 99

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

  • Слайд 100

    ТРОМБОЛИЗИС

  • Слайд 101

    Варианты принятия решения

    1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2.Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии

  • Слайд 102
  • Слайд 103

    Что делать?

    Учитывая возраст, тромб в полости сердца, осложнения рекомендовано: Морфин Кислород Стабилизация гемодинамики Направление на экстренную госпитализацию без реперфузии Клопидогрел 75 мг+аспирин 150-500 мг (учесть, что пациентке видимо будут добавлять варфарин)

  • Слайд 104

    Случай 3

    Пациент С., 64 лет Д/з Инфаркт миокарда с без подъема STпередне-перегородочной, верхушечной области ЛЖ. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, Гипертоническая болезнь III ст. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия ремиссии (кровотечение 2 года назад) Сахарный диабет II типа ЭхоКГ ФВ 58% Антикоагулянты не принимал От начала клиники до первого контакта около двое суток.

  • Слайд 105
  • Слайд 106

    Пациент С., 64 лет

    Клиника в течение последних двое суток: -рецидивирующая стенокардия ( расход нитроглицирина увеличился до 15 раз ингаляций за сутки); снизилась толерантность к физической нагрузке, появились приступы в покое; усилилась одышка при небольшой физической нагрузке; выраженная депрессия сегмента ST в передне-грудных отведениях

  • Слайд 107

    Острыйриск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий Низкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия  сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не  маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

  • Слайд 108

    Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST

    Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (140 или по крайней мере одним критерием высокого риска;IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA

  • Слайд 109

    Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012)

    ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi:10.1093/eurheartj/ehu278

  • Слайд 110

    Что делать?

    Учитывая тактику раннего инвазивного лечения

  • Слайд 111

    Критерии оценки высокого риска (показания к инвазивному лечению)

    Первичные Повышение уровней тропонинов Изменения ST/T в динамике (сопровождающиеся или не сопровождающиеся симптомами) Вторичные Сахарный диабет Почечная недостаточность (расчетная СКФ

  • Слайд 112

    Внутрибольничная летальность и смертность в течение 6 мес. В категориях низкого, среднего и высокого риска в популяционном регистре согласно оценке GRACE

  • Слайд 113

    ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012

    ТРОМБОЛИЗИС- антитромботическое сопровождение

  • Слайд 114

    Исследования Плавикса в кардиологии Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сЧКВ (27% снижения риска) Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксапо сравнению с аспириному пациентов с ИМ, ИИ, ЗПА (8,7% снижение ККК по сравнению с АСК) Доказана долгосрочная эффективность и безопасность Плавиксау пациентов с ОКСБПST(20% снижение риска) CAPRIE (n=19,185) CURE (n=12,562) CREDO (n=2,116) Доказанаранняя эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сИМ c подъемом ST CLARITY (n>3.500) Доказанаранняя эффективность и безопасность Плавиксау пациентов сИМ c подъемом ST COMITT/CCS-2 (n~45’000) CHARISMA (n~15,000) Изучаетсяэффективность и безопасность Плавиксау пациентов группы высокого риска, включая пациентовс КБС

  • Слайд 115

    ОР= ↓20% Steg PG et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ST-Elevation Acute CoronarySyndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary Intervention : A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation.2010;122:2131-2141

  • Слайд 116

    PLATO: кровотечения

    Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Все значения основаны на критериях PLATO.Обе группы получали АСК «Большие» кровотечения, не связанные с АКШ «Большие» и «малые» кровотечения Угрожающие жизни / фатальные кровотечения Фатальные кровотечения «Большие» кровотечения, связанные с АКШ Расчетная частота по K-M (% за год) не значимо P = 0,03 P = 0,008 не значимо не значимо не значимо «Большие» кровотечения

  • Слайд 117

    PLATO: лабораторные параметры

    Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Во время приема препарата БРИЛИНТА могут повышаться уровни креатинина; через 1 месяц, а далее – согласно принятой медицинской практике, следует контролировать функцию почек Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: в качестве меры предосторожности, не рекомендуется применение препарата БРИЛИНТА у пациентов с уратной нефропатией

  • Слайд 118

    PLATO: одышка

    Одышка на фоне применения препарата БРИЛИНТА была в основном слабой или умеренной и не снижала эффективность препарата Большинство сообщенных явлений представляли собой одиночные эпизоды, развившиеся вскоре после начала лечения Не сопровождалась появлением или ухудшением течения заболеваний сердца или легких У 2,2% пациентов исследователи сочли одышку обусловленной приемом препарата БРИЛИНТА Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: соблюдать осторожность у пациентов с наличием в анамнезе астмы и ХОБЛ Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.Storey R, et al. J Am Coll Cardio. 2010;55(Suppl 1):A108.E1007.

  • Слайд 119

    PLATO: явления, связанные с брадикардией

    Паузы желудочковых ответов продолжительностью ≥3 секунд в острой фазе имели место у 5,8% получавших БРИЛИНТУ пациентов, и лишь у 3,6% пациентов, получавших клопидогрел; а через 1 месяц – у 2,1% и 1,7%, соответственно Различий по неблагоприятным клиническим последствиям (т.е. явлениям, связанным с брадикардией, установкой кардиостимуляторов, синкопальным эпизодам, брадикардии и блокады сердца) не наблюдалось Описание предостережений и предупреждений в инструкции по применению препарата: следует соблюдать осторожность при назначении препарата БРИЛИНТА пациентам, у которых повышен риск брадикардии Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. M

  • Слайд 120

    Тикагрелор vs клопидогрел: новые данные

    Повторять исследование PLATO, конечно, никто не будет. Но есть другие современные исследования по сравнению тикагрелора и клопидогрела, например, японское исследование:http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01294462?term=ticagrelor+Japan&rank=4. (Study to Assess Safety and Efficacy of Ticagrelor (AZD6140) Versus Clopidogrel in Asian/Japanese Patients With Non-ST or ST Elevation Acute Coronary Syndromes (ACS). Полученные в нем результаты не согласуются с данными PLATO, тикагрелор в Япониии пока не зарегистрирован.

  • Слайд 121

    Азиатское исследование. Включено 800 пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема ST), которым запланировано первичное ЧКВ 94 центра: Япония (90%), Тайвань, Южная Корея Время наблюдения: 12 мес *MACE - majoradversecardiacevents - большие нежелательные СС-сосудистые события https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01294462?term=ticagrelor+Japan

  • Слайд 122

    Спасибо за внимание !

Посмотреть все слайды

Сообщить об ошибке