Презентация на тему "Лечение больных ГЭРБ"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Лечение больных ГЭРБ

• 
  Слайд 2

  ГЭРБ:Монреальский консенсус (2006)

  Vakil N. et al. //Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920 «ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больногопричиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений» Пищеводныесимптомы Внепищеводныесимптомы Типичные синдромы Типичный синдром рефлюкса Боль за грудиной Синдромы повреждения пищевода Рефлюкс-эзофагит Рефлюкс-стриктура Пищевод Барретта Аденокарцинома Достоверносвязанные Рефлюкс-кашель Рефлюкс-ларингит Рефлюкс-астма Рефлюкс-кариес Вероятносвязанные Фарингит Синусит Идиопатическийлегочный фиброз Рецидивирующийотит

• 
  Слайд 3

  Монреальский консенсус 2006

  Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) определяется присутствием симптомов, связанных с рефлюксом, и отсутствием дефектов слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании Уровень соглашения: А+ 81 %; A 12 %; A- 7 %; D- 0 %; D 0 %; D + 0 %. (Категория обоснованности не применима). Термин «рефлюкс-эзофагита» предпочтителен эрозивному эзофагиту, так как диагностика эрозий пищевода зависит от используемой техники. Пациенты, у которых не выявлены отклонения при рутинном эндоскопическом исследовании, могут иметь изменения при гистологическом исследовании. Nimishi Vakil, Sander V.van Zanten, Peter Kahrilas, John Dent, Roger Jones and Global Consensus Group, 2006

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6
  

  Морфологические основы формирования ощущения изжоги при внешне неизмененной слизистой пищевода Нервные терминали

• 
  Слайд 7
  

  Биоптат больного М., 38 лет, окраска гематоксилином и эозином, х 400, до начала терапии

• 
  Слайд 8
  

  Биоптат больного М., окраска гематоксилином и эозином, х 400, до начала терапии

• 
  Слайд 9

  Пищевод Барретта

• 
  Слайд 10
  

  Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Цели лечения Максимально быстрое купирование клинических симптомов Эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода Предотвращение рецидивов и осложнений Повышение качества жизни пациента

• 
  Слайд 11

  Где лечить?

  Показания для госпитализации Впервые диагностированная эрозивная форма ГЭРБ, Осложненное течение заболевания

• 
  Слайд 12
  

  Исключение острой, жирной пищи, алкоголя, газированных напитков, продуктов, кофе, шоколада Воздержание от курения Подъем головного конца кровати При необходимости снижение массы тела По возможности отказ от медикаментов, индуцирующих ГЭР Исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшного давления, ношение тугих поясов, корсетов Рекомендации пациенту

• 
  Слайд 13

  терапевтические возможности

  Средства, подавляющие секрецию Средства, нормализующие моторику Антациды и алгинаты Н2-гистаминоблокаторы ИПП Прокинетики Вспомогательное значение: препараты УДХК (при сопутсвующемдуодено-гастральномрефлюксе, ассоциированном с синдромом билиарногосладжа)

• 
  Слайд 14
  

  Средства, подавляющие секрецию Средства, нормализующие моторику Антациды и алгинаты Н2-гистаминоблокаторы ИПП Прокинетики Вспомогательное значение: препараты УДХК (при сопутсвующемдуодено-гастральномрефлюксе, ассоциированном с синдромом билиарногосладжа)

• 
  Слайд 15

  Альгинаты – механизм действия

  Формируют механический барьер, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод Альгинат натрия и Гидрокарбонат калия взаимодействует с соляной кислотой при этомобразуются пузырьки углекислого газа (CO2) которые придают барьеру «плавучесть» Карбонат кальция источник кальция, который связывает друг с другом длинные молекулы альгината (GG блоки) и, таким образом, укрепляет барьер

• 
  Слайд 16

  История альгинатов

  Первые научные исследования датируются 1800 г. выделениеальгинатов из бурых водорослей Альгинаты и другие пенообразователи плавают на поверхности содержимого желудка облегчают симптомы у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы Гевискон впервые стал применяться в Швеции в 1965 году компания Ferring Pharmaceuticals В Великобритании Гевискон появился в 1971 году

• 
  Слайд 17

  Антирефлюксный механизм действия гевискона

  В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются с образованием невсасывающегосяальгинатного геля. При взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой образуется углекислый газ, за счет которого «альгинатный плот» (рафт) плавает на поверхности содержимого желудка Рафт в качестве подвижного нейтрального наполнителя избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов гастроэзофагеальногорефлюкса. Структура рафта может оставаться в желудке до 4 часов, при условии приема препарата через 30 минут после еды.

• 
  Слайд 18
  

  гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и изжога изжога у беременных грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Показания к применению Гевисконаи Гевискона Форте

• 
  Слайд 19

  Скорость наступления эффекта

  Aubertin, 1985 0 20 40 60 80 100 5 Тесты (суммарный %) 2 10 4 3 1 15 23% 51% 74% 69% 87% 84% 62% Время (минуты)

• 
  Слайд 20

  Lindow, 2003

  многоцентровое клиническое исследование, которое проводилось в Великобритании и ЮАР врачамиобщей практики и в роддомах 150беременных женщин с изжогой возраст 1840 лет менее 38 недель гестации 4 недели терапии Гевисконом форте Гевискон форте начальная доза 510 мл 4 раза в день затем по необходимости

• 
  Слайд 21

  Эффективность Гевискона форте при изжоге у беременных

  % 0 20 40 60 80 100 Оценка исследователями Оценка пациентами Очень высокая Высокая Приемлемая Низкая Очень низкая Эффективность лечения Эффективность лечения Lindow et al 2003

• 
  Слайд 22

  И.Г. Пахомова, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, 2007

• 
  Слайд 23

  Эффекты однократного приема гевискона и гевискона форте

  Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. 2009

• 
  Слайд 24
  

  Д.С. Бордин, 2010

• 
  Слайд 25
  

  Антациды – это группа лекарственных веществ, обладающих свойством связывать и адсорбировать соляную кислоту в просвете желудка и тем самым регулировать процесс нейтрализации желудочного сока. Непосредственного влияния на продукцию соляной кислоты париетальными клетками желудка антациды не оказывают.

• 
  Слайд 26

  Антациды

  Антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолицетин, вызывать цитопротективное действие, создавая защитный слой, усиливая синтез простагландинови секрецию слизи Минушкин О.Н., 2007 Усиление действия факторов защиты: предэпителиальных Слизь, бикарбонаты эпителиальных Плотные контакты, высокая скорость клеточного обновления постэпителиальных Кровоток стенки желудка, трофика тканей, координированная моторика

• 
  Слайд 27

  Что мы получаем, назначая антациды?

  Антациды

• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29
  

  Хорошая способность к связыванию соляной кислоты и высокая адсорбирующая способность для желчных кислот, лизолецитина Буферное действие вследствие замещающего действия рН с фиксацией желудочного значения рН между 3,0 и 5,0 Отсутствие феномена вторичного увеличения желудочной секреции Отсутствие нагрузки натрием Отсутствие газообразования (как у антацидов, содержащих карбонат Ca, Mg и Na). Быстро начинающееся и максимально продолжающееся действие. Стабильность и простота хранения. Хорошие органолептические свойства Требования, предъявляемые к антацидам

• 
  Слайд 30

  Классификация антацидов

  Всасывающиеся Натрия гидрокарбонат (сода) Магния окись Магния карбонат Кальция карбонат Смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na) Смесь Ренни (кальция карбонат, магния карбонат) Смесь Тамс (кальция карбонат, магния карбонат) Невсасывающиеся Алюминиевая соль фосфорной кислоты (фосфалюгель) Алюминиево-магниевые антациды альмагель, альмагель-нео, маалокс, мегалфил, рутацид

• 
  Слайд 31
  

  Быстрый, но непродолжительный эффект; Возникновение феномена рикошета; При длительном применении изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, а при одновременном приеме больших количеств молока приводят к развитию синдрома Бернетта (молочно-щелочной синдром), клинически проявляющегося слабостью, утомляемостью, раздражительностью, депрессией, болью в мышцах; лабораторно определяется гиперкальциемией, гиперфосфатемией, алкалозом, азотемией, снижением концентрационной способности почек. Всасывающиеся антациды

• 
  Слайд 32
  

  Антипепсическая способность Усиление слизеобразования Усиление моторики Усиление резистентности слизистой оболочки желудка Невсасывающиеся антациды: Соединения магния

• 
  Слайд 33
  

  Антипепсическая способность Усиление синтеза простагландинов Образование защитной пленки на поверхности поврежденных тканей Адсорбция желчных кислот, пепсина и лизолецитина Ослабление моторики Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера До 30% алюминия всасывается Низкая кислотонейтрализующая активность по сравнению с другими антацидами Невсасывающиеся антациды: Соединения алюминия

• 
  Слайд 34

  Кислотонейтрализующая активность некоторых антацидов

• 
  Слайд 35
  

  Слоисто-сетчатая структура – чередование катионов и анионов Mg6Al2(OH)16CO3.4H2O алюминия магния гидроксикарбонатгидрат Гидротальцит

• 
  Слайд 36
  

  Al 3+ Mg2+ Cl H2O H+ OH H Cl CO3 1-ая степень pH = 3 скорость = большая время = прибл. 15 минут 2-ая степень pH = 4,5 скорость = небольшая время = более 90 минут (H+,Cl-, желудочный сок) (H+,Cl-, желудочный сок) карбонатный ион хлоридный ион - + - - 2- + - Механизм нейтрализации повышенной кислотности желудочого сока гидротальцитом H2O+CO2

• 
  Слайд 37

  Состав препарата Релцер

  Активные веществаВ 5 мл суспензии содержатся:Алюминия гидроксид гель 6 гМагния гидроксид 80 мгСиметикон 100 мгПорошок корней солодки голой 400 мг Вспомогательные вещества: гуаровая смола, сорбитол, бензоат натрия, цитрат натрия, метилпарабен, пропилпарабен, гидроксид натрия, сахаринат натрия, гипохлорит натрия, масло мяты перечной, отдушка банановая, бронопол, вода очищенная.

• 
  Слайд 38

  Релцер показания к применению по инструкции:

  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения Острый гастрит, хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией в фазе обострения, дуоденит Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит Дискомфорт и боли в эпигастрии при погрешности в диете, после приема лекарств, употребления кофе, никотина, алкоголя

• 
  Слайд 39

  Релцер по инструкции:

  Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, непереносимость фруктозы, гипофосфатемия, выраженные нарушения функции почек; болезнь Альцгеймера, беременность, период лактации, детский возраст до 10 лет Особые указания Интервал между приемом Релцера и других лекарственных средств должен составлять 1-2 часа.

• 
  Слайд 40

  РЕЛЦЕР

• 
  Слайд 41

  Особенности назначения

  Избегать приема лимона, грейпфрута, апельсина, вина Прием препарата через 1 час после еды и на ночь Антацидыуменьшают всасывание тетрациклинов, хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), препаратов железа. Одновременный прием с другими лекарственными препаратами не рекомендуется

• 
  Слайд 42

  Антациды

  Краткосрочное купирование симптомов Не влияют на заживление эрозий Имеют вспомогательное значение, с наилучшим результатом при наличии щелочного рефлюкса

• 
  Слайд 43
  

  «Место антацидов в лечении больного ГЭРБ равнозначно месту нитроглицерина при ИБС» Из доклада В.А. Исакова на конференции «Новые горизонты гастроэнтерологии» Новосибирск, ноябрь 2004 г.

• 
  Слайд 44

  терапевтические возможности

  Средства, подавляющие секрецию Средства, нормализующие моторику Антациды Н2-гистаминоблокаторы ИПП Прокинетики

• 
  Слайд 45

  ПАРИЕТАЛЬНАЯ КЛЕТКАУНИКАЛЬНА!

• 
  Слайд 46

  ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ИГЛАВНЫЕ КЛЕТКИ

  СТИМУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПЕПСИНА: Холинергическая (медиатор - ацетилхолин) HCl + гистамин

• 
  Слайд 47

  ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ИЭНТЕРОХРОМАФФИНОПОДОБНЫЕ (ECL) КЛЕТКИ

  МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ECL выделяют гистамин – паракринный стимулятор париетальных клеток Н2-рецепторы ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ

• 
  Слайд 48

  ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ И ГАСТРИНПРОДУЦИРУЮЩИЕ (G) КЛЕТКИ

• 
  Слайд 49
  

  МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ G-клетки выделяют гастрин ССК-В рецепторы париетальных клеток ССК-В рецепторы ECL клеток ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА

• 
  Слайд 50

  ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ИD КЛЕТКИ

  МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ D клетки выделяют соматостатин Соматостатин непосредственно влияет на париетальные клетки Баланс G и D клеток Соматостатин ингибирует гастриновую стимуляцию высвобождения гистамина ECL клетками ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОМАТОСТАТИН И АНАЛОГИ СОМАТОСТАТИНА

• 
  Слайд 51

  ПАРИЕТАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ И ДРУГИЕ СТИМУЛИРУЮЩИЕ И ТОРМОЗЯЩИЕ ФАКТОРЫ

  РЕГУЛЯЦИЯ ПАРИЕТАЛЬНОЙ КЛЕТКИ АЦЕТИЛХОЛИН (М3-рецепторы париетальной клетки) Простагландин Е2 …. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИРЕНЗЕПИН (М1 - АНТАГОНИСТ) СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНА ….

• 
  Слайд 52
  

  Н+К+ АТФ-аза париетальной клетки: регуляция активности

• 
  Слайд 53
  

  Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: развитие толерантности

• 
  Слайд 54

  Сравнительная эффективность различных видов терапии ГЭРБ

  % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ИПП по суммарной эффективности превосходят Н2-блокаторы в 2 раза, прокинетики – в 3 раза наиболее эффективным препаратом для лечения рефлюкс-эзофагита является рабепразол (ПАРИЕТ) Плацебо Прокинетики Н2-блокаторы ИПП 1 раз / день ИПП 2 раза / день % 90 80 70 60 50 Оме20 Оме40 Лансо30 Лансо60 Панто40 Панто80 Эзо20 Эзо40 Рабе10 Рабе20 Smout A.J.P.M. The clinical usefulness of PPIs: are they all the some? (NO) // «PPIs: are they all the some? – The ultimate debate» –10 UEGW, Absrtact Book. – Geneva, 2002 – P.10-11. Данные института СOCHRANE, 2000

• 
  Слайд 55
  

  V. Savarino et al. / Pharmacological Research 59 (2009) 135–153 Химическая структура ИПП

• 
  Слайд 56
  

  ИПП: уровень рН в первый день терапии D. Pantoph. et al., Gastroenterol., 2000

• 
  Слайд 57
  
• 
  Слайд 58
  

  Эффективность ИПП в терапии пациента с ГЭРБ может быть обусловлено не только уменьшением базовой и стимулированной кислотной продукцией В отношении рабепразола продемонстрирована возможность его стимулирующего влияния на уровень желудочной аккомодации за счет повышения продукции оксида азота.

• 
  Слайд 59
  

  The present review has shown that (1) PPIs delay gastric emptying of solid meals, probably because the drugs impair intragastric peptic digestion, (2) the effects of PPIs on the liquid emptying are unpredictable, because the agents variably modify the volume and energy density of intragastric contents, which are major determinants of gastric emptying of liquids, and (3) the PPI-induced hypergastrinemia is unlikely to contribute to the regulation of gastric emptying during PPI use. The delayed emptying of solids after PPIs may have clinical implications in the management of gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, and diabetes

• 
  Слайд 60
  

  Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Правило Белла: Эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 в течение суток не менее 16-22 ч ИПП признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ, которые должны назначаться в виде монотерапии при всех ее стадиях. Требования к ИПП: Выполнение правила Белла; Высокая безопасность препарата Прогнозируемый эффект

• 
  Слайд 61

  ИПП

  Омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, рабепразол, танатопразол ОДИНАКОВЫ ЛИ ОНИ? ДА механизм действия НЕТ скорость подавления протонной помпы, метаболизм, фармакокинетика, спектр лекарственных взаимодействий

• 
  Слайд 62
  

  ИПП – что происходит от приема препарата до клинического эффекта

• 
  Слайд 63
  

  Метаболизм ИПП Лопина О.Д., 2002

• 
  Слайд 64
  

  Механизм действия ИПП Подавление кислотной продукции Париетальная клетка Протонная помпа Подавление протонной помпы Активация Концентрация ИПП H+ Кровь Величины K50 Омепразолы – 0,5 Париет – 0,07

• 
  Слайд 65
  

  Механизм действия ИПП Подавление кислотной продукции Париетальная клетка Протонная помпа Подавление протонной помпы Активация ИПП H+ Кровь Величина рК Омепразолы – 4,0 Париет – 5,0

• 
  Слайд 66

  Лечение ГЭРБ

  Неэрозивная рефлюксная болезнь Основная терапия: ИПП (Париет в дозе 10-20 мг/сут) в течение 4-8 недель с последующей поддерживающей терапией Эрозивная рефлюксная болезнь Основная терапия: ИПП (Париет в дозе 20 мг/сут) в течение 8 недель Поддерживающая терапия ИПП (Париет 10 – 20 мг/сут) 26 – 52 недели Пищевод Барретта Морфологический скрининг, постоянная поддреживающая терапия

• 
  Слайд 67
  

  Виды терапии при НЭРБ Продолжительная поддерживающая терапия Интермиттирующие курсы Терапия «Выходного дня» Альтернирующая терапия (через день) Терапия «по требованию»

• 
  Слайд 68
  

  Терапия«выходного дня» ингибиторами протонной помпы неэффективна Dent J et al. Gut. 1994; 35: 590-598. ИПП –ингибиторы протонной помпы, АН2Р – антагонисты Н2-рецепторов

• 
  Слайд 69
  

  Почему терапияпо требованию? Не обязательно обращаться к врачу в каждом случае рецидива изжоги Пациент сам может купировать симптомы Терапия проста и дружественна к пациенту Контроль симптомов – конечная цель лечения НЭРБ

• 
  Слайд 70
  

  Чего мы ожидаем от терапии по требованию? Быстроту начала действия Интенсивность кислотоподавления Продолжительность действия

• 
  Слайд 71

  Почему Париет при терапии «По требованию»

  В режиме терапии «По требованию» каждая доза препарата является «первой» дозой Оптимальный выбор - препарат с максимально быстрым эффектом уже в первые часы приема Париет единственный ИПП, который удовлетворяет данным критериям.

• 
  Слайд 72
  

  Bour et al. DDW 2003. Терапия Париет 10 мг «По требованию» 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Количество таблеток в день 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ремиссия через 6 месяцев % Рабепразол 10 мгпо требов.(n=71) Постояннаяподдерживаю-щая терапия(n=81) 73% 87% 0.26 0.9

• 
  Слайд 73
  

  Потребность в Париете составила только четверть времени наблюдения (7- 8 таблеток в месяц) 42% 34% Омепразол 10 мг, 20 мг (Lind T et al; 1999) Эзомепразол 20 мг (Talley NJ et al; 1999) 26% Париет 10 мг Bytzer P et al.Gastroenterology. 2003; 124 (4 suppl 1): A-228. Abstract S1596.

• 
  Слайд 74
  

  Влияние кислотосупрессивной терапии на процессы пролиферации при пищеводе Барретта

  Ouatu Lascar et al., 1999

• 
  Слайд 75
  

  de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94. Fitzgerald et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 15: 269–76. Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8. Регрессия метаплазии протяженность -9% (ДИ -15.0 до -3.0) Нормализация процессов пролиферации и дифференцировки опосредовано нормализации рН Увеличение площади многослойного плоского эпителия (восстановление защитных свойств эпителия) Каким образом влияет терапия ИПП при пищеводе Барретта?

• 
  Слайд 76
  

  Золотой стандарт терапии больного с пищеводом Барретта Без дисплазии ИПП в поддерживающей дозировке (Париет 10 мг/сут) Выявление дисплазии низкой степени: ИПП (Париет в дозе 20 мг/сут) с последующим морфологическим контролем через 3 месяца Выявление дисплазии средней (умеренно-выраженной) или тяжелой степени Хирургическое или эндоскопическое лечение РГА, 2004

• 
  Слайд 77

  ИПП: купирование пищеводных симптомов ГЭРБ

  ИПП позволяют купировать симптомы ГЭРБ в течение 4 недель терапии у 77% пациентов в сравнении с 48% лиц, принимающих блокаторы Н2 рецепторов гистамина ИПП действуют быстрее блокаторов Н2 рецепторов гистамина (как минимум, в 2 раза) V. Savarino et al. / Pharmacological Research 59 (2009) 135–153

• 
  Слайд 78
  

  Как меняются гистологические признаки рефлюкс-эзофагита под влиянием антисекреторной терапии?

  Carlo Calabrese, Anna Fabbri, Mauro Bortolotti, Giovanna Cenacchi, Scialpi Carlo, Desiree Zahlane, Mario Miglioli, Giulio Di Febo, 2005

• 
  Слайд 79

  ИПП: купирование внепищеводных симптомов ГЭРБ

  Внепищеводная симптоматика требует назначения полной терапевтической дозы ИПП не менее, чем на 8 недель ИПП: профилактика осложнений и рецидивов заболевания Эффективность ИПП превышает как эффективность плацебо, так и Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков. V. Savarino et al. / Pharmacological Research 59 (2009) 135–153

• 
  Слайд 80

  ИПП: течение пищевода Барретта

  Прием ИПП ассоциирован со снижением частоты формирования дис/неоплазии, ассоциированной с пищеводом Барретта El-Serag HB, Aguirre TV, Davis S, Kuebeler MProton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia inBarrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2004;99:1877–83. Прием ИПП ассоциирован со снижением частоты формирования аденокарциномы, ассоциированной с пищеводом Барретта Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, Gearty JC. Continuous treatment ofBarrett’s oesophagus patients with proton pump inhibitors up to 13 years:observations on regression and cancer incidence. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:727–33.

• 
  Слайд 81

  Эволюция золотого стандарта терапии ГЭРБ

  ГЭРБ-хроническое рецидивирующее заболевание с возможным развитием осложнений Новый миф – миф о возможности быстрого излечения Золотой стандарт – правильный и своевременный диагноз, выбор наиболее эффективных средств, адекватность дозы

• 
  Слайд 82

  Рекомендации РГА по лечениюнеэрозивной рефлюксной болезни

  Терапия НЭРБ без указаний на наличие в анамнезе эрозивного эзофагита Терапия НЭРБ при наличии в анамнезе эрозивного эзофагита Терапия по требованию 0 1 2 3 4

• 
  Слайд 83

  Рекомендации РГА по лечению эрозивного эзофагита

  Единичные эрозии Множественные эрозии Поддерживающая терапия

• 
  Слайд 84

  Рекомендации РГА по поддерживающему лечению эрозивного эзофагита

  Единичные эрозии Множественные эрозии Поддерживающая терапия при неосложненном течении Поддерживающая терапия при наличии осложнений

• 
  Слайд 85

  терапевтические возможности

  Средства, подавляющие секрецию Средства, нормализующие моторику Антациды и алгинаты Н2-гистаминоблокаторы ИПП Прокинетики Вспомогательное значение: препараты УДХК (при сопутсвующемдуодено-гастральномрефлюксе, ассоциированном с синдромом билиарногосладжа)

• 
  Слайд 86

  Прокинетики

  Являются средством патогенетического лечения ГЭРБ (усиление тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта: повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и сократительной способности желудка, ускорение его опорожнения). Степень подавления секреции больше значит для контроля симптомов, чем влияние на моторику МОТИЛИУМ 10 мг 3 – 4 раза в день за 20 – 40 минут до еды 4-6 недель

• 
  Слайд 87

  Rome III

  Overlap with GERD Heartburn does not exclude a diagnosis of FD (PDS or EPS) if dyspepsia persists despite a trial of adequate acid suppression Evidence: expert opinion

• 
  Слайд 88
  

  Моторная активность гастродуоденальной зоны у пациентов с ГЭРБ И.В. Маев, А.А. Самсонов, А.Н. Одинцова и соавт. 2009

• 
  Слайд 89
  

  The proportion of functional dyspepsia (FD) and itssubtypes are compared among reflux esophagitis (RE), non-erosivereflux disease (NERD), and the reference group. *RE vs. NERD,**NERD vs. Reference. EPS, epigastric pain syndrome; PDS,postprandial distress syndrome.

• 
  Слайд 90
  

  PathophysiologyofFunctionalDyspepsia: ProposedMechanismsandRelatedSymptoms

  MedGenMed. 2007; 9(3): 31. Published online 2007 August 8.

• 
  Слайд 91
  

  (A) Prevalence of dyspeptic symptoms (score .0) in patients with non-erosive reflux disease (NERD) subclassified using impedance-pHmonitoring (n=200). (B) Prevalence of moderate/severe dyspeptic symptoms (score >2) in patients with NERD subclassified using impedance-pHmonitoring (n=200). NEG, negative; POS, positive; SAP, symptom association probability.Oesophagus1190 Gut 2009;58:1185–1191. doi:10.1136/gut.2008.175810

• 
  Слайд 92
  

  Analysis of the Gastrointestinal Symptoms of Uninvestigated Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome Kazutoshi Hori*,†, Takayuki Matsumoto‡, and Hiroto Miwa†Gut and Liver, Vol. 3, No. 3, September 2009, pp. 192-196

• 
  Слайд 93
  

  Putative pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia with (n = 58) or without (n = 189) pathological oesophageal pH monitoring. The figure depicts for each group the prevalence of Helicobacter pylori infection, of delayed solid gastric emptying, of hypersensitivity to gastric distention, and of impaired accommodation to a meal. No significant differences between groups occurred. Prevalence of acid reflux in functional dyspepsia and its association with symptom profile J Tack, P Caenepeel, J Arts, K-J Lee, D Sifrim, J Janssens Gut 2005;54:1370–1376. doi: 10.1136/gut.2004.053355

• 
  Слайд 94

  Gastric pacesetter potentials or slow waves

  Cutaneous 3cmp EGG waves Fundus Corpus Duodenum Antrum Peristaltic wave 3 cpm slow waves plus action potentials

• 
  Слайд 95
  

  Пустой Аккомодация Эвакуация Эвакуация Восприятие рецепторами Моторная активность желудка, связанная с приемом пищи

• 
  Слайд 96

  Прокинетики

  Группа препаратов, обладающих стимулирующим влиянием в отношении гладкой мускулатуры пищеварительного тракта

• 
  Слайд 97
  

  Прокинетики – механизм действия Shinyaku to Rhinsho. 2001; 50(6): 617-624 Нервное сплетение ЖКТ ЦНС Серотониновый 5-HT4рецептор Стимуляция 5-HT4рецептора Допаминовый D2рецептор Антагонистическое действие на D2рецептор Антагонистическое действие на D2рецептор АХЭ - ингибирование АХЭ АХ АХ - рецептор опиоидный рецептор опиоидный рецептор Стимуляция опиоидных рецепторов Мосаприд Метоклопрамид, домперидон Итоприд Тримебутин Гладкие мышцы ЖКТ

• 
  Слайд 98
  
• 
  Слайд 99
  

  В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев. 2007

• 
  Слайд 100

  Ганатон (итоприд) – основные показания

  Диспепсия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /ГЭРБ/ Диабетический гастропарез

• 
  Слайд 101

  Прокинетики при ГЭРБ

  Являются средством патогенетического лечения ГЭРБ (усиление тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта за счет повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и сократительной способности желудка, ускорение его опорожнения). ВАЖНО: сопутствующий дуодено-гастральный рефлюкс

• 
  Слайд 102
  

  Итоприд снижает выраженность симптомов ГЭРБ - улучшает течение легкого эзофагита и уменьшает кислотный рефлюкс

  Исследование показало, что назначение 150 или 300 мг итоприда на 4 недели способствует снижению выраженности симптомов ГЭРБ - улучшает течение легкого эзофагита и уменьшает кислотный рефлюкс Эти результаты свидетельствуют о том, что ганатон может воздействовать на патогенетические звенья ГЭРБ

• 
  Слайд 103
  

  О.Н. Минушкин, УНМЦ управления делами Президента РФ, 2008 г. ДИНАМИКА ИНТЕНСИВНОСТИ ИЗЖОГИ (оценка по шкале Лейкерта) 7,0+0,2 Снижение на 1 и > баллов Полное устранение у 90% пациентов Эпителизация эррозивных изменений пищевода у пациентов с ЭГЭРБ констатирована на25 деньтерапии в100%случаев ГАНАТОН: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГЭРБ ГАНАТОН быстро и полностьюустраняет основные симптомы ГЭРБ у пациентов как при эндоскопически негативном, так и эрозивном вариантах болезни

• 
  Слайд 104

  Что дальше?

  Усовершенствование ИПП Ускорение подавления продукции соляной кислоты , увеличение длительности антисекреторного эффекта при минимальной зависимости от фармакогенетических факторов Создание средств с направленным действием на моторную активность пищеводно-желудочного перехода Агонисты рецепторов глутамата Агонистыгамма-аминомасляной кислоты B (GABAB) рецепторов …. Reflux inhibitors: a new approach for GERD? BoeckxstaensCurrent Opinion in Pharmacology 2008, 8:685–689

• 
  Слайд 105

  Методы лечения пищевода Барретта

  Антирефлюкснаяантисекреторная медикаментозная терапия Морфологический скрининг Эндоскопическое лечение Хирургическое лечение (экстирпация пищевода)

• 
  Слайд 106

  Антирефлюксная хирургия

  Создает препятствие желудочно-пищеводному рефлюксу Показана при осложненном течении заболевания Должна обсуждаться с больным при доказанной неэффективности медикаментозного лечения в течение 1,5 лет

• 
  Слайд 107

  «Энтерикс – эндоскопическое инъекционное лечение ГЭРБ»

  Boston Scientific Microvasive, 2002

• 
  Слайд 108

  «Стретта – альтернатива антирефлюксной хирургии»

  Curon medical, 2002

• 
  Слайд 109
  

  «Пликатор – эндоскопическая техника восстановления антирефлюксного барьера»

  NDO surgical, 2002

• 
  Слайд 110

  Диспансерное наблюдение

  Курация больного в период обострения заболевания Первичные обязательные исследования: общий анализ крови, ФГДС с проведением диагностики инфекции H. pylori. Биопсия слизистой оболочки пищевода проводится при подозрении на пищевод Барретта, при изъязвлении слизистой оболочки из края язвенного дефекта, при впервые диагностированной эрозивной форме ГЭРБ. Другие исследования проводятся по показаниям: суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, рентгеноскопия пищевода и желудка, УЗИ органов брюшной полости, тест с ингибитором протонной помпы.

• 
  Слайд 111
  

  Рекомендации пациенту Спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом. Снизить массу тела, если имеется ожирение. Не лежать после еды в течение 1,5 часов. Прекратить курение и прием алкоголя. Избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклонном положении тела. Избегать приема острой, жирной, жареной пищи, копченостей, газированных напитков. Принимать пищу 4- 5 раз в день, в одно и то же время. Медикаментозное лечение: НЭРБ (Неэрозивная рефлюксная болезнь) Основная терапия: Ингибитор протонной помпы (ИПП) - рабепразол в дозе 10-20 мг/сут или омепразол 20-40 мг/сут в течение 4 недель Терапия сопровождения: Прокинетики: домперидон 10 мг за 15-30 минут до еды 4 недели (рекомендовано при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) антациды при возникновении изжоги в режиме «по требованию» Поддерживающая терапия ИПП (рабепразол (Париет) 10 мг, омепразол 10-20 мг «по требованию»)

• 
  Слайд 112
  

  ГЭРБ (Эрозивная рефлюксная болезнь ) Основная терапия: ИПП (рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут, омепразол 40 мг/сут) в течение 8 недель Терапия сопровождения: Прокинетики: домперидон 10 мг за 15-30 минут до еды 4 недели (рекомендовано при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) антациды при возникновении изжоги в режиме «по требованию» При выявлении инфекции H. pylori проведение эрадикационной терапии Поддерживающая терапия ИПП (рабепразол 10 мг/сут (Париет), омепразол 10-20 мг/сут 6-12 месяцев)

• 
  Слайд 113
  

  Пищевод Барретта Без дисплазии ИПП в поддерживающей дозировке (рабепразол 10 мг/сут, омепразол 20 мг/сут) Выявление дисплазии низкой степени: ИПП (рабепразол 20 мг/сут (Париет), омепразол 40 мг/сут) с последующим морфологическим контролем через 3 месяца Выявление дисплазии средней (умеренно-выраженной) или тяжелой степени: Хирургическое или эндоскопическое лечение При выявлении инфекции H. pylori проведение эрадикационной терапии (см раздел язвенная болезнь)

• 
  Слайд 114
  

  «Прогресс в изучении ГЭРБ неполный и маловыразительный (incomplete and tedious)». «Волна первоначального энтузиазма, связанная с результатами применения ингибиторов протонной помпы при лечении ГЭРБ, после появления ряда отрезвляющих публикаций несколько стихла». Tytgat G., Уистлер, 2007

• 
  Слайд 115

  Частота резистентных форм ГЭРБ (I)

  Общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ составляет 10-40% Baldi F., 2007 Мета-анализ 18 исследований, включавших 18667 больных ГЭРБ, показал, что резистентность к ингибиторам протонной помпы встречается в 30% случаев. El Serag H. et al., 2010

• 
  Слайд 116

  Частота резистентных форм ГЭРБ(II)

  У 7-23% больных ГЭРБ изжога сохраняется даже при приеме ИПП 2 раза в сутки Mainie I. et al., 2006; Hunt R.H. et al., 2007 Частота неэффективности ИПП при неэрозивных форм ГЭРБ выше, чем при эрозивных Malfertheiner P. et al., 2007; Pace F. et al., 2009

• 
  Слайд 117

  Рассматриваемые вопросы

  Каковы причины формирования резистентных форм ГЭРБ? Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Каковы перспективы создания новых, более эффективных лекарственных препаратов?

• 
  Слайд 118
  

  Каковы причины формирования резистентных форм ГЭРБ? Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Каковы перспективы создания новых, более эффективных лекарственных препаратов?

• 
  Слайд 119

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (I)

  Недостаточная приверженность больных к лечению - У больных, отвечающих на терапию ИПП, высокая приверженность к лечению отмечается в 86% случаев, у больных с резистентными формами ГЭРБ – лишь в 45-55% случаев. Dickman R.M. et al., 2010 -При рекомендации ежедневного приема ИПП в 37% случаев больные принимают их

• 
  Слайд 120
  

  Недостаточная приверженность больных к лечению - Только 27% больных ГЭРБ принимают ИПП за 30-60 мин. до приема пищи и только 7% - утром. Pezanoski J. et al., 2003 - Только 36% врачей общей практики в США дают больным рекомендации по правильному приему ИПП. Chey W.D. et al., 2005

• 
  Слайд 121

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (II)

  Высокая стоимость лечения По данным фармакоэкономических исследований, приемлемой для больных ГЭРБ (т.е. той, которую они готовы тратить на лекарственные препараты) является сумма, эквивалентная 182 долларам в месяц. Moayyedi P., 2007

• 
  Слайд 122

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (III)

  «Ночные кислотные прорывы» (nocturnal acid breakthrough) – периоды снижения рН в пищеводе 1 часа. «Ночные кислотные прорывы» сохраняются у 10% больных ГЭРБ даже на фоне приема ИПП 2 раза в сутки. Hunt R.H. et al., 2007; Peres de la Serna J. et al., 2007

• 
  Слайд 123

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (IV)

  Особенности метаболизма ИПП Метаболизм омепразола, лансопразола и пантопразола зависит от генетического полиморфизма фермента СYP2С19. У быстрых метаболизаторов выраженность антисекреторного эффекта оказывается в 5 раз ниже, чем у медленных. Furuta T. et al., 2002 Среди больных ГЭРБ, не отвечающих на лечение ИПП, быстрые метаболизаторы составляют 75,6%. Sa C.C. et al., 2010

• 
  Слайд 124

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (V)

  Наличие «гиперсенситивного» пищевода Отмечаются нормальные показатели внутрипищеводного рН, однако, сохраняется корреляция между эпизодами рефлюкса и появлением клинических симптомов. Отличаются повышенной чувствительностью к вводимой HCL и растяжению пищевода при рефлюксе Sarkar S. et al., 2004; Tack J. et al., 2007

• 
  Слайд 125

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (VI)

  Наличие некислотных рефлюксов Некислотные рефлюксы выявляются при сочетанном применении рН-метрии и импедансометрии. Некислотные рефлюксы являются причиной неэффективности терапии у 7-23% больных, у которых на фоне приема ИПП 2 раза в сутки сохраняется изжога. Mainie I. et al., 2006; Zerbib F. et al., 2006

• 
  Слайд 126

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (VII)

  Наличие функциональной изжоги Состояние, при котором характерные для ГЭРБ жалобы не связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса. Tutuian R. et al., 2004

• 
  Слайд 127

  Функциональная изжога (I)

  Рассматривается в рамках функциональных расстройств ЖКТ (в рамках Римских критериев III) (Galmiche J.P. et al., 2006) Представляет собой наименее изученную форму функциональной патологии ЖКТ Диагноз функциональной изжоги предполагает проведение не только суточного мониторирования рН в пищеводе, но и импедансометрии

• 
  Слайд 128

  Функциональная изжога (II)

  Практически всем больным с функциональной изжогой ставится диагноз неэрозивной формы ГЭРБ. Данные о распространенности больных с функциональной изжогой (10% среди всех пациентов с изжогой, обращающихся к гастроэнтерологу) завышены. Рекомендации по лечению (баклофен, антидепрессанты) спорны.

• 
  Слайд 129

  Причины неэффективности кислотосупрессивной терапии (VII)

  Наличие эозинофильного эзофагита - Частота эозинофильного эзофагита среди резистентных форм ГЭРБ достигает 3-5% Galindo G. et al., 2010; Miller S.M. et al., 2010 - Характеризуется повышением содержания эозинофилов в биоптатах до 15 в п/зр. - Часто протекает с дисфагией и болями в эпигастрии. Sealock R.J. et al., 2010

• 
  Слайд 130
  

  Наличие эозинофильного эзофагита - Часто сочетается с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, экземой, пищевой аллергией, целиакией - Плохо диагностируется (нужно брать биопсию при рефрактерной форме ГЭРБ!) Miller S.M. et al., 2010 - D лечении применяются кортикостероиды (в частности, флутиказон и будезонид) Hirano I., 2010

• 
  Слайд 131

  Рассматриваемые вопросы

  Каковы причины формирования резистентных форм ГЭРБ? Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Каковы перспективы создания новых, более эффективных лекарственных препаратов?

• 
  Слайд 132

  Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ (I)

  Повышение суточной дозы ИПП - Перевод больного с одноразового на двухразовый суточный прием ИПП позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ с 10-40% до 5-15%. Tutuian R. et al., 2004 - Увеличение дозы рабепразола (с 10 мг в сутки) до 20 мг (на 2 недели), а затем до 40 мг (на 2 недели) позволяет достичь эффекта у 91,7% больных с эрозивной формой ГЭРБ и у 68,9% пациентов с НЭРБ. Furuta T. et al., 2010

• 
  Слайд 133

  Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ (II)

  Применение ИПП последних поколений При неэффективности применения омепразола, лансопразола и пантопразола, характеризующихся медленным началом действия и меньшей антисекреторной активностью, целесообразно перейти на прием эзомепразола или рабепразола, обладающих более выраженным эффектом. Tytgat G., 2001

• 
  Слайд 134
  

  Учитывать полиморфизм CYP2C19 Частота рецидивов ГЭРБ у медленных метаболзаторов на фоне терапии лансопразолом и рабепразолом – 0%; у быстрых метаболизаторов на фоне терапии лансопразолом 22,2%-38,5%, на фоне терапии рабепразолом – 0-5% Koike T. et al., 2010

• 
  Слайд 135

  Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ (III)

  Комбинация ИПП с Н2-блокаторами - Выводы о скором исчезновении Н2-блокаторов из арсенала антисекреторных препаратов (Colin-Jones D.G., 1995 - «Время Н2-блокаторов проходит, но еще не прошло») оказались преувеличенными. - В последние годы были синтезированы 2 новых препарата этой группы: эбротидин и лафутидин. Эффективность последнего оказалась сопоставимой с таковой у ИПП. Isomoto H. et al., 2003; Inamori M. et al. 2005

• 
  Слайд 136
  

  Комбинация ИПП с Н2-блокаторами В настоящее время схема приема ИПП 2 раза в сутки в комбинации с вечерним приемом Н2-блокаторов признана наиболее эффективной комбинацией в лечении резистентных форм ГЭРБ с «ночными кислотными прорывами». Orr W.C. et al., 2003, Rackoff A. et al., 2005; Tutuian R. et al., 2004

• 
  Слайд 137

  Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ (IV)

  Применение ИПП в комбинации с прокинетиками (режим «add-on medication») ИПП могут замедлять опорожнение желудка, добавление прокинетиков устраняет этот эффект Lim H.C. et al., 2010

• 
  Слайд 138

  Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ (IV).Прокинетики

  Агонисты GABA (B)-рецепторов - баклофен Проведен мета-анализ 5 РКИ. Доказано уменьшение числа спонтанных расслаблений НПС и времени снижения рН в пищеводе. Однако клинический эффект при ГЭРБ не доказан. Кроме того, применение баклофена ограничивается серьезными побочными эффектами. Xenodemetropoulos T. et al., 2010 - арбаклофен и AZD3355 (лезагаберан) Boekstaens G.E. et al., 2009; Vakil N.B. et al.,2010

• 
  Слайд 139
  

  Негативный аллостерический модулятор метаботропного рецептора глутамата -5 (mGluR5) - ADX10059 - Проведены первые слепые плацебо контролируемые клинические исследования, подтвердившие фармакодинамический (уменьшение числа эпизодов ГЭР) и клинический эффект при ГЭРБ. Bruley des Varannes S. et al., 2010; Zebrib F. et al.,2010

• 
  Слайд 140

  Рассматриваемые вопросы

  Каковы причины формирования резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)? Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Каковы перспективы создания новых, более эффективных лекарственных препаратов?

• 
  Слайд 141

  Разработка новых лекарственных форм ИПП

  Создание многослойной таблетки ИПП Применение ИПП в виде «микросфер» (micropump) Создание ИПП с быстрым освобождением: комбинация омепразола с бикарбонатом натрия (зегерид). Howden C.W. et al., 2005; Hunt R.H. et al., 2007; Castell D., 2005

• 
  Слайд 142

  Создание новых поколений ИПП

  Илапразол Тенатопразол Конкурентные по отношению к К+ ингибиторы секреции соляной кислоты(potassium-competitiv acid blockers, P-CAB): - сорапразан, ревапразан Антагонисты гастриновых рецепторов (итриглумид) Scarpignato C. et al., 2006

• 
  Слайд 143

  Лечение резистентных форм ГЭРБ (I)

  Единственный реальный путь – правильный выбор ИПП, их дозы и продолжительности применения Применение ИПП в течение 6 месяцев повышает порог чувствительность слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте. Sarkar S. et al., 2004

• 
  Слайд 144

  Лечение резистентных форм ГЭРБ(II)

  «Я, по-прежнему, убежден, что лечение ГЭРБ ИПП является наиболее эффективным, но только в том случае, если эти препараты назначаются в необходимых дозах и в соответствующее время. Правильное применение ИПП позволяет перевести многих пациентов из группы рефрактерных к ИПП в группу отвечающих на эти препараты». Tytgat G., 2007