Содержание
-
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Доцент кафедры акушерства и гинекологии, к.м.н. Карпова Ирина Адамовна
-
Пубертатный период
Является критической, но важной фазой развития человека. Качество репродуктивной функции, прогноз фертильности, социальная адаптация, соматическое здоровье у взрослого поколения во многом зависят от полноценности и благополучия течения периода пубертата.
-
Гиперандрогенией
Состояние, которое развивается вследствие избытка мужских половых гормонов - андрогенов. В женском организме ростом волос на лице и теле по мужскому типу - гирсутизм, угревой сыпью, себореей, выпадением волос, огрубением голоса, гипертрофией клитора, маскулинизацией фенотипа.
-
Андрогеннаяалопеция
Носит диффузный, а не очаговый (гнездный) характер. Но в отличие от облысения при других заболеваниях желез внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.). Манифестируется выпадением волос в височных областях (битемпоральная алопеция с формированием симптомов «височных залысин»), а затем распространяется на теменную область (париетальная алопеция, «плешивость»)
-
Источником андрогенов в организме женщины
Надпочечники Яичники Периферического метаболизм в печени, мышцах, коже, жировой ткани.
-
Основные андрогены надпочечников
Дгидроэпиандростерон (ДГЭА) Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) ОСНОВНЫЕ АНДРОГЕНЫ ЯИЧНИКОВ Тестостерон Андростендион В физиологических условиях андрогены выполняют роль анаболических факторов.
-
Синдром гиперандрогении
представляет собой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, которые возникают в силу весьма разнообразных патогенетических механизмов, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме.
-
СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):а) первичный (синдром Штейна-Левенталя);б) вторичный (в рамках нейроэндокринной формы так называемого гипоталамического синдрома, при синдроме гиперпролактинемии, на фоне первичного гипотиреоза). Идиопатический гирсутизм. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Стромальныйтекоматоз яичников. Вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников.
-
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):а) первичный (синдром Штейна-Левенталя);б) вторичный (в рамках нейроэндокринной формы так называемого гипоталамического синдрома, при синдроме гиперпролактинемии, на фоне первичного гипотиреоза). Идиопатический гирсутизм. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Стромальныйтекоматоз яичников. Вирилизирующие опухоли.
-
Может быть обусловлен побочным действием отдельных препаратов, таких как фенитоин, пеницилламин, диазоксид, миноксидил, циклоспорин, глюкокортикоиды и пр При нарушениях менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи и маточных кровотечений, , дисменореей, нервной анорексией У больных с гипоталамическим синдромом периода полового созревания С нарушением функции щитовидной железы
-
Ожирением, сахарным диабетом У больных с патологией печени и желчевыводящих путей С дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов Порфирией и дерматомиозитом С хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы На фоне туберкулезной интоксикации
-
Типы гиперандрогениий
гипоталамо-гипофизарный (идиопатический), яичниковый надпочечниковый.
-
Повышение уровня активных андрогенов
Может возникнуть как результат генетических мутаций, но проявиться к периоду полового созревания Может оказаться следствием неполноценности развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы Может явиться отражением прогрессирующего роста гормонпродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур
-
Может быть проявлением повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболита Может оказаться нарушение механизмов, обеспечивающих связывание эстрадиола и тестостерона с белковыми соединениями, транспортирующими и нейтрализующими половые стероиды (глобулины и альбумины, связывающие половые гормоны - ССГ)
-
Период адренархе
В ряде случаев повышенный рост волос может появиться в 6-8 лет, т. е. в период адренархе, когда происходит физиологическое увеличение содержания 17-гидроксипрогестерона, ДЭА и его сульфата, а затем и андростендиона при достаточно стабильном уровне тестостерона. Повышение андрогенпродуцирующей активности у девочек 6-8 лет совпадает с увеличением общего объема яичников за счет возрастания массы стромальных и тека-клеточных их компонентов. Адренархе опережает повышение гонадотропинов примерно на 2 года и не связано ни с повышением чувствительности гонадотрофов к гонадотропин-рилизинг гормону (ГнРГ), ни с увеличением амплитуды и частоты ночных выбросов ЛГ. Адренархе в норме не проявляется половым оволосением, а создает предпосылки к появлению роста волос вначале на лобке, а затем в подмышечных областях
-
Преждевременное адренархе
Может служить первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома. Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия.
-
Выраженную вирилизацию
Могут вызвать андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников Синдром Кушинга, обусловленный аденомой или раком надпочечника Андрогенпродуцирующие опухоли яичников Андробластома Липидоклеточная опухоль Гонадобластома
-
Болезнь Иценко—Кушинга
Избыточная продукция АКТГ гипофизом (при базофильной аденоме гипофиза, черепно-мозговой травме, энцефалите). АКТГ вызывает повышенную продукцию гормонов коры надпочечников. Клиника: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица (лунообразное багрово-красное лицо), шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности. На коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер заметны розово-пурпурные стрии, гиперпигментация половых органов и внутренней поверхности бедер, скудное оволосение на лобке; усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях; артериальная гипертензия, полиурия, мышечная слабость, остеопороз, патологические переломы позвоночника и конечностей; головная боль, нарушение сна, повышенная раздражительность. Диагностика: 1. Рентгенография турецкого седла (для исключения опухоли гипофиза).2. Определение полей зрения.3. Исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче, в крови ↑кортизола, ↑ 17-ОН прогестерона, ↑ ДГЭАС-сульфата.4. Гормональные пробы с дексаметазоном и преднизолоном (для исключения опухоли коркового вещества надпочечников). Лечение. Применяют препараты, блокирующие выработку АКТГ: хлоракон 0,5 г 4 раз/сут., дифенин 0,2 г 3 раз/сут
-
Синдром Иценко-Кушинга
Характеризуется избыточной продукцией глюкокортикоидов и андрогенов корой надпочечников при наличии ее опухоли. Клиника:гипоменструальный синдром, переходящий в аменорею; ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности; гипертрихоз; розово-пурпурные стрии на коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер; артериальная гипертензия; полиурия; мышечная слабость; остеопороз. Диагностика: исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче, в крови ↑кортизола, ↑ 17-ОН прогестерона, ↑ ДГЭАС-сульфата гормональные пробы с дексаметазоном и преднизолоном положительные. Лечение: хирургическое — полная или частичная адреналэк-томия.
-
Гипотиреоз
Инфекционно-воспалительные, аутоиммунные процессы в щитовидной железе, недостаток поступления йода в организм, приводящие к недостатку синтеза тиреоидных гормонов. Наблюдается сухость кожных покровов, истончение волос, ломкость ногтей, нарушение сна, ожирение, плохая переносимость холода, отеки. В основе ГА лежит существенное уменьшение продукции глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС). Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения андростендиона в тестостерон. Диагностика: гормональные исследования — высокий уровень ТТГ, низкий — тироксина, трийодтиронина. Гиперхолес-теринемия. Снижение показателей основного обмена. Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами. Эутирокс. Тиреоидин. L-тироксин.
-
ГА на фоне НМЦ
Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. ↑ пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомой гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата при умеренной тестостеронемии.
-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СПКЯ
Своевременный возраст менархе, нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи, гирсутизм и у более чем половины женщин — ожирение с периода менархе, первичное бесплодие, хроническая ановуляция, увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальнойэхографии, повышение уровня тестостерона, увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.
-
ПАТОГЕНЕЗ СПКЯ
В ПКЯ гиперандрогения является следствием: Повышения уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Возможной причиной являются генетические факторы. ГиперстимуляцияЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола.
-
В ПКЯ гиперандрогения является следствием: Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) – уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-I. Инсулин и ИПФР-I способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме, а также стимулируя выброс ЛГ.
-
В ПКЯ гиперандрогения является следствием: Увеличение концентрации свободного биологически активного Т за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня эстрадиола и гиперинсулинемии. Определенная роль принадлежит жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе по диабетогенному типу. Развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и соответственно превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном эстрона) внегонадного происхождения.
-
ВТОРИЧНЫЕ ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ (ВПКЯ)
К функциональной надпочечниковой гиперандрогении относится: неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников — дефект 21 –гидроксилазы (АГС); системные заболевания, при развитии которых имеет место стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (кортиколиберин-эктопированные опухоли, болезнь Иценко—Кушинга, гиперпролактинемия, акромегалия).
-
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 21-ГИДРОКСИЛАЗЫ
Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, причем имеется связь отдельных его форм с определенными аллелями HLA, поскольку гены HLA и ген, кодирующий 21-гидроксилазу, локализованы на 6-й хромосоме. Этим объясняется тот факт, что родственники, страдающие недостаточностью 21-гидроксилазы, обычно идентичны по HLA. Существует несколько форм недостаточности 21-гидроксилазы: классическая (при рождении определяются наружные половые органы промежуточного типа), сольтеряющая и неклассическая, или поздняя (проявляется гетеросексуальным половым развитием, наступающим в обычные сроки).
-
При недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в 11-дезоксикортикостерон. Накопление 17-гидроксипрогестерона и прогестерона приводит к усилению секреции андрогенов. Поскольку развитие наружных половых органов зависит именно от их уровня, при классической форме недостаточности 21-гидроксилазы больные женского пола рождаются с наружными половыми органами промежуточного типа. У них увеличен клитор, частично сращены большие половые губы, имеется мочеполовой синус. Внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники) имеют нормальное строение.
-
ЛЕЧЕНИЕ
При врожденной гиперплазии коры надпочечников назначают препараты не образующихся гормонов.Для подавления избыточной секреции АКТГ и уменьшения синтеза андрогенов корой надпочечников применяют лечебные суточные дозы преднизалона с учетом возраста: В среднем лечебная доза преднизалона составляет 5 мг/сут, дексаметазона — 0,5 мг в сутки. Поскольку к преждевременному закрытию эпифизарных зон роста при этом заболевании могут привести как низкие, так и высокие дозы глюкокортикоидов, во время лечения необходимо тщательное наблюдение за скоростью роста и регулярное определение костного возраста.
-
Диагностика
Эффективность проводимого лечения ГА во многом обусловлена правильным диагностическим скринингом и выбором метода лечения Общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, триглицериды, глюкоза), исследование гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, 17ОН-прогестерон, тестостерон общ. и своб., ДГЭА-С, кортизол), УЗИ органов малого таза. Совместное ведение гинекологом, эндокринологом, дерматологом.
-
ГА центрального генеза
Препараты, оказывающие регулирующее и корригирующее действие на функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Важно выполнение профилактических мероприятий, направленных на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение набора избыточной массы тела. Сокращение в рационе продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и насыщенных жиров приводит к нормализации углеводного и липидного обменов, а также к снижению уровня андрогенов. Общее количество жиров в сутки не должно превышать 30%. Положительный эффект оказывает включение в рацион свежих фруктов (абрикосы, киви), сухофруктов (урюк, куряга), свежих овощей (репа, брюква).
-
Борьба с гиподинамией и поддержание нормальных росто-весовых соотношений с помощью регулярных физических упражнений — второй важный фактор профилактики инсулинорезистентности и немедикаментозной борьбы с проявлениями гиперандрогении. Благоприятное действие физических нагрузок проявляется спустя месяц от их начала. Важным моментом является соблюдение продолжительности сна в ночное время суток не менее 8 ч и исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы.
-
ГА на фоне инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, гипергликемии
Препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшают чувствительность тканей к инсулину.
-
ГА при опухолях ЦНС, яичников или надпочечников
Устранение автономной продукции гормонов возможно хирургическим путем. Желательно направлять девочек на плановую операцию на яичниках и надпочечниках в стационары, имеющих опыт эндоскопического оперативного вмешательства.
-
СПКЯ
Клиновидную резекцию поликистозных яичников у девочек-подростков производить нецелесообразно, так как уменьшение объема клеток, продуцирующих андрогены, лишь временно устраняет гиперандрогению. Клиновидная резекция, демедуляция или каутеризация яичников у девушек возможны при неэффективности лечения в конце пубертатного периода, т. е. в возрасте 18 лет и старше, при желании иметь беременность.
-
Антагонист альдостерона — спиронолактон (Верошпирон)
Обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17. Подавляет активность фермента 5alpha-редуктазы, способствует снижению массы тела. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма.
-
Аналог спиронолактона — дроспиренон
Является производным 17alpha-спиролактона, фармакологические свойства которого представляют уникальную комбинацию прогестагенного, антиминералокортикоидного и антиандрогенного эффектов без эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности
-
Дроспиренон в составе комбинированного контрацептиваЯрина обеспечивает антиандрогенный эффект Препарат Ярина, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, относится к комбинированным монофазным низкодозированным гормональным контрацептивам. Антиандрогенная активность Ярины реализуется так же, как и у других КОК, т. е. связана с антигонадотропным эффектом эстроген-гестагенной комбинации.
-
Диане-35
В каждой таблетке монофазного препарата с контрацептивным эффектом содержится 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетат. Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию тестостерона и андростендиона яичниками и секрецию ДЭА и андростендиона надпочечниками. Ципротерон ацетат обладает выраженными антиандрогенными свойствами.
-
Андрокур-10
Для усиления центрального и периферического действия у больных с гирсутизмом при яичниковых формах гиперандрогении предлагается комбинировать Диане-35 с препаратом Андрокур-10, содержащим в каждой таблетке 10 мг ципротерона ацетата и назначаемым с 1 по 15 дни цикла приема Диане-35
-
Диеногест
ПрогестагенIV поколения - производный 19-нортестостерона, обладающий антиандрогенной активностью (входит в состав КОК Жанин). С точки зрения антиандрогенного эффекта важно, что диеногест, в отличие от производных 19-нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел), не связывается в крови с транспортным белком, переносящим эндогенный тестостерон (ГСПС).
-
Дезогестрел
Клиническим антиандрогенным эффектом обладают также КОК, содержащие в качестве гестагенного компонента III поколения «классические» 19-норстероиды (например, дезогестрел, входящий в состав КОК Марвелон, Мерсилон, Регулон, Новинет и Три-Мерси). Выраженное антигонадотропное действие КОК, содержащих дезогестрел, проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника.
-
Пролонгированные схемы КОК
В последние годы для усиления блокирующего действия КОК рекомендуются пролонгированные 63-дневные схемы КОК до 9-12 месяцев. Пациентки начинают прием КОК в 1-й день менструального цикла и продолжают прием без перерыва в течение 63 дней, т. е. 3 упаковки подряд.
-
Длительность лечения
Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2-3 месяца от начала приема КОК последнего поколения, Но заметное замедление роста волос в гормонально зависимых областях тела отмечается лишь через 12 месяцев.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.