Презентация на тему "Инфекционные артриты"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Инфекционные артриты – диагностика и лечение 1 Смирнова О. О. Санкт-Петербург 2010

• 
  Слайд 2

  Что такое инфекционная болезнь?

  «Все инфекционные заболевания протекают одинаково. В острой фазе наблюдаются: жар, гиперпноэ и/или тахипноэ, тахикардия, увеличенная потеря жидкости, вялость, анорексия … В зависимости от распространённости, разновидности, интенсивности и продолжительности инфекционного заболевания, а также времени, которое пройдёт до появления иммунного ответа (или отсутствия такового), могут развиться нарушения свёртываемости крови, петехии, анемия, нарушения кислотно-щелочного баланса, отказ органов, шок и наконец – летальный исход.» Петер Ф. Сутер 2

• 
  Слайд 3
  

  Это воспаление сустава, возникающее чаще всего как следствие общей или местной инфекции на фоне разнообразных провоцирующих и поддерживающих процесс эндогенных и экзогенных факторов. Различают бактериально - метастатические, специфические артриты и артриты на фоне проникающих ранений. По течению ИА подразделяют на острый и хронический. Острый инфекционный артрит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание сустава. Частота острых инфекционных артритов среди всех гнойно-воспалительных заболеваний относительно невелика. Инфекционный артрит (ИА) - 3

• 
  Слайд 4
  

  Этиология ИА чаще связана с представителями неспецифической, реже – специфической инфекции (табл). В таблице показаны бактерии, чаще всего выделяющиеся из инфицированных суставов. Этиология 4

• 
  Слайд 5
  

  5 Бактерии, связанные с инфекциями костно-мышечной системы.

• 
  Слайд 6
  

  6

• 
  Слайд 7

  Клинические признаки:

  могут варьировать от незначительного неэрозивного артрита до тяжёлой быстро прогрессирующей деструктивной патологии. Природа поражения сустава зависит от вида возбудителя и продолжительности болезни. 7

• 
  Слайд 8

  Гнойный артрит.

  Этиология и патогенез. Вызывается различной, преимущественно кокковой, флорой, главным образом стафилококком. Гнойный артрит — нередкое проявление общего сепсиса (септический артрит). Золотистый стафилококк является возбудителем бактериальных неспецифических артритов в 37 – 56% случаев, стрептококк – 10 - 28%, Грам-отрицательные бактерии – 10-16%, анаэробы – 1 – 3%. Возбудитель не выделяется в 10– 20% (табл). 8

• 
  Слайд 9

  Тяжесть течения гнойного артрита зависит от:

  вирулентности возбудителя общего состояния организма своевременности первичной хирургической обработки проникающей раны целенаправленности антибактериальной терапии наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. выявления первичного очага при бактериально – метастатическом пути инфицирования 9

• 
  Слайд 10

  Клинические признаки

  Обычно отмечается острый приступ хромоты на одну конечность. Иногда хромота хроническая, развивается постепенно. Характерны ухудшение общего состояния животного, повышение общей и/или местной температуры тела, местная лимфаденопатия. Пораженный сустав опухший и очень болезненный, ВОЗМОЖНО растяжение сустава из-за усиленного образования синовиальной жидкости. Характерна сильная боль с невозможностью движения на поврежденной конечности. Форма сустава может изменяться за счет воспалительной инфильтрации тканей, выпота в его полость, а иногда в связи с деструктивными изменениями в эпифизах. 10

• 
  Слайд 11

  Диагностика

  Рентгенологическое исследование Результаты варьируют в зависимости от типа и продолжительности ИА. На ранних стадиях не выявляют отклонений или обнаруживают лишь опухание мягких тканей вокруг сустава в результате воспаления и отёка. В дальнейшем МОЖЕТ ОТМЕЧАТЬСЯ: утолщение контуров суставной сумки, расширение суставной щели сустава с больной стороны, в более поздние фазы — сужение суставной щели в результате разрушения суставного хряща, узурация хрящевой и костной ткани и иногда кальцификация мягких тканей. Могут присутствовать эрозии субхондральной кости и склерозированные области неправильной формы. В хронических случаях могут встречаться вторичные изменения, связанные с остеоартритом. На конечной стадии возможны фиброзный или костный анкилоз. 11

• 
  Слайд 12

  Гнойный остеомиелит у щенка 4 мес. пудель

  12

• 
  Слайд 13
  

  Та же собака через 1 мес. лечения, полное разрушение вертлужной впадины.

  13

• 
  Слайд 14

  Мопс 1.2 года анкилоз и атрофия конечности после гнойного артрита

  14

• 
  Слайд 15
  

  Биопсия позволяет определить характер выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический), что имеет большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения.

  Гнойный артрит Серозно-гнойный артрит 15

• 
  Слайд 16
  

  Для ИА характерны:- Выраженное увеличение количества лейкоцитов, главным образом нейтрофилов(более 5-10 в поле зрения на большом увеличении)- Токсические нейтрофилы с пикнозом ядра (оно разорванное или дегранулированное)Серозный выпот, лейкоциты:

  16

• 
  Слайд 17

  Основной метод этиологической диагностики - бактериологический анализ

  суставного выпота и крови, повторяемый при необходимости неоднократно. биоптатов синовиальной оболочки. Биопсию синовиальной оболочки берут во всех случаях, когда используют открытый доступ к суставу, либо в случае, когда посев синовиальной жидкости не дал результатов, а другие признаки свидетельствуют об инфекции 17

• 
  Слайд 18

  Артроскопия.

  В настоящее время считается методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов Неоспоримыми преимуществами артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию сустава, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини-доступа, а также в большинстве случаев не требует иммобилизации. При использовании артроскопической методики время лечения сокращается в 2—3 раза по сравнению с пункционным лечением, что объясняется более радикальным удалением патологического выпота с примесями гноя и фибрина через тубус артроскопа 18

• 
  Слайд 19

  Гной в полости сустава

  19

• 
  Слайд 20

  Лечение

  Основной принцип терапии – длительные курсы антибиотиков. До результатов антибиотикограммы рекомендованы антибиотики широкого спектра, эффективные прежде всего в отношении стафилококка и устойчивые к β-лактамазе (цефалоспорины 3-4 поколений в сочетании с метронидазолом, клавулонатамоксициллина, ванкомицин + амикацин или ванкомицин + цефалоспорины). Курс- 6-8 недель, окончание не раньше, чем через 2 недели после снятия клинических симптомов. 20

• 
  Слайд 21

  Последствия

  Исход лечения гнойного артрита зависит от времени постановки диагноза. Только ранняя адекватная терапия ведет к стабилизации и обратному развитию процесса. При отсутствии или неправильном лечении гнойный артрит может привести к необратимым изменениям в суставе. В связи с этим активное хирургическое лечение чрезвычайно важно. Неблагоприятные исходы инфекционного артрита связаны с нарушением функции сустава разной степени выраженности вплоть до формирования анкилоза. В некоторых случаях воспаление остаётся даже после удаления возбудителя; это происходит в результате иммунного ответа на оставшиеся микробные антигены. Такая хромота лечится глюкокортикоидами (после отрицательных результатов бактериологического исследования). Возможно развитие аутоиммуногополиартита при несвоевременном и неполноценном лечении 21

• 
  Слайд 22

  Ошибки лечения

  Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Недопустима задержка в отношении лечения гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов. 22

• 
  Слайд 23

  КТ

  Коленный сустав, лабрадор 1.5 года. Результат лечения расслаивающего остеохондрита глюкокортикоидами. 23

• 
  Слайд 24
  

  24

• 
  Слайд 25
  

  25

• 
  Слайд 26
  

  26

• 
  Слайд 27
  

  27

• 
  Слайд 28
  

  28

• 
  Слайд 29
  

  29

• 
  Слайд 30
  

  30

• 
  Слайд 31
  

  31

• 
  Слайд 32
  

  32

• 
  Слайд 33
  

  33

• 
  Слайд 34
  

  34

• 
  Слайд 35
  

  35

• 
  Слайд 36
  

  36

• 
  Слайд 37
  

  37

• 
  Слайд 38
  

  38

• 
  Слайд 39
  

  39

• 
  Слайд 40
  

  40

• 
  Слайд 41
  

  41

• 
  Слайд 42
  

  42

• 
  Слайд 43
  

  43

• 
  Слайд 44
  

  44

• 
  Слайд 45
  

  45

• 
  Слайд 46
  

  46

• 
  Слайд 47

  Болезнь Лайма

  Возбудитель. Возбудители БЛ относятся к роду Borrelia семейства Spirochaetaceae. Патогенные для человека и животных виды боррелийобъединяют в комплекс Borreliaburgdorferisensulato (s.l.). На территории России циркулирует 3 вида боррелий. Пути передачи Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes. Резервуаром являются грызуны и олени. Достоверные случаи заражения боррелиозом людей от собак не описаны. 47

• 
  Слайд 48

  Клинические признаки

  Первым клиническим проявлением болезни Лайма после укуса зараженным клещом обычно является хромота. Как правило, вначале поражается сустав, располагающийся ближе всего к месту покуса, но иногда болезнь поражает и два-три сустава. Клинические признаки чаще всего проявляются между 2-м – 5-м месяцем после укуса клеща. Вначале наблюдается легкая хромота. На второй - третий день животное перестает опираться на пораженную конечность. При пальпации пораженных суставов наблюдается припухлость и повышение местной температуры. У большинства животных в этот период отмечается повышение температуры тела (39,5-40ºС). На четвертый день хромота становится менее выраженной и затем пропадает. 48

• 
  Слайд 49
  

  После первого периода хромоты наступают второй и третий с интервалом 2-4 недели. Как правило, наблюдаются изменения тех же суставов, что и при первом эпизоде хромоты, но могут быть поражены и другие. Более поздние периоды хромоты становятся продолжительнее и приводят к эрозивным изменениям суставной поверхности. Поражения суставов при БЛ разнообразны – от умеренных артралгий до хронического деструктивного артрита. Артралгии и миалгии, скованность в суставах и позвоночнике, возникающие в первые дни болезни, являются частью общевоспалительного синдрома, характерного для этого заболевания. Продолжительность болезни - от 3 месяцев до 3-4 и более лет. У собак с латентной, бессимптомной формой заболевания клинические проявления могут возникнуть спустя несколько лет после укуса клеща. 49

• 
  Слайд 50

  Особенности диагностики

  Гистологическое и цитологическое исследование Патологические изменения в суставах гистологически были выявлены даже у собак с минимальными признаками или отсутствием хромоты. Характерны гнойно-фибринозный артрит и синовит. Фибрин и нейтрофилы в полости сустава могут формировать плотные отложения. Характерно мукоидно-фибриноидное набухание волокон синовиальной оболочки Состав синовиальной жидкости при Лайм-артрите не отличается специфичностью и обычно отражает умеренное воспаление. В большинстве случаев отмечается лейкоцитоз от 7000 до 50000 клеток/мкл. Содержание общего белка немного повышено, в пределах 4-9 г/декалитр. Анализ синовиальной жидкости при Лайм-артрите важен, поскольку имеет значение для правильной диагностики и исключения других заболеваний суставов. 50

• 
  Слайд 51
  

  Серологические методы Выработка антител начинается через 3-4 недели после заражения, примерно совпадая по времени с развитием клинических признаков артрита. В течение болезни отмечается повышение титров антител в острый период. У собак-хроников титры обычно постоянные. После лечения уровень антител падает, но через некоторое время стабилизируется на относительно высоком уровне (но более низком, чем до лечения). 51

• 
  Слайд 52

  Лечение

  Антибиотики тетрациклинового ряда или цефалоспорины. Специфической особенностью возбудителей ЛБ является длительное (до нескольких месяцев и даже лет) сохранение небольшого количества их в тканях, особенно в богатых коллагеном, не только при хроническом течении инфекции, но и после самопроизвольного выздоровления животного, несмотря на наличие иммунного ответа хозяина, а иногда даже после лечения антибиотиками. Патология при этом, как правило, отсутствует. По результатам недавно проведённого иследования на собаках, заражённых В.Burgdorferi, антибиотикотерапия в течение 4 недель устраняет признаки артрита, но не избавляет организм от возбудителя. Таким образом, возможен рецидив даже после лечения антибиотиками. 52

• 
  Слайд 53

  Бруцеллезный артрит.

  Возбудитель Наиболее часто инфекцию у собак вызывает B. canis, к которой невосприимчивы сельскохозяйственные животные. Этиологическим агентом бывают также B. abortus, B. melitensis и B. suis. Эпизоотология Бруцеллез, вызываемый видом Brucella canis, регистрируется даже в тех странах, где бруцеллез других видов животных не встречается (Великобритания, Германия, Чехия, Словакия, Япония). В РФ Вг. canis впервые зарегистрирована в 1994 году в Волгоградской области. Пути передачи. Возбудитель Brucella canis выделяется с мочой, спермой, выделениями из матки, с фекалиями, молоком, слюной. Brucella canis может сохраняться в сперме кобелей до нескольких месяцев. Опасность представляют не только зараженные бруцеллезом собаки, но и щенки от них. 53

• 
  Слайд 54

  Клиническая картина:

  Инкубационный период – 2-3 недели. Часто протекает бессимптомно (возможна продолжительная, до двух лет и более, бактериемия без лихорадки). Артриты. Поражаются обычно крупные суставы, при остром и подостром течении наблюдаются их опухание, боль, повышение температуры кожных покровов сустава, иногда — покраснение кожи и выпот, нарушение функции. При хроническом течении возможно поражение периартикулярных тканей, мышц и подкожной клетчатки, в результате чего возникают бурситы, тендовагиниты, фиброзиты, миозиты. Иногда инфекция связана с остеомиелитом, дискоспондилитом и рецидивирующим увеитом 54

• 
  Слайд 55

  Особенности диагностики

  Серологические тесты: РА (1:200 и выше), РСК (1:20 и выше). Агглютинины в крови появляются в зависимости от способа заражения в сроки от 3-14 до 20 дней. Нарастание титра агглютинации в среднем происходит до 20-30-го дня после появления патологического титра. Щенки, родившиеся от больных матерей, в первые 2-3 мес имеют РА в низких титрах. С помощью РСК определяется большее количество положительно реагирующих собак и реакция удерживается длительнее. При естественном течении болезни чаще встречаются животные с различной длительностью заболевания, поэтому комплексное использование РА и РСК позволит выявить больше больных. Цитологическое исследование синовии: обычно серозный, стерильный выпот. ПЦР Посев на кровяных культурах является более чувствительным специфическим тестом, но требует времени. 55

• 
  Слайд 56

  Лечение

  Являясь факультативными внутриклеточными паразитами, бруцеллы мало чувствительны к традиционной антибиотикотерапии, поэтому лечение считается сложным и малорезультативным, зачастую позволяя лишь снизить остроту заболевания. Лечение МОЖЕТ БЫТЬ эффективно, если оно начато не позже 6-ти месяцев после заражения. Антибиотикотерапия наиболее эффективна при остросептической форме. При хронической форме течения основное значение имеет вакцинотерапия. ЛС выбора, 1,5 месяца: Доксицилин (12,5 мг/кг, 2 раза в день орально) и стрептомицин 20 мг/кг/сут в/м 2 раза в день 15 дней. Затем – доксициклин и рифампицин по10-20мг/кг/сут внутрь в 2 приёма. Альтернативные ЛС, 1,5 мес: Ко-тримоксазол по 10-20мг/кг/сутвнурть 2р/д и рифампицинвнурть по 10-20мг/кг/сут Возможно повторение курса лечения 56

• 
  Слайд 57

  Ошибки и необоснованное лечение

  Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибиотикотерапии. Проведение монотерапии. Проведение антибактериальной терапии при латентных формах. 57

• 
  Слайд 58

  Хламидиоз

  Возбудитель. Хламидиоз у собак вызывают виды Chlamydophilaabortus, psittaci Пути передачи Воздушно-капельный, алиментарный и половой пути. Инкубационный период у собак не определен. У большинства собак заболевание протекает бессимптомно в латентной или субклинической форме. Клинически выраженный хламидиоз встречается спорадически. 58

• 
  Слайд 59

  Клинические признаки.

  Хламидии, проникнув в организм, первично размножаются в эпителиальных клетках слизистых оболочек, затем с кровью заносятся во все внутренние органы (лимфатические узлы, суставы, в ряде случаев в головной и спинной мозг). Случай вызванного хламидиями полиартрита у собаки был описан Lamrechtsи другими (1999), при этом системная болезнь проявлялась лихорадкой, увеличением лимфатических узлов и артритами нескольких суставов. Происхождение инфекции было неизвестно, но это считали первым случаем хламидийного артрита у собак. Хламидии были обнаружены в синовиальной жидкости суставов. 59

• 
  Слайд 60

  Особенности диагностики

  ПЦР Посев на питательные среды Серология 60

• 
  Слайд 61

  Лечение

  Встречались случаи устойчивости хламидий к эритромицину, фторхинолонам, тетрациклининам. Поэтому зачастую необходимо определять чувствительность хламидий к антибиотикам на культурах клеток. Препараты выбора – доксициклин и эритромицин. Менее эффективны, но и менее токсичны – азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрофен), мидекамицин (макропен). Фторхинолоны уступают по активности макролидам и тетрациклинам, при необходимсти лучше применять офлоксацин, энрофлоксацин. Пенициллины могут привести к персистенции (длительному сохранению) инфекции. Для лечения беременных препаратом выбора является эритромицин, который назначают в течении минимум 10 дней. Азитромицин (сумамед, зитромакс, азитрал, хемомицин) обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро распределяется по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его один раз в сутки. Наиболее эффективным является использование 2-3 антибиотиков последовательными курсами с интервалом 5-10 дней. 61

• 
  Слайд 62

  Иерсиниоз

  Возбудитель Yersiniaenterocoliticaи Y. pseudotuberculosis Пути передачи Естественным резервуаром иерсиний являются дикие и домашние животные, главным образом грызуны (мыши, крысы), а также свиньи, реже — собаки, кошки, коровы и пр. В основном заражение происходит через загрязненные экскрементами животных пищевые продукты. Возможно инфицирование при употреблении воды открытых водоемов. Вследствие устойчивости возбудителя во внешней среде нередко заражение продуктами (молоко, масло, овощи, фрукты и пр.), хранящимися в холодильниках и овощехранилищах. 62

• 
  Слайд 63

  Клинические признаки

  В развитии иерсиниозной инфекции различают несколько фаз: энтеральную, регионарную, генерализованную и фазу вторично-очаговых проявлений. Последние две фазы находятся в связи с бактериемией, гематогенными очагами воспаления и септицемией. Выделяют кишечную, абдоминальную, септическую, суставную и желтушную формы. При септической форме описаны множественные проявления септицемии: абсцедирующая пневмония, гнойный артрит, остеомиелит и пр. Явления артрита развиваются в период развернутой клинической картины заболевания — от нескольких дней до 2 нед и более от его начала. Поражаются чаще всего немногие суставы (олигоартрит). Поражения суставов чаще ассиметричны. Продолжительность симптомов артрита — от нескольких дней до нескольких недель, а при затяжном течении — даже месяцев. Выздоровление, как правило, происходит без остаточных явлений, возможны рецидивы. 63

• 
  Слайд 64

  Особенности диагностики

  Цитологическое исследование Синовиальная жидкость носит воспалительный характер с высоким цитозом и преобладанием нейтрофилов Бактериологический посев: Возбудитель, как правило, не обнаруживается. Решающими являются результаты бактериологического анализа кала, мочи, слизи из зева на наличие иерсиний в течение первых 2—3 нед заболевания. В дальнейшем диагноз подтверждается обнаружением иерсиниозных антител в сыворотке крови в титрах 1 : 200 и выше и их снижением в динамике при неоднократном исследовании. Диагноз иерсиниозного артрита базируется на установлении у больного иерсиниоза. 64

• 
  Слайд 65

  Лечение

  Антибиотики тетрациклинового ряда. 65

• 
  Слайд 66

  Туберкулёзные артриты.

  Возбудитель Артрит - одно из проявлений туберкулёза, обусловленного человеческим типом Mycobacterium tuberculosis у собак. По сравнению с человеком, у собак туберкулёз встречается редко и в настоящее время имеет значение только из-за опасности для здоровья людей. Собаки одинаково чувствительны к Mycobacterium tuberculosis, bovis, microtti, avium. Пути передачи Заражение происходит через непастеризованное молоко, сырое мясо или внутренности инфицированного скота, или при контакте с заражёнными объектами окружающей среды. 66

• 
  Слайд 67
  

  Клинические признаки Зависят от места образования гранулёмы. Локализация микроорганизма в одном месте или его распространение по организму зависит от иммунной системы хозяина; ослабление её функции способствует диссеминации. Особенности диагностики. Окончательный диагноз ставят на основании обнаружения кислотоустойчивых бактерий в лейкоцитах или биоптатах и определения их культуральных свойств. Серологические тесты, подкожная туберкулиновая проба недостоверны. 67

• 
  Слайд 68
  

  Лечение Основными принципами лечения является комплексность, длительность, непрерывность. Лечение длительное и дорогостоящее. Проводится в две фазы. Начальная фаза: используются по крайней мере 3 препарата курсом не менее 2 месяцев; это усиливает шансы стабилизации и снижает риск развития резистентности у микобактерий. Комбинация рифампицина, изониазида и этамбутола очень гепатотоксична. Микобактерии чувствительны к фторхинолонам и по-разному чувствительны к некоторым макролидам (кларитромицин и азатромицин). Самым безопасным сочетанием для использования на этой фазе является кларитромицин с рифампицином и энрофлоксацином. 68

• 
  Слайд 69
  

  Фаза продолжения: используются 2 препарата курсом не менее 4-6 месяцев в зависимости от тяжести болезни. Рекомендуется рифампицин (10-20 мг/кг каждые 12-24 часа) в сочетании с кларитромицином или энрофлоксацином (1,5 мг/кг каждые 12 часов или 5 мг/кг каждые 24 часа в/м, п/к, в/в или внутрь). В случае развития резистентности можно попробовать сочетание изониозид (10-20 мг/кг каждые 24 часа)-этамбутол (15мг/кг внутрь каждые 8-12 часов). При необходимости этамбутол можно заменить на дигидрострептомицин или пиразинамид. Рифампицин и изониазид более эффективны и менее токсичны, чем этамбутол и дигидрострептомицин. 69

• 
  Слайд 70

  Список использованной литературы.

  Appel M.J., Allan S., Jacobson R.H. et al. Experimental Lyme disease in dogs produces arthritis and persistent infection // J. Infect. Dis. 1993. Vol.167. №3. P.651-654. Bauerfeind R., Kreis U., Weiss R. et al. Detection of Borreliaburgdorferi in urine specimens from dogs by a nested polymerase chain reaction // Zent.bl. Bakteriol. 1998. Vol. 287. №4. P.347-361. Daniels T.J., Fish D., Levine J.F. et al. Canine exposure to Borreliaburgdorferi and prevalence of Ixodesdammini risk in the northeastern United States. // J. Med. Entomol. 1993. Vol.30. № 1. P.171-178. Hovius K.E. Borrelia infections in dogs. Epidemiological, clinical and diagnostic aspects. 1999. 148 p. Magnarelli L.A., FlavellR.A.,Padula S.J. et al. Serologic diagnosis of canine and equine borreliosis: use of recombinant antigens in enzyme-linked immunosorbent assays // J. Clin. Microbiol. 1997. Vol.35. №1. P.169-173. Straubinger R.K. PCR-based quantification of Borreliaburgdorferi in canine tissues over a 500-day postinfection period // J.Clin.Microbiol. Vol.38. № 6. P.2191-2199. Васильева И.С., Наумов Р.Л. Паразитарная система болезни Лайма, состояние вопроса. Сообщение 1. Возбудители и переносчики // Acarina. 1996.Vol.4. № 1-2. P.53-75. Рэмси Я., Теннант Б. М.: Аквариум, Инфекционные болезни собак и кошек. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. /Пер. с англ. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005. – 1376 с. 70

• 
  Слайд 71
  

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 71