Содержание
-
Дифференциальная диагностика суставного синдрома
Вайнштейн Наталия Вячеславовна Врач ревматолог ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС РостГМУ
-
Сустав –это соединение двух и более костей В организме человека 208 суставов
-
Суставной синдром – симптомокомплекс включающий субъективные(врач, пациент)изменения в суставе и периартикулярных тканях(боль, ограничение движений, изменение формы и т.д.),подтвержденные клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования.
-
Основные функции костно-мышечной системы:
Двигательная(перемещение тела в пространстве) Опорная (сохранение положения тела)
-
СТРОЕНИЕ СУСТАВА
1 - Кость 2 - Суставная сумка 3 - Синовиальная оболочка 4 - Суставная полость 5 - Суставной хрящ 6 - Мениск 7 - Связки внутрисуставные 8 - Синовиальная жидкость патологические (физиологические) изменения различных структур сустава и периартикулярных мягких тканей - характеризуют суставной синдром.
-
Основные составляющие сустава:
Мышцы Сухожилия Связки Хрящи Кости
-
Мышцы
Составляют 40% массы тела здорового человека. Типы мышечных волокон: -тип 1-медленные, окислительные, красные -тип 2а-быстрые, окислительно-гликолитические -тип 2b-быстрые, гликолитические, белые
-
Связки и сухожилия.
Связки- специализированный тип соединительной ткани, позволяющий соединяться костям. Они укрепляют капсулу и обеспечивают стабильность сустава. Сухожилия – прикрепляют мышцы к костям. Оба образования состоят из коллагена 1типа.
-
Суставной хрящ
Состоит из межклеточного основного вещества и хондроцитов (продукция элементов матрикса: коллаген II типа и протеогликаны). Не содержит кровеносных и лимфати- ческих сосудов, нервов, его питание осуществляется путем осмоса из субхондральной пластинки и синовиальной жидкости. Свойства-упругость, эластичность, прочность стабильность.
-
типы суставов по принципу их соединения
Синартрозысимфизыдиартрозы
-
Амфиарторзы (симфизы) – это малоподвижные, хрящевые, фиброзные суставы, в которых сочленяющиеся кости соединены волокнистым хрящем
ребра межпозвонковые суставы
-
Диартрозы (подвижные, синовиальные суставы, истинные ) – в которых сочленяющиеся кости соединены подвижно с помощью мягких тканей; имеют полость
коленные локтевые и т.п.
-
гомункулюс
-
Строение капсулы диартрозного сустава:
Наружный фиброзный слой - гиалиновый хрящ, покрывающий поверхности 2-х или более противоположных костей Внутренний – синовиальная оболочка (пласт соединительной ткани, состоя- щей из покровного, коллагенового и эластического слоев)
-
Синовиальная оболочка
Синовиальная оболочка – покрывает все внутрисуставные структуры, кроме суставных поверхностей костей (они покрыты суставным хрящом)
-
Функции синовиальной оболочки:
Метаболическая-участие в процессах обмена между содержимым полости сустава и сосудистым руслом. Локомоторная-обеспечивает смазку сустава и идеальное скольжение трущихся его частей. Барьерная-фагоцитирование и удаление чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белков. Трофическая-транспортировка питательных веществ для бессосудистого хряща.
-
Суставная жидкость(синовиальная)
Роль смазки, между суставными поверхностями.
-
Характеристика синовиальной жидкости:
цвет-бесцветная, прозрачная количество-тонкая пленка, покрывающая синовиальную оболочку и хрящи внутри сустава количество клеток-
-
Схема патологических изменений в суставе
Истончение и разволокнение суставного хряща Сужение суставной щели Костный венозный стаз и внутримедуллярная гипертензия Трабекулярные микропереломы Субхондральный склероз Образование остеофитов Кисты в периартикулярной кости Нестабильность сустава
-
Методы оценки суставного синдрома
Основные параметры суставного синдрома: БОЛЬ БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИПУХЛОСТЬ (ИЗМЕНЕНИЕ КОНФИГУРАЦИИ ОБЛАСТИ СУСТАВА) ПОДВИЖНОСТЬ
-
Методы оценки суставного синдрома
Боль: I. Балльная оценка общей выраженность боли в суставах – 0 – боль отсутствует 1 балл – слабая боль 2 балла – умеренная боль 3 балла – сильная боль
-
Слабая боль – боль только при движении Умеренная боль – боль и в покое, усиливающаяся при движении, но прерывающая ночной сон только в неудобном положении Сильная боль – постоянная выраженная боль, неоднократная прерывающая ночной сон
-
Методы оценки суставного синдрома при РА
Боль II. Оценка боли при помощи визуальной 10 – см аналоговой шкалы (ВАШ) III. Оценка боли в каждом суставе по балльной системе (0-3 балла) – СЧЕТ БОЛИ 0 10 Боли нет Нестерпимая боль
-
Визуальная аналоговая шкала боли.
-
Методы оценки суставного синдрома
Оценка болезненности
-
Методы оценки суставного синдрома при РА
Болезненность – боль, возникающая в ответ на пальпацию сустава с силой примерно 4 кг/кв. см (до побеления фаланги пальца) 1й способ при помощи индекса Ричивычисляется суммированием баллов, отмеченных при пальпации каждого из суставов (78) 2й способ оценивается по 4-х балльной системе от 0 до 3 баллов в каждом исследуемом суставе:
-
Методы оценки суставного синдрома
Болезненность – боль, возникающая в ответ на пальпацию сустава с силой примерно 4 кг/кв. см (до побеления фаланги пальца) - Оценивается по 4-х балльной системе от 0 до 3 баллов в каждом исследуемом суставе
-
Методы оценки суставного синдрома
Количественная оценка болезненности суставов. 0 баллов – боли нет 1 балл – слабая боль при пальпации 2 балла – боль вызывает у пациента желание поморщиться 3 балла – боль вызывает у пациента желание отстраниться от исследования
-
Методы оценки суставного синдрома
Индекс Ричи(Ritchie) – включает исследование 78 суставов, но при этом пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые суставы оцениваются по 1-му наиболее болезненному суставу, таким образом общее число суставных зон, включаемых для подсчета составляет 53 Вычисляется индекс Ричи суммированием баллов, отмеченных при пальпации каждого из суставов.
-
Методы оценки суставного синдрома
Оценка припухлости - 44 сустава
-
Методы оценки суставного синдрома
Оценка припухлости области сустава - 0 баллов – припухлости нет - 1 балл – припухлость сомнительная - 2 балла – припухлость явная - 3 балла – припухлость сильная Оценка окружности ПМФ и коленных суставов Оценка подвижности суставов (локтевые, коленные, тазобедренные) – оценивается в градусах
-
Методы оценки суставного синдрома
Припухлость (отечность) в области сустава – следствие экссудации и инфильрации. Возникающее при это изменение формы сустава называется дефигурацией (нестойкое изменение формы сустава)
-
Деформация суставов
Стойкое изменение формы сустава за счет изменения образующих ее костей (в результате длительного воспаления). Деформация сустава наступает вследствие: Костных разрастаний Деструкции сочленяющихся поверхностей Избыточной подвижности сустава (вывихов и подвывихов) Стойкого изменения оси сустава Стойкой фиксации сустава под каким-либо углом возможного в суставе движения(контрактура - ограничение подвижности в суставе)
-
Контрактура – ограничение подвижности в суставе Анкилоз (заращение полости сустава) – отсутствие подвижности в суставе
-
Методы оценки суставного синдрома
Оценка подвижности (функциональная оценка)
-
Оценка функциональной способности Функциональный класс
I – ПОЛНОСТЬЮ СОХРАНЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ; II - СОХРАНЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕС СИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНА ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ; III - СОХРАНЕНО САМООБСЛУЖИВАНИЕ, ОГРАНИЧЕНЫ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ; IV - ОГРАНИЧЕНЫ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, НЕПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ;
-
Оценка функциональной способности Функциональный класс
Характеристика Самообслуживание – одевание, принятие пищи, уход за собой и так далее. Непрофессиональная деятельность – элементы отдыха, досуга, занятия спортом и прочее с учетом пола и возраста. Профессиональная деятельность – работа, учеба, ведение домашнего хозяйства с учетом пола и возраста.
-
Классификация болезней суставов
Болезни суставов Артриты воспалительный процесс в синовиальной оболочке, суставном хряще и околосуставных тканях воспалительная жидкость в полости сустава Артрозы обменно-дистрофический процесс атрофия хряща, разряжение костной ткани (остеопороз) новообразование костной ткани (остеофитоз) отложения солей кальция в ткани сустава
-
Алгоритм дифференциального диагноза суставного синдрома
Характер боли (воспалительный, механический, острый, хронический) Сколько суставов болит (моно, олиго, полиартрит) Какие суставы болят (локализация, крупные, мелкие) Симметричность поражения суставов Что предшествовало болям (понос, инфекция, увеит, ) Обстоятельства возникновения боли Причины, усиливающие или облегчающие боль Что еще в клинике кроме суставной боли Что при обследовании (дополнительные методы)
-
Характеристика механизма болей
-
Клинические признаки – суставные и околосуставные симптомы
Количество пораженных суставов моноартрит (один) – травма олигоартрит (1-4) – реактивный артрит, подагра полиартрит (>4) – ревматоидный артрит
-
Количество пораженных суставов
При полиартрите: суставы крупногокалибра(коленные тазобедренные) суставы мелкогокалибра(проксимальные межфаланго-вые,пястно- или/и плюснефаланговые). При моноартрите: асимметричный артрит голеностоп-ного сустава; поражение 1 плюс-нефалангового или локтевого сустава.
-
Клинические признаки – суставные и околосуставные симптомы
Мелкие суставы кистей рук и стоп Крупные суставы Симметричность поражения Локализация боли
-
Происхождение болевого синдрома
Воспаление Травма (в том числе хроническая микротравматизация) Поражение сосудов Поражение периферических нервов Поражение ЦНС Психосоматическая боль
-
Полиартрит
Ревматоидный артрит Генерализованныйостеоартроз Псориатическаяартропатия
-
Остеоартроз (ОА) – определение
ОА- дегенеративное заболевание суставов с элементами воспаления изменением хрящевой ткани на фоне механической перегрузки деструкцией суставных поверхностей деформацией и нарушением функции преимущественно опорных суставов
-
Остеоартроз
Первичный остеоартроз – дегенерация в здоровом хряще Вторичный остеоартроз – дегенерация уже измененного суставного хряща Факторы риска Генетические - женский пол 2. Приобретенные пожилой возраст избыточный вес операции на суставах 3. Факторы внешней среды механическая нагрузка на суставы травмы суставов
-
Остеоартроз – характерная локализация поражения
Позвоночник Нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные) Мелкие суставы кистей - межфаланговые суставы кистей - плюснефаланговый сустав первых пальцев стопы коксартроз гонартроз
-
Наиболее типичные жалобы пациента при гонартрозе.
Усиление боли после стояния в течение 30 минут. Боль при ходьбе. Боль или дискомфорт при вставании из положения сидя. Боль при ходьбе по лестнице. Невозможность выполнять работу, стоя на коленях. Внезапное ощущение потери опоры в пораженной конечности.
-
Наиболее типичные жалобы пациента при коксартрозе.
Ночная боль в области пораженного сустава. Боль возникает, если приходится сидеть более 2 часов, не вставая. Боль возникает при попытке сесть в низкое кресло и/или машину. Боль провоцирует наклон вперед при попытке поднять предмет с пола, надеть носки.
-
Остеоартроз - симптомы
Стартовая боль в коленных суставах по утрам (
-
Клинические проявления поражения суставов при ОА
Боль в суставе (суставах) - продолжительная (несколько недель и более) боль в области пораженного сустава (или суставах).) Утренняя скованность
-
Различные типы болей при ОА
«Стартовая боль» возникает кратковременно (в первые 15-20 минут после начала движения) и обусловлена трением суставных поверхностей, на которых осели кусочки хряща или кости. При дальнейшей ходьбе боль стихает, но может возобновиться при продолжающейся повышенной нагрузке на больной сустав. «Механический ритм болей» обусловлен снижением амортизационной способности хряща: суставная боль беспокоит при движении и усиливается к вечеру после дневной нагрузки, ослабевает в покое и стихает после ночного сна. Сопровождается кратковременной утренней скованностью (менее 30 минут). Постоянная боль может быть связана с рефлекторным спазмом близлежащих мышц, наличием сухожильно-мышечных контрактур или фиброзом суставной капсулы, реактивного синовита или невропатии. Ночные боли (боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральнойкости на фоне внутрикостной гипертензии, обычно возникают ночью, носят тупой характер и исчезают утром при ходьбе. Обычно это ишемические нарушения и на рентгенограмме отсутствуют остеофиты.
-
Боль в определённом положении или при определённых движениях встречается при растяжении капсулы или поражении околосуставных тканей (периартрит). Отраженные боли связаны с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний и появлению болей, усиливающихся при движении (увеличивается растяжение капсулы). Они могут появляться и в области непораженного сустава, например при поражении тазобедренного сустава, могут ощущаться в коленном суставе (рефлекторная иррадиация болей). Внезапная боль возникает неожиданно, резко, например, при ходьбе, и вызвана блокадой сустава из-за наличия внутрисуставных свободных тел («мышь») или внедрения остеофита в мягкие ткани.
-
Остеоартроз – объективное обследование
осанка, походка ограничение объема движений в суставах изменение конфигурации суставов пальпаторно - болезненность в области сустава, крепитация припухлость сустава, местное повышение температуры гиперемия кожи
-
Деформирующий остеоартроз.Узелки Гебердена.
-
Деформирующий остеоартроз.Поражение коленных суставов.
-
-
Норма Остеоартроз
-
Воспаление и остеоартроз
Воспаление синовиальной оболочки Гиперплазия синовиального выстилающего слоя Усиление ангиогенеза Увеличение экспрессииИЛ-1, ФНО, ЦОГ-2, ММП Синовиткоррелирует с прогрессированием ОА Увеличение экспрессии «провоспалительных» генов в хряще и лейкоцитах при ОА Увеличение СРБ коррелирует с прогрессированием ОА Хондрит- синтез «провоспалительных» медиаторов Остеит – отек субхондральной кости (МРТ) Синовит – связь между воспалением синовиальной оболочки (выпот, артроскопия) и выраженностью боли (не всегда) Dougados M. ACR 1999
-
Что нового в проблеме остеоартроза?
ОА – воспалительная болезнь! В патогенезе ОА – нарушение ремеделированиясубхондральной кости В дебюте заболевания первостепенное значение имеет апоптозхондроцитов? Болевой синдром при ОА во-многом связан с фактором роста нервов Неоангиогенез – характерный патологический и прогностический фактор ОА Поиски новых мишеней для эффективной терапии
-
При симметричном поражении коленных и/или тазобедренных суставов подумайте о возможности деформирующего остеоартроза.
Критерии диагноза остеоартроза(Беневоленская Л.И.,1993) Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое. Деформация суставов за счет костных разрастаний(узелки Гебердена и Бушара). Рентгенологические критерии: Сужение суставной щели. Остеосклероз. Остеофитоз. Примечание. Критерии 1-2 - основные ; 3 - дополнительный. Для постановки ОА необходимо наличие первых 2 клини-ческих и Rt критериев.
-
Остеоартроз – рентгенодиагностика
Ассиметричное сужение межсуставной щели Субхондральный остеосклероз и субхондральные кисты «Эрозия суставной поверхности» Краевые костные разрастания (остеофиты)
-
Рентгенологические стадии ОА (J.Kellgren, J.Lawrence, 1957) О стадия:- рентгенологических изменений нет 1 стадия:сомнительные изменения - сужения суставной щели нет или небольшое сужение - формирование остеофитов в виде заострений на краях суставных поверхностей
-
Рентгенологические стадии ОА (J.Kellgren, J.Lawrence, 1957) 2 стадия: умеренные изменения - небольшое сужение суставной щели; - маленькие остеофиты на краях суставных поверхностей.
-
Рентгенологические стадии ОА 3 стадия: Отчетливые изменения - заметное сужение суставной щели - множественные, выраженные остеофиты - субхондральный остеосклероз; - небольшие деформации краев суставов и суставных поверхностей;
-
Рентгенологические стадии ОА 4 стадия : выраженные изменения - резко выраженное сужение суставной щели множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей; выраженный субхондральный остеосклероз; в разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав.
-
Остеоартроз – дополнительные исследования
Лабораторные данные (возможноувеличение СОЭ и повышение уровеня С-РБ). Рентгенологическое исследование суставов Магнитно-резонансная томография Артроскопия — метод ранней диагностики и возможности биопсии. УЗИ для плечевого и тазобедренного суставов.
-
Что делать? = Цель лечения?
Для пациента Боль Припухлость Покраснение Повышение местной температуры Ограничение движения Для врача Dolor Tumor Rubor Calor et functiolaesa
-
Деформирующий остеоартроз.Медикаментозноелечение.
1.Симптом-модифицирующая терапия (НПВП – системное и местное применение, КС внутрисуставно). 2.Структурно-модифицирующая терапия. 3.Структурно-стабилизирующие препараты.
-
Лечение ОА комплексное
НПВП Диацереин Хондропротекторы Местное воздействие Ортопедические пособия Миорелаксанты Антидепрессанты
-
Остеоартроз – немедикаментозные методы лечения
Обучение больных по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости, выполнения физических упражнений (А, В). Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение веса (гипокалорийная диета)(В,С). ЛФК Массаж
-
НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обучение больных (контакты по телефону, общества больных) 1 А,В ЛФК (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) 1В Коррекция веса Ортопедическая коррекция 1В Физиотерапия (применение тепла, холода и др)
-
Остеоартроз – немедикаментозные методы лечения
Применение ортезов на КС (В) и клиновидные ортопедические стельки (С). Рекомендуется хождение с тростью При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы (В). ФТЛ (А,В) Физиотерапия: магнитотерапия; электро-, фонофорез, трудотерапия
-
Немедикаментозная коррекция
Применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении; Использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10 латеральным краем (с целью уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава); Использование трости при ходьбе (в руке, противоположной пораженной конечности). Пользование тростью или палкой уменьшает нагрузку на конечность на 20-30%. Палка по высоте должна соответствовать верхней границе таза, иметь удобную ручку.
-
Ношение удобной обуви (без каблуков) Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти. Избегание мягкой мебели, сон на полумягкой постели, подушки должны быть плоскими
-
Разгрузка суставов
-
Остеоартроз – профилактика
Уменьшение однотипных физических нагрузок на опорные суставы Рациональное занятие физкультурой и спортом Снижение массы тела
-
Ревматоидный артрит (РА) - определение
РА – хроническое системное заболевание соединительной ткани с иммуновоспалительным процессом с развитием эрозивно- деструктивных изменений в периферических суставах системное воспалительное поражение внутренних органов
-
Ревматоидный артрит – причины и патогенез
Неспецифическое воспаление Генетическая предрасположенность Активация Т-клеток Повреждения тканей Эктопическая реакция Синтез аутоантител Усиление воспаления тканевого повреждения пролиферации
-
Клинические признаки – общие симптомы
лихорадка озноб усталость анорексия похудание слабость Ревматоидный полиартрит
-
Ревматоидный артрит –провоцирующие факторы
перенесенная вирусно-бактериальная инфекция обострение хронических очагов инфекции стрессовые ситуации физические нагрузки переохлаждение травмы суставов
-
Диагностические критерии РА(АРА, 1987)
Припухлость суставов кистей - межфаланговых,пястно-фаланговых ( > 6 недель). Опухание 3 или более суставов (> 6 недель). Симметричность поражения ( > 6 недель). Утренняя скованность не менее 1 часа (> 6 недель). Подкожные узелки - ревматоидныеузелки. Рентгенологические признаки. Высокий титр ревматоидного фактора. P.S. Наличие 4 признаков из 7 составляет чувствительность критериев 92%.
-
Какие симптомы могут помочь в установлении диагноза ревматоидного артрита?
Длительно сохраняющийся субфебрилитет. Обратите внимание на наличие ревматоидных узелков. Пациент гораздо хуже чувствует себя утром. Похудание при высокой степени активности заболевания.
-
Ревматоидный артрит – суставные симптомы
Типичные деформации мелких суставов кистей рук и стоп - ульнарная девиация кистей, - латеральная девиация большого пальца стопы Плотные«ревматоидные узелки» на разгибательной поверхности локтевого, коленного сустава, в области ахиллова сухожилия и др.
-
Ревматоидный артрит – характерная локализация поражения
Мелкие суставы кистей рук и стоп (преимущественно) Коленные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные суставы
-
Скованность - это ощущение препятствия движению напряженности в суставах Чувство «тугих перчаток» «закаменевших» «затекших» суставов скованность = воспаление
-
-
-
-
-
-
А. Б. В А. Типичное поражение суставов кистей Б. Ревматоидные узелки В. Дигитальный артериит Ревматоидный артрит. В
-
-
Внесуставные проявления ревматоидного артрита
Анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти) Гематологические Амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит Почечные Компрессионная нейропатия, симметричная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит Неврологические Сухой кератоконъюнктивит, склерит, склеромаляция Офтальмологические Плеврит, узлы, интерстициальный фиброз Легочные Перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз Сердечно-сосудистые Ревматоидные узелки Слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура Коституцио-нальные Характеристика Проявления
-
-
Показания для консультации у ревматолога пациентас подозрением на ранний РА
Тест «поперечного сжатия» Врач своей рукой сжимает кисть пациента, при наличии воспаленных суставов (синовита) появляется боль. Тест «сжатия» положительный.
-
Диагностика ревматоидного артрита
Обследование на этапе первичного звена: ОАК (СОЭ, гемоглобин (гипохромная анемия, анемия хронического воспаления), эозинофилия, тромбоцитоз) ОАМ Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ (гепатотоксические свойства препаратов), общий белок и белковые фракции (гипоальбуминемия), креатинин (снижение) – нефротоксическое действие препаратов, мочевина, ревматоидный фактор, СРБ (количественный), глюкоза крови, ОХС и все липопротеиды – связано с приемом глюкокортикостероидов Кровь на ревматоидный фактор Кал на скрытую кровь Рентгенологическое исследование суставов ( обе кисти с захватом лучезапястного сустава и дистальные отделы стоп) ЭКГ
-
МРТ (более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, когда на рентгенографии еще нет специфических для ревматоидного артрита изменений . Кроме того, МРТ можно использовать для ранней диагностики остеонекроза КТ Артроскопия (помогает диагностировать воспалительные и/или дегенеративные повреждения хряща, оценить состояние синовиальной оболочки, «прицельно» брать материал для последующего морфологического исследования. Помогает в диагностике «раннего РА») Доплеровская ультрасонография ЭГДС Денситометрия ЭхоКГ
-
Обследование у ревматолога уровень анти-ЦЦП антител, уровень IgG, IgM, IgA, HLA-DR4, уровень электролитов в сыворотке Исследование синовиальной жидкости Исследование плевральной жидкости Кровь на маркеры вирусных гепатитов (HBV, HCV) Рентгенография органов грудной клетки
-
Дополнительная иммунологическая характеристика Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) – его увеличение более специфичный маркер, чем уровень РФ. Обнаружение АЦЦП антител считают критерием для диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом. Диагностика серонегативного РА. По увеличению уровня АЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции суставов у пациентов с ранним РА: АЦЦП – позитивный; АЦЦП – негативный.
-
Ревматоидный артрит – рентгенодиагностика
Ранняя стадия ревматоидного артрита – отек мягких тканей. Промежуточная стадия ревматоидного артрита - умеренный околосуставной остеопороз, сужение суставной щели костные эрозии.
-
Поздняя стадия ревматоидного артрита - множественныеэрозии, - деформация, - анкилоз.
-
активность ревматоидного артрита
-
Ревматоидный артрит –принципы лечения
Цели: Ремиссия или, стойко низкая активность болезни Улучшение качества жизни больного Принципы: Модификация образа жизни Медикаментозная терапия Реабилитационная терапия
-
Лечение ревматоидного артрита
Симптоматические противовоспалительные препараты (SMARD’s): - НПВП - Глюкокортикостероиды Модифицирующие течение заболевания препараты (DMARD’s) (аминохинолиновые, цитостатики, Д-пеницилламин) Препараты контролирующие болезнь (DCART) - препараты, способные улучшить функцию и замедлить прогрессирование РА (генно-инженерные биологические агенты)
-
Рекомендации по динамическому наблюдению за получающими метотрексат
Исходно: Рентгенография органов грудной клетки: ОАК+тромбоциты Функция печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, билирубин, альбумин,глюкоза, липиды ОАМ Функция почек: креатинин, мочевина Маркеры вируса гепатита С, В и ВИЧ Тест на беременность Ревматология. Национальное руководство. 2010
-
Рекомендации по динамическому наблюдению за получающими метотрексат
В динамике: Рентгенография органов грудной клетки – повторить при развитии кашля и одышки ОАК+тромбоциты – каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 3 мес Функция печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, билирубин, альбумин - каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 3 мес ОАМ Функция почек: креатинин, мочевина – каждые 6-12 мес Маркеры вируса гепатита С, В и ВИЧ Ревматология. Национальное руководство. 2010
-
Глюкокортикостероиды при РА.
Безопасными считаются дозы 7,5 Лечение ГКС без базисной терапии недопустимо Лечение ГКС укорачивает жизнь больных Назначение ГКС на ранних сроках РА замедляет прирост эрозий (G. Kirwan, 1997)
-
Ревматоидный артрит –профилактика
-
Анкилозирующий спондилит (-артрит; болезнь Бехтерева)
Хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), часто периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезиты, энтезопатии), в ряде случаев глаз (увеит), корня аорты (аортит). Распространённость среди взрослого населения – от 0,2% до 1,1%, по России – 0,05%* Мужчины болеют чаще, чем женщины, в 3-4 раза Заболевание характерно для молодого возраста (до 40-45 лет)
-
Pts Ревматолог 2-25 врачей 4-4,5 лет 15мес AС 1,5 – 2 года
-
Поза «просителя»
-
Крестцово-подвздошный сустав (articulatiosacroiliaca) — парный малоподвижный плоский сустав, образованный ушковидными, покрытыми хрящом, поверхностями крестца и подвздошных костей. Капсула К.-п. с. прикрепляется по периферии суставных поверхностей. Связочный аппарат сустава очень прочный. Энтезис – место прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости Моно- или олигоартрит– поражение ограниченного количества суставов
-
Поражение позвоночника
Особенности: Воспалительный характер боли в спине Сакроилиит Восходящий характер Слабо выраженная симптоматика в начале болезни Имитация радикулярной боли Постепенное формирование ограничения движений в позвоночнике Отсутствие различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами
-
Проблемы в диагностике анкилозирующего спондилита
«Организация выше врачебного искусства» Клинические:малая симптоматика в дебюте болезни (возможны длительные спонтанные ремиссии в первые годы) пациенты затягивают с визитом к врачу Лабораторные:отсутствие повышения СОЭ и СРБ в дебюте. Отсутствие специфических иммунологических маркеров Инструментальные: на ранних стадиях рентген признаки сакроилиитачасто отсутствуют и требуется несколько лет, чтобы они появились (через 5 лет только ~ у 50%). Методологические: нет диагностических критериев, классификационные критерии не всегда применимы на ранних стадиях Организационные: обеспеченность врачами ревматологами в РТ составляет 30% от необходимого + недостаточная подготовка врачей первичного контакта слабая информированность о возможных вариантах дебюта незнание критериев воспалительной боли в спине заболевание встречается только у мужчин? нет настороженности в отношении уровня СОЭ и СРБ Maksymowych WP. Progress in spondylarthritis. Spondyloarthritis: lessons from imaging. Arthritis Res Ther. 2009; 11(3):222.
-
Школы для врачей по диагностике анкилозирующего спондилита: акценты
Критерии воспалительной боли в спине (памятка для врача) Варианты дебюта: Воспалительная боль в спине (75-85%), Периферический артрит (15-25%), Дактилит (менее 1%), Увеит(5%), Энтезит(вероятно менее 3%), Псориаз (вероятно менее 3%), ВЗК (вероятно менее 3%) В детском возрасте заболевание начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита Когда направить к ревматологу «У меня сегодня болит весь человек» Карел Чапек Боль в пятках, области грудины и т.д.
-
Критерии, рекомендуемые для диагностики ВБС
-
Диагностика АС
Симптом Кушелевского- болезненность в области крестцово-подвздошных сочленений при надавливании обследующим на гребни подвздошных костей больного, лежащего на спине на жесткой кушетке Симптом Шобера -при наклоне вперед оценивают изменение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (пересечением оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса и точкой на 10 см выше). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее, чем на 5 - 6 см Симптом Отта- нащупывают остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых отростков расстояние 30 см, затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника это расстояние меньше 5 см
-
Симптом Генслена– пациент лежит на спине, одна нога свисает с кушетки, вторую согнуть в колене и привести к груди (боль на стороне свисающей ноги) Симптом Патрика – пациент лежит на спине, одна нога согнута в колене, а пятка этой же ноги лежит на колене противоположного колена. Врач надавливает на согнутую ногу, отводя тем самым её вниз (боль на противоположной стороне) Дыхательная экскурсия грудной клетки – при измерении в IVмежреберьев норме увеличение диаметра грудной клетки на вдохе приблизительно на 5 см
-
Рекомендации обследования пациентов с подозрением на АС при направлении на консультацию ревматолога
Оценить характер боли в спине: Хронические боли в спине > 3 мес. Начало
-
Возможности раннего выявления АС
Врачи первичного звена: знание критериев воспалительной боли в спине возможных вариантов дебюта АС объема диагностических процедур: настороженность при СОЭ и СРБ у пациентов с болью в спине правильное проведение рентгенографии КПС выявление HLA-B27 своевременное направление к ревматологу Использование МРТ (режим STIR) для ранней диагностики АС
-
Важность ранней диагностики СА
Ранняя диагностик позволит избежать диагностических процедур и лечебных мероприятий в которых нет необходимости. Эффективность терапии больных на начальных стадиях болезни и высокой активностью выше.
-
Анкилозирующий спондилит
Периферический артрит в дебюте заболевания: ассиметричный олигоартрит суставов нижних конечностей Остеоартроз Серонегативныйревматоидный артрит Реактивный артрит «Механический» характер боли Нагрузочные суставы Возраст (старше 40 лет) Нормальное общее состояние Воспалительный характер боли Суставы кистей и стоп Симметричность АЦЦП Рентген кистей и стоп Четкая связь с урогенной или кишечной инфекцией + лабораторное подтверждение (ПЦР) HLA В27→прогноз
-
Пример - АС
Что предшествовало Что еще в клинике
-
Своевременно установленный диагноз и начатое лечение увеличивают эффективность терапии
Немедикаментозное лечение:изменение стратегии лечения СпА в 21 веке – достижение стойкой ремиссии и излечение; лечебная физкультура –более эффективна на ранних стадиях Медикаментозная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты- препараты первой линии – длительный непрерывный прием замедляет ретгенологическое прогрессирование АС На фоне 3-х месячной непрерывной терапии стандартными дозами НПВП число пациентов с высокой активностью АС уменьшается более чем на 50%, не требуя дополнительного назначения иФНО-а Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65
-
Важность немедикаментозной терапии: регулярное выполнение лечебной физкультуры Необходимость посещения школ для пациентов Медикаментозная терапия: регулярный длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов контроль эффективности терапии контроль безопасности терапии показания к базисным препаратам: периферический артрит (сульфасалазин др.) Школы для врачей по ведению пациентов с анкилозирующим спондилитом: акценты Увеличилось количество пациентов регулярно принимающих НПВП по совету терапевта «Сидит она где-то в позвонках и иногда вызывает страшную боль, она требует огромного терпения, но мы уже привыкли друг к другу и выдерживаем друг друга вполне сносно. Я научился считаться со своей болезнью, словно с частью своего тела, иногда бывает хуже, но бывают и дни, когда нам хорошо вместе... Карел Чапек
-
Лекарственные средства – не применяемые в терапии АС
Препараты неэффективные при АС Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) Метотрексат Лефлуномид Миорелаксанты Центральные аналгетики 128
-
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
-
Псориатический артрит
Суставные критерии Ассиметричный моно-, олигоартрит Воспалительный характер боли «Осевое поражение» всех трех суставов одного пальца Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп Раннее вовлечение в процесс суставов стоп Боли в пятках (энтезопатии) Боль и скованность в спине более 4 месяцев
-
Псориатические критерии Наличие симптомов кожного и ногтевого псориаза Случаи семейного псориаза в анамнезе Рентгенологические критерии Дистальные зрозии, «осевое поражение» и остеолиз Односторонний сакроилиит Наличие паравертебральныхоссификаций Лабораторный критерий Отрицательная реакция на ревматоидный фактор
-
Внесуставные симптомы
Поражение кожи и придатков Подкожные образования Поражение глаз Лихорадка Проявления системных заболеваний
-
Диагностический критерий артропатического псориаза
-
обследование
Лабораторно Увеличение СОЭ, которое коррелирует с активностью заболевания Нередко можно выявить гиперурикемию
-
рентгенологически Остеолиз концевых фаланг и головок пястных костей кистей Сакроилеит
-
Лечение псориаза
Симптом модифицирующая терапия НПВП Монотерапия эффективна только при умеренно выраженном моноартрите ГКС не назначаем (так как кожа пылает при отмене, сложно купировать) Базисная терапия Сульфасалазин Метотрексат начинать с 20 мг в неделю Циклоспорин А Инфликсимаб
-
Моно- и олигоартрит, асимметричность
Реактивный артрит Синдром Рейтера Подагра Остеоартроз
-
1.При выявлении моноартрита исключить травматическое поражение.2.Обратить внимание на то, какой сустав беспокоит пациента?3. При выявлении моноартритаголеностопногосустава подумать о реактивном артрите.
Большой палец стопы Голеностопный
-
При моно- или олигоартрите голеностопного сустава подумайте о возможности реактивного артрита.Обратитевнимание на:
На асимметричность поражения. На вовлечение в процесс ахиллова сухожилия. Анамнестическую связь артрита с инфекцией, перенесенной 2-4 недели назад. Поражение глаз у пациента (конъюнктивит, эписклерит, ирит).
-
Реактивный артриты:
Инфекции, передающиеся половым путем – реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией (болезнь Рейтера) – гонорейный и др. Бактериальные (в т.ч.гнойные) Вирусные
-
ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТАХ
Асимметричный артрит нижних конечностей («лестничное поражение») Характер боли – воспалительный. Олигоартрит (поражено
-
Диагностические критерии реактивного артрита(Немецкое ревматологическое общество, 1995)
Типичное поражение суставов(периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижние конечности, особенно, голеностопные суставы). Типичный анамнез(диарея, уретрит) и/или клинические проявления инфекции входных ворот. Прямое обнаружение возбудителя во входных воротах(например, соскоб из уретры на хламидии). Обнаружение специфических агглютинирующих антител с достоверным повышением титров(например, по отношению к энтеропатическим возбудителям). Наличие HLA B27 антигена. Обнаружение субстрата возбудителя посредством ПЦР или специфических моноклональных антител. Рентгенологически без изменений.
-
Внесуставные проявления реактивного артрита.
Общие - лихорадка, похудание Глазные - конъюнктивит(60%),односторонний увеит (20%) Желудочно-кишечные инфекционный или асептический илеит (колит). Прочие - нейропатия, тромбофлебит, узловатая эритема. Мочеполовые - уретрит, простатит, цистит, сальпингит. Слизисто-кожные - кератодермия, баланит, гиперкератоз ногтей, язвы ротовой полости. Кардиальные - аортит, перикардит, блокады сердца, аорт.недостаточность.
-
Обследование при РА
Обязательныеисследования Общ.ан. крови РФ Общ.ан.мочи Исс-иесинов. жидкости Посевмазков иззева мочи кала син. жидкости изуретры/шейкиматки Серологическиеисследованияна АТ С – реактивныйбелок Ожидаемыйрезультат Лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз, СОЭ Отсутствует Пиурия,+/-бактериурия Лейкоцитоз +/-высев +/-высев +/-высев /- высев +/-высев Пол. результат (иерсинии, хламидии) Повышение
-
Рентгенологическое исследование у пациентов с реактивным артритом.
Илеосакральноесочленеие -односторонний сакроилеит. Пяточная кость -склероз в месте прикрепления ахиллова сухожилия.
-
Лечение реактивного артрита
Санация очагов инфекции
-
Принципы терапии реактивных артритов. Симптом - модифицирующая терапия :1.НПВП 2.Кортикостероидывнутрисуставно - после стихания интенсивности воспалительного процесса. Модифицирующее болезнь лечение:1.Антибактериальная терапия+противогрибковые средства. 2.Сульфасалазин - при опасности хронизации процесса.
-
Антибактериальная терапия при реактивном артрите При реактивном артрите, ассоциированном с энтероинфекцией, применение антибиотиков не оказывает влияния на течение заболевания
-
Санация очагов инфекции
Лечение хламидиоза Препараты выбора: Азитромицин 1г однократно или 0,25 г х 2 раза в течение 3 – 6 дней Доксициклин 0,1 г х 2 раза в течение 7 дней Альтернатива: Эритромицин 0,5 г х 4 раза в день Рокситромицин 0,15 г х 4р/день
-
Антибактериальная терапия при хламидийном реактивном артрите Повторное исследование мазков на хламидии (оптимально в культуре клеток) не менее чем через 3 недели, а затем еще через месяц. Только в этом случае при получении отрицательных результатов мы в праве говорить об излеченности больного. Короткие курсы (7-10 дней) антибактериальной терапии при реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, не эффективны. Курс в течении 30 дней
-
Что такое синдром Рейтера?
Артрит Уретрит Поражение глаз Развившиеся после диареи
-
Синдром Рейтера
Большие диагностические критерии Связь с предшествующей инфекцией Одностороннее поражение голеностопного сустава Наличие энтезопатий (ахиллита) Односторонний сакроилиит
-
Синдром Рейтера
Малые диагностические критерии Системные поражения (слизистаые оболочки) Лабораторное подтверждение инфекции Отсутствие ревматоидного фактора
-
Синдром Рейтеравнесуставные проявления
УРОГЕННОГО уретрит цирцинарный баланит (баланопостит) конъюктивит гиперкератоз подошв и ладоней афтозный стоматит ЭНТЕРОГЕННОГО уретрит конъюктивит афтозный стоматит энтероколит узловатая эритема
-
Бактериальные артриты.
Быстро развивающийся воспалительно-деструктивный процесс, связанный с проникновением в сустав интактных микробов и возникающий на фоне иммунодефицита.
-
Бактериальный артрит
Бактериальный артрит Страдают преимущественно дети и лица > 60 лет Распространенность: 2 – 10 случаев на 1000 тыс населения в год Среди пациентов с РА и суставным протезом 30 – 70% Необратимая утраты функции сустава 25 – 50% Летальность 5 – 15%
-
Основные возбудители БА: РА – S. aureus, Strept. Злокачественные новообразования – Грам-отрицательная флора Алкоголизм – Грам-отрицательная флора, Str. Pyogenus Сахарный диабет – Грам-отрицательные палочки, Грам-положительные кокки
-
Факторы риска возникновения БА: Снижение иммунной защиты Повреждения Злокачественные новообразования Пожилой возраст Проникающие колющие или укушенные ранения Протезирование суставов Хронические артриты Нарушение фагоцитоза и др.
-
Пути проникновения инфекции в сустав: гематогенный из отдаленных очагов инфекции лимфогенный из близлежащих очагов медикаментозный (артроцентез, артроскопия) проникающие травмы шипами растений (частые указания только в западных руководствах)
-
Клиника инфекционных артритов.
Острое начало с выраженным болевым синдромом. Моноартрит - 90%. Наиболее часто поражаемые суставы- коленные-50%;тазобедренные-9%;запятсье, голеностопные, локтевые - 7-8%. Потрясающие ознобы - до 25%. Нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ . Положительная гемокультура - 30-50%.
-
Диагностика инфекционных артритов.
Аспирация синовиальной жидкости- 50.000-100.000 клеток в 1 мл, из них нейтрофилы - до 80%. Отношение содержания глюкозы в синовиальной жидкости к содержанию ее в крови - менее 0,5 (в норме 0,8-1,0). Рентгенография КТ и МРТ. Радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием.
-
Бактериальный артрит
Взрослые и дети старше 14 лет Лечение назначают, исходя из результатов окраски мазков по Граму: Гроздьевидные колонии Гр+ кокков (вероятно Staph) Оксациллин 2 г в/в 4 – 6 раз в сутки Цефазолин 2 г в/в 3 раза в сутки Ванкомицин 1 г в/в (медленно!) 2 раза в сутки (при высокой вероятности мециллин-резистентногоS. аureus) Колонии Гр+ кокков в виде цепочек (вероятно Strept) Ампициллин 2 г 4 раза в сутки Гр– палочки Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день Цефтриаксон 1 – 2 г 2 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Возбудитель не определяется Имепенем/циласвтатин 500 мг 4 раза в сутки Ампициллин/ сульбактам 1,5 – 3 г 4 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки
-
Лечение инфекционных артритов.
Дренаж сустава. Иммобилизация на 5-8 дней, через 2-8 недель ходьба с дополнительной опорой.
-
Гонорея.
Генитальная (гонорея мочеполовых органов). Экстрагенитальная(гонорея прямой кишки, глаз, орофарингеальная, гонорейный стоматит). «Метастатическая»-до 3%.
-
Клиника гонореи.
Клинические проявления развиваются через 7-30 дней после инфицирования. Лихорадка. Асимметричные теносиновиты, сопровождаю-щиеся гиперемией кожи (кисти, стопы). Артрит. Геморрагически-пустулезные кожные высыпания на дистальных отделах конечностей и вблизи пораженных суставов. Гепатит, миоперикардит, эндокардит, менингит, пневмония, остеомиелит.
-
Гонорейный артрит.
Полиартралгии за счет поражения периартикулярных тканей, часто мигрирующие, преходящие. «Сухой артрит» - первые 2-5 дней. «Септический артрит» - серозно-гнойный или гнойный - при проникновении гонококков в полость сустава. Быстро приводит к деструкции суставных поверхностей (через 1-2 недели) с последующим анкилозом, периартикулярной флегмоной или остеомиелитом.
-
Лечение гонококкового артрита.
Цефтриаксон -1-2г/день в/м или в/в до купирования симптомов. Амоксиклав (500 мг 3 раза в день) или цефуроксим (500 мг 2 раза в день). Препараты второго ряда - ципрофлоксацин, норфлоксацин. При отсутсвии устойчивости штамма к пенициллину - пенициллин или амоксициллин парентерально. Партнер - доксициклин (0,1 2 раза в день - 7 дней) или эритромицин (при беременности).
-
Бруцеллез.
Зоонозная болезнь, характеризующаяся волнообразным течением, склонностью к хронизации, наличием лихорадки, ознобов, выраженной потливости, увеличением селезенки, поражением различных органов и систем, особенно опорно-двигательного аппарата и нервной системы. (Br. Melitensis- до 90%).
-
Клиника бруцеллеза.
Острая фаза - генерализация инфекции(бактериемия)лихорадка, летучие боли в суставах, мышцах, пояснице, ознобы, потливость, общая слабость, головная боль,эйфория,раздражительность,подавленность,пятнисто-розеолезные или пятнисто-петехиальные высыпания, полимикроаденит,увеличение печени и селезенки). Лабораторно:лейкопения, относительный лимфоцитоз,умеренное ускорение СОЭ,анемия). При затяжном течении сохраняются субфебрилитет, потливость, артралгии, неврастенические синдромы.
-
Бруцеллезный артрит.
Артрит одного из суставов нижних конечностей - тазобедренного, коленного, голеностопного. Сакроилеит без узурации. Спондилиты с эрозиями на передневерхних участках тел позвонков, чаще в поясничном отделе.В последующем - склерозирование с формированием остеофитов типа «клюва попугая». Тендиниты, бурситы, эпикондилиты.
-
Лечение бруцеллезного артрита.
Комбинация стрептомицина и гентамицина, рифампицина и аминогликозидов, доксициклина и рифампицина - от 1 до 6 месяцев.
-
Микрокристаллические артриты:
Подагра ( первичная, вторичная) Хондрокальциноз Холестериновые артриты и др.
-
Подагрический артрит – «надводная часть айсберга» соматических страданий пациента.
Поражение почек (нефропатия , мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) Тофусные поражения (внутрикостные тофусы, поражения позвоночника, сердца, глаз, гортани) Метаболический синдром (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ИБС)
-
Предшествующие факторы
Стресс Инфекция Прием алкоголя Прием белковой пищи Физическая нагрузка
-
Каковы причины развития подагрического артрита?
НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ ПЕРВИЧНАЯ ПОДАГРА ВТОРИЧНАЯ ПОДАГРА ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ПОВЫШЕНИЕ СИНТЕЗА УРАТОВ (10%) СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ДЕФЕКТЫ НАРУШЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАЗ ВЫВЕДЕНИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ПОВЫШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ АЛКОГОЛЬ, УПОТРЕБЛЕНИЕ БОГАТЫХ ПУРИНАМИ ПРОДУКТОВ ПОВЫШЕННАЯ МАССА ТЕЛА “Партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия” ПОВЫШЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОМА, МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ПСОРИАЗ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ЗАМЕДЛЕНИЕ ВЫВЕДЕНИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ ХПН ПРИЕМ САЛИЦИЛАТОВ, ЦИКЛОСПОРИНА А САРКОИДОЗ ГИПОТИРЕОЗ
-
При моноартрите большого пальца стопы задайте пациенту следующие вопросы
Не было ли у него когда-либо приступов почечной колики? Не связывает ли он развитие артрита с употреблением алкоголя, жареного мяса? Не замечает ли, что боль в суставе значительно усиливается в ночные часы? Не заметил ли он, что на локте или на ушных раковинах появи- лисьтофусы? Не было ли у кого-либо в семье подобных суставных страданий?
-
В развитии подагры выделяют три стадии:
Острый подагрический артрит (ОПА) Межприступный период болезни Хроническая тофусная подагра
-
Острый подагрический артрит
Суставной синдром Развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% болных). У мужчин артрит большого пальца в 50% случаев – первое проявление подагры. У женщин отмечают более тяжелое течение и вовлечение суставов кисти по типу олиго-полиартрита с поражением суставов кистей. - Развитию приступа могут предшествовать в течение 1-2 дней продромальные явления: общее недомогание, озноб, лихорадка, неприятные ощущения в суставе, диспепсия, бессонница (более характерно для первой атаки, развившейся в пожилом возрасте).
-
Суставной синдром В ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели. Интенсивная боль (характеризующаяся быстрым резчайшим нарастанием боли в течении первых суток), как правило, в одном суставе, припухлость сустава и покраснение кожи, легкое прикосновение способствует усилению боли. Длительность атаки от 1-2 до 7-10 дней. Характерная особенность – спонтанное выздоровление. - При отсутствии антигиперурикемической терапии более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года.
-
«Палец-тигр»
«Его палец, который до сих пор вел себя смирно, из тихого и спокойного агнца превратился в ревущего тигра, в электрический ток в шестьсот вольт, в палец, каждую косточку которого молот медленно дробит в щебень». Ярослав Гашек Клиника острого подаргического артрита
-
Острый подагрический артрит
-
-
Подагрический артрит
-
Острый подагрический артрит
Лихорадочный фебрильная (до 39-40 градусов), с ознобом Интоксикационный общая слабость, недомогание ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)
-
Множественные тофусы
-
тофусы
-
Диагностика подагры
1. ОАК (ускорение СОЭ, лейкоцитоз) 2. БАК (АсТ, Ал,Т, билирубин, определение сывороточного уровня мочевой кислоты, СРБ, креатинин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза крови) 3. ОАМ (рН мочи (снижение менее 5,5), низкий удельный вес, кристаллурия, протеинурия)
-
4. Исследование синовиальной жидкости - поляризационная микроскопия – «золотой стандарт» диагностики подагры, позволяет обнаружить ураты (остроконечные кристаллы размером 3-30 мкм с характерной иглообразной формой и оптическими свойствами – отрицательное двойное преломление луча) -исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают низкую вязкость, высокий цитоз (увеличение количества лейкоцитов до 10-20109 /л, преимущественно нейтрофилов).
-
5. Рентгенография пораженных суставов 6. ЭКГ (ГПЛЖ, ишемические знаки) 7. УЗИ почек (МКБ)
-
Выявление мочевой кислоты в крови: Гиперурикемия имеет низкую диагностическую ценность: Т.к. часто встречается в общей популяции. Уровень МК низкий в период обострения подагрического артрита. Уровень МК необходимо измерять спустя 2-3 недели после атаки ПА.
-
Выявление мочевой кислоты в крови: Динамическое исследование урикемии более целесообразно, в том числе для контроля уратснижающейтарапии. По рекомендациям EULAR уровень МК 6 мг/дл (0.36 ммоль/л) и является целевым при назначении антигиперурикемической терапии.
-
Дополнительные исследования: 1. ЭхоКГ (возможно наличие признаков диастолической дисфункции) 2. Морфологическое исследование подкожного тофуса (в сложных диагностических случаях). 3. УЗИ тканей и пораженных суставов 4. МРТ и КТ 5. Консультации специалистов: ревматолог, уролог, нефролог, кардиолог.
-
ИСКЛЮЧИТЬ
Из питания больных подагрой должны быть исключены мясные бульоны и супы, а также жареные мясо и рыба, поскольку при жарении все пурины остаются в продуктах.
-
РЕКОМЕНДУЕТСЯ
-
Лечение подагры
Разрешается: Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, швейцарский сыр; Яйца Овощи: ограничиваются соленые и маринованные Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, вчерашней выпечки, с добавлением отрубей, макароны Крупа (гречневая, перловая, пшено, овсяная) Фрукты (яблоки, слива, груша, абрикосы, апельсины, виноград) Грецкие орехи Большой объем принимаемой жидкости до 2-2,5 л/сутки (зеленый чай, минер. вода (ДонатMg), морсы несладкие) Полиненасыщенные жирные кислоты (приводят к снижению уровня мочевой кислоты)-оливковое масло Витамин С
-
Разрешается: Соусы и пряности: на овощном отваре, сметанный, томатный, мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде (отваривание способствует переходу пуринов в бульон) рыба: нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде Кофе?
-
Ограничение поступления экзогенных пуринов с пищей Исключение или ограничение: Сладкие газированные напитки (фруктоза) Морепродукты (анчоусы, сардины, сельдь, пикша, мидии, треска, форель, морские гребешки) Пряности, острые закуски, копчености Шоколад, мороженое Соленые сыры Кофе, какао, крепкий чай, алкоголь (особенно пиво) Щавель, шпинат, спаржа, брюссельская, цветная капуста, томат, соя Как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня мочевой кислоты в крови и не приводит к развитию подагры.
-
Принципы лечения заболеваний костно-мышечной системы
Цели лечения Замедление прогрессирования заболевания Уменьшение боли и воспаления Снижение риска обострений и поражения новых суставов Улучшение качества жизни Предотвращение инвалидизации
-
НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Обучение больных (контакты по телефону, общества больных) 1 А,В ЛФК (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) 1В Коррекция веса Ортопедическая коррекция 1В Физиотерапия (применение тепла, холода и др)
-
противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА: абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия) относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).
-
Физические упражнения при артритах
Гонартроз Укрепление четырехглавой мышцы Увеличение обьема движений Аэробные нагрузки (ходьба) Коксартроз Увеличение обьема движений Занятие в бассейне. Остеоартроз суставов кистей Увеличение обьема движений Силовые упражнения
-
ГОНАРТРОЗ Защита суставов Избегать Длительного неподвижного стояния Подъемов по лестнице Положений с упором на колени Пребывание на корточках
-
ГОНАРТРОЗ Защита суставов Можно использовать Трость при ходьбе Ортезы для коррекции варусной и вальгусной деформации Клиновидные стельки с боковым скосом для коррекции варусной деформации
-
Остеоартроз суставов кистей Желательно использовать Ортезы для профилактики или коррекции деформации первого пальца Ортез и шинирование 1–го запястно-пястного сустава устраненяет подвывих и улучшает функции кисти.
-
Адекватная терапия - актуальная проблема. Фармакологические методылечения боли
Локальнаятерапия Системная терапия Мази, гели на основе НПВП Стероидыв/c и периартикулярные «блокады» Простые анальгетики Стандартные НПВП Опиоидные Селективные Антидепрессанты Миорелаксанты Рефлексотерапия
-
Наружное применение лекарственных средств
Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приёмом парацетамола, или при не желании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП (А). НО должны применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается.
-
Местнораздражающие средства Капсаицин – экстракт стручкового средства (3-5 раз в сутки, возможно усиление боли) НИКОФЛЕКС ЭСПОЛ Хондропротекторы ХОНДРОКСИД МАКСИМУМ 8% крем 3 раза в день в течении 2 недель (при более длительном применении теряется эффект) Содержащие НПВП Артрозилен 15% аэрозоль-пенка Пластыри с лидокаином «Версатис» -1-3 пластыря в сутки на более болезненную область не более чем на 12 часов
-
Показанияк внутрисуставному и периартикулярному введению ГК: Активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава. Реактивный синовит различного генеза. Периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезиты и др. – неинфекционного генеза ! При этом следует учитывать Методика используется предпочтительно при наличии воспаления в ограниченном числе суставов и/или периартикулярных структур. В случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленные суставы. Локальная терапия ГК также показана при необходимости ликвидации воспаления у пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии (лекарственная аллергия, язвенная болезнь в стадии обострения) и при недостаточной эффективности базисного лечения.
-
Глюкокортикостероидывнутрисуставно
При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.
-
Глюкокортикостероиды при СКВ
Доза препарата Крупный сустав (плечевой, коленный) – 3-5 мл (1 доза-1 ампула препарата) Средний сустав (локтевые, голеностопные, лучезапястные) – 1,5-2 мл (1/2 дозы препарата) Мелкие суставы (межфаланговые, пястно-, плюснефаланговые) – 0,2-1 мл (1/-1/5 дозы препарата)
-
Глюкокортикостероиды
Кратность внутрисуставных введений Однократная процедура состоит из введения препарата: В 1 крупный сустав или В 2 средних или В 3-5 мелких Промежуток между повторными инъекциями не менее 2 месяцев В 1 сустав не чаще, чем 2 раза в год
-
2. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе – препарат средней длительности действия. Метипред (метилпреднизолон): Длительность действия до 1,5-2 недель. Может вызывать через 1-3 часа после введения микрокристаллический синовит. Не вызывает местного дистрофического повреждения. Рекомендуется для внутри – и околосуставного введения. 3. При умеренно и слабо выраженном местном воспалительном процессе – препарат короткого действия. Гидрокортизон-ацетат: Обладает слабым по сравнению с другими препаратами действием. Длительность эффекта до 1-1,5 недель. Нередко вызывает микрокристаллическое воспаление. Не обладает местным дистрофическим действием. Может назначаться повторно.
-
глюкокортикостероиды
Отрицательные эффекты локальной стероидной терапии Повышение веса Повышение цифр артериального давления Повышение сахара Ульцерогенное действие на ЖКТ Стимуляция атеросклеротического процесса Локальный и системный остеопороз
-
Побочные эффекты локальной терапии ГК: Стероидная артропатия и остеонекроз (частое введение ГК). Ятрогенная инфекция (септический артрит). Гемартроз. Разрывы сухожилий. Атрофия тканей, липодистрофия, жировые некрозы, кальцификация. Повреждение нервных стволов. «Постинъекционное» обострение (микрокристаллический синовит). Маточное кровотечение, панкреатит, повышение глюкозы крови. Эритема, ощущение жара, потливость, головная боль.
-
Противопоказания к локальной терапии ГК: 1. Локальная и системная инфекция. 2. Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная антикоагулянтами). 3. «Сухой сустав». 4. Выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз). 5. Асептический некроз, выраженный околосуставной остеопороз, через суставной перелом. 6. Сложный доступ к суставу. 7. Общее тяжелое состояние пациента. 8. Неэффективность предыдущей внутрисуставнойтерапии.
-
Физиотерапевтическое лечение
Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом)(В) Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В). Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект (А,В) Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозомсанальгетической целью (В).
-
Благодарю за внимание
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.