Презентация на тему "Нарушение пищеварения у детей"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Функциональные нарушения пищеварения у детей

  Дубровская Мария Игоревна Кафедра госпитальной педиатрии №1 ПФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова pptcloud.ru

• 
  Слайд 2

  Клинический пример, мальчик 15 лет

  Ребенокот патологически протекавшей 1 беременности, домашних родов в ванной К груди приложен сразу, сосал вяло С рождения жидкий пенистый стул, колики С 1 мес – атопический дерматит (БКМ, красные овощи и фрукты, шоколад) С 5 лет –поллиноз (ольха береза, орешник), круглогодичный ринит С 10 лет – бронхиальная астма (кошка, грибковая плесень) С раннего возраста ММД, СДВГ Со школьного возраста на фоне трудностей школьной адаптации и особенностей поведения появился абдоминальный синдром, впоследствии присоединился неоформленный стул Страдает мигренеподобными головными болями с аурой Жалобы на периодические боли в животе, сопровождающиеся императивными позывами на дефекацию, купирование болевого синдрома после акта дефекации (неоформленный стул), приносящего чувство облегчения Дед по материнской линии не переносит молоко Дед по материнской линии, мать страдают поллинозом и БА Матьстрадает мигренью, СРК

• 
  Слайд 3

  Функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста

  Постоянные (повторяющиеся) симптомы, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями (D.A. Drossman, 1994) Симптомы сопряжены с нормальным развитием ребенка и возникают вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы Уменьшаются или исчезают с возрастом

• 
  Слайд 4
  

  Функциональные гастроинтестинальные расстройства у новорожденных и детей раннего возрастаРимские критерии III, 2006

  G1. Младенческие срыгивания. G2. Младенческий синдром руминации. G3. Синдром циклической рвоты. G4. Младенческие кишечные колики. G5. Функциональная диарея. G6. Младенческая дисхезия. G7. Функциональные запоры.

• 
  Слайд 5
  

  Функциональные нарушения ЖКТ у детей 1 года жизни, популяционное проспективное исследование (Италия)

  2879 детей в возрасте до 6 мес (1422 девочек, 1457 мальчиков) Симптомы функциональных нарушений ЖКТ – 54,9% срыгивания 23.1% колики 20.5% запоры 17.6% рвота 6% диарея 4.1% Iacono G, et al. Dig Liver Dis. 2005 Смена смеси (назначение для коррекции симптомов) - 60% без причин - 15,5% низкий вес при рождении и малый срок гестации задержка роста 15.2%

• 
  Слайд 6
  

  Основные причины дисфункций ЖКТ у детей раннего возрастаи их клинические эквиваленты незрелость нервной регуляции и моторной функции ЖКТ физиологический ГЭР нарушение аккомодации и эвакуаторно-моторной функции желудка дискинезия тонкой и толстой кишки морфофункциональная незрелость органов ЖКТ ферментативная незрелость: - вариабельность активности липаз (желудочной, панкреатической, кишечной) - низкая активность пепсина - незрелость дисахаридаз, в частности лактазы сенсибилизацияк БКМ поражение нервной системы, чаще гипоксического характера не связаны с органическими причинами не влияют на состояние здоровья ребенка

• 
  Слайд 7

  Особенности регуляции функций кишечника у недоношенных новорожденных

  До 26 недель не сформированы нервно-мышечные контакты До 32 недель распределение нейронов собственной НС по окружности кишки неравномерное (больше нейронов на стороне брыжейки) Снижена концентрация панкреатического полипептида, мотилина, нейротензина Замедлено на несколько суток повышение собственных гормонов кишечника в ответ на энтеральное питание (по сравнению с доношенными) Длительность реакции ЦНС на болевые стимулы у недоношенных новорожденных увеличена по сравнению с доношенными Слабо выражен мигрирующий моторный комплекс, не координирована моторика желудка и 12 перстной кишки, незрелый механизм регуляции нижнего пищеводного сфинктера, кардия зияет Скорость перистальтики существенно не отличается от доношенных

• 
  Слайд 8

  Особенности регуляции функций кишечника у доношенных новорожденных

  Число нейронов, секретирующих субстанцию Р и ВИП повышается к 3 неделям жизни (но ниже уровня взрослых) Уровень гастрина и ВИП в крови у доношенных выше, чем у взрослых, но возможно, снижена чувствительность к ним Скорость перистальтической волны в 2 раза меньше, чем у взрослых Окончательное формирование НС кишки происходит к 12-18 мес жизни

• 
  Слайд 9
  

  1 - верхний сфинктер пищевода 2 - нижний (кардиальный) сфинктер пищевода 3 - пилорический сфинктер желудка 4 - бульбодуоденальный сфинктер 5 - сфинктер Хелли добавочного (санторинового) протока 6 - сфинктер Одди-Бойдена общего желчного протока 7 - сфинктер Вестфаля главного вирсунгова протока 8 - сфинктер Одди-Шрайбера большого дуоденального сосочка 9 - сфинктер пузырного протока Люткенса 10 - сфинктер общего печеночного протока Мириззи 11 - сфинктер Капанджи 12 - сфинктер Окснера 13 - дуоденоеюнальная складка Трейтца 14 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса (илеоцекальный клапан) 15 - сфинктер червообразного отростка (заслонка Герлаха) 16 - сфинктер Бузи 17 - сфинктер Гирша 18 - сфинктер Кеннона-Бэма 19 - сфинктер Хорста 20 - сфинктер Кэннона 21 - сфинктер Пайра-Штрауса 22 - сфинктер Балли 23 - сфинктер Росси-Мютье 24 - сфинктер О'Берна-Пирогова-Мютье 25 - третий ректальный сфинктер прямой кишки 26 - внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки 27 - наружный произвольный сфинктер прямой кишки Сфинктеры пищеварительной системы 3 27

• 
  Слайд 10

  G1. Младенческие срыгивания

  Срыгивали 1-4 раза в сутки (опрос родителей 948 здоровых детей) До 3 месячного возраста - 50% В 4 месяца - 67% Частота резко снижается в возрасте 6-7 месяцев с 61 до 21%. В 10-12 месяцев -около 5% детей. Спонтанно исчезают через 12-18 месяцев после рождения Nelson S.P. et al Arch Pediatr Adolesc Med.;Vandenplas Y/ et al. Eur J Pediatr 1997 ГЭРвстречаетсяудетейпервогогодажизнив8 -10% Sacre L, Vandenplas Y. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Pediatrics.1991 ГЭРиГЭРБвстречаетсяудетей3-17 летв2-8% Nelson SP, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 Пассивное забрасывание небольших количеств пищи из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха

• 
  Слайд 11
  

  Сниженная выработка карбоангидраз и пепсина Анатомо-физиологические факторы защиты против формирования патологического ГЭР у детей грудного возраста Клиренс пищевода:слюна, перистальтика, гравитационный клиренс Слизистая оболочка:структура, эпителиальный буфферный слой Тонус НПС Ножки диафрагмы Аккомодация желудка (способность проксимального отдела желудка расслабляться после принятия пищи) Опорожнение желудка На фоне грудного вскармливания снижена продукция соляной кислоты и пепсина Антеградная моторика ДПК

• 
  Слайд 12

  Механизмы возникновения ГЭР

  Временное расслабление НПС Изменение внутрибрюшного, интрагастрального интрадуоденального давления Спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс Хендерсон ДМ. Патофизиология органов пищеварения. — М.: Бином; СПб.: Невский Диалект, 1997. — 287 с. Короткие повторные глотательные движения вызывают полное угнетение перистальтики пищевода с расслаблением НПС

• 
  Слайд 13
  

  Патогенетическая терапия срыгиваний Нарушение аккомодации желудка Задержка опорожнения желудка Тонус НПС Дискинезия двенадцатиперстной кишки Режим питания Диета Разовый объем пищи! Функциональная вместимость желудка 30 мл/кг веса (не более 250 мл ) 55 Коровье молоко 47 Последующая АМС 39 Казеиновая АМС 26 Сывороточная АМС 25 Кисломолочная АМС 18 Грудное молоко 16 Сывороточный гидролизат % оставшийся в желудке через 2 часа после кормления Пища Белок OPTIPRO – умеренно гидролизованный сывороточный белок Lactobacillus reuteriУменьшается растяжение желудка и ускоряется эвакуация пищи, снижается частота срыгиваний Indrio F.et al. Eur J Clin Invest 2011 Антирефлюксные смеси

• 
  Слайд 14

  G2. Младенческий синдром руминации

  Руминация повторяющийся заброс пищи (непереваренной или частично переваренной) в просвет пищевода и ротовую полость без тошноты и позывов на рвоту возникает почти сразу после еды и продолжается в течение 1-2 часов. Младенцы – нарушение связи мать-ребенок Olden KW, Curr Treat Options Gastroenterol. 2001 За период 1975 - 2000. 147 детей (5-20 лет 15,0 ± 0,3 лет) Д- 68%. Психические расстройства - 16% Анорексия или булимия - 3,4% Постпрандиальная регургитация после каждого приема пищи (2,7 ± 0,1) Потеря веса (в среднем 7 кг) - 42,2% Абдоминалгия 38%; запоры 21%; тошнота 17%; диарея 8%. Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка 46%, Пищеводная рН - метрия - ГЭР 54%. Гастродуоденальная манометрия – характерные руминационные волны - 40%. Симптомы скоррегированы у 30% и сохранялись у 56%. Chial HJ et al. Pediatrics. 2003

• 
  Слайд 15

  G4. Младенческие кишечные колики

  Критерии Wessel, Cobb, Jackson, Harris, & Detwiler (1954) Здоровый ребенок плачет Более 3-х часов в день Больше 3-х дней в неделю Более 3-х недель 16-20% Нарушения ДРО мать - дитя Гипертонус и незрелость пищеварительного тракта

• 
  Слайд 16
  

  Функциональная незрелость пищеварительного тракта является первопричиной младенческих кишечных колик

  Дисбаланс кишечной микрофлоры Незрелость слизистого барьера кишечника Затруднения моторики Транзиторная лактазная недостаточность Teitelbaum JE, WalkerWA,2005; Heyman MB,2006

• 
  Слайд 17
  

  Причины возникновения болевых ощущений при функциональных нарушениях ЖКТ

  Нарушение тонуса и перистальтики гладкой мускулатуры Нарушение моторики Снижение чувствительности к ноцептивным аффектам Избыточное газообразование Влияние эндогенных опиатов Негативное влияние медиаторов воспаления (IL-1) на нервные рецепторы Увеличение концентрации серотонина Психоэмоциональный стресс Висцеральная гиперчувствительность Нарушение гастроинтестинальной реактивности на физиологические стимулы Изменение кишечной микробиоты Развитие патофизиологических реакций в форме воспаления Психосоциальный компонент Тесная связь психологического состояния матери и развития болей в животе у ребенка Дети с болями в животе менее уверены в себе, менее способны к преодолению стрессовой ситуации McOmber ME, Shulman RJ Curr Opin Pediatr., 2007 Дети

• 
  Слайд 18

  Рецидивирующие абдоминалгии у детей раннего возраста

  4089 новорожденных, Швеция. Анкеты в 1 и 2 года (родители) и 12 лет (дети) Наличие РА в 1 год (за последние 6 мес), в 2 лет (за последние 12 мес) Оценены результаты 2682 детей (66 %) O. Olén et al, ESPGHAN 2011 Частота РА Всего 15 % (n = 390) В 2 и более возрастах 2 % (n = 44). При наличии РА у детей в возрасте 6-24 мес относительный риск их появления у детей в возрасте 12 лет OR 1,92(95%CI 1.25-2.93, p=0.003) Частота РА у детей разного возраста

• 
  Слайд 19
  

  Дети с функциональными абдоминалгиями (ФА) - соматическое и психическое здоровье их матерейCampo JV, Arch Pediatr Adolesc Med.2007

  . Вероятность наличия заболеваний у матерей детей с ФА по сравнению с контролем OR (ОШ) 95% CI (ДИ) Мигрень2.4 (1.1-5.3) СРК3.9 (1.5-10.3) Тревога4.8 (2.2-10.6) Депрессия4.9 (2.2-11.0) Соматоформные расстройства 16.1(2.0-129.8) СРК ТРЕВОГА ДЕПРЕССИЯ Только депрессия Тревога и депрессия Только тревога Только СРК Депрессия и СРК Тревога и СРК Тревога,депрессия и СРК Случай –контроль матери 8-15 летних детей с ФА (n=59) и без ФА (n=76) Опросник и слепое интервьюирование, оценивающие наличие тревоги, депрессии, соматических нарушений, качество жизни и использование медпомощи ФА у детей тесно связаны с тревожностью и депрессией у матери OR 6.1 ( 95% CI, 1.8-20.8)

• 
  Слайд 20

  G6. Младенческая дисхезияG7. Функциональные запоры

• 
  Слайд 21

  G6. Младенческая дисхезия

  Младенческая дисхезия (затрудненная дефекация) - затрудненность дефекации из-за отсутствия координации между деятельностью мышц тазового дна и анальных сфинктеров Симптомы начинаются на 1 месяце жизни и проходят через несколько недель. Натуживание перед дефекацией в течение нескольких минут, крик, плач, покраснение лица от напряжения. Симптомы продолжаются в течение 10-15 минут, до появления мягкого стула. Отсутствуют другие проблемы со здоровьем HymanPE. Clin Pediatr (Phila). 2009

• 
  Слайд 22

  МКБ 10. K59.0 Запор

  Запор - син. констипация, обстипация - замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация (нерегулярное опорожнение кишечника) Констипация (лат. constipatio - скопление, нагромождение, уплотнение) Обстипация (новолатинск. obstipatio, от лат. stipare, затыкать).

• 
  Слайд 23

  Эпидемиология

  0,3 - 8% в детской популяции 3-5% детей из числа обращений к педиатру общей практики 25% детей, обратившихся к детскому гастроэнтерологу Giannetti E., 2011 За последнее десятилетие в США частота встречаемости запоров среди всего населения увеличилась в 4 раза, наибольшее число обращений к врачу зафиксировано у детей в возрасте до 15 лет, было выписано 5,4 миллиона рецептов с диагнозом «запор», что свидетельствует о нарастающей проблеме здоровья среди детей всего мира. Everhart JE, 2009.

• 
  Слайд 24

  Эпидемиология - Россия

  25–30% 267 детей (1 мес. - 7 лет): стационар - 21,4 %, амбулаторный приём - 18,7 % В возрасте 3-4 года - 38,3 % Садовничая Т.А., 2006. 887 детей разного возраста - 30 % Комарова Е.В., 2007 2195 детей (1 мес. - 18 лет) -Римские критерии III - 53%. Центральный, Северный и Южный, Сибирский и Уральский ФО 2009 г. Эрдес С. И., 2011

• 
  Слайд 25

  Возможные причины развития запоров у детей

  Burgers R., Di Lorenzo C., 2011

• 
  Слайд 26

  Транзит кишечного содержимого у детей с запорами

  замедленный кишечный транзит – 20% аноректальная задержка (анальная обструкция, диссинергия мышц тазового дна при дефекации) – 70% Инертная кишка Дистальная обструкция Аноректальная обструкция Southwell BR. 2011

• 
  Слайд 27
  

  Основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы - нераскрытие: ректокопчикового угла, пуборектального угла, анального канала Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2006 1 - мышцы-леваторы, 2 - пуборектальная мышца, 3 - анальный сфинктер, 4 - ректокопчиковый угол; 5 - аноректальный угол

• 
  Слайд 28
  

  Запоры у детей носят функциональный характер в более чем 95% случаев Baker SS, 1999 Развитиюхроническогозапорапредшествуетэпизодостройзадержкистула. Вследствие различных причин каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки урежается и сопровождается большими усилиями В подавляющем большинстве случаев причиной хронического запора является намеренное или подсознательное удержание стула из-за боязни болезненной дефекации Borowitz SM, 2003

• 
  Слайд 29

  Анальная трещинаповреждение слизистой оболочки анального канала

  Хроническая задняя анальная трещина Острая передняя анальная трещина интенсивнаяболь во время дефекации спазм сфинктера кровянистые выделения из ануса боль как правило, после дефекации боль менее интенсивная (отсутствует) кровянистые выделения спазм сфинктера могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области Через 3-4 недели при отсутствии своевременного лечения заболевание переходит в хроническую форму КДЦ, ГКБ № 81 (Центр амбулаторной проктологии) Москва

• 
  Слайд 30

  Динамика развития запоров у детей (n=77)

  % Ежедневный самостоятельный Через 1-3 дня самостоятельный 1-2 раза в неделю самостоятельный После стимуляции ануса После приема слабительных Только после клизмы Дубровская М.И., Паршина П.В., 2012

• 
  Слайд 31
  

  Поведение во время дефекации детей основной группы (n=79) и группы сравнения (n=32), р

• 
  Слайд 32
  

  Диспепсия, непереносимость белков коровьего молока (питание матери, АМС) Лактазная недостаточность Раздражение кожи перианальной области, трещина ануса Раннее конфликтное приучение к горшку Основные причины развития запоров у детей Старший возраст Психогенные Алиментарные 1 год жизни

• 
  Слайд 33
  

  Римские критерии III (2006) «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0-4 лет). Функциональный запор G7»

  Симптомы запора должны наблюдаться не меньше 1 месяца и их количество должно быть не менее 2 из ниже перечисленных: Количество дефекаций - 2 и реже в 1 неделю По крайней мере, 1 эпизод недержания кала, после того как ребенок овладел навыками самостоятельного акта дефекации Наличие эпизодов длительной задержки стула Наличие эпизодов болей или тяжести в животе Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут закупорить сток унитаза

• 
  Слайд 34
  

  Римские критерии III (2006) «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей и подростков. Запор и недержание H3.» Симптомы запора должны наблюдаться не меньше 2 месяцев и их количество должно быть не менее 2 из ниже перечисленных, при условии, что недостаточно критериев для диагностирования синдрома раздраженного кишечника

• 
  Слайд 35
  

  Римские критерии II (1999) G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства детского возраста.

  G4. Расстройства дефекации. G4b. Функциональный запор У новорожденных и детей старшего возраста должны быть на протяжении 2 недель следующие симптомы: Фрагментарные, комковатые плотные каловые массы в большинстве актов дефекации или Количество дефекаций - 2 и реже в неделю и Отсутствие органических заболеваний, эндокринных или метаболических нарушений

• 
  Слайд 36

  Хронический запор, PACCT2005

  2 или больше признака, отмечавшихся в последние 8 недель: Частота дефекации меньше, чем 3 раза в неделю Больше, чем 1 эпизод недержания кала в неделю Большой объем стула в прямой кишке или пальпируемые каловые массы через переднюю брюшную стенку Каловые массы столь объемны, что вызывают затор в унитазе Демонстрация задерживающей позы и удержание позывов к дефекации Болезненная дефекация The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:273–275 _ March 2005

• 
  Слайд 37

  Выявление запоров по критериямPACCT группы, Римским критериям II и III

  Опрошены родители 3010 здоровых детей в возрасте от 4 мес до 5 лет (51% мальчиков; 58% новорожденных). Вопросы включали все пункты определений функционального запора и функциональной задержки стула вышеперечисленных согласительных документов. Запоры диагностированы у 71 (2,4%) ребенка согласно любому из 3 документов. Римским критериям II- соответствовали 81,7%, Римским критериям III соответствовали 62% PACCT группе соответствовали 54,9%. Частота запоров среди 3010 здоровых детей, определенных по Римским критериям II, III и PACCT группы, составила 1,9%, 1,5% и 1,3% соответственно. Osatakul S, 2011.

• 
  Слайд 38
  

  Выявление запоров по критериям PACCT группы, Римским критериям II и III

  Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут закупорить сток унитаза и эпизоды недержания кала выявлялись только у 12% детей по Римским критериям III и PACCT группы. Ректальное кровотечение (кровь в стуле), обусловленное твердыми каловыми массами, отмечалась у 64,8% детей с запорами 21 ребенок (0,7%) не соответствовал ни одному диагностическому критерию запора при наличии у: 100% - затрудненной эвакуации плотных и твердых каловых масс 71,4% - боли при дефекации 38% - ректального кровотечения (твердые каловые массы) 19% - каловых масс большого объема 9,5% - удерживающего поведения Причины, по которым дети не соответствовали критериям запоров: - стул чаще или 3 раза в неделю у всех (100%) детей - продолжительность симптомов короче 2-4 недель у 28,6% Osatakul S, 2011

• 
  Слайд 39
  

  Амстердамская шкала оценки стула – шкала БеккалиДля детей раннего возраста описывает- консистенцию стула (по 4 пунктам), - количество стула (по 4 пунктам)- цвет стула (6 категорий)

  Bekkali N., 2009

• 
  Слайд 40
  

  Клинические симптомы органического заболевания, сопровождающегося запором

  Tabbers MM, 2011

• 
  Слайд 41

  Carlo Di Lorenzo, Mark Benninga

  Большой клинический опыт и полноценные научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую причину запора. Нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение. Только в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами или при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии показаны дальнейшие исследования. Признаками, свидетельствующими о половом насилии являются данные анамнеза (обнаружение фекалий, покрытых спермой), а также результаты физикального обследования: сильный страх перед осмотром и ректальным исследованием, рубцы в области ануса, глубокие трещины ануса, гематомы.

• 
  Слайд 42

  Диагностические исследования в амбулаторной практике при запорах

  Nurko S. 2005; Burgers R., Di LorenzoC. 2011 *- предпочтительныеисследования

• 
  Слайд 43

  Диагностические исследования в амбулаторной практике при запорах

  *- предпочтительныеисследования Nurko S. 2005; Burgers R., Di LorenzoC. 2011

• 
  Слайд 44

  Лечение запоров

  Согласно клиническим наблюдениям, только у 50% всех детей отмечается эффект от терапии и они прекращают пользоваться слабительными через 12 мес после начала лечения. Лечение запоров должно проводиться одновременно по многим направлениям: предметом лечения является восстановление регулярной дефекации (безболезненной и мягким стулом) без недержания кала на фоне профилактики рецидивов заболевания Giannetti E., 2011

• 
  Слайд 45

  Лечение запоров NASPGHAN

  4 ступени Обучение Освобождение прямой кишки от каловых масс Профилактика повторного скопления каловых масс в прямой кишке Поведенческая терапия (психотерапия) Giannetti E., 2011.

• 
  Слайд 46

  Обучение родителей и детей

  Помогает ослабить тревожность, минимизировать осуждение и увеличить степень вовлеченности родителей и детей в процесс лечения Приблизительно у 15% детей с запорами отмечается улучшение на фоне обучения, снижающего чувство вины, внесения ясности в существующую проблему и формирования туалетных навыков Родители плохо осознают, что прогресс в лечении часто бывает непостоянным и периоды улучшения чередуются с периодами ухудшения Таким образом, продолжительность поддерживающей терапии варьирует от 6 до 24 месяцев van Ginkel R, 2003

• 
  Слайд 47

  Диетотерапия

  Необходимо давать четкие советы по питанию, учитывая достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон. Детям старше 2 лет рекомендовано употреблять количество пищевых волокон равное сумме возраста ребенка (в годах)+5 г/сутки. Клиническое исследование методом случай-контроль (В) выявило связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон - отношение шансов 4,1 (95% ДИ 1,64 – 10,32) Morais MB, 1999. Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных продуктов. Желательно применять медикаментозное лечение только при отсутствии эффекта от диетотерапии.

• 
  Слайд 48
  

  Частота употребления продуктов питания детьми основной группы (n=79) и группы сравнения (n=32), %, р

• 
  Слайд 49
  

  Количество продуктов, употребляемых за день детьми основной группы (n=77) и группы сравнения (n=22), (среднее, min-max) р

  Дубровская М.И., Паршина П.В., 2012

• 
  Слайд 50

  Поддерживающая терапия

  Целью поддерживающей терапии является сохранение мягкого стула и профилактика повторного скопления каловых масс в прямой кишке Ее длительность индивидуальна и может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет Родители и дети нуждаются в объяснении важности этого периода лечения запора и должны следить за регулярным опорожнением кишечника Необходимо ежедневно вести дневник дефекации. Родители должны быть информированы о различных способах опорожнения кишечника при отсутствии регулярного стула у ребенка

• 
  Слайд 51

  Поведенческая терапия

  Направлена на формирование устойчивого рефлекса на акт дефекации, препятствование удержанию стула и улучшению осознания динамики дефекации van Dijk M, Benninga MA, 2007 Первый шаг - психотерапия с целью изменить поведение родителей и ребенка по отношению к запорам. Снижениетревогиотносительноактадефекацииспособствуетуспешнойдефекации. Второй шаг - детей учат технике расслабления мышц ног и ступней, глубокому вдоху и выталкиванию каловых масс при задержке дыхания. В конечном итоге поведенческая терапия усиливает мотивацию и систему поощрения, таким образом, приучая ребенка не избегать посещения туалета. Такой подход в сочетании с приемом слабительных снижает частоту каломазания (недержания кала), увеличивает число актов дефекации в туалете и частоту самопроизвольных посещений туалета Ritterband LM, 2003

• 
  Слайд 52

  Прогноз

  У 30-52% детей симптомы сохраняются в течение последующих 5 лет Около 25% детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте Поздний дебют заболевания в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки у взрослых Возобновление симптомов запора во взрослом возрасте чаще характерно для женщин, как и более высокая частота функциональных расстройств пищеварительного тракта. Bongers M.E.J., Benninga M.A. 2011 Существующее мнение, что дети перерастают проблему запоров, не подтверждается длительными наблюдениями

• 
  Слайд 53
  

  202 ребенка с запором (54% мал, ср.возр 5,4 лет) в течении 36 мес были на приеме у врача 1 раз 30%(n=60), 2 раза 20% (n=41), 5 раз 26%(n=53) Клинические симптомы, связанные с запорами Боли в животе Диаметр стула Кровь в стуле 1 визит 2 визита 5 визитов

• 
  Слайд 54
  
• 
  Слайд 55
  

  Возрастная динамика условно патогенной микрофлоры при естественном вскармливании 53,3 90,9 100 61,5 20 9,1 33,3 7,7 46,6 83,3 23,1 36,4 33,3 13,3 27,3 23,1 9,1 15,4 16,7 6-7 мес 8-9 мес 10-11 мес 12-16 мес % встречаемости Ecoli(lac+/hem+) Клебсиеллы (общ) Enterobacter cloacae Citrobacter freund. Pseudomon.aerug.

• 
  Слайд 56

  Спасибо за внимание