Презентация на тему "Обезболивание при родах"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Обезболивание при родах

  Лекция

• 
  Слайд 2

  история

  19 января 1847 г. – обезболивание родов (хлороформ), проведенное Симпсоном. 1859 г. Обезболивание родов у английской королевы. Ч.Сноу. Первое применение закиси азота в акушерстве русским доктором Кликовичем Сакральная анестезия, примененная в 1909 году Стокелем Применение поясничной эпидуральной анестезии и внедрение ее примерно через 10 лет в акушерскую практику Применение скополомина и морфина для обезболивания родов в начале 20 века Введение в практику длительной каудальной анестезии в акушерстве в 1942 году Хингстоном и Элвардсом Внедрение непрывной эпидуральной анестезии Круэбло и первое применение метода в акушерстве Всемирное признание предложенной в 1952 году шкалы Апгар для оценки состояния новорожденных Концепция «естественных родов» и метод психопрофилактики по Ламазу с 1950г.

• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  
• 
  Слайд 6

  Анатомо-физиологические особенности беременной

  Сердечно-сосудистая система - общий объем крови возрастает на 40%, в большей степени за счет плазмы - Возрастает потребность в кислороде. Сердечный выброс, начиная с 2 триместра возрастает на 20%, на 50% возрастает в период изгнания и сохраняется в течении 3 суток после родов

• 
  Слайд 7
  
• 
  Слайд 8
  

  Увеличенная матка получает до 20% сердечного выброса. Является причиной сдавления нижней полой вены и аорты

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  

  Дыхательная система Увеличение кровоснабжения слизистой верхних дыхательных путей, отечность, повышенная травматичность Смещение диафрагмы, снижение функционаьной остаточной емкости легких Дыхательный объем возрастает на 40%, частота дыхания на 15%, альвеолярная вентиляция на 70%.

• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12

  Пищеварительная система

  *Под влиянием прогестерона замедляется процесс опорожнения желудка и нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера *плацента секретирует гастрин

• 
  Слайд 13

  Выделительная система

  *Почечный кровоток возрастает на 80% во 2 триместре *На 50% возрастает гломерулярная фильтрация

• 
  Слайд 14
  

  Функция печени не меняется Некоторое повышение уровня щелочной фосфатазы- за счет секреции ее плацентой Обмен веществ повышен. Снижается уровень глюкозы и аминокислот, повышен уровень свободных жирных кислот, кетонов и триглицеринов Высок уровень инсулина, резистентность к нему повышена (секреция плацентой хорионального соматомаммотропина). Гиперплазия β-клеток

• 
  Слайд 15

  Маточно-плацентарное кровообращение

  Маточный кровоток к моменту родов – 10% сердечного выброса Причины снижения маточного кровотока: артериальная гипотония, вызоконстрикция, схватки.

• 
  Слайд 16

  Плацента

  1 - артерии пуповины2 - стволовая ворсина3 - ДЕЦИДУАЛЬНАЯ перегородка4 - ДЕЦИДУАЛЬНЫЙ слой5 - МИОМЕТРИЙ6 - вены7 - спиральные артерии8 - хорион9 - амнион10 - МЕЖВОРСИНЧАТОЕ пространство11 - вена пуповины12 - котиледон  

• 
  Слайд 17
  

  Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобразования и иммунной защиты. Большую роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды.

• 
  Слайд 18
  

  Переход через плаценту химических соединений определяется различными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией вешеств в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди нений в липидах и степень ионизации их молекул.

• 
  Слайд 19
  

  Процессы ультрафильтрации зависят от величины молекулярной массы химического вещества. Этот механизм имеет место в тех случаях, когда молекулярная масса не превышает 100. При более высокой молекулярной массе наблюдается затрудненный трансплацентарный переход, а при молекулярной массе 1000 и более химические соединения практически не проходят через плаценту, поэтому их переход от матери к плоду осуществяется с помощью других механизмов.

• 
  Слайд 20
  

  Процесс диффузии заключается в переходе веществ из области большей концентрации в область меньшей концентрации. Такой механизм характерен для перехода кислорода от организма матери к плоду и С02 от плода в организм матери. Облегченная диффузия отличается от простой тем, что равновесие концентраций химических соединений по обе стороны плацентарной мембраны достигается значительно быстрее, чем этого можно было ожидать на основании законов простой диффузии. Такой механизм доказан для перехода от матери к плоду глюкозы и некоторых других химических веществ.

• 
  Слайд 21
  

  Пиноцитоз представляет собой такой тип перехода вещества через плаценту), когда ворсины хориона активно поглощают капельки материнской плазмы вместе с содержащимися в них теми или иными соединениями.

• 
  Слайд 22
  

  Наряду с этими механизмами трансплацентарного обмена большое значение для перехода химических веществ от организма матери к плоду и в обратном направлении имеет растворимость в липидах и степень ионизации молекул химических агентов. Плацента функционирует как липидный барьер. Это означает, что химические вещества, хорошо растворимые в липидах, более активно переходят через плаценту, чем плохо растворимые. Роль ионизации молекул химического соединения заключается в том, что недис-социированые и неионизированные вещества переходят через плаценту более быстро.

• 
  Слайд 23
  

  Газообмен в плаценте осуществляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения из его организма СО2 Эти процессы осуществляются по законам простой диффузии. Плацента не обладает способностью к накоплению кислорода и СО2, поэтому их транспорт происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких. Значительную роль в выведении СО2 из организма плода играют околоплодные воды и параплацентарный обмен

• 
  Слайд 24
  

  Белки. Состояние белкового обмена в системе мать—плод обусловлено многими факторами: белковым составом крови матери, состоянием белок-синтезирующей системы плаценты, активностью ферментов, уровнем гормонов и рядом других факторов. Плацента обладает способностью дезами-нировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из других предшественников. Это обусловливает активный транспорт аминокислот в кровь плода. Содержание аминокислот в крови плода несколько превышает их концентрацию в крови матери. Это указывает на активную роль плаценты в белковом обмене между организмами матери и плода. Из аминокислот плод синтезирует собственные белки, отличные в иммунологическом отношении от белков матери.

• 
  Слайд 25
  

  Липиды. Транспорт липидов (фосфолипиды, нейтральные жиры и др.) к плоду осуществляется после их предварительного ферментативного расщепления в плаценте. Липиды проникают к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот. Липиды в основном локализуются в цитоплазме синцития ворсин хориона, обеспечивая тем самым проницаемость клеточных мембран плаценты.

• 
  Слайд 26
  

  Глюкоза. Переходит через плаценту согласно механизму облегченной диффузии, поэтому ее концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери. Плод также использует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. Ей принадлежит также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.

• 
  Слайд 27
  

  Вода. Через плаценту для пополнения экстрацеллюлярного пространства и объема околоплодных вод проходит большое количество воды. Вода накапливается в матке, тканях и органах плода, плаценте и амниотической жидкости. При физиологической беременности количество околоплодных вод ежедневно увеличивается на 30—40 мл. Вода необходима для правильного обмена веществ в матке, плаценте и в организме плода. Транспорт воды может осуществляться против градиента концентрации.

• 
  Слайд 28
  

  Электролиты. Обмен электролитов происходит грансплацентарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Калий, натрий, хлориды, гидрокарбонаты свободно проникают от матери к плоду и в обратном направлении. Кальций, фосфор, железо и некоторые другие микроэлементы способны депонироваться в плаценте.

• 
  Слайд 29
  

  Витамины. Весьма важную роль плацента играет в обмене витаминов. Она способна накапливать их и осуществляет регуляцию их поступления к плоду. Витамин А и каротин депонируются в плаценте в значительном количестве. В печени плода каротин превращается в витамин А, Витамины группы В накапливаются в плаценте и затем, связываясь с фосфорной кислотой, переходят к плоду. В плаценте содержится значительное количество витамина С. У плода этот витамин в избыточном количестве накапливается в печени и надпочечниках. Содержание витамина D в плаценте и его транспорт к плоду зависят от содержания витамина в крови матери. Этот витамин регулирует обмен и транспорт кальция в системе мать—плод. Витамин Е, как и витамин К, не переходит через плаценту. Следует иметь в виду, что синтетические препараты витаминов Е и К переходят через плаценту и обнаруживаются в крови пуповины.

• 
  Слайд 30
  

  Ферменты. Плацента содержит многие ферменты, участвующие в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, каталаза дегидрогеназы и др.). В тканях плаценты имеется сукцинатдегидрогеназа которая участвует в процессе переноса водорода при анаэробном гликолизе' Плацента активно синтезирует универсальный источник энергии АТФ.

• 
  Слайд 31
  

  Из ферментов, регулирующих углеводный обмен, следует указать амилазу, лактазу, карбоксилазу и др. Белковый обмен регулируется с помощью таких ферментов, как НАД- и НАДФдиафоразы. Специфическим для плаценты является фермент — термостабильная щелочная фосфотаза (ТЩФ). На основании показателей концентрации этого фермента в крови матери можно судить о функции плаценты во время беременности. Другим специфическим ферментом плаценты является окситоциназа. В плаценте содержится ряд биологически активных веществ системы гистамин—гистаминаза, ацетилхолин—холинэстераза и др. Плацента также богата различными факторами свертывания крови и фибринолиза.

• 
  Слайд 32
  

  Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

• 
  Слайд 33

  Кровообращение плода

  1 - верхняя полая вена2 - овальное отверстие3 - нижняя полая вена4 - венозный проток5 - портальный синус6 - воротная вена7 - вена пуповины8 - артерии пуповины9 - плацента10 - надчревные артерии11 - артериальный проток

• 
  Слайд 34
  

  Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

• 
  Слайд 35
  

  СХЕМА СТРОЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОГО БАРЬЕРА 1 - эндотелий капилляров терминальных ворсин2 - капилляр ворсины3 - строма ворсины4 - эпителиальный покров ворсин  

• 
  Слайд 36
  

  Плацента осуществляет важную защитную (барьерную функцию) посредством плацентарного барьера, который обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.

• 
  Слайд 37
  

  Источник болевых ощущений в первом периоде родов обусловлен схватками и раскрытием шейки матки. В латентной фазе родов боль ограничивается дерматомами на уровне Т 11-Т12 , затем по мере вступления в активную фазу родов распространяются на дерматомы Т10 – L1. Висцеральные афферентные волокна, обуславливают болевые ощушения в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки матки (plexus fundamentalis uteri – экстрамедулярное и юкстамедулярное развитые с обеих сторон матки и вплетающиеся в ее шейку

• 
  Слайд 38
  

  « принцип ВОЗ – демедикализация родов» Психологические и нефармакологические методы обезболивания родов основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки роженицы. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию нервных окончаний (электроды длинной 150мм и шириной 35 мм, накладываются в проекции Т10 – L1 и S1 - S4 , синусоидальный модулированный ток длительностью от 30 до 250 сек, амплитудой 0 – 75 mA и частотой 40 –150 Hz)

• 
  Слайд 39

  Обезболивание акушерских операций

• 
  Слайд 40
  
• 
  Слайд 41

  Показания к кесарева сечения

  Высокий риск родов через естественные ро­довые пути для матери и плода Высокий риск разрыва матки Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, удаления крупной миомы, реконструктивной операции на матке Высокий риск акушерского кровотечения Полное или частичное предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Реконструктивные операции на влагалище в анамнезе Дистоция Несоответствие между размерами таза и предлежащей части плодаАномалии положения и предлежания плода Поперечное или косое положение плода Тазовое предлежание Дисфункциональная сократительная активность матки Необходимость немедленного или экстренного родоразрешения Внутриутробная гипоксия Выпадение пуповины Акушерское кровотечение Амнионит Герпес половых органов Угроза смерти матери

• 
  Слайд 42

  Техника общей анестезии

  Антациды по схеме Преоксигенация Тиопентал – 3 или 4 мг/кг Возможно - кетамин 1 мг/кг Сукцинилхолин 1,5 мг/кг с использованием приема Селлика Быстрая интубация До извлечения плода вентиляция закисно-кислородной смесью 1:1 с добавлением фторотана 0,5%, изофлюрана 0,75% или энфлюрана 1%. После извлечения плода углубление анестезии увеличением подачи закиси азота и наркотическими препаратами

• 
  Слайд 43