Презентация на тему "Обязательное медицинское страхование"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Обязательное медицинское страхование

  Малахова Юлия, 4 курс

• 
  Слайд 2
  

  Статьей 41 Конституции РФ определено, что в целях охраны здоровья каждый человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае ухудшения состояния здоровья. Формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья на территории Российской Федерации является медицинское страхование. Медицинское страхование делится на два вида: обязательное добровольное. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации и осуществляется в соответствии с государственными программами. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг.

• 
  Слайд 3
  

  Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, наряду с такими видами обязательного страхования, как пенсионное, по случаю болезни, от несчастных случаев на производстве и т.д. На этот вид социального страхования распространяются принципы и общие условия, сформулированные в Федеральном законе «Об основах обязательного социального страхования» от 16 июля 1999 г. №165- ФЗ. Цель обязательного медицинского страхования – обеспечить гражданам гарантии предоставления медицинской помощи при возникновении потребности в этом за счет средств страховых резервов.

• 
  Слайд 4
  

  В настоящее время обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ. Указанный закон дает следующее определение обязательному медицинскому страхованию: «вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».

• 
  Слайд 5
  

  Объектом любого вида страхования, в том числе и ОМС, выступает стра­ховой риск, связанный с возникновением страхового случая Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой риск – это возможность или вероятность наступления определенного события. Следует отличать страховой риск от страхового случая - события уже наступившего. Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию выступает – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

• 
  Слайд 6
  

  Основные принципы осуществления ОМС 1. Всеобщий характер обязательного медицинского страхования, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования - это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России. Территориальная программа гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на региональном уровне.

• 
  Слайд 7
  

  Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

• 
  Слайд 8
  

  Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Она разрабатывается на основе базовой программы и утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусмотренные территориальной программой не могут быть ниже установленных в базовой программе.

• 
  Слайд 9
  

  2.Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования Он означает наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования.

• 
  Слайд 10
  

  3. Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 года №212-ФЗ.

• 
  Слайд 11
  

  4. Государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

• 
  Слайд 12
  

  5. Доступность и качество медицинской помощи. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи.

• 
  Слайд 13
  

  6. Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, ФФОМС, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон.

• 
  Слайд 14
  

  Финансовое обеспечение ОМС В соответствии со ст. 21 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010, средства обязательного медицинского страхования формируются за счет: 1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Феде­рального фонда 3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, переда­ваемых в бюджеты территориальных фондов 4) доходов от размещения временно свободных средств; 5) иных источников, предусмотренных законодательством Рос­сийской Федерации.

• 
  Слайд 15
  

  Субъекты и участники ОМС Как и во всех видах социального страхования, в обязательном медицинском страховании выделяются субъекты страхования. Вместе с тем, в отличие от других видов социального страхования, наряду с субъектами закон выделяет еще и участников обязательного медицинского страхования. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды медицинского страхования; страховые медицинские организации; медицинские организации.

• 
  Слайд 16
  

  Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Наличие более сложного субъектного состава в этом виде социального страхования определяется тем, что страховым обеспечением здесь являются не денежные выплаты, а услуги, для организации предоставления которых требуется система взаимодействия страховщика и других участников, в том числе медицинских учреждений.

• 
  Слайд 17
  

  Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства: 1) работающие по трудовому договору… 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования; 5) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии и т.д.

• 
  Слайд 18
  

  По существу, застрахованными являются все лица на законном основании проживающие в Российской Федерации, за исключением военнослужащих и приравненных к ним по условиям медицинского обеспечения лиц, которые обеспечиваются медицинской помощью за счет бюджетных средств, а также иностранных специалистов. Деятельность иностранных специалистов на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ» Военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан. Их деятельность регулируется Федеральным законом от 27.05.1998 №76-ФЗ «О статусе военнослужащих».

• 
  Слайд 19
  

  Страхователями для различных групп населения выступают различные субъекты. 1. Страхователями для работающих граждан … являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие. 2. Страхователями для неработающих граждан … являются: 1) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации; 2) иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

• 
  Слайд 20
  

  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Именно эта организация аккумулирует денежные средства, выплачиваемые страхователями в порядке обязательного медицинского страхования, и направляет их на оплату оказанных медицинских услуг.

• 
  Слайд 21
  

  Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

• 
  Слайд 22
  

  Страховая медицинская организация – это страховая организация, которая должна: иметь лицензию на соответствующую деятельность, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке; быть включена в реестр страховых медицинских организаций. Данный организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

• 
  Слайд 23
  

  Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению в соответствии с базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования. Это могут быть не только государственные и муниципальные, но и частные медицинские организации, а также индивидуальные предприниматели.

• 
  Слайд 24
  

  Система договоров ОМС Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; договор между страховой медицинской организацией и медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

• 
  Слайд 25
  

  Федеральный фонд ОМС Территориальные фонды ОМС Страхователи для неработающего населения Страхователи для работающего населения Страховая медицинская организация Застрахованные лица Медицинская организация договор договор

• 
  Слайд 26
  

  Договора о финансовом обеспечении ОМС Субъекты: страховая медицинская организация территориальный фонд ОМС По данному договору страховая медицинская организация получает средства от Территориального фонда ОМС для последующей оплаты медицинским организациям их услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам.

• 
  Слайд 27
  

  Договор на оказание и оплату медицинской помощи Субъекты: страховая медицинская организация медицинская организация По данному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

• 
  Слайд 28
  

  Некоторые проблемы ОМС 1. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательно медицинском страховании в РФ» человек получает право свободного выбора лечебного учреждения независимо от формы собственности, так как средства из фонда ОМС должны идти за ним в любом случае, независимо от того, выберет он государственную или частную клинику. Но в жизни, на практике это происходит очень редко, так как пока ещё нет прейскуранта на оказание того или иного вида услуг в государственных и частных клиниках. Без него невозможно вести расчёты. С появлением такого прейскуранта частные клиники будут иметь место в системе ОМС.

• 
  Слайд 29
  

  2. В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 16 данного закона пациент может получать в страховой медицинской организации или территориальном фонде ОМС только сведения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. Такие ограничения могут привести к злоупотреблениям, когда информация о назначенных лекарственных препаратах, медицинских услугах, которая отражена в системе персонифицированного учёта и первичной медицинской документации, не будет соответствовать действительности. Кроме того, опасаясь обвинений в неэффективном использовании средств ОМС и выборе неправильных методов лечения, врачи будут утаивать сведения о препаратах и услугах, рекомендованных для приобретения за свой счёт. В связи с этим осложнится возможность доказывания понесённых расходов.