Содержание
-
Остеоартроз.Комплексный подход к лечению.
Мишурова Валентина Павловна Врач высшей квалификационной Доцент кафедры семейной медицины СамГМУ категории, к.м.н. Cентябрь 2010г.
-
АРТРОЗ
Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, которые имеют сходные биологические, морфологические и клинические проявления и исход, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц
-
Строение хрящевой ткани
-
При помощи матрикса осуществляется снабжение хондроцитов питанием, водой, кислородом: при движении под действием веса тела суставной хрящ нижних конечностей сдавливается, как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке, давление в хряще падает, и хрящ, аналогично губке, расширяясь, всасывает в себя свежую, богатую питательными веществами тканевую жидкость. При каждом шаге осуществляется питание хряща.
Питание и функция хряща
-
Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат – гликозамингликаны, расположенные в матриксе, участвуют в биосинтезе компонентов хряща. Гиалуроновая кислота- один из главных компонентов матрикса, служит осью для агрегатов протеогликанов. Гиалуронан (производное глюкуроновой кислоты) –главный элемент, отвечающий за вязкоэластические свойства суставной жидкости.
-
Роль гиалуроновой кислоты
Служит осью для агрегатовпротеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность ферментов протеолиза В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления
-
Гиалуронат придает синовиальной жидкости характерные физические свойства, позволяющие этой жидкости действовать как смазка, ударопоглотитель и фильтр, управляющий движением клеток и большинства молекул в суставе.
Функции гиалуроновой кислоты
-
АРТРОЗ
Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, которые имеют сходные биологические, морфологические и клинические проявления и исход, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц
-
-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТРОЗА
Артроз занимает I место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста 80% населения в возрасте 50-60 лет больны ОА, при этом: более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, 25% не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями. К 80-летнему возрасту артрозом страдает каждый человек. До 30% пациентов, вышедших на инвалидность с заболеваниями суставов, составляют больные артрозом.
-
Факторы риска остеоартроза
Генетические Женский пол Наследственность (мутация гена коллагена II и др.) Негенетические Возраст старше 45 лет Избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2) Постменопауза Заболевания суставов(артриты) Врожденные нарушения (гипермобильность, дисплазия) Хирургические вмешательства Профессиональные нагрузки (работа стоя) Занятия спортом Травмы суставов Сахарный диабет, артериальная гипертензия.
-
Профилактика остеоартроза
Поддержание нормальной массы тела ИМТ = вес/ (рост в м)2 , где N не более 25 кг/M2 Избегать чрезмерных физических нагрузок. Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск развития остеартроза коленного и тазобедренного суставов. Профилактика травм, в том числе спортивных. Осторожное отношение к травмам (2-3 недели покой, аспирин 0,35 г.) Своевременная диагностика и лечение аномалий (плоскостопие и др.)
-
Патогенез остеоартроза
ОА- прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание, в основе которого лежит : - несоответствие механической нагрузки и способности хряща противостоять ей, - преобладание катаболических процесов над анаболическими, что связано с патологией хондроцитов.
-
Патогенез артроза
-
Повреждение хондроцитов : - нарушение синтеза ПГ и коллагена и их качественные изменения( (коллаген не образует фибрилл, ПГ не образуют агрегаты с ГК); - повышение синтеза и освобождения из хондроцитов ферментов (матриксных металлопротеиназ), разрушающих коллаген и ПГ хряща; - хрящ не удерживает воду, теряет упругость, не отражает компрессию, истончается, образуются микротрещины, продукты деструкции попадают в синовиальную жидкость. В ответ – гиперплазия синовии, нарушение синтеза гиалуроновой кислоты. В субхондральной кости – склероз и остеофиты. Рольвоспаления. Под действием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-альфа ) хондроциты синтезируют протеазы. Гиперэкспрессия ЦОГ-2 усиливает синтез провоспалительных простогландинов, поддерживающих воспаление.
-
TNF-α - фактор некроза опухоли- α, IGF - инсулиноподобный ростовой фактор, TGF- β - трансформирующий фактор роста β. Нарушение функции Изменения субхондриальной кости:субхондральный склероз, остеофиты Боль Повышение кардиоваскулярного риска Остеоартроз Уменьшение синтеза матрикса (IGF-1, TGF- β) Основные звенья патогенеза OA Увеличенная деградация матрикса Металлопротеазы, TIMP, цитокины, интерлейкин-1, TNF-α Факторы риска ОА
-
ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВА ПРИ АРТРОЗЕ
Патологический процесс при артрозе включает: прогрессивную потерю гиалинового суставного хрящас сопутствующими изменениями в субхондральной кости - развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение замыкательной пластинки (субхондральный остеосклероз), далее кистозная перестройкакости. Поражаются также синовиальная оболочка и периартикулярные структуры (мышцы и связки, сухожилия) - умеренное воспаление, нарушение функции.
-
Классификация артроза
В.А. Насонова - акад. РАМН, проф.
-
Клиническая классификация
Первичный (идиопатический) ОА Локализованный: суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы. Генерализованный: поражение трех и более различных суставных групп. Вторичный ОА. Посттравматический. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше. Эндокринопатии: сахарный диабет, гиперпаратиреоз,гипотиреоз Невропатии (болезнь Шарко) Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроапатит) Другие заболевания: РА, аваскулярный некроз и др.
-
Клиника артроза
Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 мин Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем Болезненные точки в местах прикрепления сухожилий, крепитация и потрескивание в суставе при движении Атрофия окружающих мышц Деформации (варусная деформация коленей, «квадратная кисть», узелки Гебердена и Бушара )
-
Причины болей при остеоартрозе
-
Хрящ не иннервируется, и возникновение боли связано с развитием изменений в нехрящевых структурах сустава: - хронический синовит, - трабекулярные микропереломы, - внутримедуллярная гипертензия, - костный венозный стаз, - давление на обнаженную субхондральную кость, - спазм околосуставных мышц, - дегенеративные изменения связок, - раздражение остеофитами окружающих тканей.
-
Основные типы болей при остеоартрозе
- «Механические боли» – самый частый тип болей, при дневной физической нагрузке, стихание ночью (снижение амортизационной способности хряща). - Непрерывные тупые ночные боли чаще в первой половине ночи (венозный стаз в субхондральной части кости, повышение внутрикостного давления). «Стартовые боли» – 15-20 мин после периода покоя, (трение суставных поверхностей, при первых движениях детрит выталкивается в завороты сумки). Постоянные боли (рефлекторный спазм мышц, раз-витие синовита).
-
Клинические проявления
Стартовая боль и другие виды болей. Усиление боли в положении стоя или при нагрузке. Возникновение боли в положении стоя свидетельствует о присоединении воспаления (синовита). Припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки. Утренняя скованность менее 30 минут, присоединение воспаления приводит к удлинению утренней скованности. Крепитация, хруст, скрип при активном движении в суставе. Ограничение активных и пассивных движений в суставе. Атрофия окружающих мышц. В исходе развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена (в дистальных) и Бушара (в проксимальных) межфаланговых суставах кистей).
-
Вторичный реактивный синовит
Присоединение воспаления проявляется следую- щими симптомами: внезапное, без видимых причин, усиление болей и появление их ночью, усиление утренней скованности, болезненность при пальпации, припухлость и увеличение в объёме за счет появления выпота в суставе, повышение местной кожной температуры, болезненность и ограничение движений.
-
Физикальное исследование
Осмотр в положении пациента стоя и лежа. При осмотре можно выявить: припухлость и сглаженность контуров сустава, внутрисуставной выпот, дефигурацию или деформацию сустава, мышечную атрофию, нестабильность связочного аппарата, патологическую установку и укорочение конечности.
-
Физикальное исследование (продолжение)
Методом пальпации выявляют: болезненность сустава и периартикулярных тканей, наличие крепитации и хруста в суставах, наличие свободной жидкости в суставе, гипертрофированную синовиальную оболочку, состояние связочного аппарата и мышц. Определение функции сустава – изучение объёма и качества активных и пассивных движений в суставах.
-
Вид и объём активных движений суставов (в градусах)
Оценка функции кисти: полное сжатие пальцев в кулак – 100% кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на: 2 см – 75% на 5-6 см – 50% на 10-12см – 25% невозможность сжатия – 0%
-
Особенности гонартроза :
боль в колене при движении, усиливается при движении по лестнице (сильнее при спуске, чем при подъёме), хруст в коленях при движении, симптом блокады сустава, синовит легко выявляется при обследовании, ограничение движений, вначале разгибания, затем и сгибания, деформация сустава, чаще варусная девиация.
-
Особенности коксартроза :
боль разной локализации: паховая область, область ягодиц, переднебоковая поверхность бедра, колено; ограничение и болезненность вначале внутренней ротации и отведения, затем и наружной ротации; ограничение движений (трудности при обувании, ходьбе), тугоподвижность; припухлость при развитии синовита не определяется разная длина конечностей («утиная походка»). Осложнения коксартроза: бурсит вертельной мышцы, внутрисуставные осложнения (субхондраль- ные трещины и переломы, кровоизлияния ).
-
Лабораторные исследования ( цели)
Дифференциальная диагностика ( отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, РФ, концентрация мочевой кислоты в норме). Перед началом лечения ( ОАК, ОАМ, креатинин, трансаминазы ) с целью выявления возможных потивопоказаний к назначению препаратов. Исследование СЖ следует проводить только тпри наличии синовита в целях дифдиагностики. При ОА характер СЖ невоспалительный (прозрачная, вязкая, цитоз до 5000 в куб. мм, концентрация лейкоцитов менее 2000 кл. в куб.мм).
-
Остеоартроз крупных суставов
-
Остеоартроз суставов кистей
Узелки Гебердена Узелки Бушара
-
Методы оценки состояния суставов
-
Клинические методы для оценки боли и функции при остеоартрозе
Функциональный индекс WOMAC (коленный и тазобедренный суставы) Индекс Lequesne для оценки тяжести поражения коленного и тазобедренного сустава Функциональный индекс DREISER или AUSCAN (для суставов кистей) Опросники качества жизни (HAG, SF 36)
-
Индексы WOMAC (WesternOntarioandMcMAsterUniversitiesOsteorthritisIndex) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ. Индекс WOMAC представляет собой вопросник для самостоятельного заполнения больным, состоит из 24вопросов, характеризующих выраженность боли (5 вопросов), скованность (2вопроса), функциональную способность (17вопросов) у больных ОА.
-
Лабораторные исследования ( цели)
Дифференциальная диагностика ( отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, РФ, концентрация мочевой кислоты в норме). Перед началом лечения ( ОАК, ОАМ, креатинин, трансаминазы ) с целью выявления возможных потивопоказаний к назначению препаратов. Исследование СЖ следует проводить только при наличии синовита в целях дифдиагностики. При ОА характер СЖ невоспалительный (прозрачная, вязкая, цитоз до 5000 в куб. мм, концентрация лейкоцитов менее 2000 кл. в куб.мм).
-
Рентгенологические симптомы остеоартроза
Диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование: - сужение суставной щели имеет основное значение(
-
Рентгенологические признаки артроза
Остеофит надколенника Сужение суставной щели Деформация внутреннего отдела бедренной кости, сужение и деформацию суставной щели
-
Рентгенологические стадии ОА (J.Kellgren, J.Lawrence, 1957)
О стадия - Рентгенологических изменений нет 1 стадия Сомнительные изменения - Сужения суставной щели нет или небольшое сужение - Формирование остеофитов в виде заострений на краях суставных поверхностей 2 стадия Минимальные изменения - Небольшое сужение суставной щели - маленькие остеофиты на краях суставных поверхностей 3 стадияУмеренные отчетливые изменения- Умеренное сужение суставной щели - Множественные, умеренно выраженные остеофиты - Незначительный субхондральный остеосклероз - Небольшие деформации краев суставов и суставных поверхностей 4 стадияВыраженные изменения- Резко выраженное сужение суставной щели - Множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей - Выраженный субхондральный остеосклероз - В разной счтепени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав
-
-
-
Инструментальные методы
Новые инструментальные методы: УЗИ, остеосцинтиграфия, КТ, МРТ, артроскопия. Применяют для дифференциальной диагностики и изучения характера поражения всех компонентов сустава. Наиболее точные и чувствительные методы: артроскопия и высококачественная МРТ.
-
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРТРОЗА И ЦЕЛИ
устранение факторов риска прогрессирования ОА (ожирение, чрезмерные физические динамические и статические нагрузки, коррекция сосудистой патологии и др.) улучшение качества жизни за счет уменьшения выраженности болевого и воспалительного синдромов и коррекции функциональной недостаточности суставов замедление дегенеративных и воспалительных изменений в хрящевых структурах пораженных суставов (болезнь-модифицирующее воздействие)
-
Терапевтические подходы к ОА коленных суставов
-
Нефармакологические методы лечения
Образование больных (контакты по телефону, общества больных, самоуправление болезнью) Физические упражнения (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) Уменьшение воздействия механических факторов (вес тела, обувь, приспособления для ходьбы) Физиотерапевтическое лечение (применения тепла, холода и др)
-
Лечение остеоартроза
-
Медикаментозное лечение.
Парацетамол Имеет одинаковый противоболевой эффект по сравнению с НПВП Обладает меньшим числом побочных действий. Считается целесообразным начинать лечение с парацетамола, принимать только при болях. Показан при умеренных болях (при ОА без признаков воспаления ). Дозу парацетамола подбирают индивидуально не более 2,0 г/сут. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет.
-
Местное лечение
.Местное применение мазей или кремов, составленных на основе НПВП : Финалгель (пироксикам), Вольтарен( диклофенак), Фастум-гель (кетопрофен),хондропротекторов(Терафлекс М крем и др.). Существуют рекомендации о совместном применении их с димексидом в соотношении 5:1 или 10:1, что обеспечивает более глубокое проникновение препарата в ткани. Капсаицин местно ( Финалгон и др.) Мази и гели показаны при умеренном болевом синдроме, в этом случае обладают достаточным действием, чтобы обойтись без назначения НПВП или существенно уменьшить их дозу.
-
Финалгель® СНИМАЕТ БОЛЬ И ЛЕЧИТ ВОСПАЛЕНИЕ Форма выпуска:Гель в тубах по 35 г Состав:в 1 г геля содержится пироксикам - 5 мг Срок годности:60 месяцев Регистрационное удостоверение П № 012719/01-2001 от 23.02.01
-
Пироксикам гель обладает хорошей всасываемостью в поверхность кожи и проникновением в более глубокие ткани ( до 62% в зависимости от состояния кожи).1 Проникновение Финалгеля геля в подлежащие ткании системный кровоток Малая всасываемость в кровеносное русло (5% от перорального применения) сводит на нет риск системных побочных реакций 1 - Commentary, Drug and Therapeutic Bulletin 28 (1990) 27.
-
Показания к использованию Финалгеля ® Cпортивные травмы: - ушибы, вывихи, растяжения Лечение болевого синдрома ревматического происхождения: - остеоартроз - ревматоидный полиартрит - анкилозирующий спондилит - ювенильный хронический артрит - тендинит, тендовагинит - плечекистевой синдром - плечелопаточный периартрит Вызванные перенапряжением боли и отечность в суставах,сухожилиях и мышцах
-
Выдавить гель на поврежденное место в объеме лесного орехаили 3 см (1 г) из тюбика: Растереть, не оставляя остатков на коже Использовать 3-4 раза в день. Длительность лечения от 4 до 14 дней Не требуется использовать давящую повязку Следует избегать попадания геля на открытые раны и слизистые оболочки Способ применения 1 2 3 4 Лесной орех или
-
Финалгель ® основные преимущества. Эффективно снимает боль и отечность при болевом синдроме ревматического происхождения (ОА, РА и др.), травмах (ушибах, растяжениях и др.) Уменьшает воспалительный процесс. Использование Финалгеля максимально удобно для пациента: - почти без запаха - всасывается быстро - не оставляет пятен на одежде - не изменяет свойства кожи - оказывает приятное охлаждающее действие Количество эффективной дозы геля минимально по сравнению с другими препаратами - всего 3 см
-
Финалгон® БЫСТРО И НАДОЛГО СНИМАЕТ БОЛЬ, ВОЗВРАЩАЕТ РАДОСТЬ ДВИЖЕНИЯ! Форма выпуска: Мазь в тубах по 20 г Состав:в 1 г мази содержится нонивамид - 4 мг, никобоксил - 25 мг Срок годности:48 мес
-
Финалгон® Финалгон - комплексный препарат Нонивамид синтетическое производное капсаицина местнораздражающее вещество, выделенное из перца Никобоксил производное никотиновой кислоты сильное сосудорасширяющее средство Никобоксил Нонивамид
-
Компоненты Финалгона
Нонивамид - аналгезирующее действие в результате постепенного проникновения в перифе - рические ноцицептивные волокна и воздействия на их рецепторы, что приводит к их обратимой десенситизации (снижению чувствительности). Никобоксил – прямое сосудорасширяющее действие. Компоненты взаимно дополняют друг друга.
-
Финалгон® Механизм действия Финалгона Мощное возбуждение кожно-висцеральных рецепторов вызывает: усиление кровотока и кровообращения в коже (в 5 раз по сравнению с исходной величиной!) повышение температуры кожи на 5- 8о ,гиперемию снятие мышечного спазма, повышение эластичности и тонуса мышц усиление обмена веществ и ускорение скорости ферментативных реакций болеутоление в глубоких тканях и в сегментарно соотнесенных органах
-
Финалгон® Показания к назначению Финалгона Артрозы без признаков активного воспаления Радикулит, люмбаго, ишиас, невралгия Бурсит, тендовагинит Ревматические боли в суставах и мышцах Мышечные боли, связанные с перенапряжением
-
Финалгон® Способ применения и дозы Пользуясь аппликатором, нанести 0,5 см мази (размером с горошину) на участок тела размером с ладонь. Для усиления лечебного действия Финалгона можно накрыть данный участок кожи шерстяной тканью Действие препарата начнется через 5-10 минут, а максимальный эффект будет достигнут в течение 20-30минут и продолжится 3-6 часов. При необходимости действие препарата можно смягчить, протерев соответствующий участок кожи ватным тампоном, смоченном в растительном масле (или смазать жирным кремом). Экономичность использования: Мази Финалгон хватит на 90-180 дней!!!
-
Достоинства препарата Финалгон. Противоболевой эффект быстрый и долговременный Действует в месте возникновения боли Согревающий эффект выраженный и пролонгированный Улучшает местное кровообращение Активизирует обмен веществ Увеличивает эластичность мышц и связок Финалгон®
-
Российская классификация НПВП
Неселективные (неспецифические)ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Производные пропионовой кислоты : ибупрофен, кетопрофен, напроксен и др. Производные индолилуксусной кислоты : индометацин Производные эноловых кислот (оксикамы): пироксикам, изоксикам, лорноксикам Салицилаты: ацетилсалициловая кислота, дифлунизал, магния салицилат и др. Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак натрий, аклофенак и др. Производные антраниловой кислоты: меклофенамовая кислота и др. Производные пиразолона: оксифенилбутазон, фенилбутазон и др. Производные нафтилуксусной кислоты: набуметон Производные пиррола : кеторолак Производные хиназолина : проквазон
-
Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ – 2 Оксикамы : мелоксикам (мовалис) Сульфонамиды : нимесулид Производные индолилуксусной кислоты : этодолак. Коксибы (специфические ингибиторы ЦОГ – 2) Вальдококсиб, лумиракоксиб, парекоксиб, рофекоксиб, целекоксиб.
-
Функциональная активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Арахидоновая кислота ЦОГ-2 индуцибельная ЦОГ-1 коституциональная ПГ гомеостатическая функция - ЖКТ - почки - тромбоциты - эндотелий • воспаление - ЖКТ:клеточный обмен апоптоз, пролиферация, ангиогенез, заживление язв - кишечный иммунный ответ - почки: задержка соли - эндотелий:PGI2/TXA2-баланс ПГ - ЦНС: боль НПВП ЦОГ-2 инг. (-) (-) (-)
-
-
Общие свойства НПВП Положительные противовоспалительный жаропонижающий анальгетический Отрицательные поражение ЖКТ нарушение функции почеки печени повышение агрегации тромбоцитов повышение давления, периферические отеки
-
3. Применение НПВП.
НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола и местного лечения. При наличии признаков воспаления (ночные боли, утренняя скованность) лечение начинают с НПВП. Рекомендуется начинать терапию НПВП с ибупрофена 1600-2000мг в сутки. При его неэффективности или непереносимости переходят к другим препаратам. Применение индометацина и напроксена не рекомендуется (отрицательное влияние на метаболизм хряща.) «Анальгетическая» доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов.
-
Применение НПВП.
Избегать длительного использования НПВП, применять только в период усиления боли и воспаления короткими курсами по 5-7 дней. Применять только один НПВП. Осуществлять индивидуальный подбор НПВП для каждого больного,титровать дозу. Наиболее типичное осложнение НПВП – гастропатии(эрозия, язва и кровотечения из верхних отделов ЖКТ). Факторы риска развития НПВП – гастропатии: возраст старше 65 лет, язва в анамнезе, одновременный прием стероидов или антикоагулянтов, максимальные дозы НПВП, первые три месяца лечения.
-
В группе риска развития НПВП гастропатий неселективные препараты необходимо использовать с большой осторожностью, сочетать с мизопростолом (артротек), или одновременно использовать омепразол (для профилактики гастропатий). В этой группе показано назначение нового поколения НПВП – с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 (мовалис и др.) и специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб). Применение селективных НПВП сокращает на 50% образование язв, перфораций и кровотечений. Информировать пациента о свойствах препарата, о целях лечения и возможных побочных эффектах НПВП.
-
Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные диспепсия язвы кровотечение/перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия периферические отеки Тромбоцитарные нарушение агрегации повышение рискакровотечения Печеночные повреждениепеченочных клеток Почечные Снижениеклубочковой фильтрации интерстициальныйнефрит
-
Степень селективности и риск гастропатий.Нарастаниегастротоксичности:
Целебрекс ( минимальная) Мелоксикам Ибупрофен Диклофенак Напроксен Индометацин Пироксикам. Кетопрофен. Кеторолак (максимальная)
-
НПВП - индуцированнаягепатопатия
Поражение по типу иммунологической или метаболической идиосинкразии – патологии, развитие которой нельзя прогнозировать или воспроизвести в эксперименте
-
Зарегистрированные в последние годы случаи тяжелых гепатотоксических реакций (в том числе и с летальным исходом) на нимесулидевызвали приостановку его продаж в ряде стран (Финляндия, Испания, Израиль, Португалия, Турция)
-
Поражение почек
Все неселективные НПВП вызывают повреждения интерстиция почек – по патолого-анатомическим данным у больных РА интерстициальный нефрит в 67%-100% случаев Подавление простагландинов в ткани почек – повышение АД, отеки, снижение клубочковой фильтрации
-
НПВП могут дестабилизировать АД и вызывать задержку жидкости
Снижают антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, антагонистов АТII рецепторов типа I и бета-блокаторов и мочегонных препаратов Умеренно повышают АД Развитие АГ выявлено в процессе РКИ Увеличение АД на 5-6 ммHg : Риск кардиоваскулярных осложнений > на 25-30% Риск инсульта > на 50-60%
-
Уменьшают активность хондробластов Снижают синтез простагландинов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты Способствуют преждевременной гибели хондроцитов Усиливают дегенерацию хряща и прогрессирование остеоартроза Хондроагрессивность наибольшая у индометацина, напроксена, менее выражена у диклофенака, практически отсутствует у мелоксикама и целебрекса. НПВП и метаболизм гиалинового хряща
-
Мовалис (мелоксикам)
Мовалисявляется производным оксикамовой кислоты. Максимальная концентрация в плазме после приёма 15 мг – через 7часов , период полувыведения большой – 20-24 часа, поэтому приём один раз в день 7,5 мг или 15 мг( удобство). Стабилизация концентрации в крови – на 3-4 день. Хорошо связывается с белками плазмы (99%) и легко проникает в синовиальную жидкость (45-57% от концентрации в плазме). Обладает сбалансированной ингибирующей активностью к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и может иметь преиму- щество перед селективными ( есть данные об участии в развитии воспаления не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1).
-
Мовалис (мелоксикам)
Внутримышечная форма: максимальная плазменная концентрация через 1,5 часа. Используется для быстрого купирования выраженной или острой боли. Ступенчатый способ: внутримышечные инъекции в течение 3 дней,затем переход на таблетированную форму. Ректальная форма: способна в целом улучшить переносимость препарата. Локальная переносимость свечевой формы 15 мг мелоксикама в 2 раза лучше, чем переносимость 25 мг пироксикама.
-
Целесообразность применения Мовалиса при ОА обусловлена двумя обстоятельствами – хорошей пере -носимостью и положительным действием на метаболизм гиалуронового хряща. По терапевтической эффективности Мовалис вполне сопоставим с традиционными НПВП. При остеоартрозе успех терапии около 70%. Превосходит их по переносимости и безопасности, особенно по влиянию на ЖКТ, Приём в обычных дозах не повышает кардиоваскулярного риска в отличие от стандартных НПВП и риска тромбо- тических осложнений в отличие от некоторых коксибов. Хондропротективное действие ( повышение синтеза протеогликанов , торможение апоптоза хондроцитов, ингибиция провоспалительных цитокинов), стимулирует анаболические процессы.
-
Мовалис – золотая середина.
Неселективные ингибиторы ЦОГ: индометацин, диклофенак, пироксикам, кетонал и др. Высокий риск желудочно-кишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД) Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2:МОВАЛИС Низкий риск желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки,повышение АД, не вызывает тромбозы) Высокоселективные ингибиторы ЦОГ 2 коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, лумиракоксиб Низкий риск желудочно-кишечных и высокий риск тромботических сердечно-сосудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1-2 ЦОГ 2/ЦОГ 1 3/1 ЦОГ 2/ЦОГ 1 200/1 Е.Л. Насонов. Научно-практическая ревматология, №3, 2003
-
Динамикаболи у пациентов с PA D.E. Furst, J. Rheum, 2002. *статистически достоверно Плацебо Диклофенак Мовалис® * 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 7,5 мг 15 мг 22,5 мг * * * 150 мг (по ВАШ, мм)
-
Мовалис® - мета-анализпереносимости В результатемета-анализа у Мовалиса®установлены преимуществав сравнении с диклофенаком, пироксикамоми напроксеном: снижениерискажелудочно-кишечныхосложнений~36% снижениерискасерьёзныхпобочныхреакций~48% (перфорация, изъязвление, кровотечение) снижениерискадиспепсий~27% Schoenfeld. Am J Med 1999; 107 (6A): 48S-54S
-
В исследовании MELISSAМовалис значительно реже вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с диклофенаком Hawkey et al., BJR, 1998:37 Диклофенак Мовалис * = p
-
ИНДОМЕТАЦИН (75-150 мг/сут) ХГН (n=80) 1980г. МОВАЛИС (7,5-10 мг/сут) ХГН (n=30), АМИЛОИДОЗ (n=10) 2003г. повышение креатинина и калия гипоренинемический гипоальдостеронизм задержка натрия без побочных эффектов Мовалис практически не вызывает задержки натрия Клиника нефрологии им. Е.М. Тареева, ММА им. И.М. Сеченова
-
Частота госпитализаций в результате развития острой печеночной недостаточности. *N = 155 111
Пациенты, которым за текущий период было назначено более одного НПВП (назначение нескольких препаратов), учитывались при подсчете значений для каждой подгруппы. * Приводятся данные по НПВП, для которых зарегистрировано хотя бы одно событие среди пациентов с текущим приемом. Sanchez-Matienzo D. Clinical Therapeutics. 2006; 28:8
-
Локальнаяпереносимость в/мМовалиса
Изменения содержания KФК - важный критерий для оценки местной переносимости В предыдущих исследованиях было показано увеличение концентрации KФК на 147% для пироксикама и на 922% для диклофенака Локальная переносимость в/м Мовалиса была хорошей у добровольцев и у пациентов, как по изменениям уровня КФК, так и по локальным реакциям. Vaccarino V, Sirtoni R, Bufalino L. Curr Ther Res 1989;45:1-13.
-
НПВП - побочные реакции кожи и слизистых «Синдром Стивена-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз являются тяжелыми, остро развивающимися кожными реакциями, угрожающими жизни пациента» La Grenade et al., Drug Saf. 2005;28(10):917-924
-
Токсический эпидермальныйнекролиз
-
Кожные реакции: коксибы и Мовалис
La Grenade L, et al. Drug Safety. 2005;28:917-24. Случаи синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, репортированные FDA в марте 2004 43 17 0 63
-
НПВП и кожные реакции «Сравнительный анализ развития синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, ассоциирующихся с применением различных селективных ингибиторов ЦОГ-2» La Grenade et al., Drug Saf. 2005;28(10):917-924 Проанализированы все случаи развития синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, находящиеся в базе данных FDA и связанные с приемом целекоксиба (43), рофекоксиба (17), вальдекоксиба (63 ) и мелоксикама (0) за период после появления их на фарм рынке США. Ни одного при приеме мелоксикама! Вывод: Обнаружена тесная взаимосвязь между развитием синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермального некролиза с использованием сульфонамидных ингибиторов ЦОГ-2, в особенности вальдекоксиба США
-
Мовалис. Схема приема
1 ампула или 1 таблетка 1 раз в день Оптимальна ступенчатая терапия: В начале по 1 ампуле в/м 3 -6 дней (или по 1 свече), затем по 1 таблетке 15 мг 1 раз в день
-
-
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; A Объединенный анализ 10 клинических исследований при ОА, РА и хронической боли в нижней части спины; bНапроксен 1000 мг/сут, ибупрофен 2400 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. С изменениями из Hunt RH, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98(8):1725–1733;Curtis SP, et al. Poster presented at EULAR, 2002. Суммарная частота Дни, период активной терапии 0 90 180 270 360 540 0,02 0,04 0,06 0,00 Эторикоксиб ≥ 60 мг (n=3142) Неселективные НПВС, вместе b (n=1828) P
-
В исследование вошли 10 006 пациентов
Адоптировано из: Laporte et al.; Drag Safety 2004; 27(6):411-420 Контроль Целебрекс нимесулид диклофенак мелоксикам кетопрофен 1.00 0.3 3.2 3.7 5.7 10.0 У кеторолака риск ЖК кровотечений составляет 24.7 Относительный риск (ДИ 95%) Целебрекс- наибольшая безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта среди современных НПВП
-
Основные успехи применения целебрекса
Доказанное уменьшение гепатопатий
-
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Контроль Целебрекс Ибупрофен Напроксен Индометацин Диклофенак Относительный риск(ДИ 95%) 1.00 0.86 (0.69-1.07) 1.09 (0.99-1.21) 1.18 (1.04-1.35) 3.15 (1.14-8.75) 1.16 (1.04-1.30) 1.33 (1.09-1.63) 1.69 (0.97-2.93) P=0.01 P25 mg 1.29(0.93-1.79) * P
-
Склонность к тромбозу является побочным эффектом ЦОГ 2 ингибиторов (в основном рофекоксиба ) и обусловлена следующим: подавляют синтез простациклина ( в клетках сосудистого эндотелия ) и не влияют на продукцию тромбоцитарного тромбоксана. Европейское медицинское агенство : ЦОГ 2 -ингибиторы не рекомендованы при тяжелой ИБС, инсульте.
-
Стратегия лечения НПВП и профилактика гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых нарушений
Риск сосудистых нарушений Риск серьезных осложнений верхних отделов ЖКТ C. Baigent «COX-2 Selective inhibitors and Cardiovacular Disease». Lisbon, June 2003
-
АРТРОФООН создан на основе сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли альфа
Противовоспалительный препарат для патогенетической терапии
-
Показания к применению препарата АРТРОФООН
Хронические воспалительные и дегенеративные заболевания суставов: остеоартроз анкилозирующий спондилоартрит ревматоидный артрит псориатический артрит подагрический артрит
-
АРТРОФООН – препарат курсового приема
-
Влияние артрофоона и диклофенака на показатель боли при гонартрозе (Алиханов Б.А.,2004)
-
При остеоартрозе
Рекомендуется монотерапия Артрофоона: В дозе 6-8 таблеток в сутки по 1 таблетке сублингвально (либо по 2 таблетки сублингвально 3-4 раза в сутки). При достижении стойкого эффекта доза препарата может быть снижена до поддерживающей. Поддерживающая доза Артрофоона подбирается индивидуально в зависимости от активности процесса и индивидуальной восприимчивости к препарату. В среднем по 4 таблетки в сутки. На начальных этапах лечения возможен кратковременный прием НПВП
-
Артрофоон – безопасный препарат
При применении Артрофоона не выявляются побочные эффекты за исключением редких случаев индивидуальной непереносимости препарата. Отсутствует синдром отмены и привыкания к препарату. АРТРОФООН безопасен в том числе и при длительном курсовом применении.
-
Преимущества АРТРОФООНА
АРТРОФООН обладает выраженной противовоспалительной активностью АРТРОФООН селективно ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов Артрофоон может применяться совместно со средствами симптоматической и базисной терапии. Использование Артрофоона значительно сокращает потребность в симптоматических противовоспалительных средствах.
-
Внутрисуставные инъекции стероидов.
Показаны при умеренной и сильной боли в суставах при малой эффективности НПВП для быстрого снятия болевого синдрома. Обязательным является наличие синовита и выпота в суставе. Отсутствие воспаления («сухой» сустав) является противопоказанием для введения ГКС. Инъекции производят только в крупные суставы (чаще всего в коленные) за исключением тазобедренных суставов. Используются препараты пролонгированного действия: бетаметазон (дипроспан), триамсиналон (кеналог), метилпреднизолон (депо-медрол). Количество вводимого препарата зависит от величины сустава ( 0,5 -1- 2 мл). Обезболивающий эффект достаточно быстрый (в течение 24 часов), продолжительность эффекта не велика и варьирует от 1 до 3-4 недель. Отсутствие эффекта от однократного введения является противопоказанием для повторных инъекций. Инъекции ГКС в один и тот же сустав рекомендуют проводить не чаще 3 раз в год (возможное повреждение хрящевой ткани).
-
Опиоидные аналгетики с парацетамолом или без него
Показания: сильные боли, непереносимость НПВП или пртивопоказания к ним, неэффективность НПВП, обострение на фоне НПВП, не имеют побочных действий на ЖКТ, не вызывают физической зависимости. Трамадол – с 50 мг (100мг 1-2 раза в день), короткие курсы 1-3 дня. Залдиар – 37,5 мг трамадола + 0,5 мг парацетамола.
-
Структурномодифицирующие препараты (хондропротекторы) Хондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Комбинированные п-ты (хондроитин+глюкозамин) Алфлутоп Препараты гиалуроной кислоты Неомыляемые соединения авокадо/сои
-
Основные механизмы действия хондропротекторных препаратов •Увеличивают синтез макромолекул хондроцитами (глюкозаминогликаны, протеогликаны, коллагены, протеины, РНК, ДНК) •Увеличивают синтез гиалуронана синовиоцитами Ингибируют ферменты, разрушающие макромолекулы хряща Уменьшают боль в суставе Уменьшают синовит
-
На что направлена хондропротективная терапия?
Стимуляция хондроцитов Снижение активности лизосомальных ферментов Увеличение резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов Увеличение резистентности матрикса хряща к воздействию НПВП Активация анаболических процессов в матриксе хряща Создание предпосылок для формирования устойчивого хряща
-
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТА ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ полное восстановление частичное восстановление стабилизация состояния прогрессирование артроза
-
Препараты, модифицирующие течение остеоартроза.
Глюкозамина сульфат (Дона) – назначается в виде порошка в дозе 1500 мг раз в сутки. Для оказания симптоматического действия достаточно приема препарата в течение 6-12 недель. Для оказания базисного действия необходимо принимать длительно. Курс 2-3 раза в год. Схема введения ампулированной формы препрата для внутримышечных инъекций : 2-3 раза в неделю. Хондроитин-6 сульфат (Структум, Хондроитин-АКОС) Принимается в дозе 500 мг 2 раза вдень минимум 6 недель для достижения симптоматического эффекта. Оптимальный курс 3-6 месяцев, последействие 3-5 месяцев.
-
3. Комбинированные препараты: в одной лекарственной форме глюкозамина сульфат (или глюкозамина хлорид) и хондроитин-6-сульфат. ( Хондро, Артра и Терафлекс). Курс лечения 4-6 месяцев. Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат - гликозоаминогликаны , расположенные в матриксе суставного хряща. В настоящее время имеется большая доказательная база их эффективности . Наиболее выраженный и длительный эффект обеспечивает комбинация этих препаратов. Через три года лечения не выявляется значимого сужения суставной щели в отличие от пациентов, не получающих хондропротекторов.
-
Симптоматические компоненты замедленного действия
Хондроитин участвует в построении хрящевой ткани снижает активность ферментов,разрушающих суставной хрящ уменьшает болевой синдром в суставах Глюкозамин участвует в биосинтезе компонентов хряща (протеогликанов, гиалуроновой кислоты) угнетает образование свободных радикалов и ферментов, повреждающих хрящевую ткань (фосфолиназы и коллагеназы) обладает анальгетическим и противовоспалительным действием
-
Структурно-модифицирующие свойства глюкозамина
Глюкозамин сульфат (1500 мг/день) замедляет прогрессирование остеоартроза коленного сустава [1,2] В группе плацебо выраженное сужение суставной щели (>0.5 мм) через 3 года Lancet 2001;357:251-256 Arch Intern Med 2002; 162: 2113-2123 P=0,013
-
Структурно-модифицирующие свойства хондроитина
Хондроитин сульфата замедляет сужение суставной щели при остеоартрозе коленного сустава В группе плацебо сужение минимальной ширины суставной щели через 2 года OsteoArth Cartil 2001; 9: 273-280 P=0.03
-
Синергизм глюкозамина и хондроитина
Глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат синергично стимулируют синтез коллагена и неколлагеновых белков формирующих матрикс хрящевой ткани Lippiello L. Collagen Synthesis in Tenocytes, Ligament Cells and Chondrocytes Exposed to a Combination of Glucosamine HCl and Chondroitin Sulfate. Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Jun; 4(2):219-24.
-
Синергизм действия
-
Первичный и вторичный остеоартроз Остеохондроз позвоночника (спондилоартроз) Другие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (грыжи и протрузии дисков) Травмы суставов и позвоночника показания к применению
-
Устойчивый лечебный эффект достигается при приеме препарата не менее 6 месяцев Дозировки
-
противопоказания: индивидуальная чувствительность кпрепарату фенилкетонурия беременность кормление грудью возможные побочные действия : умеренная тошнота гастралгии вздутие живота аллергические реакции диарея, запор
-
Состав Терафлекс Адванс
Терафлекс Адванс №60, №100 В 1 капсуле: Хондроитина сульфат 200 мг Глюкозамина сульфат 250 мг Ибупрофен 100 мг Показания: лечение болевого синдрома в фазе обострения при первичном и вторичном остеоартрозе суставов конечностей и межпозвонковых дисков. Приём по 2 капс. 2-3 раза в день, без консультации врача – не более 3 недель. Далее согласовать с врачом.
-
Антиноцицептивная синергия, аддитивный и субаддитивный эффект комбинации глюкозамина и неопиоидных анальгетиков в эксперименте ВЫВОДЫ: …ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам, ацетилсалициловая кислота, а также ацетаминофен, оказывали анальгезирующий эффект Достоверно доказансинергизм глюкозамина в отношении анальгезирующего эффекта ибупрофена, кетопрофена, а также аддитивный и субаддитивный эффект в комбинации с другими неопиоидными анальгетиками (диклофенак, индометацин, напрок- сен, ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота, пироксикам) Синергизм отмечен при соотношении глюкозамин/ибупрофен >1 Анальгезирующий эффект комбинации глюкозамин/ибупрофен позволяет снизить дозу ибупрофена в 2,4 раза Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB. J.Pharmacol Exp Ther. 2003 Nov;307(2):699-704.
-
Состав Терафлекса
Терафлекс №30, №60, №100 В 1 капсуле: Хондроитина сульфат 400 мг Глюкозамина гидрохлорид 500 мг Показания: Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника: остеоартоз I – III стадии, первичный и вторичный остеоартроз, остеохондроз Приём по1 капс. 3раза в день 3 недели, затем 2 раза в день, курс 3-4 мес.
-
Состав Терафлекс Адванс
Терафлекс Адванс №60, №100 В 1 капсуле: Хондроитина сульфат 200 мг Глюкозамина сульфат 250 мг Ибупрофен 100 мг Показания: лечение болевого синдрома в фазе обострения при первичном и вторичном остеоартрозе суставов конечностей и межпозвонковых дисков. Приём по 2 капс. 2-3 раза в день, без консультации врача – не более 3 недель. Далее согласовать с врачом.
-
Состав Терафлекс М крем
Хондроитина сульфат 0,8 % Глюкозамина гидрохлорид 0,3% Камфора 3,2% Масло мяты перечной 0,9% Показания: Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника (в том числе остеоартроз и остеохондроз). Крем наносят полоской 0,5 -1 см и втирают. Эффект устойчивый чере 3-4 недели.
-
Результаты экспериментальных исследований
Под воздействием медикаментозной терапии препаратами ГАГ (глюкозамин + хондроитин) объективно увеличивается количество и размеры хондроцитов на единицу площади суставного хряща. Наиболее эффективно восстановление происходило в группе животных, где моделировались переломы с незначительной площадью повреждения суставного хряща. Наибольшие дистрофические изменения в хряще наблюдали после моделирования переломов со значительной площадью повреждения суставного хряща без дополнительной стимуляции репаративной регенерации ГАГ.
-
Электронномикроскопическое исследование хондроцитов
Без применения хондропротекторов С применением Терафлекса
-
-
Результаты экспериментальных исследований
Под воздействием медикаментозной терапии препаратами ГАГ (глюкозамин + хондроитин) объективно увеличивается количество и размеры хондроцитов на единицу площади суставного хряща. Наиболее эффективно восстановление происходило в группе животных, где моделировались переломы с незначительной площадью повреждения суставного хряща. Наибольшие дистрофические изменения в хряще наблюдали после моделирования переломов со значительной площадью повреждения суставного хряща без дополнительной стимуляции репаративной регенерации ГАГ.
-
Электронномикроскопическое исследование хондроцитов
Без применения хондропротекторов С применением Терафлекса
-
Световая микроскопия хряща
Пустые лакуны, некроз хондроцитов (без применения Терафлекса) Делящийся хондроцит, метафаза, изогенные группы, отложения гиалина в клетках, накопление Гликозаминогликаном в матриксе (с применением Терафлекса)
-
Цель исследования.Cравнить эффективность, безопасность и длительность последействия постоянного приема препарата Терафлекс в течение 9 месяцев с прерывистым курсом терапии (3 мес. - прием, 3 мес. – перерыв, 3 мес. – прием) у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОГО СРАВНИТЕЛЬНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДВУХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТЕРАФЛЕКС У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА Руководитель исследования: Алексеева Л И
-
-
Световая микроскопия хряща
Пустые лакуны, некроз хондроцитов (без применения Терафлекса) Делящийся хондроцит, метафаза, изогенные группы, отложения гиалина в клетках, накопление Гликозаминогликаном в матриксе (с применением Терафлекса)
-
Цель исследования.Сравнить эффективность, безопасность и длительность последействия постоянного приема препарата Терафлекс в течение 9 месяцев с прерывистым курсом терапии (3 мес. - прием, 3 мес. – перерыв, 3 мес. – прием) препарата «Терафлекс» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОГО СРАВНИТЕЛЬНОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДВУХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТЕРАФЛЕКС У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА Руководитель исследования: Алексеева Л И
-
-
ВЫВОДЫ:
Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что интермиттирующая терапия Терафлексом обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата по влиянию на болевой синдром, функцию суставов, снижению дозы применяемых НПВП и длительности последействия. Препарат обладает хорошей переносимостью.
-
АЛФЛУТОП
Инъекционный хондропротектор В 1 мл – 0.01 г содержится стандартизированный очищенный (обезжиренный и депротеинизированный) экстракт из 4-х видов морских рыб
-
Уникальные преимущества Алфлутопа
Алфлутоп проявляет свое действие на 1-2-й неделе от начала терапии ( в зависимости от способа введения). Длительность полного курса терапии 20 дней, 34 дня (в зависимости от способа введения) Алфлутоп - препарат с комплексным составом, сходным с матриксом гиалинового хряща. Алфлутоп оказыает защитное влияние на слизистую оболочку ЖКТ
-
Алфлутоп представляет собой естественный компонент хрящевого матрикса
СОСТАВ АЛФЛУТОПА: Кератансульфат Хондроитин–6-сульфат Хондроитин-4-сульфат Полипептиды ( 50 000 Мм) Гиалуроновая кислота Дерматансульфат Свободные аминокислоты Микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn) СОСТАВ ХРЯЩЕВОГО МАТРИКСА:
-
Хондроитин
Хондроитин - высокомолекулярный полисахарид, относящийся к группе гликозаминогликанов (или протеогликанов). Стимулирует синтез гиалуроновой кислоты, укрепляя соединительнотканные структуры: хряща, сухожилий, связок, кожи Оказывает анальгетическое и противовоспалительное действие, является хондропротектором, способствует активной регенерации хряща Особенностью хондроитина среди протеогликанов является его способность сохранять воду в толще хряща Важным действием хондроитина является его способность угнетать действие специфических ферментов, разрушающих соединительную ткань, в том числе лизосомальных ферментов, высвобождающихся в результате разрушения хондроцитов (эластаза, пептидаза, катепсин, интерлейкин-1 и др.).
-
Гиалуроновая кислота
Гиалуро́новая кислота́ (синонимы гиалурона́т, гиалурона́н) — несульфированный гликозаминогликан, входящий в состав соединительной, эпителиальной и нервнойтканей. Гиалуроновая кислота является главным компонентом синовиальной жидкости, отвечающим за её вязкость Гиалуроновая кислота — важный компонет суставного хряща, в котором присутствует в виде оболочки каждой клетки (хондроцита) Гиалуроновая кислота отвечает за упругость хряща (устойчивость его к компрессии).
-
Кератансульфат
Керата́нсульфа́тыполимерные сульфатированные гликозаминогликаны. Содержатся в костной и хрящевой ткани, роговице. Недостаток кератансульфатов приводит к снижению упругости и жесткости конструкции хондроитин сульфатов и "проседанию" хрящевой ткани
-
Основные клинико-фармакологические эффекты ХОНДРОПРОТЕКТИВНЫЙ (восполнение матрикса суставного хряща) ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ (синтез глюкуроновой кислоты , которая адсорбирует медиаторов воспаления, в том числе цитокины) АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ (гиалуроновая кислота обуславливает защиту болевых рецепторов синовиальной оболочки)
-
Многокомпонентный механизм действия АЛФЛУТОПА
Признаки деструкции хрящевой ткани: Стимуляция анаболических процессов в хряще Повреждение хондроцитов и выработка ими несвойственных нормальной хрящевой ткани протеогликанов и коллагена (низкомолекулярные мелкие протеогликаны, короткий коллаген). Потеря матриксом протеогликанов Регуляция метаболизма функционирующих хондроцитов. Стимуляция синтеза гиалуроновой кислоты, нормальных протеогликанов, коллагена II типа Высвобождение ферментов, повреждающих коллаген и ПГ Угнетение активности гиалуронидазы. Антиоксидантная активность Действие Алфлутопа Усиленный катаболизм компонентов хрящевой ткани
-
Дополнительные эффектыАлфлутопа
Антиоксидантная активность Гастропротективное действие Угнетение фактора ангиогенеза
-
Гастропротективный эффект
«Алфлутоп повышает эффективность стандартной противоязвенной терапии (укорачивает сроки эпителизации язв и эрозий ЖКТ, возникших при приеме НПВС)» * В.Н. Дроздов, Е.В. Коломиец ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва, Фарматека, №20 2005г.
-
АЛФЛУТОППОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Остеоартроз Остеохондроз Спондилез Травматические дистозы Периартрит Фибромиалгия Восстановительный период после оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате Дегенеративно-дистрофические поражения суставов на фоне метаболических остеопатий
-
Схемы назначенияАЛФЛУТОПА
В/М В/С В/М+В/С ПАРАВЕРТЕ БРАЛЬНОЕВВЕДЕНИЕ * по 1 мл - 20 инъекций по 2 мл в/с 2 раза в неделю – 6 инъекций, далее в/м по 1 мл - 20 инъекций по 2 мл в/с 2 раза в неделю – 6 инъекций, параллельно в/м по 1мл в остальные дни недели (всего 20 в/м инъекций) по 1 мл в 4 точки на уровне 2 смежных сегментов 2 раза в неделю 3-5 инъекций, далее в/м по 1 мл 20 инъекций *Левин О.С. и соавт 2005 г. АЛФЛУТОП
-
Курс лечения АЛФЛУТОПОМ
-
Результаты лечения (Л. Гроппа, 1997): Улучшение походки 1 группа – на 28% 2 группа – на 56% 3 группа – на 68% плацебо–ухудшение на 16% Уменьшение времени подъема на 1 этаж 1 группа – на 15% 2 группа – на 25% 3 группа – на 35% плацебо – увеличение на 15% Через 12 месяцев
-
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛФЛУТОПА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ (двухлетнее исследование) . Динамика боли.
В.Н. Ходырев, Н.И.Знаишева, Г.М.Лобанова, Л.М.Ридняк. Москва, Городская больница №1,
-
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛФЛУТОПА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ . Динамика R – признаков. (двухлетнее исследование)
В.Н. Ходырев, Н.И.Знаишева, Г.М.Лобанова, Л.М.Ридняк. Москва, Городская больница №1,
-
Динамика уровня гиалуроновой кислоты в синовиальнойжидкости при лечении АЛФЛУТОПОМ(Л.Гроппа, 1995) Мг/100 мл
-
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АЛФЛУТОП
90% 5% 2,5% 2,5%
-
Отдаленные результаты
Наилучший результат при исходной Rg стадии I-II 1 группа(в/м )– у 10% 2 группа (в суставы) – у 25% 3 группа (в/м и в суставы) – у 35% Через 2 года: замедление Rg прогрессирования Л.Г.Гроппа и соавт., 1997
-
До лечения После лечения через 6 мес. Н.И.Коршунов и соавт. 1998г. ВЛИЯНИЕ АЛФЛУТОПА НА СУСТАВНОЙ ХРЯЩ
-
До лечения После лечения Н.И.Коршунов и соавт. 1998г. ВЛИЯНИЕ АЛФЛУТОПА НА ТОЛЩИНУ СУСТАВНОГО ХРЯЩА
-
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА АФЛУТОПА
Натуральный препарат; По комплексному составу сходен с матриксом гиалинового хряща; Высокая эффективность подтверждена результатами многочисленных клинических исследований; Снижение терапевтической дозы одновременно принимаемых НПВС на 60-90%; Замена местного введения кортикостероидов; Возможность применения у пациентов с желудочно-кишечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты.
Показание : ОА I-III степени в отсутствии синовита. Препараты гиалуроновой кислоты (синвиск, ферматрон, гиалган, гиалуронан, остенил) или ее дериваты (гилан) вводятся внутрисуставно, обычно раз в неделю, на курс 3-5 инъекций по 2 мл. Продолжительность действия 1-3 недели, до нескольких месяцев. Повторять курсы – 1раз в 6 месяцев.
-
-
Хирургическое лечение
Продолжительность эффекта эндопротезирования около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций – 0,2-2,0 % ежегодно. Наилучшие результаты у больных в возрасте 45-75 лет, с массой тела меньше 70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. Необходимость в повторной операции чаще возникает у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом и у лиц с избыточной массой тела.
-
Спасибо за внимание!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.