Презентация на тему "Пневмонии у детей - диагностика и лечение"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Пневмонии у детей

  Лекция-семинар для студентов РУДН

• 
  Слайд 2

  Пневмония

  полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани), диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и, как правило, локальным физикальным и рентгенографическим данным.

• 
  Слайд 3

  Эпидемиология

  Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [Таточенко В. К., 1994]. Зарубежные источники при использовании более широких критериев (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, в т. ч. в отсутствие очага или инфильтрата на рентгенограмме) приводят показатели на порядок выше – 20-80 на 1000 детей [Pechere J.-C., 1995]. Доля пневмоний в общей массе ОРЗ составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у более старших [Таточенко В. К., 1994].

• 
  Слайд 4

  Классификация пневмонии у детей 2008

• 
  Слайд 5

  Этиология

  Внебольничная пневмония – пневмония, возникшая у ребенка в обычных условиях его жизни. * Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002 Роль вирусов в развитии пневмонии у детей *

• 
  Слайд 6

  Бактериальные возбудители пневмонии в различные периоды детства *

  этиология * Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002

• 
  Слайд 7
  

  Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. Бактериальная этиология госпитальных вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного * * Самсыгина Г.А., 2006

• 
  Слайд 8

  Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей *

  этиология *Самсыгина Г.А., 2006

• 
  Слайд 9

  Этиология врожденной пневмонии

  этиология

• 
  Слайд 10
  

  Крупозная пневмония - вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание

  Особенности: острейшее начало у детей встречается обычно после 5 лет распространение инфильтрации по типу «масляного пятна» артериальная гипотензия, требующая введения кардиотоников и госпитализации в положении лежа классификация

• 
  Слайд 11

  Затяжная пневмонияДиагностируется на сроках от 6 недель до 8 месяцев

  у детей встречается редко морфологически соответствует облитерирующему бронхиолиту / организующейся пневмонии * Лобарная пневмония. Затяжное течение – организация фибрина и разрастание грануляционной ткани в полостях альвеол (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2004)

• 
  Слайд 12

  Патогенез

  Колонизация дыхательных путей и распространение в нижние отделы респираторного тракта (пути) бронхогенный (аутоинфекция при большинстве случаев домашней пневмонии) контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы Ламберта при крупозной пневмонии аэрогенный (при легионнелезе, общих инфекциях, например чуме, бруцеллезе) гематогенный (метастатическая пневмония при сепсисе) лимфогенный (стрептококковая)

• 
  Слайд 13
  

  Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония: паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая, очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая (лобарная). Обычно бактериальной этиологии, нейтрофильная инфильтрация интерстициальная (стромальная): очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом. Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная этиология, лимфоцитарная инфильтрация. Частота 1-13-15% патогенез

• 
  Слайд 14
  

  III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови ограничены (Зильбер А.П., 1989)

  вентиляционная: обструктивная, рестриктивная, центральная диффузионная перфузионная патогенез

• 
  Слайд 15

  IV.Гипоксия

  дыхательная гемическая (анемия) циркуляторная тканевая патогенез

• 
  Слайд 16

  V. Органные поражения

  патогенез

• 
  Слайд 17

  Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии

  Начало осмотра (критерии ВОЗ): лихорадка более 38 0С более 3 дней и/или тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) инфекционный токсикоз Локальные симптомы: укорочение перкуторного звука и/или локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы, крепитация асимметрия влажных хрипов Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л Критерии клинической диагностики пневмонии (Таточенко В. К., 1994, 2006): При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико-морфологическую форму заболевания.

• 
  Слайд 18
  

  Основные диагностические критерии врожденной пневмонии: очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые 3 суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать); высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни); при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка). диагностика При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев: основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).

• 
  Слайд 19
  

  Вспомогательные диагностические критерии: лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни; отрицательная динамика в общем анализе крови на 2-3 сутки жизни; усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни; наличие инфекционных заболеваний у матери; наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни; наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни; увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных); тромбоцитопения менее 170×109/л; концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни; наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни; воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты. диагностика

• 
  Слайд 20

  Диагностика внутрибольничной пневмонии

  Клинико-рентгенографическими критериями госпитальной пневмонии являются: появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме и три или более из следующих признаков: повышение температуры тела более 38 0С, РаO2 <70 мм. рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или РаO2/FiO2 <240 мм. рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода), кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии, лейкопения <4*10 9/л или лейкоцитоз >12*10 9/л с палочкоядерным сдвигом >10%. диагностика При молниеносном развитии пневмонии возможны рентгеннегативные варианты

• 
  Слайд 21

  Характеристика типичных и атипичных пневмоний

  диагностика

• 
  Слайд 22

  Рентгенодиагностика пневмоний

  Тип инфильтрации: Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств) инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы» Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла) диагностика Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

• 
  Слайд 23

  Рентгенологическая диагностика.Стадии пневмонии.

  Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости. диагностика

• 
  Слайд 24
  

  Тяжесть пневмонии обусловлена дыхательной, сердечной недостаточностью, инфекционным токсикозом, наличием осложнений.

  Критерии тяжелого течения пневмонии(Самсыгина Г.А., 2006, Рекомендации Российского общества пульмогологов по диагностике внебольничной пневмонии у госпитализированных взрослых пациентов, 2003) * - при наличии хотя бы одного из критериев пневмония расценивается как тяжелая

• 
  Слайд 25

  Осложнения

  Синпневмонический плеврит – гнойный, фибринозно-гнойный развивается одновременно с пневмонической инфильтрацией. Метапневмонический плеврит - серозно-фибринозный, иммунопатологической природы, проявляется на фоне обратного развития пневмонии, после 1-2 дней нормальной/субфебрильной температуры тела или одновременно с развитием легочной деструкции. Типична высокая лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. Используются НПВП.

• 
  Слайд 26
  

  Активность различных антибиотиков в отношении основных возбудителей «домашней» пневмонии *

  * Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2004 терапия

• 
  Слайд 27

  Макролиды, действующие на внутриклеточные патогены

  терапия

• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29

  Антибактериальная терапия пневмоний новорожденных

• 
  Слайд 30

  Деэскалационная терапия госпитальной пневмонии

  Назначение АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, создающих высокие концентрации в дыхательных путях и активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-); Комбинированная АБ-терапия. Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии является сомнительной; Начинать лечение ГП нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально; Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения. Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию; Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.

• 
  Слайд 31
  

  Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей