Содержание
-
ПНЕВМОНИЯ
Проф. А.А.Визель Казанский медицинский университет МЗ РФ
-
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Приказ Минздрава РТ №1424 от 15.11.2004 г. «Об утверждении Протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) и Протоколов ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан» Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. акад. А.Г.Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Рекомендации по ВП МАКМАХ , 2006 (под ред. А.Г.Чучалина). GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ, 2005. Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А.Г.Чучалина. – М.: ГЭТАР-Медиа, 2007.
-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПНЕВМОНИЯ –– Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку это острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.
-
…поражение респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации…
-
http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=1406&TC=&A=2
-
КЛАССИФИКАЦИЯБронхопневмония / Крупозная пневмония
Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание. Важна для эмпирического подхода к стартовой терапии.
-
-
Смертность от пневмонии на 100 тыс. населения х 6,4 Удельный вес умерших в стационаре / 2,3
-
Заболеваемость пневмонией по РТ
-
Больничная летальность от БОД (%)
-
Сроки наступления летальных исходов при тяжёлой внебольничной пневмонии ( n = 173 )
-
Смертность по РТ 2005 1996
-
Смертность на 100 тыс по возрастным группам ПНЕВМОНИЯ, РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН
-
Больничная летальность от БОД (%) Е.Ю.Пронина по данным РМИАЦ
-
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
-
ЭТИОЛОГИЯ
Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumonia (30–50%), Haemophilus influenzae (10-20%). Антипичные патогены составляют 8–25% (Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae(реже другие энтеробактерии). В очень редких случаях внебольничную пневмонию вызывает Pseudomonas aeruginosa(при муковисцидозе, бронхоэктазах), а у лиц с выраженным иммунодефицитом ––Pneumocystis carinii. Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, чувствительность которых к пенициллину в ряде стран существенно снижена.
-
ПАТОГЕНЕЗ
1) аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования); 2) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3) гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите); 4) непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, абсцесс печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
-
-
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005 ДОЛЖНЫ ЛИ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА НАЗНАЧИТЬ И ПРОВЕСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОЙ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ? Обычно микробиологические исследования не рекомендованы на уровне врача первичного звена здравоохранения.[C1 – C3] ЛЕЧЕНИЕ ВНЕ ГОСПИТАЛЯ ДИАГНОСТИКА
-
ПАТОГЕНЕЗ
1) аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования); 2) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3) гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите); 4) непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, абсцесс печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
-
-
ДИАГНОСТИКА
Микробиологическая диагностикапри правильном сборе мокроты информативна: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Серологическая диагностика Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila не относится к обязательным методам, поскольку информативна в период реконвалесценции. При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции проводят подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой плевральной жидкости, определяют рН, содержание белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
-
Мокрота, пригодная для исследований
-
Это не мокрота…
-
Посев крови (гемокультура) при пневмонии
Очень высокая специфичность :100 % Низкая чувствительность метода: положителен в 4-29% нелеченных случаев Bishara J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:926 Butler JC et al J Infect Dis. 2003;187:1422 34 % в течение первых 4-х дней от первых симптомов и только 12% позднее Kalin et al Scand J Infect Dis.1983;15:247 Наиболее чувствителен для S.pneumoniae, в меньшей степени дляH.influenzae и других возбудителей
-
Kirby-Bauer диско-диффузионный метод
-
Е-тест: Полоски с разным уровнем концентрации антибиотика
-
-
Минимальная ингибирующая концентрация (MIC)
-
Серологическая диагностика пневмонии
Выявление антигена пневмококка в моче (чувствительность до 94%). Серодиагностика крови M. pneumoniae: чувствительность IgM в первые 6 дней 7-23%, а после 16 дня — до 86%. Выявление антигена легионеллы в моче (чувствительность более 90%)
-
RAPID STREP. PNEUMONIAE AND LEGIONELLA ANTIGEN TEST
-
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография органов грудной клеткиявляется обязательным методом исследования при пневмонии, позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат, оценить динамику процесса. Распространёность инфильтрации, наличие плевральный выпота, признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения.
-
Dr Mark Woodhead Manchester Royal Infirmary ManchesterUK ERS, 2007 Нет «рентеген-негативной» пневмонии НА КАКОМ ИЗ СНИМКОВ ПНЕВМОНИЯ?
-
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ: 2 проекции!!!
-
Доза облучения
Van den Bruggen-Bogaerts: Chest 1995, Diederich: Cancer 1998, Prokop: Eur J Rad 2003
-
-
КРИТЕРИЙ ДИАГНОЗА
рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани и, по крайней мере, два признака из числа следующих: остролихорадочного начала заболевания (более 38оС); кашля с мокротой; выслушивания локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; лейкоцитоза более 10х109/л и/или палочкоядерного сдвига более 10%.
-
Правосторонняя верхнедолевая пневмония
-
Правосторонняя нижнедолевая пневмония http://www.indyrad.iupui.edu/public/stalexan/sol2000/virthospblack.html
-
Мужчина 38 лет, учитель, не курит, не было путешествий, 1 ребёнок, перенесший недавно бронхит. Лихорадка 38°C, сухой кашель, лейкоцитоз. MYCOPLASMA PNEUMONIAE
-
Мужчина 45 лет, менеджер, курильщик, 3 сына, недавно ездил в Эстонию, лихлорадка 5 дней, кожные изменения, выраженная болезненность. VARICELLA ZOSTER
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
проводится с туберкулёзом (исследование не менее 3-х мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР–диагностика), инфарктом лёгкого (ТЭЛА), эозинофильным инфильтратом, опухолями лёгких и другими состояниями, способными вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки (например, системные васкулиты, волчаночный пневмонит, округлый ателектаз и др.).
-
Внебольничная пневмония:оценка исхода(PORT Study) Возраст баллы мужчины годы женщины годы -10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование+30 Заболевание печени +20 ЗСН +10 Цереброваскулярная недостаточность +10 Заболевание почек +10 Fine et al., 1997
-
Внебольничная пневмония:оценка исхода(PORT Study) Актуальный статус Нарушение сознания +20 ЧД 30 / мин +20 АД сист. < 90 мм рт.ст. +20 Т < 35оС или 40оС +15 ЧСС 125 / мин +10 Лабораторные данные рН < 7.35 +30 Азот мочевины > 10,7 ммоль/л +20 Na+ < 130 мэкв/л +20 Глюкоза > 13,9 ммоль/л +10 Hct < 30% +10 pO2 < 60 мм рт. ст. (SaO2< 90%) +10 Плевральный выпот +10 Fine et al., 1997 баллы
-
Внебольничная пневмония:классы риска(PORT Study) Fine et al., 1997
-
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
температура тела > 37,8 ◦С частота сердечных сокращений > 100/мин частота дыхания > 24/мин систолическое АД < 90 мм рт.ст. SaO2<90% затрудненное глотание нарушения ментального статуса Guidelines IDSA/ATS, 2007
-
Антибиотики, применяемые для лечения внебольничной пневмонии
В основном применяются: • β-лактамные антибиотики (аминопенициллины и цефалоспорины) • и/или макролиды Эффективны и в целом безопасны, хотя характеризуются ограниченным спектром активности против основных патогенов, вызывающих инфекции
-
-
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae Старт: Амоксициллин, Аминопенициллин/ингибитор БЛ или макролид (спирамицин, кларитромицин, азитромицин) внутрь Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
-
Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Старт: Аминопенициллин/ингибитор БЛ внутрь Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
-
ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Показания к парентеральному введению: - предполагаемая низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации. Рекомендуемый препарат: цефтриаксон 1 раз в день внутримышечно. Возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.
-
Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Старт: Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь1;Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь1; Аминопениллин/инг-БЛ в/в ± макролид внутрь1; Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь1; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь1; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь1 ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в 1 - кларитромицин, азитромицин, спирамицин, рокситромицин
-
Кратковременная (до 72 часов) парентеральная терапия сменяется пер оральным режимом введения Преимущества: Уменьшение сроков госпитализации и стоимости лечения Ступенчатая терапия
-
Пневмония тяжелого течения S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Еnterobacteriaceae Старт: Аминопениллин/инг-БЛ в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ 1 - кларитромицин, азитромицин, спирамицин, рокситромицин Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в
-
График выживаемости Каплана-Мейера при пневмококковой бактериемии
Нет критического Критическое состояния состояние Baddour AJRCCM 2004 2 или 1 ?
-
«Если мы должны назначить антибиотик, то мы очевидно должны назначить оптимальный антибиотик. Иными словами, сохранение «лучшего до последнего» (“best until last”) не является оптимальным и может завершиться клинической неудачей» Ball, 2001 Старт – 4 часа от постановки диагноза пневмония!
-
Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон Эритромицин Азитромицин Хлорамфеникол Клиндамицин Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Гемифлоксацин Моксифлоксацин НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008гг РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ S.pneumoniaeВ РФ (%) Умеренно резистентные штаммы Резистентные штаммы Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008
-
Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтибутен Азитромицин Хлорамфеникол Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Гемифлоксацин Моксифлоксацин НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008гг РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ H.influenzaeв РФ (%). Умеренно резистентные штаммы Резистентные штаммы Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008
-
НОВЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП
Л.Страчунский и соавт., 2005
-
ОСОБЕННОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВП
ОТСУТСТВИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ ПЕРВОЙ ГЕНЕРАЦИИ, ЛИНКОМИЦИНА, ГЕНТАМИЦИНА, КО-ТРИМОКСАЗОЛА, ОТХАРКИВАЮЩИХ, БРОНХОЛИТИКОВ, АНТИГИСТАМИНЫХ, НСПВС ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
-
ВЧЕРАШНИЙ ДЕНЬ БЕТА-ЛАКТАМОВ: низкая биодоступность нерациональные комбинации
-
МАТЕРИНСТВО
При беременности допустимо применение антибиотиков бета-лактамного ряда, макролидов, метронидазол, противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкосамиды, ко-тримоксазол. При грудном вскармливании допустимы с осторожностью пенициллины, цефалоспорины, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкосамиды, ко-тримоксазол.
-
ОШИБКИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА
Гентамицин – не активен в отношении пневмококка. Ампициллин per os – низкая биодоступность препрата. Ко-тримоксазол – резистентность пневмококков и H.influenzae в России, кожные аллергические реакции. Антибиотики+Нистатин(без иммунодефицита) – не обосновано ничем. Фторхинолоны + Макролиды
-
ОШИБКИ
-
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При нетяжёлой ВП – 7-10 дней При микоплазменной или хламидийной ВП 14 дней Критерий отмены стойкая нормализация температуры тела в течение 3-4 дней
-
Назначение антибиотиков в 26 странах Европы
Goossens.HA. Lancet 2005; 365:579-87 Татарстан 2005
-
ВЫБОР АНТИБИОТИКА: ПРОБЛЕМА ИДЕНТИЧНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПО МНН – МЕЖДУНАРОДНОМУ НЕПАТЕНТНОВАННОМУ НАИМЕНОВАНИЮ
-
Монотерапия макролидом per os
-
Рентгенограмма через 10 дней лечения макролидом
-
Рентгенограмма через 10 дней лечения макролидом 3 вв + 7 внутрь
-
Левофлоксацин 500 мг/сут per os 10 дней Февраль 2003 Б-я Ш., 1985 г.р.
-
Левофлоксацин с 8.09 по 17.09 500 мг в сутки внутрь. Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день с 8.09 по 25.09.
-
Выявление Цефепим+ципрофлоксацин 20 дн ВВ Левофлоксацин 3 ВВ + 10 po Контроль 3 месяца
-
РКТ картина лечения тяжёлой пневмонии Амоксициллин/клавуланат внутрь, Гентамицин в/м. Цефтриаксон вв + Ципрофлоксацин вв Цефтриаксон вв + Ровамицин вв
-
ГриппA/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009И.В. Лещенко
-
ГриппA/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009
Начало нынешней вспышки датируют 18 марта, когда были зафиксированы первые случаи заболевания в г. Мехико. Далее грипп стал распространяться по Мексике (на сегодня 49 370 заболевших) и Юго-Западу США. В 20-х числах мая первые заболевшие появились и в России
-
Клиническая картина
Острое начало, >T тела до 39С, Поражение дыхательных путей (кашель, ангина, фарингит, насморк), Головная и мышечная боль. В некоторых случаях отмечаются рвота и диарея. Инфекционный период для подтвержденного случая гриппа А(H1N1) от 1-го дня до проявления заболевания до 7 дней после начала заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода.
-
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/09Критерии нетяжелой (легкой) формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09
-
Критерии тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09:
-
Критерии крайне тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, являющиеся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)*
-
Наличие одного большого критерияили, по крайней мере, 3-х и более малых критериев
-
-
-
-
субарахноидальное кровоизлияние
-
Гриппозная пневмония(первичная)
1 – й тип. Пневмония первых двух дней заболевания. Этиология вирусная (H1N1)
-
Пневмония Пневмонит Тяжелая пневмония
-
Первичная вирусная пневмония
Первые два дня острого респираторного заболевания. Этиология вируса H1N1 подтверждена молекулярными методами (RT-PCR) Отсутствуют доказательства бактериальной природы Опасификация альвеол в базальных отделахлегких Острая дыхательная недостаточность
-
Гриппозная пневмония(вторичная)
2 – й тип. Пневмония конца 1-й и начала 2-й недели от начала заболевания – вирусно – бактериальной этиологии (Str. pneumonia и др. возбудители)
-
Гриппозная пневмония(третичная)
3-й тип. Пневмония после 14 дня от начала заболевания; возбудители -грамотрицательная флора.
-
Диагностика
ПЦР в реальном времени; Выделение чистой культуры вируса; 4-х кратное увеличение титров антител к вирусу гриппа A (H1N1). В группу риска попадают все, кто находился в близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией гриппа А(H1N1) в течение инфекционного периода, а также прибыли или проживают в области, где есть подтвержденные случаи вирусной инфекции гриппа А(H1N1). При этом тесный контакт — 100-180 см от больного.
-
Как защититься от болезни
Обычными мерами, предпринимаемыми во время вспышек гриппа и острых респираторных заболеваний. Избегать людных мест, не совершать поездки в регионы, где зафиксирована вспышка заболеваемости "свиным гриппом". Однако, ВОЗ не считает ни эффективным, ни целесообразным ограничивать право людей на перемещение, равно как и организовывать карантины.
-
Вакцина
Специалисты Всемирной организации здравоохранения и вирусологи разных стран смогли создать вакцину против вируса A/H1N1 только в октябре 2009 г.
-
Лечение
ВОЗ не рекомендует никаких других противовирусных препаратов для профилактики и лечения гриппа A (H1N1), кроме Озельтамивира и Занамивира.
-
Схема ведения больных с тяжелой формой пандемического гриппа А/Н1N1/09, осложненного пневмонией или подозрением на пневмонию
-
Лечение А (H1N1)Oseltamivir (Тамифлю®), капс., внутрь Лечение 5 дней Дозировка, в зависимости от возраста и веса больного:
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses
-
Лечение А (H1N1)Zanamivir (Реленза®), порошок для ингаляцийЛечение 5 дней Дозировка, в зависимости от возраста и веса больного:
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses
-
Критерии выписки больного из стационара ЛПУ в период эпидемической вспышки гриппа А (H1N1)
Один из ниже перечисленных признаков:Отсутствие вируса гриппа А (H1N1); Отсутствие инфильтрации в легочной ткани или положительная динамика рентгенологической картины органов дыхания окончание курса противовирусной терапии, окончание курса антибактериальной терапии, назначенной по поводу хронических заболеваний или осложнений, При ниже перечисленных признаках: Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин, SpO2 95%при дыхании комнатным воздухом); Нормализация или субфебрильная (до 37,4С) температура тела в течение 3-х суток без применения жаропонижающих препаратов; Отсутствие гнойной мокроты; Число лейкоцитов в периферической крови < 109/л и/или палочкоядерных нейтрофилов < 10%.
-
Спасибо за внимание!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.