Презентация на тему "Подготовка к трансплантации печени детей до 1 года"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Подготовка к трансплантации печени детей до 1 года.

  М.Д. Очеретний Зав. ОАиР П.А. Федотко УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г.Минск 2013г.

• 
  Слайд 2
  

  Трансплантация печени - сложнейший метод лечения, который не начинается с операции и не заканчивается ею.Трансплантация печени является единственным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени у детей .

• 
  Слайд 3
  

  Показания: - Атрезия желчных протоков. - Гепатит новорожденных. - Врожденный фиброз печени. - Синдром Алажиля. - Острая печеночная недостаточность. - Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз. - Недостаточность a1-антитрипсина. - Наследственные нарушения обмена веществ (болезнь Вильсона, тирозинемия, гликогенозы, лизосомные болезни накопления, синдром Клиглера-Найяра I типа, семейная гиперхолестеринемия, первичная оксалурия, гемофилия, эритропоэтическая протопорфирия)

• 
  Слайд 4

  Противопоказания:

  Стойкие неврологические нарушения Неконтролируемый системный сепсис Метаболические заболевания с поражением других органов (митохондриальные цитопатии с системным вовлечением) Терминальные стадии непеченочных заболеваний.

• 
  Слайд 5
  

  Особую группу занимают дети до 1 года. Ограничением по пересадке печени является вес тела ребенка до 7 кг.

• 
  Слайд 6
  

  C 2007 по 2013г.г. в нашей больнице с целью выхаживания и подготовки к трансплантации печени находились 8 детей с массой тела до 7 кг. Одной из первостепенных задач при выхаживании этих детей являлось достижение достаточной для трансплантации массы тела.

• 
  Слайд 7
  

  Длительность нахождения детей варьировала от 2 до 5 месяцев. До успешной трансплантации печени удалось выходить 4 детей.

• 
  Слайд 8

  Программа выхаживания:

  1. Коррекция и удержание показателей гомеостаза в возрастных пределах нормы. 2. Адекватное энтеральное питание. 3. Необходимое парэнтеральное питание.

• 
  Слайд 9

  Сердечно-сосудистая система

• 
  Слайд 10
  

  Сердечно-сосудистая системаНарушение белково-синтетической функции печени > гипоальбуминемия>

• 
  Слайд 11
  

  Снижение ОЦКсрыв компенсаторных возможностей ОПН гепато-ренальный синдром.

• 
  Слайд 12

  Сердечно-сосудистая система

  Значительно снижено висцеральное сосудистое депо крови малейшее кровотечение резкое снижение АД

• 
  Слайд 13
  
• 
  Слайд 14

  Легкие

• 
  Слайд 15

  ЦНС

  Токсическая энцефалопатия Отек мозга

• 
  Слайд 16

  Коагулопатия

  Снижение уровня факторов свертывания I, II, V, VII, IX, X. Снижение уровня тромбоцитов (угнетение кроветворения, ДВС синдром). лейкопения инфекционные осложнения.

• 
  Слайд 17
  

  Коагулопатия + варикозные расширения вен = высокий риск кровотечений.

• 
  Слайд 18
  

  Коррекция и удержание показателей гомеостаза в возрастных пределах нормы.

  Профилактика отека мозга Поддержание гемодинамики и коррекцию респираторных нарушений Лечение почечной недостаточности Лечение коагулопатии Коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений, поддержание уровня гликемии Борьба с бактериальной и грибковой инфекцией Кровотечения.

• 
  Слайд 19
  

  Наиболее частым осложнением большинства хронических заболеваний печени у детей, являются нарушения нутритивного статуса. У детей с циррозом печени алиментарный дефицит значительно повышает вероятность развития целого ряда угрожающих жизни осложнений. Изменения нутритивного статуса являются одним из важнейших факторов, влияющих на летальность больных с хроническими заболеваниями печени, а также на их выживаемость после трансплантации печени. У детей с белково-энергетической недостаточностью чаще отмечаются развитие генерализованного инфекционного процесса, хирургические осложнения (перфорации кишечной стенки, кровотечения), а также неблагоприятный исход в ранние сроки после трансплантации печени.

• 
  Слайд 20
  

  Независимо от этиологии заболевания гепатобилиарной системы, ведущим механизмом в патогенезе отставания детей в физическом развитии является недостаточное поступление желчи в кишечник, что в первую очередь способствует нарушению переваривания и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Всасывание среднецепочечных триглицеридов не зависит от содержания желчи в кишечнике. Они обладают в 100 раз большей водорастворимостью и, поэтому их абсорбция происходит в желудке и тонкой кишке без участия желчных кислот. Повышенное содержание среднецепочечных триглицеридов (50% от общего количества жиров) в рационе питания является необходимым для обеспечения суточной потребности в жирах. Среднецепочечные триглицериды поступают непосредственно в портальную систему и являются основным источником энергии для гепатоцитов. Для нормального роста и развития ребенка необходимы также длинноцепочечные триглицериды, содержащие незаменимые жирные кислоты. Эти компоненты должны соответственно составлять 50% поступающих в организм ребенка жиров.

• 
  Слайд 21

  Вывод:

  Необходимо лечебное питание с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов. (например Хумана, ЛП+СЦТ, Альфаре).

• 
  Слайд 22
  

  Клинически стабильные пациенты с циррозом могут быть в состоянии адекватного возрасту энергетического баланса, но все- таки не принимают в оптимальном количестве белка и калорий. Увеличение калорийности рациона таких больных показано для улучшения баланса азота . В дополнение к низкому калоражу питания, диетические исследования показали, что пациенты с циррозом печени часто не в состоянии удовлетворять ежедневные рекомендованные потребности по тиамину, фолиевая кислоте, витамину D, витамину Е, магнию и цинку. Если ребенок не в состоянии принять адекватное количество белков и калорий, добавляются калорийные напитки, а затем и ночное питание через назогастральный зонд.

• 
  Слайд 23

  Парентеральное питание:

  Состояние в условиях нарушения пищеварения, гипердинамии, склонности к септическим состояниям, частым тяжелым осложнениям (коагулопатия, спонтанный перитонит, гепато- ренальный синдром, портальная гипертензия, кровотечения, энцефалопатия) не позволяет осуществлять адекватное и достаточное энтеральное кормление, приводит к отрицательному балансу энергии и дефициту многих нутриентов (в том числе витаминов и микроэлементов), что создает необходимость в постоянном парентеральном питании (ПП).

• 
  Слайд 24
  

  Техника проведения парентерального питания у больных детей с циррозом печени:

  Учитывая длительность проведения парентерального питания показана катетеризация центральной вены типа “Broviac” или “Hickman” с формированием подкожного тоннеля.

• 
  Слайд 25

  Катетер Хикмана.

• 
  Слайд 26

  Парентеральное питание:

  Начало парентерального питания с растворов глюкозы (источник энергии, участие в плакстических процессах, синтезе белка) 0,1 г\кг\час с последующим увеличением подачи (у детей до 1 года максимально допустимый уровень 1,2 г\кг\час). Шаг увеличения скорости подачи на 0,1 г\кг за 12-24 часа.

• 
  Слайд 27
  

  Использование высококонцентрированных растворов глюкозы (более 30%) может привести к: Увеличение МОД Увеличение респираторного коофициента Увеличение продолжительности ИВЛ Гиперосмолярности Гипергликемии Глюкозурии Жировой инфильтрации печени. В связи с чем рекомендуется применять в ПП не более 20-30% растворы глюкозы.

• 
  Слайд 28
  

  Практически сразу присоединяеются аминокислотные растворы. У детей с патологией печени большое значение имеет назначение аминокислотных растворов со сниженным содержанием ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин метионин) – они препятствуют образованию ложных нейротрансмиттеров. И растворы с повышенным содержанием разветвленных аминокислот (валин, лейцин, изолейцин, аргинин) – они ониобеспечивают детоксикацию аммиака и повашают синтез белка. Аргинин способствует активации детоксикации аммиака в печени и снижению гипераммониемии. Аминостерил Гепа 8%, аминоплазмаль Гепа.

• 
  Слайд 29
  

  Уровень потребности в аминокислотах калькулируется из приблизительного расчета в 150- 200 ккал на 1 г азота (2-2.5г/кг).

• 
  Слайд 30

  Парентеральное питание:

  Жировые эмульсии также подключаются к частичному парентеральному питанию. Помимо энергии жировые эмульсии являются источниками незаменимых жирных кислот (линолевой и леноленовой), которые обеспечивают структурными компонентами все клеточные мембраны и способствуют восстановлению их проницаемости и осмотической резистентности.

• 
  Слайд 31
  

  Жиры должны обеспечивать не менее 40% калоража. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме уменьшается. Применение липидов позволяет снизить количество вводимых углеводов, что облегчает контроль уровня гликемии.

• 
  Слайд 32
  

  Применение жировых эмульсий на основе LCT/MCT приводит к увеличению уровня преальбумина и улучшению азотистого баланса, оказывает менее выраженное иммуносупрессивное действие(в сравнении с эмульсиями на основе LCT), лучше восстанавливается функция ретикуло-эндотелиальной системы после трансплантации печени.

• 
  Слайд 33
  

  Скорость введения жировых эмульсий не должна превышать 0,15 г/кг/час.

• 
  Слайд 34
  

  Жирорастворимые витамины, водорастворимые витамины, микроэлементы должны быть включены в питание исходя из ожидаемого их дефицита у ребенка с поврежденной печенью. На фармрынке Республики Беларусь присутствуют препараты «Виталипид инфант», «Солувиит», «Аддамель».

• 
  Слайд 35
  

  Необходимое количество калорий-не менее 120- 150 ккал\кг\сут.

• 
  Слайд 36
  

  Мониторинг.

• 
  Слайд 37
  

  Ежедневный контроль веса, еженедельный контроль роста и кожной складки на трицепсе. Уровень электролитов: при начале или изменении парентерального питания контроль осуществляется ежедневно, при плановом парентеральном питании - еженедельно. Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, билирубин, печеночные ферменты, альбумин, общий белок, СРБ и др.) контролируются еженедельно. Определение СКФ производится еженедельно. КОС измеряется по необходимости.

• 
  Слайд 38
  

  Коагулограмма контролируется не реже 1 раза в неделю. Глюкоза крови измеряется 1 раз в неделю или по–необходимости. Глюкоза мочи контролируется 2 раза в день. Уровень триглицеридов: при начале ПП- ежедневно, затем 1 раз в неделю. ОАК – еженедельно. Уровень аммиака измеряется еженедельно. Показан контроль уровня витаминов, микроэлементов, карнитина. Моча на измерение уровней глюкозы, кетонов, удельного веса берется 1-2 раза в день Баланс жидкости, получаемый калораж калькулируется ежедневно из расчета на массу, рост, поверхность тела.

• 
  Слайд 39
  

  Получаемый калораж калькулируется ежедневно из расчета на массу, рост, поверхность тела.

• 
  Слайд 40
  

  Оценка питания и лечения детей с циррозом печени может быть сложна, поэтому так важен междисциплинарный подход в том числе детского диетолога, медсестры, психолога и других специалистов.

• 
  Слайд 41
  

  Спасибо за внимание!!!