Содержание
-
ФГОУ СПО Санкт-Петербургский медико-технический колледж Федерального медико-биологического агентства Лекция Опухоли органов пищеварения к.м.н. Белоусов Иван Сергеевич Санкт-Петербург, Петродворец, 2013
-
Смертность от болезней (ВОЗ, 2011)
Страны с высоким уровнем дохода ИБС 17,1 Инсульт 9,8 Рак легких 5,8 ХОБЛ 3,9 Рак толстой кишки 3,3 Б-нь Альцгеймера 2,7 Диабет 2,7 Рак молочной железы 1,9 Рак желудка 1,8 Страны с низким уровнем дохода ИБС 10,8 Пневмония 10,0 ВИЧ/СПИД 7,5 Перинатальная смертность 6,4 Инсульт 6,0 Малярия 4,4 Туберкулез 3,8 ХОБЛ 3,1 ДТП 1,9
-
Современная структура онкологических заболеваний мужчин и женщин РоссииМужчины Женщины
- Рак легкого 26,5% - Рак желудка 14,2% - Рак кожи 8,9% - Гемобластозы4,6% - Рак ободочной кишки 4,5% - Рак мочевого пузыря 4,0% - Рак предстательной железы 4,0% - Рак молочной железы 18,3% - Рак кожи 13,7% - Рак желудка 10,4% - Рак тела матки 6,5% - Рак ободочной кишки 6,4% - Рак шейки матки 5,5% - Рак яичника 5,1%
-
Рак пищевода
-
Нормальныйпищевод
-
Функции пищевода – проведение пищи и жидкости из глотки в желудок и предупреждение рефлюкса (перемещения содержимого желудка в пищевод).
-
Опухоли пищевода
Доброкачественные -слизистые -подслизистые Злокачественные - плоскоклеточный рак (96%) - аденокарцинома (3-7%) - коллоидные раки, саркома (0,05-0,1%)
-
Среди доброкачественных опухолей пищевода встречаются: лейомиома (опухоль из гладкомышечной ткани), невринома, син. неврилеммома,шваннома, леммобластома, леммома – доброкачественная опухоль из леммоцитов (шванновских клеток).
-
Мировая география рака пищевода
Иран Китай, Япония Малави Лесото
-
Заболеваемость мужского населения раком пищевода в некоторых странах мира (“стандартизованные показатели” на 100000 населения)
-
Заболеваемость женского населения раком пищевода в некоторых странах мира (“стандартизованные показатели” на 100000 населения)
-
Динамика смертности от рака пищевода (“стандартизованные показатели” на 100000 населения)
-
Удельный вес больных, выявленных в различных стадиях заболевания раком пищевода
-
Рак пищевода (общие сведения)
- Ежегодно в мире регистрируется 6 млн. больных раком различной локализации и более 4 млн. смертей от рака - У более чем 1 млн. умерших причина смерти -рак пищевода - Ежегодный прирост заболеваемости раком пищевода – 5% - Ни для одной опухоли не характерна такая географическая зависимость как для рака пищевода
-
- Мужчины болеют раком пищевода чаще женщин (10:1) - 70% больных раком пищевода мужчины в возрасте 50-80 лет - Профессии повышенного риска: официанты, бармены, строительные рабочие
-
Причины предрасполагающие к развитию рака пищевода:
- Старение (начиная с 40 лет каждое 10-летие частота рака пищевода увеличивается в 4 раза) - Хроническое воздействие на слизистую пищевода неадекватных раздражителей (алкоголь, курение, горячие напитки) - Высокая минерализация и засоленность питьевой воды, содержание в ней радиоактивных элементов - Зубной кариес, отсутствие зубов (предпосылки для травматизации слизистой пищевода) - Частые ангины и тонзиллиты
-
Заболевания: -рубцовые стриктуры после ожогов -дивертикулы пищеводы с изъязвлением -грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с эзофагитом -лейкоплакия -пищевод Баретта -синдром Пламмера-Вильсона -сидеропеническая дисфагия -атрофия слизистой рта, глотки и пищевода
-
Пищевод Барретта(N. R. Barrett) (часто осложняет длительный пищеводно-желудочный рефлюкс) – метаплазия пищеводного эпителия в цилиндрический железистый желудочный или даже кишечный эпителий
-
Болезнь Барретта пищевода с развитием на этом фоне аденокарциномы
-
Рак пищевода макроскопически: бляшковидный кольцевидный микроскопически: - плоскоклеточный ороговевающий - плоскоклеточный неороговевающий - аденокарцинома(главным образом, в нижней трети пищевода)
-
Ракпищевода
-
Бляшковидныйракпищевода
-
Ведущие клинические симптомы рака пищевода:
- Нарушение проходимости пищи по пищеводу - Болевой синдром (боль за грудиной при прохождении пищи, отраженные боли в шее, груди, позвоночнике, сердце) - Срыгивание пищей или «пищеводная рвота» - Гиперсаливация - Алиментарная дистрофия
-
Осложнения:- истощение - аспирационная пневмония- прорастание опухоли в трахею приводит к свищам, медиастиниту.Метастазы: обычно в лимфатических узлах средостения. До отдаленных метастазов (в печень) больной часто не доживает.
-
Непосредственные причины смерти:1. Раковая кахексия.2. Острая пневмония.3. Гнойный медиастинит.
-
Основные методы диагностики рака пищевода:
- Полипозиционнаярентгенография (+контрастирование) - Эзофагоскопия - Компьютерная томография - Магнитно-резонансная томография - Внутриполостное УЗИ пищевода
-
Рак нижней трети пищевода (рентгеноконтрастное исследование)
-
Рак средней трети пищевода (рентгеноконтрастное исследование)
-
Поражение нижнегрудного отдела пищевода
-
Кардиоэгофагеальный рак
-
Дифференциальный диагноз с кардиоспазмом
-
Эндоскопическая диагностика рака пищевода
-
Рак на фоне пищевода Баррета
-
Плоскоклеточный неороговевающий рак
-
Аденокарцинома
-
Мультифокальный рост
-
Кардиоэзофагеальный рак
-
Топография средней трети пищевода
-
Схема артериального кровоснабжения пищевода
-
Виды опухолевого роста при раке пищевода
инфильтрирующий узловой язвенный
-
Макропрепараты
-
-
Плоскоклеточный рак пищевода
-
Пути лимфооттока от пищевода
-
Строение внутриорганной лимфатической системы пищевода
-
Регионарные лимфатические узлы пищевода
-
Основные виды оперативных вмешательств при раке пищевода
- Гастростомия - Шунтирующие операции (эзофагофундостомия) - Стентированиепищевода - Субтотальная резекция и экстирпация пищевода Паллиативные Радикальные
-
Стентирование при стенозирующем раке
-
Виды пластики пищевода после радикальных операций
В зависимости от расположения «нового пищевода» - Антеторакальная - Ретростернальная - Внутриплевральная В зависимости от «материала» для создания «нового пищевода» - Эзофагогастропластика - Эзофагоеюнопластика - Эзофагоколопластика
-
Одномоментная резекция и пластика пищевода при раке нижней его половины
-
Выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфоузлами из заднего средостения
-
Отделение передней стенки пищевода от перикарда
-
Перевязка пищеводных ветвей грудной аорты
-
Рассечение брюшины желудочно-поджелудочной связки по верхнему краю поджелудочной железы
-
Начало формирования трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка
-
Завершение формирования трубчатого трансплантата на уровне дна желудка
-
Выведение шейного отдела пищевода и проксимального конца желудочной трубки в рану на шее
-
«Новый пищевод», выкроенный из желудка
-
Вид операционного поля после пластики пищевода «желудочным» трансплантатом (после пневмонэктомии)
-
«Шейный» этап операции - подготовка к формированию эзофаго-гастроанастомоза
-
Контрастирование желудочно-пищеводного анастомоза
-
Рак желудка
-
Нормальныйжелудок
-
Основная функция желудка – продукция желудочного сока с рH 1,5-1,8 (HCl, пепсин, слизь, гастрин из G-клеток антрума, пилоруса и 12-перстной кишки, гистамин из тучных клеток, желатиназа, липаза, азотсодержащие и неорганические вещества) → расщепление жиров, гидролиз белков для дальнейшего переваривания в кишках.
-
Новообразования желудка
Ракжелудказанимает II место в структуре заболеваемости раком мужчин (14,7%) и III - в структуре заболеваемости женщин (10,8%) в России
-
Класификацияопухолейжелудка(гистологическоестроение)
I. Эпителиальныеопухоли А. Доброкачественные (полипы) - Аденома: тубулярная, папиллярная (ворсинчатая), смешанная; В. Злокачественные (рак) - Аденокарцинома: тубулярная, папиллярная, муцинозная, перстневидноклеточная; - железисто-плоскоклеточныйрак; - плоскоклеточныйрак; - недифференцированныйрак
-
II. Неэпителиальныеопухоли А. Доброкачественные: лейомиома (30-65%), фиброма (30%), неврилеммома (5-10%), липома, гемангиома (гломическая опухоль); В. Злокачественные (2-5% всех злокачественных опухолей): лейомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, злокачественная неврилеммома, гемангиосаркома; С. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей: злокачественная лимфома, лимфосаркома, ретикулосаркома. III. Гетеротопические опухоли (доброкачественные): гамартома.
-
Макроскопическиеформыростаракажелудка
- С эндофитнымростом(70%):инфильтративно-язвеннаяформа, диффузно-инфильтративная - скирр, плоско-стелющийся - распространяетсяна 5-6 смотвидимогокраяопухоли; - С преимущественноэкзофитнымростом(15%): бляшковидный, полиповидный, блюдцеобразный, первичноязвеннаяформа - инфильтрацияраспространяетсяна 2-4 смотвидимогокраяопухоли; - Смешанныеформы(15%).
-
Грибовидный рак желудка
-
Диффузный рак желудка
-
Рак желудка с прорастанием его наружу и пилоростенозом
-
Аденокарцинома желудка из язвы с перфорацией
-
Клинические проявления и осложнения:исхудание, потеря аппетита, отвращение к мясной пище, мелена и рвота «кофейной гущей» при кровотечении из распадающейся опухоли, анемия (постгеморрагическая и гипопластическая из-за угнетения кроветворения и недостатка витамина В12), стеноз привратника.Метастазы: в регионарных лимфатических узлах, по брюшине, в печени, в под- и надключичных лимфатических узлах («вирховский узелок»).
-
Непосредственные причины смерти:1. Острая пневмония.2. Раковая кахексия.3. Асцит-перитонит.4. Массивная кровопотеря.5. Нарастающая постгеморрагическая анемия.
-
Метастазированиеракажелудка:4 бассейнаоттокалимфыотразличныхотделовжелудкапо А.В. Мельникову, 1960
I бассейн - от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне; II бассейн - от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка; III бассейн- основной, имеетнаиболеекрупныелимфатическиесосуды и узлы в толщежелудочно-поджелудочнойсвязки, походулевыхжелудоч- ныхсосудов. Собираетлимфуоттела и малойкривизныжелудка, прилегающихотделовпередней и заднейстенок, кардии, медиальнойчастисвода и абдоминальногоотделапищевода; IV бассейн (этап метастазирования) - поражениепаренхимыселезенки.
-
Лимфогенноеметастазированиеракажелудкапо Japanese Research Society for Gastric Cancer (1998)
I этап -перигастральныелимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6)
-
Лимфогенноеметастазированиеракажелудкапо Japanese Research Society for Gastric Cancer (1998) II этап - лимфоузлыпо ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11)
-
Лимфогенноеметастазированиеракажелудкапо Japanese Research Society for Gastric Cancer (1998) III этап - лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12), Ретропанкреатодуоде-нальные(13), корня брыжейки поперечной ободочной кишки (14). IV этап - лимфоузлы походуверхней брыжеечнойартерии (15), парааортальные (16).
-
TNM - классификация злокачественных опухолей(5-е издание, Международный противораковый Союз, 1998)
Т - первичнаяопухольжелудка: - Тх- недостаточноданныхдляоценки; - Тis- преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки; - Т1 - инфильтрирует стенку до подслизистого слоя; - Т2 - . . . до субсерозной оболочки; - Т3 - прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры; - Т4 - распространяется на соседние структуры - селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
-
TNM - классификация злокачественных опухолей(5-е издание, Международный противораковый Союз, 1998) N - региональные лимфатические узлы: Nх- недостаточноданныхдляоценки; N0- нет признаков MTS поражения (должно исследоваться не менее 15 лимфоузлов); N1 - имеются MTS в 1-6 региональных лимфоузлах; N2 - MTS в 7-15 региональныхлимфоузлах; N3 - MTS более чем в 15 региональных лимфоузлах;
-
TNM - классификация злокачественных опухолей(5-е издание, Международный противораковый Союз, 1998) M - отдаленные метастазы: Мlim- ретропанкреатодуоденальные, брыжеечные, парааортальныелимфоузлы; Ретроградный ток лимфы - MTS в пупок (Жозефины) MTS Вирхова - слева на шее у прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице; Гематогенныйпуть(воротнаявена-груднойпроток) -печень, легкие, плевра, надпочечники, кости, почки; ИмплантационныеMTS - карциноматоз брюшины в прямокишечно-пузырной (прямокишечно-влагалищ- ной) складке брюшины (Шницлера), в яичниках (Крукенберга)
-
Метастаз сестры Жозефины назван так в честь сестры Мери Джозеф, которая была управляющей больницы св. Марии в Рочестере (штат Миннесота) и работала первым ассистентом хирурга, доктора В. Дж. Мейо. Ей приписывают наблюдение, что заболевания у пациентов с данным симптомом характеризовались плохим прогнозом.
-
Вильям Джеймс Мейо (1861-1939) и Чарльз Гораций Мейо (1865-1939)
-
Особенности анамнестических данных Язва желудка - длительный язвенный анамнез- осложненное течение язвенной болезни Рак желудка с изъязвлением - короткий язвенный анамнез- неосложненное течение язвенной болезни - необычно быстрая или длительная эпителизация язвы - впервые выявленная язва в возрасте старше 50 лет
-
Особенностиболевогосиндромапридоброкачественных и злокачественныхязвахжелудка
Язважелудка - связьболей с приемомпищи (83%); - наличиесуточногоритмаболей (67%); - изменениехарактераболевогосиндрома (22%). Ракжелудка с изъязвлением - боли, несвязанные с приемомпищи (67%); - отсутствиесуточногоритмаболей (78%); - изменениехарактераболевогосиндрома (78/100%).
-
Методыисследования
Традиционныеметоды - Эндоскопическоеисследование - Рентгенологическоеисследование - Морфологическоеисследованиегастробиоптатов - Исследованиекислотообразующейфункциижелудка Специальные методы - Анализуровнясывороточныхопухолевыхмаркеров - Изучениеморфометрическихпоказателейклетокслизистойоболочки - Определениеколичества и концентрации ДНК в ядрахэпителиальныхклетокслизистойоболочкижелудка
-
Оперативныевмешательстваприракежелудка
I. Радикальные: субтотальнаярезекция, гастрэктомия (в т.ч. комбинированные) II. Паллиативные: А) циторедуктивные (резекция, гастрэктомия) - прирезектабельностинаправленынаудаление стенозирующей (кровоточащей) опухоли, угрожающейжизни; - удалениеотдаленных MTS (в печени, яичниках) одновременно с первичнымопухолевымочагом В) симптоматические: - гастроэнтероанастомоз, - гастро- и энтеростомия
-
Принципыонкологическогорадикализмаприракежелудка(Россия - 5-летняя выживаемость: I-II cт.- 35%, III ст. - 15%)
1) Уровеньпересеченияоргановопределяетсялокали- зациейопухоли, характеромроста и распространен- ностью. Линиярезекцииоткраевопухоли: приинфильтративно-язвенныхформах - неменее 7 см, экзофитных - неменее 5 см, приракепилорическогоканала - 2-3 см 12-пк. 2) Удалениемалого и большогосальников, пересечениелевойжелудочнойартерии у основания; 3) Удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфоузлов, которые могут быть поражены MTS при данной локализации рака; 4) Абластическое оперирование.
-
Противопоказания к радикальнойоперацииприракежелудка
Онкологические - ОтдаленныеMTS в печень, легкие, надключичные л/узлы; - Значительный асцит, МТSШницлера, Крукенберга; - MTSв л/у N3-N4, доказанных гистологически. Общие - Резкаякахексия; - Тяжелыесопутствующиезаболевания. Отказотрадикальнойоперации - обязательнаябиопсияотдаленного MTS
-
Результаты 5-летней выживаемости (в %) послеопераций с объемомлимфодиссекции D 2-3 в зависимости от стадии (K. Sawai и соавт., 1994,n-60.000)
I ст. - 92 II ст. - 76 III ст. - 47
-
Восстановление проходимости ЖКТ (анастомозы)
Послесубтотальнойрезекциижелудка: чащерекомендуют ГЭА надлиннойпетлетонкойкишки с брауновскимсоустьем; Послегастрэктомии: - с мобилизованнойпоРупетлейкишки: поОрру-Ханту-Накаяма (“конец в бок”), поЦацаниди (инвагинационный “конец в конец”); - с петлейтонкойкишки - поГиляровичу-Грэхему; - аппаратные.
-
-
Наиболеепопулярныекомбинации ПХТ приракежелудка
LF2: Лейковорин 100 мг/м2 в/вструйно; Фторурацил 370 мг/м2 в/вструйно сразу за лейковорином в течение 5-7 дней, каждые 4 недели. EAP: Этопозид 120 мг/м2 в/в - 4,5,6 дни; Доксорубицин 20 мг/м2 в/в - 1 и 7 дни; Цисплатин 40 мг/м2 в/в - 2 и 8 дни.
-
-
-
-
Злокачественные опухоли тонкой кишки
-
Липома тонкой кишки
-
Встречаемость.Рак толстой кишки по частоте конкурирует с раком желудка,рак 12-перстной кишки — крайняя редкость,рак тонкой кишки — казуистика.
-
Злокачественные опухоли кишечника:- рак, - лейомиосаркома, - неходжкинскиелимфомы, - карциноид(из клеток диффузной эндокринной системы).
-
Лейомиосаркома тонкой кишки(leiomyosarcoma; греч. leios – гладкий;sarx,sarcos – мясо; mys,myos – мышца; oma – опухоль) = лейомиома злокачественная = лейомиомаметастазирующая – злокачественная опухоль из гладких мышц.
-
Лейомиосаркома тонкой кишки
-
Неходжкинскаялимфома тонкой кишкиЛимфома = лимфосаркома – общее название злокачественных опухолей лимфоидной ткани с очаговым ростом.Неходжкинскаялимфома – общее название лимфом, за исключением лимфогранулематоза.
-
Неходжкинскаялимфома тонкой кишки
-
Карциноид тонкой кишкиКарциноид = аргентаффинома = опухоль карциноидная = энтерохромаффинома – опухоль из группы апудом (опухолей из клеток диффузной эндокринной системы) с местнодеструирующим ростом, иногда малигнизирующаяся (злокачественный карциноид).
-
Карциноидная опухоль тонкой кишки
-
Метастаз злокачественной опухоли в тонкой кишке. Первичную опухоль следует искать в толстой кишке, яичнике, поджелудочной железе или в желудке
-
Рак толстой кишки
-
Нормальная толстая кишка
-
Этиологические факторы
- Множественный полипоз- облигатный предрак 80%, единичные полипы - факультативный предрак 15%. - У лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом в 25-30% развивается рак. - В 6,8% случаев рак развивается у лиц , имеющих заболевание ТК. - Имеет значение алиментарный фактор – высококалорийнные жиры и свежие фрукты изменяют флору, задерживают перистальтику. - Рак ТК чаще развивается в индустриальных странах. - У рабочих асбестовой промышленности рак ТК в 3,5% раза чаще. - Больные полипами и язвенным колитом, несмотря на радикальное лечение, должны оставаться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни.
-
Факторы риска заболевания раком ободочной кишки
-
Дивертикулы толстой кишки
-
Железистый полип толстой кишки
-
Семейный полипоз толстой кишки
-
Псевдомембранозныйколит
-
Болезнь Крона толстой кишки
-
Язвенный колит
-
Геморрой
-
Рак кишечникаМакроскопически:- полиповидным, - бляшковидным, - кольцевидным. Микроскопическая форма:- аденокарцинома, - перстневидноклеточныйрак, - недифференцированный рак.
-
Аденокарцинома толстой кишки
-
Аденокарцинома толстой кишки
-
Клинические проявления и осложненияПолипы, гемангиомы и раки толстой кишки обычно впервые проявляют себя кровотечением. При высоком расположении опухоли при дефекации — мелена, при низком — неизмененная кровь со слизью («малиновое желе»).Для рака характерны истощение, боли в животе, связанные с частичной кишечной непроходимостью. Отдаленные метастазы чаще бывают в печени.
-
Клинические проявления рака прямой кишки
Три группы симптомов: 1) патологические выделения из прямой кишки (70%) чаще кровянистые, реже слизистые кровь темная, в отличие от геморроя , чаще при низких раках и, как правило, в начале акта дефекации. 2) функциональное нарушение кишечника (62%), запоры (у 40%), поносы (у 12%). 3) боль (74%) в области заднего прохода при низких опухолях, в крестце, копчике- при прорастании внизу живота – при высоких опухолях. Сочетание этих 3 симптомов – у 49% больных, сочетание 2 симптомов у 35%, один симптом – у 10%. Выраженность слабости – у 20%, потеря веса у 17,3%, анемия у 50%, ускоренная СОЭ у 72%. Бессимптомное течение – у (22%) больных.
-
- Первым и наиболее ранним симптомом чаще всего является выделение крови из прямой кишки (44%). - Для ранних признаков характерно наличие одного симптома и непостоянство этого симптома. - У больных I-III стадии чаще встречаются яркие наиболее выраженные симптомы – кровянистые выделения – у 81% больных I-III стадии и только у 50% - IV стадии. - Объективные признаки: похудание– 18,3%, бледность – 8,4%, повышение температуры тела – 4,4%, увеличение паховых лимфоузлов– 5,4%.
-
- Диагностика рака ПК считается и остается трудной. Основной способ диагностики – пальцевое исследование прямой кишки (83,6%) в 4-х положениях. - Ректороманоскопияу всех больных, вводить ректоскоп только под контролем глаза, брать биопсию, иногда повторно. - Значение рентгенологического исследования невелико, только ирригоскопия, уточнить длину сигмовидной кишки, множественные опухоли.
-
По клиническому течению выделяют неосложненныеи осложненные формы 1) Неосложненные– с симптомокомплексом геморроя, дизентерии, хронического колита (25%,14% ,27% ). 2) Осложненные: кишечная непроходимость (7,4 %), перфорация опухоли (1,2 %), диагностическая перфорация ободочной кишки (1%). Клиника осложненных форм: непроходимость и перитонит.
-
Рак осложняется перитонитом, как при перфорации кишки, так и без видимого ее прободения.При локализации рака в расположенном забрюшинно отделе прямой кишки он может осложняться гнойным парапроктитом.
-
-
-
- 32% больных лечились раньше от различных других заболевании в течение года: 59 – от геморроя, 55 – от дизентерии, 20 –от колита, 16 – от других заболеваний. - За 5 лет в больницу Боткина поступило 142 человека с диагнозом «острая дизентерия, энтероколит», у которых при обследовании нашли рак прямой и сигмовидной кишок. - средняя продолжительность заболевания от появления первых симптомов до установления диагноза составляет 13,4 месяца. 45% больных II-III стадии поступает в клиники позже 6 месяцев после появления у них первых симптомов. - Это объясняется поздним обращением больных к врачу и врачебными ошибками в диагностике. - Велико значение профилактических осмотров. - В результате скриннинговыхректороманоскопийу 11,1% пациентов выявляются полипы.
-
Непосредственные причины смерти1. Острая пневмония.2. Раковая кахексия.3. Перитонит.4. Массивная кровопотеря.6. Нарастающая постгеморрагическая анемия.
-
Раннее выявление (скрининг) рака ободочной кишки
1. Гемоккультный тест - исследование кала на скрытую кровь ($ 15) Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккультного теста может быть снижена на 30%. Низкаячувствительность (50% - ложноотрицат.) и специфичность (50-75% - ложноположит.) результатов 2. Сигмоидоскопия ($ 325) Гибкий сигмоидоскоп (60 см) - чувствительность до 85% 3. Тотальная колоноскопия ($1300) 4. Рентгенологическое исследование с двойным контрастированием
-
Группировкаракаободочнойкишкипостадиям(TNM - классификация злокачественных опухолей.5-е издание, Международный противораковый Союз, 1998) Ст. 0 - Тis N0 M0 Ст. I (Duke’s A) - Т1 N0 M0; Т2 N0 M0 Ст. II (Duke’s B) - Т3 N0 M0 ; Т4 N0 M0 Ст. III (Duke’s C) - любая Т N1 M0; любая T N2 M0; любая Т N3 M0 Ст. IV (Duke’s D) - любыеТ и N M1
-
Цели обследования при раке ободочной кишки
- Уточнитьлокализациюпервичногоочага (колоноскопия, Rgисследование с двойным контрастированием); - Стремитьсяк морфологическойверификации диагнозадооперации; - Местноераспространениеопухоли; У 5% больныхколоректальнымраком - более одногопервичногоочага, 30% пациентов имеютсинхронныйаденоматозкишки; - Информацияоботдаленных MTS (~50% больных при первичном обращении).
-
Раковоэмбриональный антиген (РЭА) - гликопротеин, уровень которого в сыворотке крови повышается в 3-4 раза при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы
С помощью определения РЭА имеется возможность выявлять рецидивы и метастазы рака ободочной кишки примерно за 6 мес до появления первых клинических симптомов
-
Лечебная тактика с учетом предоперационной оценки степени распространения опухоли
-
Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных раком ободочной кишки с большим распространением, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма – зональности и футлярности Радикальная операция - достаточно широкая резекция участка кишки,пораженного опухолью; - удаление зоны возможного регионарного метастазирования, определяемые в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке
-
Морфологическое исследованиеоперационного материала имеет принципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распространения опухолевого процесса и определить показания к проведению адъювантной химиотерапии Обязательному исследованию подлежат: 1) первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки; 2) края резецированной кишки (проксимальный и дистальный); 3) не менее 8 регионарных лимфатических узлов
-
Лимфатические узлы ободочной кишки а – эпиколические б – параколические в – промежуточные г – базальные.
-
Локализация метастазов в регионарныелимфатические узлы и граница резекции при раке правого изгиба ободочной кишки
-
Пути возможного метастазирования рака поперечной ободочной кишки и необходи- мые границы ее резекции при этой локализации опухоли
-
Локализация метастазов в регионарныелимфатические узлы и граница резекции при расположении рака в левом изгибе ободочной кишки
-
Локализация метастазов в регионарныелимфоузлы и граница резекции при ракенисходящей ободочной и проксимальной трети сигмовидной ободочной кишки
-
Локализация метастазов в регионарныелимфоузлы и граница резекции при расположении опухоли в средней трети сигмовидной ободочной кишки
-
Локализация метастазов в регионарныелимфатические узлы и граница резекции при раке дистальной трети сигмовидной ободочной кишки
-
Причины: угроза кишечной непроходимости или кровотечения; уменьшается объем опухолевой массы, что повышает эффективность лекарственного лечения В настоящее время считается общепринятым, что отдаленные метастазы не должны быть противопоказанием к хирургическому лечению, в том числе к удалению первичной опухоли
-
Адъювантное лечение - лекарственная терапия, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных Показания: после операции всем больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+). больным без регионарных метастазов (Nо) - индивидуально, при наличии неблагоприятных прогностических признаков: молодой возраст пациента; неблагоприятные прогностические гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка); неуверенность хирурга в радикальности вмешательства; повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4нед после операции.
-
Схема 5-фторурацил+левамизол (декарис)(стандартная в США для больных раком ободочной кишки с регионарными метастазами) 5-FU 450 мг/(м2 в сут) в/в - 5 дней; ч/з 4 нед 450 мг/м2 еженедельно- 11 мес. Левамизол (декарис) - по 150 мг/сут в течение 3 дней каждые 2 нед - 12 мес. на 40% понижается риск развития рецидива; на 12-15% повышается абсолютная выживаемость.
-
Схема 5-фторурацил+фолиниевая кислота (лейковорин)(стандартная в Западной Европе для адъювантного лечения больных раком ободочной кишки с регионарными МTS и возможно без них) Лейковорин - 20 мг/м2 в/в 1-5 сутки; 5-FU - 425 мг/м2 в/в, струйно - 1- 5 сутки (сразу после лейково- рина); 5 циклов с интервалом в 4 недели; Токсичность - гематологическая и желудочно-кишечная. на 35% понижается риск развития рецидива; на 22% понижается риск смерти от рака; на 11% повышается абсолютная выживаемость.
-
Противопоказания для адъювантной химиотерапии при раке ободочной кишки
- Выраженная сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, сахарный диабет) - неконтролируемые воспалительные изменения - болезнь Крона, язвенный колит - беременность
-
Использование биотерапии с адъювантной целью при раке ободочной кишки
Вакцинотерапия - аутологичнаявакци- на, приготовленная из клеток опухоли боль- ного - 4 внутрикожные инъекции - экспериментальный метод Моноклональные антитела - Эдреколомаб (панорекс), Германия - мышиные монокло- нальные антитела к поверхностному анти- гену аденокарциномы 17-1А Преимущество перед химиотерапией - возможность терапевтического воздействия на неделящиеся клетки в фазе G0, которые нечувствительны к цитостатикам
-
Локализация и частота отдаленных метастазов [Kemeny N., Seiter K.,1993]
Локализация метастазов Частота (%) Печень 38-60 Забрюшинныелимфоузлы 39 Легкие 38 Брюшина 28 Яичники 18 Надпочечники 14 Плевра 11 Кости 10 Головной мозг 8 80% рецидивов и отдаленных MTS опухоли наблюдаются в первые 3 года после операции
-
Алгоритм обследования при повышении уровня РЭА и отсутствии признаков прогрессирования Раковоэмбриональный антиген (РЭА) Рентгенография грудной клетки КТ брюшной полости Остеосцинтиграфия Есть признаки метастазов Химиотерапия Нет признаков метастазов Контроль РЭА через 1-2 мес.
-
Николай Алексеевич Некрасов 1821-1877 Христиан Альберт Теодор Бильрот 1829-1894
-
-
-
-
«Ассоциация стомированных пациентов АССКОЛ» (СПб ООИ «АССКОЛ») В 1989 году в Санкт-Петербурге (Ленинграде) при Фонде милосердия и здоровья была создана общественная организация инвалидов «Ассоциация стомированных пациентов АССКОЛ» (СПб ООИ «АССКОЛ»). Стомированные пациенты – это люди, перенесшие тяжелые операции (в 95% онкологического характера) на органах брюшной полости, результатом которых является искусственный вывод кишечника или мочеточников – стома. С 1992 года «АССКОЛ» является действительным членом Всемирной и Европейской стом-ассоциаций (ISA).Число членов «АССКОЛ» около 500 человек.
-
Союз специалистов по реабилитации стомированных больных «АСТОР» Ассоциация стомированных пациентов «АССКОЛ» Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
-
1989-1990 гг. Создание по инициативе медицинской общественности и под руководством известного проктолога профессора В. Ю. Клура общественной организации стомированных людей. Декабрь 1991 г. – приказом № 522 Комитета по здравоохранению предусмотрено создание кабинетов по уходу за стомой на базе РТМО города. Февраль 1992 г. – открытие кабинета по уходу за стомой на базе поликлиники Калининского района СПб. Один штатный стоматерапевт. Обеспечение кабинета средствами ухода за стомой только по каналам гуманитарной помощи. Июль 1996 г. – открытие Городского стома-центра на базе Городского онкологического диспансера СПб. Четыре штатных стоматерапевта. Октябрь-ноябрь 1996 г. – первое выделение средств на приобретение предметов ухода за стомой из городского бюджета. Ноябрь 1996 г. – включение расходов на закупку средств ухода в городской бюджет на 1997 год. Июнь 1997 г. – создание на базе ТМО-20 Центра реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника. Итак, Стома-центр был основан в 1991 году на базе поликлиники Калининского района. В состав СПб ГУЗ «Городского клинический онкологический диспансер» стома-центр вошел в 1996 году на базе поликлинического отделения диспансера. И поныне отделение располагается на базе этого лечебного учреждения. Наш адрес – пр. Ветеранов, дом 56. Отделение реабилитации стомированных пациентов
-
-
Оптимизм укрепляет иммунитет!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.