Содержание
-
БЕСПЛОДНЫЙБРАК
Марина Геннадьевна Аскерова,к.м.н.,доцент Кафедра акушерства и гинекологии УГМА 2013
-
Введение
Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции. .
-
Классификация
первичное бесплодие – если беременностей никогда не было вторичное бесплодие – при наличии беременностей в прошлом относительное бесплодие – если вероятность беременности сохраняется абсолютное бесплодие – если возможность возникновения беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, аномалиях развития половых органов)
-
Бесплодие – рок судьбыили плоды безответственности?
«В своих бедствиях люди склонны винить судьбу, богов и все, что угодно, но только не самих себя.» Платон
-
5 Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье В.Н.Серов
-
Структура бесплодия
6 40 – 50% 28 – 30% 20 – 25% 35 – 40% Сочетание нескольких факторов – 57, 8%
-
Общие причины бесплодия
Cahill Jet al. BMJ 2002;325;28. Более 15% пар имеют сочетанные факторы бесплодия
-
Эффективность лечения бесплодия в 25 - 30 лет – 55-80 % в 35 – 40 лет – 20-25% старше 40 лет – 10-15% Только половина бесплодных пар обращаются за лечением Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.
-
Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска
Факторы риска Неполноценность эндометрия как следствие гормонального дефицита, инфекционного поражения и абортов Дефицит эстрогенов, лютеиновая недостаточность Многоплодие Старший репродуктивный возраст Отягощенный соматический анамнез
-
Наиболее частая патология беременности Плацентарная недостаточность – 30% Высокая частота оперативных родов – 23,8% (оперированы 56,6% женщин, страдавших бесплодием) Синдром задержки развития плода – 20% Угроза прерывания беременности – 60% Невынашивание беременности – 8%
-
Социальный анамнез были или нет у одного из супругов в предыдущем браке дети, если нет то по какой причине профессиональная деятельность: воздействие вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов вредные привычки половая жизнь: частота и способы полового сношения способность к зачатию, скрытая от партнера - такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной
-
Причины бесплодных браков
Оба супруга Мужское бесплодие Женское бесплодие
-
13 Обследование мужчины
-
Обследование супружеской пары необходимо начинать с оценки параметров спермы
-
КРИТЕРИИ ВОЗ: Нормальные показатели спермограммы
-
16 Клиническая оценка фертильности мужчины
-
Обследование мужчины при выявлении патологии спермы
Проводится андрологом Исключение ИППП (ПЦР, посев спермы) Определение гормонального статуса (ФСГ, ПРЛ, Тестостерон, ЛГ) УЗИ Кариотип, AZF- фактор
-
18 Анамнез Системные заболевания (диабет, нервные болезни – эректильная дисфункция, ретрограднаяэякуляция, нарушения сперматогенеза), туберкулез (эпидидимит, простатит – нарушения транспорта сперматозоидов), муковисцидоз – агенезия семявыносящих протоков Повышение температуры тела (при ↑ t выше 38° - подавление сперматогенеза до 6 месяцев)
-
19 Анамнез Применение лекарственных веществ (химиотерапия) Оперативные вмешательства (ретроградная эякуляция, эректильная дисфункция, стриктуры и обструкция семявыносящих протоков ,появление АСАТ) Инфекции мочевого тракта, ИППП (уретрит, стриктура уретры, образование АСАТ, воспалительные изменения эпидидимиса →обструктивная азооспермия) орхит вследствие инфекционного паротита травмы яичек с повреждением тканей, гематоспермией, гематурией – тестикулярная атрофия, АСАТ
-
20 Анамнез Варикоцеле (Iстепень – вены определяются при приеме Вальсальвы, II степень – вены гроздевидного сплетения пальпируются, но не видны, III – расширенное сплетение видно, деформирует поверхность мошонки) Крипторхизм (полное и неполное опущение яичек) Профессиональные вредности Алкоголь (влияние курения на фертильность мужчин не доказано) Нарушения сексуальной функции
-
Длительность лечения
Сперматогенный цикл составляет около 70 дней 18-20 дней необходимо для прохождения сперматозоида через придаток яичка и семявыносящий проток Поэтому для определения эффективности лечения оценку спермограммы необходимо проводить каждые 3 месяца в течение 6-12 мес. При отсутствии эффекта терапии в течение 6-12 месяцев – направление пациентов в центры ВРТ. Jay I.Sandlow, M.D.
-
22 Физикальное обследование (полового члена, яичек, варикоцеле, придатков яичек, семявыносящих протоков, простаты)
-
Факторы, ассоциированные с мужским бесплодием
"Руководство по мужскому бесплодию" европейской ассоциации урологов, 2010год
-
24 Анализ эякулята нормозооспермия Более 2 мл рh 7,2 – 7,8 Более 20 млн. / мл А> 25% или А+В > 50% > 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головок МАR – тест –
-
Нормозооспермия - норма Олигозооспермия – снижена концентрация Тератозооспермия – изменена морфология Астенозооспермия – снижена подвижность сперматозоидов Азооспермия – нет сперматозоидов в сперме Аспермия – нет спермы как таковой Наиболее часто встречаются смешанные формы, например: олигоастенозооспермия, олигоастенотератозооспермия и др. Результаты анализа спермы – возможные заключения
-
26 Анализ эякулята Олигозооспермия (менее 20 млн/мл) Астенозооспермия ( А менее 25% или А+В менее 50%) Тератозооспермия (менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией головок) Азооспермия (нет сперматозоидов в эякуляте) Аспермия (нет эякулята) Первая спермограмма – нормозооспермия – необходимости повторного анализа нет
-
Базовое обследование при бесплодии
Показания: агглютинация сперматозоидов при анализе спермограммы изолированная астенозооспермия любой степени тяжести астеноолигозооспермия астеноолиготератозооспермия Обследование спермы на антиспермальные антитела MAR-тест Определение АСАТ в эякуляте – метод определения доли сперматозоидов (выраженной в %), покрытых антиспермаль-ными антителами при фазово-контрастной микроскопии – количественное определение суммарных антител методом твердофазного иммунофер-ментного анализа
-
Оценка результатов Норма:
-
29 Дополнительные лабораторные исследования Генетические исследования Антитела к хламидиям Определение АСАТ Секрет простаты(норма – до 5 лейкоцитов в п/зр.) Посторгазменная моча Исследование гормонов: ФСГ(при азооспермии и менее 5 млн. /мл), ЛГ – нецелесообразно, Т (признаки гипогонадизма, эректильной дисф. и норм. ФСГ), ПРЛ (половая дисфункция, гипоандрогения, норм. ФСГ, обязательно повторный анализ), Е2 (при гинекомастии)
-
30 Причины бесплодия у мужчин Сексуальные и/или эякуляторные нарушения Иммунологический фактор Отсутствие видимой причины бесплодия Изолированная патология семенной плазмы Ятрогенный фактор Системные заболевания Врожденные аномалии Приобретенное поражение яичек Варикоцеле Инфекция придаточных половых желез Эндокринный фактор
-
31 Причины бесплодия у мужчин Идиопатическая олигозооспермия Идиопатическая астенозооспермия Идиопатическая тератозооспермия Обструктивная (несекреторная) азооспермия Идиопатическая азооспермия
-
Алгоритм лечебной тактикипри наличии мужского факторабесплодия
Спермограмма консультация андролога лечение 6-12 месяцев ВРТ Морфология спермы МАR-тест
-
33 Обследование женщины
-
Первичная консультация женщины с подозрением на бесплодие Cбор анамнезаи общий осмотр Жалобы Возраст женщины Длительность бесплодия Перенесенные и сопутствующие заболевания Перенесенные операции на органах брюшной полости и малого таза Информация о профессиональных заболеваниях и рисках Информация о всех принимаемых лекарственных средствах Гинекологический осмотр Незамедлительное обследование Возраст женщины ≥ 35 лет Наличие в анамнезе аменореи, олигоменореи, воспалительных заболеваний малого таза Пары с ВИЧ, гепатитом B и С, с предписанием к химиотерапии 1). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа», 2007 г. 2). Руководство по алгоритму диагностики и лечению бесплодия, Национальный Институт Здравоохранения и Клинического Материнства (NICE), Великобритания, 2004 г.
-
35 Анамнез общее число и исход предыдущих беременностей аборты (срок и способ прерывания, легальность, осложнения с возможным развитием эндометрита, окклюзии маточных труб, пельвиоперитонита) выкидыши(потеря подтвержденной беременности на сроке до 20 недель и/или весе плода до 500 г) эктопические беременности(объем операции, напр. при туботомии вероятность повторной трубной беременности до 40 раз выше общепопуляционной) пузырные заносы (измерение уровня ХГЧ в течение 2 лет после удаления пузырного заноса, беременность строго противопоказана до полного исчезновения ХГЧ и еще в течение как минимум 1 года)
-
36 Анамнез Число живых детей, их развитие Послеродовые осложнения Длительность бесплодия (резкое снижение вероятности спонтанной беременности при бесплодии более 3 лет) Контрацепция (особенно ВМС – риск трубного бесплодия выше в 2,6 раз, длительная ановуляция после КОК) Предшествующее обследование Системные заболевания Лекарственные препараты (особенно цитотоксические и гормональные, при исп. нейролептиков, антидепрессантов возможна гиперпролактинемия)
-
37 Анамнез Перенесенные оперативные вмешательства (особенно клиновидная резекция яичников и реконструктивно-пластические операции на маточных трубах) ВЗОМТ ИППП (роль микоплазм в патогенезе бесплодия не доказана – нет необходимости в ее выявлении) Осмотр молочных желез, наличие отделяемого из сосков (по данным ВОЗ у 10% женщин встречается галакторея, но только у 20% из них обнаруживается гиперпролактинемия)
-
38 Анамнез Религиозная принадлежность Профессиональные вредности Интенсивная физическая нагрузка (проф. спортсменки) Курение ,алкоголь
-
39 Физикальное обследование Определение роста и веса, весоростового индекса (вес в кг/рост в м 2 ) Оценка телосложения (↓ - с-м Тернера?,↑ - тестикулярная феминизация?) Изменения веса тела (изменения веса более чем на 10% в течение последнего года – высока вероятность ановуляции, овариальной дисфункции) Распределение волос на теле с учетом шкалы Ферримана-Галвея (оценка 9 зон тела по 1 – 4 баллам в каждой) Осмотр груди, оценка ее развития по шкале Таннера (5 степеней) Бимануальное гинекологическое обследование
-
Примерная продуктивность яичников женщины овариального резерва и сокращение резервных возможностей яичников АБОРТ OICHYR, 1999г Овариальный резерв ( числа оставшихся в яичнике фолликулов)
-
-
42 Анализ менструальной и овуляторной функции Возраст менархе Характер менструации Характер менструального цикла: Нормальный – 25 – 35 дней Опсоменорея – менстр. через 36 дней – 6 мес. Аменорея вторичная – отсутствие менструации более 6 месяцев (4,2% женщин) Аменорея – отсутствие менструации Пройоменорея – менстр. цикл короче 21 дня Качество половой жизни (диспареуния – поверхностная или глубокая)
-
Физиологическая ановуляция - возрастная ановуляция - ановуляция во время беременности Лекарственная ановуляция (ингибиция овуляции) Овуляторный менструальный цикловариальный резерв яичников Патологическая ановуляция OICHYR, 1998г Варианты функционирования репродуктивной системы женщины
-
ЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
6мм 8 мм 10 мм 12мм толщина эндометрия (мм) частота беременности (%) Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999 частота наступления беременности достоверна при толщине эндометрия ≥11 мм (р
-
Предменструальная биопсия эндометрия
позволяет обнаружить: пролиферативный рост эндометрия (отсутствие действия прогестерона) атрофические изменения (низкая эстрогенная активность) гиперплазию (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников) Биопсия эндометрия при гистероскопии
-
Этапы обследования женщинс эндокринным бесплодиемв практике гинеколога
Определение синдрома нарушения менструального цикла Определение уровня поражения репродуктивной системы Выявление причины нарушения репродуктивной функции
-
47 Клиническая оценка фертильности женщины гормональный профиль ПРЛ – обязательно каждой женщине (нежелательно непосредственно после гинекологического осмотра, пальпации молочных желез, после половой жизни рано утром, стресса). При повышении уровня – повторный анализ, при подтверждении – визуализация гипоталамо-гипофизарной области / МРТ / Гормоны щитовидной железы (обязательно при гиперпролактинемии, аменорее, опсоменорее, пройоменорее) ТТГ, сТ4 Эстрадиол – обязательно при аменорее ФСГ, ЛГ Андрогены
-
Гормональный скрининг Оценка функционального состояния репродуктивной системы Гонадотропины: ФСГ, ЛГ (5±2 д. м. ц.) Пролактин (5±2 д. м. ц.) Функция щитовидной железы (ТТГ) Андрогены (тестостерон, ДГЭА - С) Прогестерон (поздняя лютеиновая фаза) Пролактин, ТТГ (5±2 д. м. ц.) Андрогены (тестостерон, ДГЭА-С) Прогестерон на 6–8 день после овуляции (20–22 д. м. ц.) Если цикл нерегулярный Если цикл регулярный УЗИ органов малого таза 2 – 5 д.м.ц. оценка объема яичников числа антральных фолликулов (3 – 10 мм в диаметре) 2 – 5 д.м.ц. объем яичников число антральных фолликулов (3 – 10 мм в диаметре) 20 – 22 д.м.ц. наличие и размеры желтого тела оценка эндометрия
-
Определение 17-КС в моче
Применявшийся в 70-е годы XX века тест экскреции 17-КС с мочой малоинформативен и не может быть критерием диагностики гиперандрогении, поэтому должен быть исключен из алгоритма обследования Вместо анализа 17-КС и 17-ОКС рекомендуется определять Тестостерон общий и свободный, ДГЭА-С и Кортизол
-
50 Клиническая оценка фертильности женщины Овуляторный статус уровень прогестерона в сыворотке крови выше 18 нмоль/л на 20 – 24 день 28-дневного менструального цикла График базальной температуры Мочевые тесты на овуляцию Ультразвуковой мониторинг Биопсия эндометрия УЗИ
-
Оценка овуляции
Наиболее информативный и достоверный метод – УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика. Критерии овуляторного цикла: На 11-16 день м. ц. размер доминантного фолликула d 18-20 мм, толщина эндометрия 8-12 мм, периовуляторное (трехслойное) строение эндометрия Во второй фазе цикла (17-21) – исчезновение доминантного фолликула и появление на его месте желтого тела, однородный секреторный эндометрий 10-15 мм, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
-
Оценка состояния маточных труб
Гистеросальпингография – контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии Контрастная эхогистеросальпингоскопия -оценка состояния маточных труб при помощи УЗИ исследования с внутриматочным введением эхоконтрастных растворов. Диагностическая эффективность – 60 - 70%* *«Гинекология» под редакцией В.Н. Серова, 2008
-
Эхогистеросальпингоскопия– показания и цели исследования
оценка проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием оценка состояния маточных труб после реконструктивных операций на них диагностика внутриматочной патологии (полип эндометрия, субмукозная миома матки, интрамуральная с центрипетальным ростом миома матки, синдром Ашермана, аномалии развития матки) определение классификационного типа субмукозного узла миомы
-
Противопоказания для проведенияэхогистеросальпингоскопии
возможная беременность воспалительные заболевания органов малого таза острые экстрагенитальные воспалительные заболевания хронические заболевания в стадии обострения показатели III – IV степени чистоты влагалища объемная патология придатков матки (сактосальпинкс, ретенционные кисты яичников больших размеров, опухоли яичников) маточное кровотечение и кровомазание галактоземия (при использовании гиперэхогенных контрастов)
-
Оценка состояния маточных труб
Метод лапароскопии обладает почти 100% информативностью, кроме того позволяет произвести ряд манипуляций по восстановлению проходимости маточных труб в случае ее нарушения.
-
56 Клиническая оценка фертильности женщины Проходимость маточных труб: лапароскопия - «золотой стандарт» Рентгенологическая ГСГ Ультразвуковая ГСГ Диагноз «неясное бесплодие» правомочен только в случае выполнения лапароскопии, даже в случае нормальных результатов ГСГ. Если нет возможности провести лапароскопию, то возможен только диагноз «причина не установлена», т.к. выявления состояния органов малого таза, обнаружение эндометриоза возможно только при лапароскопии.
-
Оценка эндометрия
Биопсия эндометрия: 9-11 день МЦ – при подозрении на хронический эндометрит 19-21 день МЦ – для определения активности эндометрия в секреторную фазу Гистероскопия - эндоскопический метод для визуальной оценки полости матки и выявления внутриматочной патологии
-
Оценка эндометрия – тактика ЦСМ
Проведение гистероскопии с МВА в первой половине МЦ При наличии хронического эндометрита – антибактериальная терапия в течение 14 дней, назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг в сутки) При отсутствии признаков эндометрита, внутриматочных синехий, перегородки – назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг/сутки) Проведение программ ВРТ в следующем цикле
-
Оценка овариального резерва
Методы оценки Анамнез: возраст женщины, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, характер и длительность менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний (воспалительных, НГЭ, кисты яичников), повреждающих факторов внешней среды (лучевая и химиотерапия, курение, радиация). Определение уровня гормонов на 2-3 д. м.ц. – ФСГ, Е2, АМГ, ингибин В. УЗИ параметры: измерение объема яичников, определение числа антральных фолликулов на 2-5 д. м .ц., допплерометрическое исследование кровотока в яичниках. Назаренко Т.А., «Стимуляция функции яичников», 2008
-
Овариальный резерв
Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., 2010
-
61 Причины бесплодия у женщин Сексуальные нарушения Гиперпролактинемия Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области Аменорея с высоким уровнем ФСГ Аменорея с достаточным содержанием эндогенных эстрогенов Аменорея с низким содержанием эндогенных эстрогенов Опсоменорея Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция
-
62 Причины бесплодия у женщин Ановуляция с регулярными менструально-подобными кровотечениями Врожденные аномалии Двусторонняя окклюзия маточных труб Спаечный процесс в малом тазу Эндометриоз Приобретенная патология матки или цервикального канала Приобретенная патология маточных труб Приобретенная патология яичников Генитальный туберкулез
-
63 Причины бесплодия у женщин Ятрогенный фактор Системные заболевания Причина не установлена (не сделана лапароскопия) Отрицательный посткоитальный тест Отсутствие видимой причины бесплодия
-
Первичная консультация
64 Вместе с супругом Анамнез, беременности Характер менструальной функции Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, применение ВМС Проведенное лечение бесплодия Осмотр, гинекологическое обследование Далее: Спермограмма (+ MAR – тест) Гормональный профиль на 2 – 4 день цикла УЗИ на 5 – 6 день цикла Инфекционный статус Диагностика овуляции Проверка проходимости маточных труб Биопсия эндометрия Посткоитальный тест
-
гипоталамус гипофиз ГнРГ ФСГ и ЛГ Эстрадиол, прогестерон яичники Отсутствие овуляции – гормональные нарушения
-
5% 10% 85% Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series: Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine in Daily Practice, 1279: 3-9, 2005 г. NICE Clinical Guideline, 2004. Отсутствие овуляции
-
Классификация нарушений овуляции(ВОЗ)
Гипогонадотропный гипогонадизм Гипергонадотропный гипогонадизм Нормогонадотропный гипогонадизм Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Гипоталамо-гипофизарная дисфункция Яичниковая недостаточность 10% 5% 85%
-
Наиболее частые ошибки при проведениигормональных исследований
несоблюдение сроков исследования гормонов без учета их уровня в крови в соответствии с фазой МЦ взятие материала в «неправильное» время суток без учета суточных колебаний уровня гормона в крови взятие анализа на фоне приема препаратов и действия факторов, влияющих на секрецию и метаболизм гормона определение ВСЕГО спектра гормонов у одной больной 3-х-кратное определение гормонов по циклу неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные тяжелые соматические заболевания (печени, почек и др.) могут приводить к тем же гормональным нарушениям
-
69 При подозрении, по данным предварительных обследований, на внутриматочную патологию, патологию эндометрия, опухоли и опухолеподобные образования матки и придатков, нарушения проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, при подозрении на наружный генитальный эндометриоз проводятся Лапароскопия Гистероскопия Резектоскопия
-
Алгоритм ведения при наличии
трубно-перитонеального фактора Анамнез непроходимость маточных труб ампулярный и истмический отделы интрамуральный отдел лапароскопия – восстановление проходимости гистероскопия Спонтанная беременность в течение года лечение по диагнозу ЭКО гистероскопия ЭКО ГСГ или ЭхоГСС
-
Реконструкция маточных труб
При трубном бесплодии реконструкция маточных труб представляется менее эффективным методом по сравнению с ЭКО: Наступление беременности после операций на трубах: 15.7% Наступление беременности после ЭКО– более 40% 1. Nichols and Steinkampf. Prim Care Update Ob Gyns. 1998;5:168. 2. Benadiva et al. Fertil Steril. 1995;64:1051.
-
Группы пациентов, которым показано ЭКО (по результатам оперативного лечения)
72 Спаечный процесс в малом тазу III - IV степени Двусторонние гидросальпинксы Наружный генитальный эндометриоз III – IV степени при безуспешности консервативного ведения после лапароскопии СПКЯ при безуспешности оперативного лечения с последующим консервативным лечением
-
73 Соответственно рекомендациям ВОЗ продолжительность диагностики вида бесплодия не должна превышать 2 – 6 месяцев, а длительность терапии до проведения ЭКО – 2лет у пациенток моложе 35 лет и 1 года, если пациентка старше 35 лет
-
ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ
Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры Профилактика вагинального кандидоза Противовирусная терапия Физиотерапия
-
ЦИКЛИЧЕСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(2-3 месяца) I фаза менструального цикла(1-15 день м.ц.) Эстрожель Дивигель Фемостон 2/10; 1/10 Эстрофем Прогинова II фаза менструального цикла (16-26 день м.ц.) Эстрожель+прогестаген Дивигель+прогестаген Фемостон+Дюфастон Эстрофем+прогестаген (2-3 цикла под контролем УЗИ на 21-23 день м.ц.)
-
Фемостон 2/10; 1/10 + дюфастон 10 мг с 16 по 25 день МЦ
Циклическая гормональная терапия как подготовка к беременности у пациенток: - с пороками развития матки, с синехиями - с генитальным инфантилизмом - с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия
-
Обязательные условиядля индукции овуляции ♀ ♂ У С Л О В И Я Проходимость маточных труб Фертильность спермы
-
Этапы лечения бесплодия
ЭКО Индукция овуляции кломифенцитратом Индукция овуляции гонадотропинами
-
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
79 ИОСМ ЭКО ИКСИ ПГД Донорские программы Суррогатное материнство Группа методик лечения бесплодия, при которых хотя бы один момент оплодотворения проходит вне тела
-
ИОСМ – искусственное осеменение (инсеминация) спермой мужа
80 Влагалищная Цервикальная Внутриматочная Показания : астенозооспермия, цервикальный фактор, вагинизм, пороки развития половых органов, эректильная дисфункция. Проводится в естественном цикле илисостимуляциейовуляции. Не более 6 циклов
-
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
81 Контролируемая стимуляция суперовуляции Трансвагинальная пункция фолликулов Эмбриологический этап Перенос эмбрионов в полость матки Посттрансферный период
-
Показания к ЭКО:
1. Женское бесплодие: - абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость); - бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии); - эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии); - бесплодие неясной этиологии;
-
1. Женское бесплодие: - бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации); - абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.
-
2. Мужское бесплодие: - олигоастенозооспермия I-II степени. 3. Смешанное бесплодие (сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия).
-
Противопоказания к ЭКО:
- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов); - врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей; - наследственные болезни; - гиперпластические состояния матки и яичников; - пороки развития матки; - синехии полости матки.
-
ИКСИ – микроинъекция сперматозоида в яйцеклетку
86 Показания: Выраженный мужской фактор Антиспермальные антитела в сперме супруга Отсутствие оплодотворения в предыдущей попытке Небольшое число яйцеклеток
-
Преимплантационная генетическая диагностика
87
-
Только донация ооцитов Пурегон® Пурегон®,КЦ, КЦ+Пурегон® Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа», 2007 г. NICE Clinical Guideline, 2004. Отсутствие овуляции
-
Группы препаратов, применяемых для лечения бесплодия
89 Непрямые стимуляторы (антиэстрогены) - клостильбегит, кломифен, серофен Прямые стимуляторы – ЧМГ – меногон, пергонал, метродин Высокоочищенные ЧМГ – менопур Рекомбинантные ФСГ – пурегон, гонал-Ф Агонисты ГнРГ – люкрин-депо, диферелин, бусерелин Антагонисты – оргалутран, цетротайд,цетропид Вспомогательные гормональные препараты: Эстрогены – эстрофем, прогинова, дивигель Прогестины – дюфастон, масляный раствор прогестерона 1% и 2,5%, утрожестан, ипрожин, крайнон Бромокриптин, метипред, L-тироксин
-
Эффективность лечения бесплодия методами ВРТ
90
-
Почему важно не «затягивать» лечение бесплодия
Эффективность лечения бесплодия в 25 - 30 лет – 55-80 % в 35 – 40 лет – 20-25% старше 40 лет – 10-15% Только половина бесплодных пар обращаются за лечением Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.
-
Лечение бесплодия
Основные принципы Как можно более раннее выявление причины и максимально быстрая реализация фертильности наиболее адекватным методом. При неэффективности лечения в течение 2-х лет , у пациенток старше 35 лет – не более года показано проведение ЭКО
-
Актуальные вопросы при подготовке к ЭКО
Гидросальпинкс Эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников Миома матки Риск генетической патологии плода Риск тромботических осложнений при ЭКО
-
Гидросальпинкс
Наличие патологически измененной маточной трубы (гидросальпинкс) при подготовке к ЭКО – абсолютное показание к тубэктомии. Проведение программы ЭКО возможно через 2-3 мес. после операции (при лапароскопическом доступе и отсутствии осложнений)
-
Эндометриоз
Точность определения стадии эндометриоза при оперативном лечении – классификация AFS – прогноз для пациентов. Эндометриоз I-II ст – планирование беременности естественным путем (при отсутствии других факторов бесплодия) в течение 1-2 лет, при отсутствии эффекта – ЭКО Эндометриоз III-IV стадии, любая стадия эндометриоза при возрасте пациентки старше 38 лет – ЭКО. (Гинекология: Национальное руководство, 2011) Эндометриоидные кисты – оперативное лечение при диаметре более 3 см, минимальное повреждение здоровой ткани яичника. Оценка овариального резерва после оперативного лечения – тактика ведения при бесплодии?
-
Миома матки
При интерстициальном или субсерозном росте узла на широком основании, при размере узла до 4 см – нет показаний к оперативному лечению перед ЭКО Субмукозная миома – обязательно резектоскопия, гормональная терапия 3 цикла – гистероскопический контроль –ЭКО (преимущественно по длинному протоколу) в следующем цикле При проведении миомэктомии – ЭКО через 6 месяцев (гормональная терапия после ЛС миомэктомии не обязательна, лечение агонистами не более 3 месяцев – оценка овариального резерва до лечения) Гинекология: национальное руководство, 2011
-
Риск генетической патологии плода
Кариотипирование родителей при возрасте женщины старше 35 лет, мужчины - 40 лет, консультация медицинского генетика. Кариотипирование родителей в случае рождения ребенка с генетической патологией или невынашивании беременности (при кариотипировании абортусов) Определение кариотипа и AZF фактора мужщины при тяжелой олигоастенотератозооспермии.
-
Патологические состояния,которые «скрываются» под маскойнеобъяснимого бесплодия
Недостаточность лютеиновой фазы Хронический эндометрит Аутосенсибилизация к ХГ и прогестерону Тромбофилии Антифосфолипидные антитела Гипергомоцистеинемия Наследственные тромбофилии Гистосовместимость супругов
-
Роль гинеколога амбулаторного ЛПУ в организации лечения бесплодия
Активное выявление пациенток с бесплодием Обследование пациенток, направленное на выявление причины бесплодия Лечение пациенток с ановуляторным бесплодием с помощью индукции овуляции, коррекция эндокринных нарушений Отбор пациентов, которым показано экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов, в том числе с трубным и/или мужским фактором бесплодия, и направление их в клиники ЭКО, минуя амбулаторный этап лечения
-
Что такое «активное выявление пациенток с бесплодием»?
Пациентки с воспалительными заболеваниями, с нарушениями менструального цикла, с болевым синдромом, с предменструальным синдромом с эндометриозом
-
Базовое обследование пациентовс бесплодием
Анамнез Клиническое обследование Гормональный скрининг УЗИ органов малого таза Проверка проходимости маточных труб Инфекционный скрининг Спермограмма
-
-
Полезная литературапо диагностике и лечению бесплодия Бесплодный брак: руководство для врачей / под ред. В.И. Кулакова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 616 с. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова,Л.Н. Кузьмичева – М.: Медицинское информ. агентство, 2005. – 592 с.
-
Полезная литературапо диагностике и лечению бесплодия Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога / 2-е изд., перераб. и доп. // М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 64 С. Назаренко Т.А., Лопатина Т.В., Павлович С.В. и др. Современ- ные методы индукции овуляции в лечении бесплодия: Пособие для врачей акушеров-гинекологов // М., 2008. – 86 С. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников // М.: МЕДпресс- информ, 2008. – 272 С.
-
Полезная литературапо диагностике и лечению бесплодия А.Л.Тихомиров,Д.М.Лубнин.Основы репродуктивной технологии.под ред.А.Л.Тихомирова..М.:Медпрактика –М.,2003-199С. Эндокринные формы бесплодия у женщин:диагностика и лечение.Учебное пособие.М.,2008г.-141С. Т.А.Назаренко,Н.Г.Мишиева.Бесплодие и возраст.М.:МЕДпресс-информация.2010.-207С.
-
Спасибо за внимание!
Фотография с сайта www.computerra.ru/upload/rtfm/alick_deti_1.jpg
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.