Презентация на тему "Фиброз и цирроз печени. Гемахроматоз. Болезнь Вильсона."

Содержание

• 
  Слайд 1

  Фиброз и цирроз печени. Гемахроматоз. Болезнь Вильсона.

  Адаменко Е.И. 3-я кафедра внутренних болезней БГМУ

• 
  Слайд 2
  

  СМЕРТНОСТЬ ОТ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (включая алкогольный) в БССР и Республике Беларусь в 19652012 гг.

• 
  Слайд 3

  ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИОПРЕДЕЛЕНИЕ

  Хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся развитием фиброза и перестройкой нормальной архитектоники печени, вследствие некроза гепатоцитов и формированием узлов-регенератов, состоящих из соединительной ткани

• 
  Слайд 4

  ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

  Рассматривается как конечная стадия поражения печени, крайняя степень фиброза Формирование происходит через некрозы гепатоцитов, коллапс долек, развитие фиброза, трансформацию сосудистого аппарата, узловую регенерацию паренхимы Процесс считается диффузным, т.е. вовлекается весь орган

• 
  Слайд 5
  

  Узлы регенерации не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью Формируются постепенно и не одновременно во всех участках печени Точный момент их появления определить невозможно Граница между прецирротическими поражениями и самим циррозом не всегда является четкой

• 
  Слайд 6
  

  Повреждающий фактор Тромбоцитарный фактор роста Миофибробластоподобные клетки

• 
  Слайд 7

  КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗАПО МОРФОЛОГИИ

  КРУПНОУЗЛОВОЙ (диаметр узлов более 3 мм) МЕЛКОУЗЛОВОЙ (до 3 мм) СМЕШАННЫЙ

• 
  Слайд 8

  МКБ-10

  Болезни печени (К70-К77) К70 Алкогольная болезнь печени К71 Токсическое поражение печени К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках К74 Фиброз и цирроз печени К75 Другие воспалительные заболевания печени К76 Другие болезни печени

• 
  Слайд 9

  КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗАПО ЭТИОЛОГИИ (Лос-Анджелес, 1994)

  Аутоиммунный гепатит Хронические гепатиты В,С,Д Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый другим образом) Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Заболевание печени Вильсона Болезнь недостаточности альфа-1-антитрипсина Др.: алкоголь, инфекции, саркоидоз, токсические вещества, нарушение питания, вторичный билиарный цирроз…

• 
  Слайд 10

  Механизмы формирования клинических проявлений

• 
  Слайд 11

  Стадии цирроза: компенсация

  Клинические проявления часто отсутствуют или выражены слабо и не отличаются специфичностью Часто диагностируется при обследовании пациентов, обратившихся с другими заболеваниями Основные жалобы: слабость, похудание, абдоминальный дискомфорт Объективные признаки ограничиваются увеличенной плотной печенью, умеренной спленомегалией – находят случайно Дополнительную роль играют внешние проявления: телеангиоэктазии, эритема ладоней, красный язык, гинекомастия, дисменорея, нарушение оволосения

• 
  Слайд 12

  Стадии цирроза: декомпенсация

  Развитие любого осложнения рассматривается как декомпенсация Проявления декомпенсации принципиально не зависят от этиологии цирроза Значительная часть больных впервые обращается к врачу при появлении признаков декомпенсации: увеличении живота, кровотечений, лихорадке, анемии и т.д.

• 
  Слайд 13

  Основные осложнения цирроза печени

  Кровотечение из варикозных вен Асцит, спонтанный бактериальный перитонит Печеночный гидроторакс Печеночная энцефалопатия Гепато-ренальный синдром Портальная гипертензивная гастро- и колопатия Нарушение статуса питания Гепатоцеллюлярный рак Острый алкогольный гепатит

• 
  Слайд 14

  диагноз

  Цирроз печени алиментарно-токсического генеза, класс тяжести С, стадия декомпенсации (напряженный асцит, печеночная энцефалопатия 2 ст, носовые кровотечения, мальнутриция 2 ст). Варикозные вены пищевода 1 ст.

• 
  Слайд 15

  Диагностика цирроза печени: общие принципы

  Цирроз - понятие морфологическое Главный критерий цирроза – узлы регенерации Прямая визуализация узлов проводится крайне редко (лапароскопия, лапаротомия) В клинической практике используются косвенные методы (изменение структуры печени, признаки портальной гипертензии) Паралельно проводится дифференциальный диагноз

• 
  Слайд 16

  Диагностика цирроза печени

  Жалобы Анамнез Объективные данные Данные лабораторно-инструментальных методов обследования гистология

• 
  Слайд 17

  ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

• 
  Слайд 18

  ЖЕЛТУХА

• 
  Слайд 19

  СОСУДИСТАЯ ЗВЕЗДОЧКА

• 
  Слайд 20

  АСЦИТ

• 
  Слайд 21

  ГИНЕКОМАСТИЯ

• 
  Слайд 22

  «ПЕЧЕНОЧНЫЕ» ЛАДОНИ

• 
  Слайд 23

  КОНТРАКТУРА ДИПЮИТРЕНА

• 
  Слайд 24

  ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ

• 
  Слайд 25

  Лабораторные методы

  Общий анализ крови – гиперспленизм ПТИ Биохимический анализ крови (синдром цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-восполительный синдром, функция почек – мочевина, креатинин, электролиты; протеинограмма) Антитела к вирусным гепатитам Аутоантитела Антинуклеарные (ANA) Антимитохондриальные (AMA) К гладкой мускулатуре () К микросомам печени (LKM) Полимеразная цепная реакция

• 
  Слайд 26

  Инструментальные методы

  Сцинтиграфия – снижение поглощения и неравномерное накопление печенью изотопа Не позволяет визуализировать узлы

• 
  Слайд 27
  

  УЗИ ОБП: дает представление о неравномерной и повышенной плотности ткани печени Предоставляет информацию о сосудах печени, размерах селезенки, наличие асцита – т.е. признаки портальной гипертензии

• 
  Слайд 28
  

  КТ – позволяет оценить размеры печени, выявить неровность паренхимы, создаваемую узлами, с контрастированием – коллатеральные сосуды ФГДС –варикозно расширенные вены пищевода и/или портальная гипертензивная гастропатия РХПГ МРТ

• 
  Слайд 29

  биопсия

  Выполняется только в тех случаях, если есть возможность получить полезную для пациента информацию и эта информация не может быть получена другим способом, а ценность информации превосходит опасность самой процедуры

• 
  Слайд 30

  Биопсиянорма

• 
  Слайд 31

  Биопсиямелкоузловой цирроз

• 
  Слайд 32

  КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗАКЛИНИЧЕСКАЯ по Чайльд - Пью

  Пункты 1 2 3 Асцит нет умеренный выр. ПСЭ (ст.) 0 I-II III-IV Билирубин (мкм/л) 51 Альбумин (г/л) >35 28-35 70 70-40

• 
  Слайд 33

  ПРОГНОЗ

• 
  Слайд 34

  Лечение

  Симптоматическое, направлено на лечение и профилактику осложнений Оперативное - трансплантация

• 
  Слайд 35

  ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ АСЦИТАУ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

• 
  Слайд 36

  Регламентирующие документы по ведению пациентов с асцитом

  Всемирной организации гастроэнтерологов – WGO-OMGE Европейской ассоциации по изучению печени – EASL Американской ассоциации по изучению болезней печени – АASLD Международного общества по изучению асцита – International Ascites Club

• 
  Слайд 37

  Этиология асцита

  Риск развития асцита у пациента с циррозом печени составляет 60% в течение 10 лет после установления диагноза WongF J Gastroenterol Hepatol 27(2012) 11–20

• 
  Слайд 38

  Стадии асцита при циррозе печени

  Скрытая задержка натрия Очевидная задержка натрия Выраженная задержка натрия Функциональная почечная недостаточность Пре - асцит Асцит Рефрактерный ас цит Гепаторенальный синдром Декомпенсация Гипонатриемия ГРС 1 ГРС 2 Гепаторенальное взаимодействие Портальная гипертензия Системная артериальная вазодилатация Почечная вазоконстрикция WongF J Gastroenterol Hepatol 27(2012) 11–20

• 
  Слайд 39

  Классификация асцита

  Неосложненный асцит- который не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома Степени асцита 1 степень – определяется только при ультрасонографии 2 степень - асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота 3 степень – асцит вызывает выраженное растяжение живота (напряженный асцит) Moore KP al Hepatology 38 (2003) 258–66

• 
  Слайд 40
  

  Рефрактерный асцит– который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением Подтипы рефрактерного асцита: Асцит, резистентный к диуретикам Асцит, не контролированный диуретиками Moore KP al Hepatology 38 (2003) 258–66

• 
  Слайд 41

  Диагностика асцита

  Клинические данные Ультрасонография (более 100 мл жидкости) Диагностический парацентез и анализ асцитической жидкости

• 
  Слайд 42

  Диагностический парацентез

  Должен быть выполнен пациентам с признаками недавно появившегося асцита 2-3 степени, а также пациентам с ухудшением общего состояния (перитонит, инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, усугубление портосистемной энцефалопатии, ухудшение функции почек) Перед проведением нет необходимости проводить инфузии свежезамороженной плазмы или тромбоцитов с профилактической целью Runyon BA AASLD Practice Guidelines Committee Hepatology 49 (2009) 2087–107

• 
  Слайд 43

  Анализ асцитической жидкости

  Уровень нейтрофилов ≥250 в 1 мм3 (0,25х109/л) свидетельствует в пользу спонтанного бактериального перитонита СААГ (сывороточно-асцитический альбуминовый градиент) >11 г/л – признак появления асцита в результате портальной гипертензии Runyon BA AASLD Practice Guidelines Committee Hepatology 49 (2009) 2087–107

• 
  Слайд 44

  Тактика ведения пациентов с неосложненным асцитом

• 
  Слайд 45

  Недиуретическая терапия

  Образ жизни Ограничение поступления натрия хлорида Дополнительное введение альбумина Назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II (сартаны) Назначение антагонистов рецепторов антидиуретического гормона (ваптаны) Назначение агонистов каппа-опиоидных рецепторов

• 
  Слайд 46

  Образ жизни

  Воздержание от алкоголя уменьшает повреждение гепатоцитов, позволяет улучшить течение обратимых процессов при алкогольной болезни печени, у алкоголиков может уменьшить портальную гипертензию В клинических исследованиях не доказаны повышение эффективности диуреза и сокращение сроков госпитализации при постельном режиме. Строгий постельный режим не рекомендован для ведения пациентов с неосложненным асцитом Wong F J Gastroenterol Hepatol 27 (2012) 11–20

• 
  Слайд 47

  Недиуретическая терапия

  Цель лечения у пациента с асцитом – достижение отрицательного баланса натрия

• 
  Слайд 48
  

  По рекомендации экспертов суточное потребление натрия должно быть снижено до 88 ммоль (2000 мг) Более строгие ограничения приема натрия приводят к снижению веса, но не рекомендуются в связи с усугублением нарушений статуса питания Ограничение жидкости показано только пациентам с уровнем натрия сыворотки

• 
  Слайд 49
  

  Диуретики + альбумин 25 г/неделю Значительно лучшая динамика асцита по сравнению с изолированным приемом диуретиков Сокращение сроков госпитализации Меньшая вероятность повторного накопления жидкости Диуретики + альбумин 25 г/неделю в течение 1 года, затем 25 г/2 недели в течение 1 года Увеличение 16-месячной выживаемости Снижение вероятности повторного накопления жидкости у пациентов с впервые возникшим асцитом Romanelli RG et al World J Gastroenterol 12 (2006) 1403–7

• 
  Слайд 50

  Диуретическая терапия

  Монотерапия Спиронолактон 100 мг утром Или амилорид 5-10 мг Комбинированная терапия Спиронолактон 100 мг (200, 400) И фуросемид 40 мг (80, 160) Wong F J Gastroenterol Hepatol 27 (2012) 11–20

• 
  Слайд 51
  

  Ежедневное снижение веса у пациентов с периферическими отеками и асцитом не должно превышать 1 кг, без отеков – 0,5 кг [EASL] Ежедневное снижение веса у пациентов с периферическими отеками и асцитом не ограничено, без отеков – 0,5 кг [WGO-OMGE]

• 
  Слайд 52
  

  Показания к отмене диуретиков 1. Энцефалопатия 2. Содержание натрия в сыворотке 2,0 мг/дл 4. Клинически значимые побочные эффекты диуретиков 5. Гипер- и гипокалиемия и метаболический ацидоз Wong F J Gastroenterol Hepatol 27 (2012) 11–20

• 
  Слайд 53

  Парацентез с удалением большого объема асцитической жидкости (LVP)

  При эвакуации жидкости объемом менее 4–6 литров нет необходимости сопутствующего переливания коллоидных растворов При удалении более 6 л асцитической жидкости рекомендуется внутривенная инфузия альбумина из расчета 6–8 г на литр удаляемой жидкости Runyon BA Hepatology 49 (2009) 2087–107

• 
  Слайд 54

  Рефрактерный асцит: диагностические критерии

  1. Длительность лечения: интенсивная терапия максимальными дозами диуретиков в течение 1 нед при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут 2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня или менее 1,5 кг в неделю Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 нед от начала лечения Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов Wong F J Gastroenterol Hepatol 27 (2012) 11–20

• 
  Слайд 55

  Тактика ведения пациентов с рефрактерным асцитом

  Трансплантация печени парацентез Наложение трансюгулярного внутрипеченочного порто-системногостент-шунта (TIPSS) Перитонео-венозные шунты Перитонео-мочепузырный шунт

• 
  Слайд 56

  Парацентез с удалением большого объема асцитической жидкости (LVP)

  Повторные парацентезы с удалением большого количества жидкости (6–10 л) являются безопасным и эффективным средством контроля рефрактерных асцитов У пациентов, потребляющих менее 88 ммоль натрия в сутки и низким уровнем экскреции натрия с мочой частота парацентезов составляет 1 раз в 2 недели Пациенты, которым производят удаление более 10 литров жидкости чаще, чем один раз в две недели, не нуждаются в соблюдении диеты с низким содержанием натрия Wong F J Gastroenterol Hepatol 27 (2012) 11–20

• 
  Слайд 57

  ВАРИКОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ СТАНДАРТЫ ПРОФИЛАКТИКИ

  У 90% в течение 10-12 лет Пропранолол 80-320 мг/сут. пожизненно (м.б. комбинация с нитратами) При противопоказаниях - эндоскопическое лигирование

• 
  Слайд 58

  печеночная энцефалопатия

  комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови

• 
  Слайд 59

  Диагностика печеночной энцефалопатии

  Расстройства психики (сознания, интеллекта, личности, поведения) Неврологические симптомы Печеночный запах Гипервентиляция ЭЭГ

• 
  Слайд 60
  

  Отклонение психометрических тестов Повышенный уровень аммиака в сыворотке крови ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Магниторезонансная спектроскопия Позитронно-эмиссионная томография

• 
  Слайд 61

  градация

  0 Латентная МАНИФЕСТНАЯ I II III IV Отклонения только психометрических тестов Нарушение ритма сна, ухудшение памяти, астериксис, изменение подчерка Медленные ответы, дезориентация во времени, неадекватное поведение, астериксис, дизартрия Сомноленция, дезориентация в месте, патологические рефлексы кома

• 
  Слайд 62

  ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ

  Устранение провоцирующих факторов Оптимизация потребления белка Нутритивная поддержка Фармакотерапия

• 
  Слайд 63

  ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

  Желудочно-кишечное кровотечение Избыточное потребление белка Запор Анемия Гипокалиемия Алкалоз Дегидратация Прием психотропных средств Прогрессирование повреждения печени

• 
  Слайд 64

  ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСТАНДАРТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

  Лактулоза под контролем стула Орнитин 5-20 г/сут. в/в или 9-18 г/сут. внутрь Метронидазол 750 мг/сут Разветвленные аминокислоты в/в или внутрь

• 
  Слайд 65

  Фиброз печени

  Наличие избыточного коллагена в результате образования новых волокон Как ноозологическая единица исключает наличие цирроза и хронического гепатита Является скорее компонентом многих форм поражения печени, чем самостоятельной болезнью

• 
  Слайд 66

  Фиброз печениэтиологические факторы

  Врожденный Метаболический (при муковисцидозе) Воспалительный (при саркоидозе, ТБЦ) Паразитарный (при шистоматозе) Токсический (винил хлорид, метатрексат) Сосудистый (гепатопортальный склероз) Физический (радиация)

• 
  Слайд 67

  ПЕЧЕНЬ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

  Патогенез - Гипоксия - Некроз гепатоцитов вследствие уменьшения сердечного выброса - Тромбозы в синусоидах распространяются на воротную вену

• 
  Слайд 68
  

  Клинические проявления - Легкая желтуха (выраженная - редко) с повышением коньюгированного и неконьюгированного билирубина - Боли в правом подреберье - одышка

• 
  Слайд 69

  МКБ-10

  К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени Кардиальный: - цирроз (так называемый) печени - склероз печени К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени

• 
  Слайд 70

  ОБУЧАЮЩАЯ ЗАДАЧАОбщие сведения о пациенте

  Пациент мужчина 62 лет, пенсионер, в прошлом военнослужащий Поступил в стационар с жалобами на увеличение живота с выпячиванием в области пупка, отеки на нижних конечностях, желтушность склер, слабость

• 
  Слайд 71
  

  Увеличение живота началось 2 месяца назад, вначале не обращал внимания, расценивал как вздутие. Когда живот увеличился сильно, обратился к врачу (2 недели назад) В поликлинике выполнены общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, УЗИ, ФГДС, ЭГК Какие вопросы следует задать пациенту? Анамнестические сведения

• 
  Слайд 72

  Уточняющие вопросы

  Были ли переломы в анамнезе Были ли заболевания печени в анамнезе Любит ли сладкое неверно!!! верно!!! неверно!!!

• 
  Слайд 73
  

  Сколько мочи Вы выделяете? Принимали ли Вы дома мочегонные? Что еще Вас беспокоит? Похудели ли Вы и на сколько за последние 6 месяцев? Чем Вы болели в своей жизни? С какими профессиональными вредностями Вы работали? Говорили ли Вам раньше о том, что у Вас увеличена печень? Принимаете ли Вы какие-либо препараты? Сколько алкоголя Вы употребляете? Вопросы

• 
  Слайд 74
  

  Последние 2 месяца мочи мало - не более 1 литра в сутки. Принимал фуросемид 2 таблетки утром 2 недели. Больше ничего не беспокоит. Не взвешивался. Но заметил, что похудели плечи, лицо. Перенес «болезнь Боткина» в детстве. Немного повышается давление крови. Имело место нерегулярное питание. Об увеличении печени впервые больному сказали 2 года назад после УЗИ. Регулярно лекарственных препаратов не применяет. Алкоголь последние 2 месяца не употреблял. Раньше - как все. Ответы

• 
  Слайд 75
  

  Анализ крови общий Эритроциты 3 х 1012/л Гемоглобин 101 г/л Лейкоциты 4 х 109/л пал. 2% сегм. 58% лимф. 30% мон. 10% Тромбоциты 138 х 109/л СОЭ 43 мм/час Результаты амбулаторного обследования

• 
  Слайд 76
  

  Анализ крови биохимический Билирубин общий 78 мкмоль/л Прямой 43 мкмоль/л Непрямой 35 мкмоль/лАЛТ 59 ED АСТ 75 ED Щелочная фосфатаза 220 ED ГГТП 320 ED Холестерин 3,4 ммоль/л Мочевина 11,5 ммоль/л Креатинин 0,113 ммоль/л Общий белок 65 г/л К 3,5 ммоль/л Na 125 ммоль/л Результаты амбулаторного обследования

• 
  Слайд 77
  

  Анализ мочи общий Цвет желтый Реакция кислая Уд. вес 1018 Лейкоциты 1-2 Эритроциты 1-2 Результаты амбулаторного обследования

• 
  Слайд 78
  

  Результаты амбулаторного обследования УЗИ Размеры печени увеличены Ткань повышенной эхогенности Сосудистый рисунок обеднен Диаметр v. portae 15 мм Селезенка увеличена Диаметр v. lienalis 12 мм. В брюшной полости визуализируется большое количество свободной жидкости

• 
  Слайд 79
  

  Фиброгастродуоденоскопия Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается. Слизистая желудка очагово гиперемирована, имеет мозаичный рисунок. Отмечаются подслизистые геморрагии. Привратник проходим. Луковица правильной формы, залуковичный отдел без особенностей. Фатеров сосок не изменен. Результаты амбулаторного обследования

• 
  Слайд 80
  

  ЭКГ Ритм синусовый, 88 в 1 минуту. Нарушение процессов реполяризации в области передней стенки левого желудочка. Результаты амбулаторного обследования

• 
  Слайд 81

  Сформулируйте предварительный диагноз

  Инфекционный эндокардит Цирроз печени ХОБЛ неверно!!! верно!!! неверно!!!

• 
  Слайд 82

  Спланируйте обследование

  Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов ПТИ или МНО УЗИ ОБП ЭхоКГ верно!!! верно!!! верно!!!

• 
  Слайд 83

  Назначьте лечение

  Диета с низким содержанием натрия Аминокислоты Спиронолактон 100 мг/сут. + фуросемид 40 мг/сут верно!!! верно!!! верно!!!

• 
  Слайд 84
  

  Болезнь Вильсона-Коновалова (синонимы: гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) – тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением печени и головного мозга, и обусловленное нарушением внутриклеточного транспорта меди и накоплением ее в организме.

• 
  Слайд 85

  Dr. Samuel A. K. Wilson (1878-1937)

• 
  Слайд 86
  

  1913 г.

• 
  Слайд 87

  ЭТИОЛОГИЯ

  ген болезни Вильсона (БВ) был впервые изолирован в 1993 г расположен в 13-й хромосоме кодирует структуру медьтранспортирующей АТФазы P-типа (АТР7В) АТР7В локализуется в транспортной сети аппарата Гольджи и мембранах митохондрий его роль в транспорте меди в печени к настоящему времени точно не установлена. Вероятно, он участвует в транспорте меди из аппарата Гольджи к каналикулярной мембране Известно более 200 мутаций, затрагивающих этот ген. Наиболее распространенная из них в европейских популяциях - мутация H1069Gln (мутация, приводящая к замене аминокислоты гистидина в положении 1069 на глутаминовую кислоту)

• 
  Слайд 88
  

  Тип наследования – аутосомно-рецессивный Распространенность:1:30000 Частота ностительства: 1:90 носитель больной

• 
  Слайд 89

  Клинические манифестации

  Острый гепатит Хронический гепатит Фульминантная печеночная недостаточность Цирроз печени Неврологические изменения Психические изменения Кольцо Кайзера- Флейшера Кровь Гемолиз Кости Остеопения артропатия Почки Синдром Фалькони Хронический гломерулонефрит Мочекаменная болезнь БВ

• 
  Слайд 90

  Неврологические изменения

  манифестация – у 34% чаще встречаются на 2-3 десятилетии жизни проявления: дизартрия, неуклюжесть, повышенная саливация, маскообразное лицо, эпилептические припадки на поздних стадиях – сгибательные контрактуры, паркинсонизм, мышечная спастичность уменьшаются при адекватной терапии

• 
  Слайд 91

  Психические изменения

  манифестация – у 10% Проявления: изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, импульсивное поведение, депрессия Разрешаются при лечении

• 
  Слайд 92

  Кольца Кайзера - Флейшера

  Появляются после насыщения печени медью, поэтому редко встречаются у детей Встречаются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику и у 50% пациентов с явными признаками поражения печени

• 
  Слайд 93

  Скрининг на БВ

  проводят пациентам в возрасте до 45 лет, имеющим следующие признаки и симптомы: необъяснимое повышение активности аминотрансфераз, невыявленная этиология ФПН, хронического гепатита, цирроза печени; неврологические изменения неустановленной этиологии: нарушение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия; психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии; кольца Кайзера-Флейшера, определяемые при обычном исследовании; необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия; семейный анамнез по БВ.

• 
  Слайд 94

  Диагностика

  Анамнез и физикальное обследование Скрининговые диагностические тесты

• 
  Слайд 95

  Дополнительные диагностические тесты

• 
  Слайд 96
  
• 
  Слайд 97

  Лечение

  Диета Лекарственная терапия Трансплантация печени Генная терапия

• 
  Слайд 98

  Диета

• 
  Слайд 99

  D-пеницилламин

  Используется в лечении БВ с середины 50-х годов До сих пор этот препарат остается средством выбора и золотым стандартом в лечении БВ Механизм действия: образование хелатных комплексов с медью, которые выделяются с мочой, и перевод внутриклеточной меди в неактивное состояние

• 
  Слайд 100
  

  Начальная доза1,5-2г/сут Доза насыщения - до 12 г/сут (каждые 7 дней на 250 мг), пока экскреция меди с мочой не повысится до 2000 - 5000 мкг/сут. Поддерживающая доза 0,75-1,25 г/сут

• 
  Слайд 101

  Триентин

  Используется с 1969 г. как альтернативный медьхелатирующий агент у пациентов, интолерантных к D-пеницилламину. При переходе на триентин большинство побочных эффектов D-пеницилламина исчезает. Дозы триентина составляют 12 г в день, разделенных на 3 приема. Препарат принимают натощак Наиболее тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.

• 
  Слайд 102

  Цинк

  Использование основано на его способности увеличивать синтез медьсвязывающих белков в эпителии тонкой кишки и в гепатоцитах, что препятствует абсорбции меди из ЖКТ и обеспечивает перевод меди в нетоксичное состояние. доза сульфата или ацетата цинка 150 мг в день, два -три приема, между приемами пищи Цинк относительно безопасен, из побочных эффектов наиболее частыми являются расстройства со стороны ЖКТ и головная боль. Целесообразно использование цинка у асимптомных больных на ранних стадиях заболевания и в качестве поддерживающей терапии у пациентов, которым предварительно проводилась терапия медьхелатирующими препаратами. Одновременное назначение хелаторов меди и препаратов цинка не рекомендуется.

• 
  Слайд 103

  Тетратиомолибдат

  Механизмами действия этого препарата являются: образование комплексов с медью в ЖКТ и сыворотке крови, что препятствует соответственно ее абсорбции и проникновению в ткани. Рассматривается как потенциально более эффективный хелатор меди, чем D-пеницилламин и триентин. В настоящее время имеются только ограниченные данные о клиническом использовании этого препарата. Суточная доза составляет 120-200 мг. В качестве побочных эффектов описано угнетение костномозгового кроветворения.

• 
  Слайд 104
  

  Трансплантация печени Показания к трансплантации печени: ФПН, ассоциированная с гемолизом и гиперурикемией. Прогрессирование печеночной недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции. Показатели однолетней выживаемости после трансплантации составляют около 80%. Генная терапия

• 
  Слайд 105

  Гемохроматоз

  HLA – ассоциированное врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецисивному типу, обусловленное дефектом HFE – гена 6-й хромосомы, и связанное с чрезвычайно высокой абсорбцией железа и его избыточным накоплением в печени, сердце, поджелудочной железе, гипофизе и др. органах, результатом которого является повреждение клеток и тканей, фиброз и развитие функциональной недостаточности органов

• 
  Слайд 106
  

  Распространенность 1:200- 1:300 (в европейской популяции, в кавказской – выше Гетерозиготное носительство – 10-13% населения Чаще болеют мужчины в 40-60 лет В норме запасы железа – 4-5 г, при гемохроматозе – 20-60 г

• 
  Слайд 107

  Гемохроматозклиническая картина

  Длительное бессимптомное течение Поражение печени: гепатомегалия, увеличение уровня печеночных ферментов, билирубина, цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак (риск увеличивается в 200 раз)

• 
  Слайд 108
  

  Поражение сердечно-сосудистой системы: дилатационная, реже рестриктивная кардиомиопатия Нарушение ритма и проводимости Тенденция к артериальной гипертензии Прогрессирующая, рефрактерная к лечению сердечно-сосудистая недостаточность

• 
  Слайд 109
  

  Эндокринная система: сахарный диабет с инсулинорезистентностью; гипофизарный гипогонадизм; гипотиреоз Суставы: артралгия, отек, деформация Кожа: меланодермия – диффузная пигментация кожи (отложение гемосидерина и меланина)

• 
  Слайд 110

  Вторичная перегрузка железом

  Анемии с неэффективным эритропоэзом Болезни печени: алкогольная болезнь печени, вирусный гепатит С, цирроз печени Парентеральная перегрузка железом (гемотрансфузии, длительный гемодиализ)

• 
  Слайд 111

  Гемохроматоздиагностика

  Признаки, которые могут указывать на гемохроматоз: Гепомегалия неясного генеза Нелокализованные упорные боли в животе Сахарный диабет Артропатия Гипогонадизм неясной этиологии Пигментация кожи

• 
  Слайд 112
  

  Сывороточное железо (клиническая значимость невысокая) высокое содержание только у 20% пациентов) Увеличение коэффициента насыщения трансферина железом >70% (норма 20-40%) Высокий уровень сывороточного ферритина (норма 10-200 мкг/л) «Золотой стандарт» - биопсия печени со специальной окраской , количественным определением содержания железа (норма – 100 мг) и расчетом печеночного индекса железа (норма

• 
  Слайд 113

  Оценка, комментарии и действия

  Вариант 1: НТЖ45% при СФ>250 мкг/л у мужчин или СФ>200 мкг/л у женщин – косвенный признак ПЖ; тесты следует повторить по крайней мере 1 раз. Направление пациента на медико-генетическое консультирование. Вариант 3: При положительной реакции на гемосидерин по методу Перлса - направление пациента на медико-генетическое консультирование.

• 
  Слайд 114

  Диагностические мероприятия

  ПЦР-диагностика мутаций HFE гена Вариант 1: При выявлении генотипа C282Y/C282Y и наличии ПЖ выставляется диагноз ГХ. Вариант 2: Выявление генотипов D63H /D63H или C282Y/D63H требует : выяснения наличия ПЖ и исключения вторичной ПЖ

• 
  Слайд 115

  Гемохроматозлечение

  Диетические ограничения не имеют принципиального значения Флеботомии 300-500 мл 1-2 раза/нед. С измерением гематокрита перед каждой процедурой (падение не более 20%) Ограничение флеботомий при достижении уровня ферритина 50 мкг/л, прекращение - 25 мкг/л Ограничение потребления Витамина С Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмоферез) Железокомплексоны-дефероксамин 1г/сут Мониторинг по ГЦР