Содержание
-
Кафедра детской хирургии п/ф РНИМУзав. каф. проф., д.м.н. Разумовский А.Ю.
Синдром отечной мошонки Ассистент Текотов А.Н.
-
Под синдромом отечной мошонки подразумевают острые заболевания, сопровождающиеся отеком, гиперемией, болевым синдромом в этой области. Эти заболевания подразделяют на две группы: неинфекционные и инфекционные поражения. К первой относят заворот яичка, острые поражения гидатид, травматические повреждения органов мошонки, ко второй – эпидидимит, орхит, эпидидимоорхит. Проведение дифференциальногой диагностики необходимо для выбора правильной тактики лечение и сохранения фертильности пациента в будущем.
-
Тактика при синдроме отечной мошонки
-
Заворот яичка.
Заворот яичка (перекрут яичка, перекрут семенного канатика) является одним из самых тяжелых заболеваний органов мошонки у детей. Больные с заворотом яичка составляют 15 – 16% числа детей с синдромом отечной мошонки. Мнения по поводу частоты возникновения заворота яичка в различных возрастных группах разноречивы. Большинство авторов выделяют возраст 10 – 15 лет. Значительно реже перекрут яичка встречается у новорожденных и плодов. Впервые такой случай описал в 1897 г M. Taylor.
-
Этиология перекрута яичка
Среди причин перекрута яичка различают предрасполагающие и вызывающие. К первым относят пороки развития яичка, обуславливающие его высокую активную и пассивную подвижность (крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлиненность направляющей связки яичка, инверсия яичка, разделение придатка и яичка), а также незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорцию его роста.
-
Другим пороком развития является нарушение формирования фиксирующего аппарата яичка. Нарушение процесса редукции брыжейки яичка приводит к тому, что яичко, опускаясь в мошонку, оказывается в ней интраперитонеально. На рисунке видно, что брыжейка яичка при этом сохранена. Длина ее зависит от того, на каком уровне висцеральная пластинка переходит в париетальную. Обычно эта граница проходит в пределах от начала до дистальной трети семенного канатика. Сочетание этого порока с удлиненностью или отсутствием связки , поддерживающей яичко, которые наблюдаются при нарушении редукции этой связки, способствуют повышенной подвижности яичка, свисающего в полость влагалищного отростка брюшины. Такое сочетание приводит к развитию и другого порока - инверсии яичка. Суть его заключается в отклонении яичка от правильного положения в мошонке. Для последних двух форм характерно отсутствие связки, поддерживающей яичко.
-
Разделение придатка и яичкаНедоразвитие верхней и нижней связок придатка яичка приводит к отделению яичка от придатка. Данная патология развивается при нарушении нормального процесса сближения этих структур в эмбриональном периоде. При сопутствующем пороке – отсутствии связки, поддерживающей яичко, последнее может смещаться, что служит причиной его заворота. Перечисленные пороки развития яичка, за исключением его инверсии и крипторхизма, называют скрытыми. Обнаружить их у ребенка чаще всего практически невозможно. В определенных условиях они становятся анатомическим фоном, на котором происходит заворот яичка.
-
Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, служит внезапное сильное сокращение поднимающей его мышцы, волокна которой, как известно, имеют спиральный или петлеобразный ход. Такое сокращение может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, реже во время сна и отдыха. Механизм перекрута мужской половой железы отличается разнообразием. У новорожденных и, как правило, детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками Видно, что яичко по отношению к влагалищному отростку брюшины расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Действительно в происхождении этой формы заболевания пороки развития яичка существенного значения не имеют. Вращению яичка и семенного канатика способствуют гипертонус мышцы, поддерживающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой и особенности строения пахового канала у детей этой возрастной группы. Известно, что семенной канатик в норме имеет косое направление и две точки опоры – у глубокого и поверхностного паховых колец, что обеспечивает относительную стабильность его. У детей до 3-х лет паховый канал короткий, широкий, имеет почти прямое направление, поэтому стабильность нарушается. Таким образом, решающую роль в этиологии и патогенезе экстравагинальной формы перекрута яичка играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих его тканей.
-
Иной механизм перекрута яичка наблюдается у детей при сочетанных пороках его развития. Такой заворот обычно встречается у детей старше 3 лет и преобладает в 10 – 16 лет. Патогенез интравагинального заворота яичка можно представить следующим образом. Яичко при сокращении мышцы, поднимающей его вместе с окружающими оболочками, подтягивается кверху и совершает вращательное движение. Ригидность и прочность сращения оболочек, а также паховый канал, интимно охватывающий семенной канатик в виде трубки у детей старшего возраста, не позволяют яичку совершить полный оборот вокруг оси, поэтому в какой-то момент вращение прекращается. Яичко, имеющее длинную брыжейку и обладающее вследствие этого высокой подвижностью внутри полости влагалищного отростка брюшины, по инерции продолжает вращаться. Затем происходит расслабление мышечных волокон. Яичко, поднятое в верхний отдел полости мошонки, фиксируется и удерживется своими выпуклыми частями в горизонтальном положении. При дальнейшем сокращении мышцы, поднимающей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее брыжейка, выше сила сокращения кремастерной мышцы и больше масса яичка, тем более выражена степень заворота. Помимо двух перечисленных форм, различают заворот яичка вместе с придатком и заворот яичка относительно придатка. На видно, что первый наблюдается при экстра- и интравагинальных формах, второй – только при последней и соответствующем пороке развития.
-
Патогенез
Патогенез клинических проявлений заворота яичка объясняется особенностями крово- и лимфообращения яичка и его оболочек. Ротационное сдавление сосудистой ножки, которое наблюдают при перекруте яичка, приводит к развитию в нем острого нарушения крово- и лимфообращения и тотального геморрагического инфаркта. Если в ближайшее время кровообращение не восстанавливается, в нем равиваются необратимые патологические изменения. По мнению большинства хирургов, некроз яичка у детей наблюдается в среднем через 6 – 10 часов от начала заболевания. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев, а в межканальной строме – диффузные кровоизлияния.
-
Нормальное яичко Удлиненность связки и интроперитонеальное расположение яичка Отсутствие связки и интроперитонеальное расположение яичка Варианты инверсии яичка Иллюстрации из Детская хирургия: национальное руководство / под редакцией Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2009 г.
-
Варианты заворота
Экстравагинальная форма Интравагинальная форма Заворот яичка относительно придатка Иллюстрации из Детская хирургия: национальное руководство / под редакцией Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2009 г.
-
Клиника
Заворот яичка требует срочной постановки диагноза. Промедление в несколько часов может оказаться роковым.Клиническая картина зависит от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка.Клиника заворота яичка у новорожденных и детей раннего возраста.В ранние сроки (1-е сутки) заболевание характеризуется заметным нарушением общего состояния. У новорожденных и детей грудного возраста отмечаются неадекватное беспокойство, отказ от еды. Возможна рефлекторная рвота. Иногда наблюдаются повышение температуры тела, тахикардия, недомогание, вялость. Местные изменения характеризуются отеком и небольшой рефлекторной гиперемией кожи мошонки на стороне поражения. Яичко плотное, резко болезненное, увеличено в объеме. При интравагинальной форме перекрута яичко подтянуто к поверхностному паховому кольцу, малоподвижно. При экстравагинальной форме подтянутость яичка менее выражена. В позднем периоде (2-е сутки и более) клиническая картина заболевания связана с наступлением некроза яичка. На первый план выступают местные изменения в виде воспаления мошонки на стороне поражения. Яичко и придаток увеличены в размерах, менее болезненны, чем в начале заболевания. Если местные воспалительные изменения слабо выражены, то пораженное яичко «просвечивает» сквозь ткани мошонки как темное образование с четкими границами. Заворот яичка при крипторхизме характерен для первых лет жизни. Клиническая картина заболевания сходна с признаками ущемленной грыжи. В начальном периоде болезни отмечается внезапное беспокойство, рефлекторная рвота. В паховой области появляются припухлость и отек мягких тканей; при пальпации эта зона резко болезненна. Яичко определяют как плотную резко болезненную опухоль с четкими контурами. Клиника перекрутаинтраабдоминальнораспооженного яичка бывает скудной. Чаще всего такой перекрут отмечают у новорожденных и детей раннего возраста. Характерны симптомы острого живота и отсутствие местных изменений в пахово-мошоночной области. О наличии перекрута яичка предполагают ориентируясь на крипторхизм.
-
Клиника заворота яичка у детей старшего возраста характеризуется ярко выраженной симптоматикой и зависит от сроков заболевания. В первые 6 – 12 часов у большинства больных отмечают нарушение общего состояния. Иногда начало заболевания сопровождается обмороком. У детей отмечаются бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Боли носят интенсивный пульсирующий и мучительный характер. Температура тела нормальная или субфебрильная пульс учащенный. Характерна иррадиация болей. Часто место иррадиации расценивается больными, как место возникновения болей. В таких случаях боли в области мошонки мало выражены, иногда утаиваются детьми старшего возраста. Чаще всего боли иррадиируют в паховую область, реже в область пупка или эпигастрий. Местные изменения при завороте яичка проявляются ассиметрией мошонки. Часто обнаруживается парамедиальное втяжение кожи мошонки на стороне поражения. У корня мошонки возникает припухлость кожи вследствие перемещения яичка кверху. Кремастерный рефлекс плохо выражен или отсутствует. В некоторых случаях пораженное яичко «просвечивает» через кожу мошонки как образование темного цвета. При пальпации выявляется необычное положение яичка: оно подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено, резко болезненно, напряжено. Приподнимание его усиливает боль. Семенной канатик утолщен, болезнен при пальпации. Подвижность яичка в мошонке резко ограничена по сравнению с противоположным здоровым яичком. С наступлением некроза яичка (к концу 1-х суток) клиническая картина меняется. Выраженность болевого синдрома уменьшается, иррадиирующие боли ослабевают, общее состояние улучшается и на первый план выступают местные изменения. Усиливается отек и гиперемия мошонки; она ассиметрична, болезненна. Иногда отек и гиперемия настолько выражены, что ассиметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара. Создается впечатление, что в патологический процесс вовлечены оба яичка, ибо пальпировать одно из них становится затруднительным. Обычно нарушается общее состояние (повышение температуры тела, озноб, недомогание, вялость). В этот период болезни часто ошибочно диагностируют орхит или орхоэпидидимит.
-
-
Диагностика
В диагностике решающее значение имеют анамнез и клиническое обследование. Возможности диагностики существенно расширяются при использовании специальных методов. Трансиллюминационное исследование органов мошонки является вспомогательным методом диагностики заворота яичка. Во время исследования перекрученное яичко не «просвечивается», в то время как нормальное яичко в потоке проходящего света имеет красную окраску. Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить отсутствие внутриорганного кровотока ниже места перекрута. Заворот яичка необходимо дифференцировать с острыми поражениями гидатид, орхитом, острым неспецифическим эпидидимитом, аллергическим отеком мошонки. Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки (абсцесс, флегмона, рожистое воспаление) не представляет трудностей , поэтому ошибки наблюдаются редко.
-
Лечение перекрута яичка
Экстренная операция. Главной целью является устранение перекрута в ранние сроки заболевания. Обезболивание : масочный наркоз Доступ : скрототомия на стороне поражения, при перекруте яичка при крипторхизме – паховый доступ. Техника операции. Выполняется разрез в средней трети мошонки по переднебоковой поверхности по ходу ее складок. Послойно вскрывают оболочки мошонки до серозной полости яичка. Обычно в серозной полости содержися геморрагический выпот. Яичко вывихиается в рану производят устранение заворота и тщательную оценку жизнеспособности яичка. Если при ревизии яичка перкрут не обнаружен, но имеются признаки ишемии, то необходима ревизия семенного канатика до места пульсации сосудов, чтобы выявить экстравагинальную форму перекрута. Для улучшения васкуляризации яичка его согревают горячими салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Проводят блокаду семенного канатика 0,25 – 0,5% раствором новокаина в количестве 10 -15 мл. Если яичко жизнеспособно, то производят удаление гидатид и путем подшивания лигатурой нижней связки придатка фиксируют яичко к перегородке мошонки так, чтобы натяжение элементов семенного канатика было наименьшим. Если через 10 – 15 минут после деторсии яичко остается черного или темного цвета, отсутствует пульсация сосудов белочной оболочки яичка это свидетельствует о его гибели.
-
-
Некроз яичка служит показанием к орхидэктомии. В этом случае семенной канатик мобилизуют до уровня поверхностного пахового кольца, где его лигируют с прошиванием. У детей старшего возраста целесообразно раздельное лигирование элементов семенного канатика. Послеоперационную рану ушивают послойно. Если проведена орхидэктомия считается целесообразным оставление в ране резинового выпускника на 24 часа. Во время оперативного вмешательства нередко возникает вопрос о необходимости фиксации контралатерального яичка. По этому поводу нет единого мнения. Абсолютным показанием к фиксации противоположного яичка является подозрение на «привычную» торсию. В послеоперационном периоде с целью профилактики аутоиммунной агрессии всем больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,3 – 1,5 г в сутки, десенсибилизирующие средства, а также препараты улучшающие микроциркуляцию в поврежденном органе (новокаиновые блокады семенного канатика, гепарин внутримышечно 3 раза в день по 5 – 100 ед/кг. Внутривенно вводят реополигюкин, комплекс витаминов (группы В, аскорутин, РР). Лечение проводят в течение 5 – 6 дней. Швы снимают на 7 сутки.
-
Некроз гидатид
Некроз гидатидяичка является наиболее частой причиной развития синдрома отечной мошонки у детей. Заболевание встречается преимущественно у детей от 4 до 15 лет. Две трети перекрута и некроза гидатид приходится на пубертатный возраст. Пик подъема заболевания соответствует возрасту 10 -13 лет. В этиологии и патогенезе некроза гидатид яичка остается много неясных вопросов. Вместе с тем известно, что во всех случаях имеется нарушение их кровообращения, причем в большинстве случаев оно вызвано ее заворотом. Важным элементом, способствующим перекруту, является тонкая и длинная ножка кисты, рыхлая нежная строма гидатиды. Вместе с тем нельзя исключить роль микротравмы гидатиды в нарушении ее крово- и лимфообращения. В пользу этого свидетельствует тот факт, что началу заболевания предшествуют интенсивные физичекие нагрузки, подвижные игры, травмы. Некроз гидатид иногда объясняют присоединением инфекции.
-
Механизм перекрута и последующего за этим некроза гидатиды заключается в том, что во время сокращения мышцы, поднимающей яичко, происходит ротационное движение гидатид и яичка в одном направлении. Вращение яичка заканчивается раньше благодаря фиксирующему яичко аппарату, а продолжающееся инерционное вращение подвески способствуют его завороту. Возможно, что в ряде случаев ротации гидатиды предшествует острое нарушение кровообращения в ней в результате тромбоза вены. При этом гидатида увеличивается в несколько раз, тело ее становится шаровидным, в серозной полости яичка появляется выпот. Эти изменения способствуют ротации гидатиды вокруг ножки во время движения яичка. Возможно поражение гидатид путем контактного их воспаления при эпидидимите.
-
Клиника некроза гидатид
Клиническая картина. некроза гидатиды зависит от ряда факторов, главными из которых являются величина гидатиды, степень выраженности нарушений крово- и лимфообращения в ней, сроки заболевания. В клинической картине некроза гидатиды различают три стадии: начальная, период разгара и стихания болезни. Начальная стадия характеризуется болями в области мошонки. Боль возникает внезапно, без предвестников, носит постоянный характер, усиливается при движениях, смехе, кашле и пальпации мошонки. Через несколько часов от начала заболевания боль может ослабевать или исчезать в связи с гибелью гидатиды. Продолжительность начальной стадии болезни составляет в среднем 2 -3 дня. Для нее характерны местные изменения мошонки и ее органов. В первые часы заболевания отек и гиперемия мошонки отсутствуют или слабо выражены. При перемещении яичка под кожей мошонки в области его верхнего полюса, под головкой придатка можно заметить локальную припухлость, соответствующую месту положения и размерам пораженной гидатиды. Если наблюдается ее некроз, то она «просвечивает» через кожу мошонки в виде темно-синего, багрового или красного узла. Пальпация мошонки позволяет выявить основной симптом этой стадии болезни – обнаружить некротизированнуюгидатиду. Поиск гидатид проводят в местах типичной локализации. Пораженная гидатида чаще всего определяется под головкой придатка в виде плотноэластического и резко болезненного образования различной величины. Косвенными признаками поражения гидатиды являются увеличение и болезненность головки придатка.
-
В период разгара клинической картины общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальной или субфебрильной. Дети предъявляют жалобы на боли в области мошонки. Местные проявления заболевания характеризуются симптомами воспаления мошонки ее органов. Выражены гиперемия, отек, болезненность кожи мошонки, ассиметрия мошонки за счет значительного увеличения ее объема на стороне поражения. В этот период типична острая напряженная водянка яичка. Яичко и придаток не дифференцируются. В связи с завуалированностью основных симптомов установить точный диагноз трудно. В стадии стихания болезни отек и гиперемия мошонки уменьшаются. Водянка яичка становится менее напряженной. В области локализации гидатиды удается пальпировать малоболезненный инфильтрат. Головка и тело придатка увеличены.
-
Диагностика некроза гидатид
При уточнении диагноза некроза гидатиды определенную помощь могут оказать дополнительные методы исследования: диафаноскопия, ультразвуковое исследование. Диафаноскопия дает возможность выявить симптом просвечивания «опухоли», что свидетельствует о скоплении выпота в серозной полости яичка. При поражении гидатид больших размеров они имеют вид непросвечивающихся темных образований в области типичной локализации гидатид. Яичко и придаток имеют при этом красную окраску. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью определить наличие гидатиды, ее локализацию, размеры, состояние придатка и самого яичка, количество выпота, а также провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов мошонки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с заворотом яичка, а также с острым неспецифическим эпидидимитом, острым паротитным орхитом, аллергическим отеком мошонки, травматическими повреждениями и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки.
-
-
Лечение
Предпочтение отдается оперативному лечению. Считается, что вторичные эпидидимиты, вызванные поражениями гидатиды, спсобствуют обструкции семявыносящих путей и могут стать причиной бесплодия. Попытки консервативного лечения могут приводить к формированию водянки оболочек яичка и даже атрофии яичка. Это диктует необходимость экстренной операции. Техника операции. По ходу складок мошонки над гидатидой выполняют разрез длиной около 2 см. Послойно рассекают слои мошонки. При вскрытии серозной полости появляется светлый или с гемморрагическим оттенком выпот. Яичко в рану не вывихивают. Обнаруживают гидатиду, которую выводят в рану. Ножку ее лигируют или коагулируют электроножом. Измененную гидатиду удаляют. При обнаружении неизмененных дополнительных гидатид их также устраняют.Проводятинтраоперационную блокаду семенного канатика 5 мл 0,25 – 0,5% раствора новокаина. Дефект париетального листка влагалищной оболочки яичка ушивают. Накладывают швы на кожу мошонки. При выраженном вагиналите, когда имеются трудно снимаемые пленки фибрина показано дренирование оболочек яичка путем оставления резинового выпускника на 24 часа. Важным моментом операции является ушивание влагалищной оболочки яичка. В противном случае возможно образование сращений яичка с рубцом, что приводит к травматизации яичка и способствует развитию фиброза. При обнаружении во время операции контактного воспаления головки придатка с наложением фибрина и гиперемией показано проведение в послеоперационном периоде курса антибактериальной, десенсибилизирующей терапии. Швы снимают на 7 сутки и выписывают ребенка при отсутствии изменений в общем клиническом анализе крови и мочи. Осложнениием в послеоперационном периоде может быть гематоцеле, связанное с нарушением тщательности гемостаза при лигировании ножки гидатиды или ушивания оболочек мошонки.
-
-
-
Травма яичка и мошонки
Травматические повреждения занимают третье место среди острых заболеваний мошонки и ее органов. Известны такие виды травм как ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление а также ятрогенные повреждения органов мошонки. Травматические повреждения мошонки и ее органов встречаются преимущественно в возрасте 12 – 15 лет. Закрытые повреждения мошонки и ее органов. У детей подобные повреждения наблюдаются при ушибах, ущемлении мошонки, родах в тазовом предлежании плода. Обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной жировой клетчатки способствует появлению гематом, которые возникают и распространяются вдоль мясистой оболочки с переходом на области , расположенные рядом с мошонкой. Под ушибом следует понимать повреждение, при котором в яичке происходит ряд патологических изменений, выраженность которых зависит от степени травмы. При легком воздействии в яичке и его оболочках наступает лишь отек, обусловленный функциональными нарушениями крово - и лимфообращения. При травме средней тяжести наряду с отеком возникает локальное повреждение паренхимы в сочетании с подкапсульной или внутрипаренхиматозной гематомой. Во всех случаях белочная оболочка не повреждается. После исчезновения спазма лимфатических сосудов отек быстро исчезает, а гематома организуется и рассасывается. Участок поврежденной паренхимы регенерирует. Разрыв яичка относится к тяжелому повреждению. Этот вид травмы сопровождается нарушением целостности белочной оболочки и пролабированием части паренхимы. Чаще он наблюдается ближе к головке придатка, в области верхнего полюса и в средней трети. Крайней степенью тяжести считают размозжение яичка или отрыв его от семенного канатика.
-
Патогенез посттравматических изменений.
Разрыв яичка вызывает крово- и лимфоистечение в полость влагалищного отростка. Повреждение лимфоттока через белочную оболочку приводит к функциональной перегрузке внутриорганного лимфоотттока и ее блоку. В яичке и его оболочках нарастает отек. В свою очередь отек паренхимы усиливает выпячивание ее через дефект белочной оболочки. Половые клетки, лишенные нормального питания, подвергаются дистрофическим изменениям. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных канальцев с кровоизлияниями в строму. Дальнейшее прогрессирование процесса ведет к атрофии яичка.
-
-
Вывих яичка
Иногда во время травмы может произойти смещение одного или обоих яичек под кожу живота, в паховый канал, промежность или бедро, что называется вывихом яичка. Смещение яичка происходит под воздействием двух факторов – травмы мошонки и резкого сокращения мышцы, поднимающей яичко (кремастер). Как правило, яичко в мошонку самостоятельно не низводится, что можно объяснить отеком его и окружающих тканей. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом.
-
Ущемление семенного канатика и яичка
Острое нарушение кровообращения в яичке, которое наблюдается при сдавлении его и семенного канатика, называют ущемлением яичка. Среди наиболее частых причин отмечают ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. Сдавление сосудистой ножки приводит к развитию инфаркта яичка, а также отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток наступает быстрее чем у детей старшего возраста. Перечисленные патологические механизмы, которые имеют место при повреждении органов мошонки не ограничиваются нарушением крово- и лимфообращения. Травма яичка может привести к нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера и развитию аутоиммунной агрессии. Роль иммунологического барьера в яичке выполняют клетки Сертоли, собственная оболочка извитых канальцев, белковая оболочка яичка, эндотелий кровеносных сосудов. При их повреждении происходит контакт иммунологических компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка. Запускается аутоиммунный процесс направленный на уничтожение сперматогенного эпителия. В связи с этим в травмированном яичке наблюдаются распространение деструктивного процесса за пределы очага повреждения с последующей атрофией яичка.
-
Клиническая картина и диагностика
Закрытые повреждения мягких тканей мошонки характеризуются болью, причем яичко и придаток не изменены. Подкожные повреждения мошонки ,как правило, легкие. В некоторых случаях кровотечение в мягкие ткани бывает значительным (гематома мошонки). Если кровотечение прогрессирует, то размеры ее увеличиваются. Имбибиция тканей кровью может распространяться на паховую область и низ живота. При ушибе яичка отмечается небольшой отек и гиперемия мошонки, иногда кровоподтеки. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Общей реакции организма не отмечается. Все симптомы к концу 1-й или к началу 2-й недели, как правило, исчезают. При разрыве яичка и придатка наблюдается резкая боль, что нередко может сопровождаться обмороком и даже шоком. Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Органы мошонки резко увеличиваются в размерах. Это связано как с отеком тканей так и с тем, что в серозной полости яичка скапливается кровь (гематоцеле). При значительном кровотечении гематоцеле становится напряженным. Гематоцеле представляет собой опухоль яйцевидной формы тугоэластичной консистенции, с четкими границами, резко болезненную. Если гематоцеле не напряжено, то удается выявить флюктуацию. При прогрессировании заболевания может присоединиться нагноение. При этом к местным добавляются общие симптомы: гипертермия, слабость, озноб, снижение двигательной активности. При пункции гематоцеле получают кровь, которая большей частью не свертывается, а остается жидкой и плохо рассасывается. Гематоцеле – кардинальный симптом травматического разрыва яичка. Ущемление яичка встречается чаще у детей до 3 – х лет. Ишемия яичка возникает как осложнение при ущемленной паховой грыже и сопровождается соответствующей клинической картиной (см. ущемленная паховая грыжа). В диагностике травматических повреждений яичка и органов мошонки существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика. Дифференциальную диагностику следует проводить в определенной последовательности: заворот яичка, острые поражения гидатид яичка, аллергический отек мошонки, острый неспецифический эпидидимит.
-
МАЛЬЧИК 19 дн, Ущемленная правосторонняя паховая грыжа, некроз правого яичка
-
-
Лечение
При закрытых повреждениях мягких тканей мошонки предпочтение отдают проведению консервативной терапии. С этой цель больному накладывают суспензорий, холод на область мошонки в 1 – сутки. Через 3 суток для ускорения рассасывания кровоизлияний назначают компрессы (полуспиртовые), теплая грелка, мазевые повязки. Если имеется скопление крови в мягких тканях, то гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану с оставлением дренажа. При ушибе яичка показано также консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Выполняют новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости ее можно повторить через день. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам. При разрыве яичка в остром периоде показана ревизия яичка с ушиванием места повреждения или удаление гонады в случае размозжения последней. Техника операции. Под общим обезболиванием по ходу складок мошонки выполняют разрез длиной 3 – 4 см, послойно вскрывают оболочки мошонки. После эвакуации из серозной полости крови со сгустками осуществляют новокаиновую блокаду семенного канатика. При ревизии обнаруживают разрыв яичка. Выпавшую паренхиму яичка через дефект белочной оболочки экономно иссекают. Производят гемостаз. Место разрыва ушивают. Серозную полость яичка дренируют резиновым выпускником. Рану ушивают послойно до дренажа. Через сутки после операции дренаж удаляют. В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, ежедневные в течение 4 – 5 дней новокаиновые блокады семенного канатика, антибактериальную терапию в течение 5 дней, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, а также препараты с целью предупреждения аутоиммунной реакции (ацетилсалициловая кислота). Швы снимают на 7-10 сутки. При вывихе яичка требуется его вправление, что можно сделать закрытым и открытым способами. Операция показана в тех случаях, когда консервативным методом низвести яичко в мошонку (под наркозом) не удается. Результаты лечения травматических повреждений мошонки и ее органов показывают, что в большинстве случаев наступает выздоровление. Благоприятные результаты наблюдаются в случаях, когда обоснованное (консервативное или оперативное) лечение назначают своевременно – в первые часы или сутки заболевания.
-
Эпидидимит. Орхит.
Острый неспецифический эпидидимит в детском возрасте является редким заболевание. Этиология и патогенез. Согласно мнению большинства урологов природа острого неспецифического эпидидимита инфекционная. Микрофлора может быть различной (стафилококк, кишечная палочка и др. Как одну из причин эпидидимита выделяют ятрогенную траму уретры и мочевого пузыря при инструментальных исследованиях, катетеризации, бужировании, инстилляции мочевого пузыря. Известны следующие пути проникновения инфекции в придаток яичка: гематогенный, лимфогенный, секреторный, каникулярный (восходящий). Первые три пути встречаются редко. Наиболее распространенным является каникулярный или уретрогенный путь. В пользу такого механизма свидетельствует наиболее частое поражение при эпидидимите хвоста придатка. Ретроградному распространению инфекции способствуют антиперистальтические сокращения и повышение гидростатического давления в простатической части уретры. Инфекция, распространяясь, задерживается в хвосте придатка, где этому способствует извитой ход протока, что приводит к развитию в нем воспаления. В настоящее время эпидидимит рассматривают как вторичное заболевание, как правило, связанное с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. В патогенезе острого неспецифического эпидидимита у детей ведущая роль принадлежит аномалиям развития мочевых путей. При урологическом обследовании детей, перенесших острый эпидидимит, нередко обнаруживают врожденные стриктуры, клапаны задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, способствующие забросу инфицированной мочи в семявыносящие пути и развитию воспалительного процесса в придатке. Значительную группу составляют эпидидимиты, возникающие контактным путем вследствие поражения гидатиды придатка. У большинства детей с острыми поражениями гидатид часто обнаруживают воспаленный придаток. Степень его поражения зависит от длительности заболевания и величины пораженной гидатиды.
-
Клиника
По характеру течения заболевания у детей необходимо различать острую и подострую формы эпидидимита. Острое течение заболевания характеризуется внезапным началом, значительным повышением температуры тела, общим резким нарушением состояния больного, выраженными воспалительными изменениями придатка. Отмечаются воспалительные изменения в крови, а также в моче (лейкоцитурия, протеинурия). Местные симптомы при эпидидимите проявляются болью в области мошонки, ассиметричным отеком и гиперемией ее. Боль носит постоянный пульсирующий характер, в начале заболевания иррадиирует в паховую область, живот, поясницу, усиливается при ходьбе, изменении положения в постели. Яичко на стороне поражения располагается ниже, чем на здоровой стороне. Кремастерный рефлекс плохо выражен. В начальном периоде болезни органы мошонки дифференцируются достаточно четко. При этом на задней поверхности яичка удается определить увеличенный, болезненный, плотный «хвост» придатка. Если наблюдается изолированное поражение «хвоста» придатка, то водянка оболочек яичка отсутствует, так как этот отдел придатка находится вне серозной полости. При распространении воспаления на тело и головку придатка появляется острая, чаще всего напряженная водянка оболочек яичка. В этих случаях органы мошонки плохо или совсем не дифференцируются. Яичко при эпидидимите мало изменено, и лишь при распространении процесса, возможно, его увеличение; тогда говорят об эпидидимоорхите.
-
Диагностика
Диагностика острого эпидидимита основана на анализе: анамнеза (урологические заболевания, температура), данных физикального исследования (локализация воспаления в хвосте придатка, деферентит, фуникулит) и показателей лабораторных анализов (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия). К вспомогательным методам диагностики, которые используют при эпидидимите, относят диафаноскопию и ультразвуковое исследование. Обязательным условием диагностики острого эпидидимита является урологическое исследование, которое проводят после купирования местного острого воспалительного процесса. В большинстве случаев острый эпидидимит является проявлением одного из пороков развития мочевыделительной системы. Острый неспецифический эпидидимит необходимо отличать от заворота яичка, острых поражений гидатид, аллергического отека мошонки.
-
Лечение
Дети, больные острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом, подлежат экстренной госпитализации. Существуют консервативные и оперативные методы лечения острого неспецифического эпидидимита. При установлении диагноза эпидидимита показано консервативное лечение. Постельный режим, суспензорий имеют важное значение для купирования боли и воспаления органов мошонки. Обязательным является проведение новокаиновой блокады семенного канатика 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиками в количестве 10 мл. При необходимости блокаду повторяют через 2 -3 дня. Эффективны полуспиртовые компрессы. Антибактериальную парентеральную терапию назначают при поступлении в стационар. При положительном посеве мочи лечение проводят с учетом чувствительности к антибиотикам. Назначают гипосенсебилизирующую терапию, комплекс витаминов. В ряде случаев отмечается выраженный лечебный эффект пункционной или операционной декомпрессии острой напряженной водянки оболочек яичка с промыванием его полости раствором антибиотика. Результаты лечения острого эпидидимита зависят от своевременной диагностики и патогенетической терапии.
-
Аллергический отек мошонки (отек Квинке) Заболевание чаще всего встречается в возрасте 1 – 7 лет. В весенне-летний и осенний периоды частота его повышается. При сборе анамнеза удается установить неблагоприятный аллергологический анамнез. У детей отмечают экссудативный диатез, непереносимость определенных видов пищи, медикаментозная сенсибилизация. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. Общее состояние детей остается удовлетворительным. У большинства температура тела может повышаться до субфебрильных цифр, в редких случаях выше. В крови явления лейкоцитоза, иногда эозинофилии. Местные изменения характеризуются быстрым развитием отека кожи мошонки. Он, как правило, бывает двусторонним, но может преобладать на одной стороне. Чаще всего отек распространяется на промежность, паховую область и половой член. В первые часы отмечают гиперемию и припухлость кожи. По мере нарастания отека и сдавления капилляров кожа бледнеет. Пальпация мошонки на высоте отека резко болезненна, иногда отмечается зуд в этой области. Яичко и придаток мало изменены. Семенной канатик может быть отечен в связи с распространением отека на его оболочки и паховую область. Возникнув внезапно, отек в течение нескольких часов исчезает, реже сохраняется 1 – 2 суток. Дифференциальный диагноз. Аллергический отек мошонки дифференцируют с острыми хирургическими заболеваниями органов мошонки. Лечение аллергического отека мошонки заключается в исключении аллергена, вызвавшего заболевание, в борьбе с глистной инвазией, санации инфекционных очагов, десенсибилизирующей комплексной терапии. Местно применяют препараты, снижающие зуд и боль. С этой целью используют мази с 2 – 5% анестезином, накладывают суспензорий, ограничивают подвижность детей. Прогноз заболевания обычно благоприятный.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.