Презентация на тему "Контроль за состоянием плода в родах"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Контроль за состоянием плода в родах

• 
  Слайд 2

  Мониторинг состояния плода во время родов

  Аускультация КТГ КТГ+ ЭКГ Забор крови из предлежащей части плода УЗИ в родах

• 
  Слайд 3

  Аускультация

  Кратность- каждые 15 -30 минут в активную фазу первого периода родов, каждые 5 минут во втором периоде родов Оценка ЧСС плода проводится До начала родовой деятельности, введения медикаментов, проведения обезболивания Оценка ЧСС плода проводится После излития околоплодных вод, влагалищного исследования, обезболивания, патологической маточной активности

• 
  Слайд 4

  Как проводится:

  1. Определяется положение плода 2. Находится место наилучшей аускультации 3. Оценивается соответствие материнскому пульсу 4. Пальпаторно определяется наличие схватки 5. Для подсчета средней ЧСС необходимо проводить аускультацию между схватками в течение ≥ 60 секунд.

• 
  Слайд 5

  Показания к записи КТГ

  При аускультации базальный ритм менее 110 или более 160 уд/мин Выслушиваются децелерации Имеются интранатальные факторы риска

• 
  Слайд 6

  КТГ

  Периодическая КТГ используется в группе низкого риска при поступлении в РО в течение 40мин-1 часа, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8см Непрерывная КТГ в группе высокого риска

• 
  Слайд 7

  Факторы риска

  1. Антенатальные : -плодовые нарушение кровотока по данным допплерометрии, тазовое предлежание, СЗРП, многоплодная беременность, маловодие, Rh сенсибилизация -материнские дородовое кровотечение, сердечнососудистые заболевания, болезни почек, СД, артериальная гипертензия (преэклампсия или эклампсия), гипертиреоз, патологическое ожирение 2. Интранатальные: -плодовые изменение ЧСС при аускультации, мекониальные околоплодные воды -материнские индукция родов, чрезмерная маточная активность, внутриматочная инфекция или хорионамнионит, переношенная беременность или преждевременные роды, рубец на матке, безводный промежуток > 24 часов, региональные обезболивание, влагалищное кровотечение

• 
  Слайд 8

  Классификация КТГ RCOG

• 
  Слайд 9

  Классификация КТГ АCOG

• 
  Слайд 10

  FIGO классификация

• 
  Слайд 11

  Характеристика КТГ

• 
  Слайд 12

  Нормальная КТГ

  Базальная ЧСС 110-160 ударов/минуту (до 33 недель допускается до 160) Минимум 2 акцелерации (амплитудой минимум 15 ударов, продолжительностью минимум 15 секунд) каждый час Нормальная вариабельность (разброс частоты 5-25 ударов/минуту) Ранние децелерации и вариабельные неосложненныедецелерации продолжительностью

• 
  Слайд 13

  Сомнительная КТГ

  Наличие одного из следующих отклонений: Базальная ЧСС 100-110 или 160-170 ударов/минуту Отсутствие акцелераций в течение одного часа Вариабельность 25 ударов/минуту Вариабельные неосложненныедецелерации длительностью 30-60 секунд или амплитудой более 60 ударов Более 5 схваток за 10 минут Примечание: при одновременном наличии нескольких вышеперечисленных отклонений, КТГ классифицируется как патологическая

• 
  Слайд 14

  Патологическая КТГ

  Наличие одного из следующих отклонений: Базальная частота 170 ударов/минуту Вариабельность 60 секунд) Повторяющиеся поздние или комбинированные децелерации Синусоидный тип КТГ   Претерминальная КТГ Отсутствие вариабельности (

• 
  Слайд 15

  Параметры оценки

  Сокращения матки Базальная частота Вариабельность ритма Наличие акцелерации Наличие децелерации

• 
  Слайд 16

  Сокращения матки

  В норме не более 5 сокращений за 10 минут 10 минут

• 
  Слайд 17

  Базальная ЧСС

  - Это средняя ЧСС, определяемая в 5-10 минутном интервале В норме 110-160 ударов в 1 минуту Менее 110- брадикардия Более 160- тахикардия

• 
  Слайд 18

  Пример для оценки базального ритма

  135 уд/мин

• 
  Слайд 19

  Вариабельность

  это незначительное колебание ЧСС определяется изменением осцилляций в минутный отрезок времени ( разница между самым высоким и низким пиком) Нормальная - 5-25 ударов в минуту Сниженная 3-5 ударов в минуту более 40 минут Отсутствие менее 3 ударов в минуту более 40 минут Повышенная более 25 ударов в минуту

• 
  Слайд 20

  Оценка вариабельности

  24 уд/мин 1 мин

• 
  Слайд 21

  Акцелерации

  Увеличение базальной линии на 15 уд/мин в течение 15 сек и более. Наличие 2 акцелерации за 15 мин говорит об отсутствии гипоксии плода Отсутствие акцелераций Отсутствие шевелений плода Фаза сна Влияние лекарственных препаратов Внутриутробная инфекция

• 
  Слайд 22
  
• 
  Слайд 23

  Период покоя плода? Претерминальная КТГ?

  Низкая вариабильность Отсутствие акцелерации

• 
  Слайд 24

  Синусоидный тип КТГ

• 
  Слайд 25

  Децелерации

  - снижение базальной линии на 15 уд/мин в течение 15 сек и более Различают: Ранние децелерации Поздние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации Осложненные вариабельные децелерации

• 
  Слайд 26

  Ранние децелерации

  Униформные Возникают с началом схватки Зеркальное отображение схваток Связаны со сдавлением головки плода и стимуляцией блуждающего нерва Возникают в конце 1, начале 2го периода родов Снижение ЧСС более чем на 40 уд/мин не отмечается Базальный ритм не ниже 100

• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28

  Поздние децелерации

  Униформные Начинаются в конце пика схватки или позже Указывает на снижение доставки кислорода в межворсинчатое пространство Начало схватки Начало децелерации

• 
  Слайд 29

  Неосложненные вариабельные децелерации

  Неосложненные вариабельные децелерации60 уд в мин Повторяющиеся или периодические снижения ЧСС с быстрым восстановлением до нормы Возникают вследствие сдавления пуповины, чаще во 2 периоде родов Наблюдаются пре и постдецелерационные учащения ЧСС

• 
  Слайд 30
  

  децелерации пре и постдецелерационные учащения ЧСС

• 
  Слайд 31

  Осложненные вариабельные децелерации

  Связаны со сдавлением пуповины и нарушением гемодинамики Снижение амплитуды на 60 уд/мин более, и/или длительностью до 60 секунд Медленное восстановление к исходному уровню ЧСС после схватки Отсутствие «плечиков» Пост децелерационное увеличение базального уровня ЧСС

• 
  Слайд 32
  

  3 минуты

• 
  Слайд 33

  Эпизод брадикардии.

  Снижение ЧСС на 15 и более уд/мин в промежутке от 2 до 10 минут 11 минут

• 
  Слайд 34

  Классификация КТГ

  Нормальная- все показатели в норме Сомнительная- отклонение 1 показателя от нормы Патологическая- отклонение 2 показателей от нормы и наличие 1 патологического

• 
  Слайд 35

  Характеристика КТГ

• 
  Слайд 36

  Сомнительная КТГ при поступлении

  Регистрация КТГ производится непрерывно. Рассмотреть вопрос использования скальп-электрода для регистрации КТГ и STAN По возможности, устранить причины возникших отклонений (гиперстимуляция, падение кровяного давления) Если характер КТГ не изменяется, ответственный врач родильного отделения информируется для оценки ситуации и принятия решения, не позднее 40 минут. Если имеются несколько отклонений от нормы одновременно, риск гипоксии плода выше. В таком случае ответственный врач информируется незамедлительно для рассмотрения вопроса о необходимости скальп-лактат пробы.

• 
  Слайд 37

  Мероприятия при патологической КТГ

  1. Изменение положения матери 2. Оценка температуры, АД, пульса 3. Прекратите введение окситоцина ( при использовании) 4. При выраженно патологическом характере КТГ оценить необходимость внутривенного введения Bricanyl 0,25 мг 5. Проведение влагалищного исследования (исключить выпадения пуповины, быстрое опускание головы, ПОНРП) 6. Внутривенное введение растворов 7. Оценка лактата плода или родоразрешение 8. Если клиническая ситуация оценена как не нетребующая немедленного родоразрешения повторить взятие скальп-лактат пробы если сохраняется патологический характер КТГ (временной интервал зависит от характера КТГ и клинической ситуации, как правило, не более 30 минут

• 
  Слайд 38
  

  Кардиотокография КТГ субъективна: расхождения 37-75% (J.Reinhard ) Постоянное мониторирование в родах? (СЗРП, ФПН) При постоянном КТГ повышается частота кесаревых сечений? Нет единых мировых стандартов Разные верификации сомнительной и патологической КТГ Reinhard J Comparison of non-invasive fetal ECG to Doppler CTG during the 1st stage of labor. // J Perinat Med. 2010;38(2):179-85

• 
  Слайд 39

  Забор крови из головки плода

  При сомнительном КТГ или при наличии факторов риска (мекониальные околоплодные воды, СЗРП) Возможен при открытии шейки матки 5-6см Противопоказан: при ВИЧ, Гепатитах, ВУИ, патологии гемостаза, недоношенность (

• 
  Слайд 40

  Набор для определения скальп лактата

• 
  Слайд 41

  Тактика при определении pH

  pH>7.25 нормальные значения pH 7.2-7.25преацидоз- рекомендовано повторное взятие крови из предлежащей части плода через 60 мин pH

• 
  Слайд 42

  Уровень лактата

  Для определения характера и длительности гипоксии Высокая корреляция с показателем pH Требуется 5 мкл крови из предлежащей части Нормативные значения =4,8 ммоль/л - ацидоз

• 
  Слайд 43
  
• 
  Слайд 44

  Техника взятия пробы:

  1. Производится при открытии шейки матки 2 см и более. Предлежащая часть плода визуализируется с помощью амниоскопа. 2. Кровь, слизь, околоплодные воды в участке забора тщательно просушиваются тампоном. ПРИМЕЧАНИЕ: Концентрация лактата высока в околоплодных водах. 3. Вставьте тест-полоску в анализатор лактата (LactateScout). 4. Подготовленный участок кожи надсекают скальпелем. 5. Собрать кровь в капилляр. Достаточно заполнить его на 5 мм. 6. Перенести кровь из капиляра на невпитывающую поверхность (используй упаковку от скальпеля). Край тест-полоски прикладывают к капле крови. ПРИМЕЧАНИЕ: Кровь нельзя переносить непосредственно из капилляра на тест-полоску. 7. При начале анализа раздается звуковой сигнал. Анализ результата занимает 10 секунд

• 
  Слайд 45
  
• 
  Слайд 46
  

  Интерпретация результатов и алгоритм действий:Результаты регистрируются в истории родов непосредственно после проведения каждого теста.

    Лактат 4,8 ацидоз Пациента следует родоразрешить. Выбор способа родоразрешения и степень срочности зависит от клинической ситуации. В исключительных случаях возможно проведение мероприятий, направленных на улучшение оксигенации крови плода. Решение о дальнейшем ведении вагинальных родов принимает ответственный врач родблока.

• 
  Слайд 47

  Применение STAN в родах

  Рекомендуется использовать в группе беременных с повышенным риском асфиксии плода. Подозрение на ЗВУР, отклонения при допплерометрии в пупочной артерии или в маточной артерии балльная оценка 3-4 Переношенная беременность Маловодие или густые мекониальные околоплодные воды Патологическое кровотечение или подозрение на отслойку плаценты (если нет показаний к немедленному родоразрешению) Преэклампсия Диабет Иммунизация Стимуляция окситоцином Повышение температуры у роженицы и/или подозрение на хориоамнионит Кесарево сечение в анамнезе Сомнительная КТГ Патологическая КТГ когда нет показаний к немедленному родоразрешению ПРИМЕЧАНИЕ: При сомнительной или патологической КТГ перед подключением STAN необходимо провести контрольную скальп-лактат пробу

• 
  Слайд 48

  STAN не может использоваться при:

  При патологической КТГ, когда требуется немедленное родоразрешение Претерминальная КТГ При пороке развития сердца или аритмии у плода

• 
  Слайд 49
  

  Анаэробный метаболизм ↑ ЧСС, ↑ концентрация адреналина, стимулируется гликогенолиз ↑ концентрация лактата и ионов К, изменяется реполяризация желудочков

• 
  Слайд 50

  Алгоритм действий

• 
  Слайд 51
  

  ST-анализатор = + Соотношение T/QRS

• 
  Слайд 52
  

  5см, ЭА

• 
  Слайд 53

  Подъем ST

• 
  Слайд 54

  БифазныйST

• 
  Слайд 55
  

  Пациентки низкого риска До излития вод традиционная КТГ Сомнительная Нормальна КТГ Scalp-lactate → →ЭКГ+КТГ St-events единичные/множественные Подъем базальной линии St-events двухфазные Наблюдение Пациентки высокого риска Патологическая Традиционная КТГ Экстренное родоразрешение Scalp-lactate

• 
  Слайд 56

  Экономическая эффективность метода

• 
  Слайд 57
  

  Неинвазивное определение степени раскрытия шейки матки Уточнение вида и позиции головки плода Выявление разгибательных вариантов вставления Определение уровня положения головки плода в тазу Диагностика асинклитизма Мониторинг прогресса родов Уточнение условий для влагалищных родоразрешающих операций Возможности ультразвуковой диагностики в родах Доступ: Трансабдоминальный Трансперинеальный (транслабиальный) Трансвагинальный

• 
  Слайд 58
  

  Задний вид затылочного предлежания Диагностика Malvasi A.et al.,2013 Стреловидный шов Глазницы Левая глазница Правая глазница Стреловидный шов в прямом размере В правом косом размере В левом косом размере

• 
  Слайд 59
  

  Определение размеров родовой опухоли и уточнение положения головки в тазу

• 
  Слайд 60
  

  Molina F et al. Fetal DiagnTher 2010 Угол опускания головки (angle of descent AOD) (или угол прогрессии (angle of progressionAOP)

• 
  Слайд 61
  

  Barbera AF et al. Ultrasound ObstetGynecol2009 Динамика изменений угла прогрессии (AOP) по мере продвижения головки плода через полость таза к выходу Переход из широкой в узкую часть Головка в плоскости выхода таза

• 
  Слайд 62
  

  Barbera AF et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Значение AOP = или > 120 градусов 100% влагалищные роды Значение AOP = 120 градусов 90%влагалищные роды или успешная операция вакуум-экстракции плода Kalache K et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

• 
  Слайд 63
  

  Ghi T et al.UltrasoundObstetGynecol 2009 Направление движения головки (fetal head direction) Вниз Большой сегмент Горизонтально Полость таза Вверх Выход таза Направление вектора Положение головки

• 
  Слайд 64
  

  Molina F et al. Fetal Diagn Ther 2010 Дистанция продвижения головки (progression distance)

• 
  Слайд 65
  

  Дистанция продвижения головки (progression distance) Gilboa Y et al., 2013

• 
  Слайд 66
  

  Расстояние от головки плода до симфиза матери (fetal head – symphysis distance) Преимущество – простота и воспроизводимость при хорошей корреляции с продвижением головки в родах Однако следует учитывать в каком виде (переднем или заднем) рождается головка Youssef A et al, 2013

• 
  Слайд 67
  

  Henrich W et al 2006 Определение уровня седалищных остей Infrapubic line Parallel interspinous plane Неблагоприятные признаки – неуспех вакуум-экстракции: Отсутствие опускание головки за линию infrapubica Направление вектора продвижения вниз или горизонтально

• 
  Слайд 68
  

  30мм

• 
  Слайд 69
  

  Основные показания к ультразвуковому исследованию в родах Замедление или остановка прогресса в родах Уточнение положения головки, вида и позиции: при прогнозировании течения родов перед проведением влагалищной родоразрешающей операции при подозрении на клиническое несоответствие головки плода и таза матери Наблюдение за течением родов

• 
  Слайд 70

  Уровень доказательности А

  Непрерывная КТГ по сравнению с периодической аускультацией не снижает частоту перинатальной смертности и ДЦП, уменьшает риск развития неонатальных судорог. Но увеличивает частоту кесарева сечения и влагалищных операции. Периодическая КТГ по сравнению с периодической аускультацией не улучшает неонатальных результатов, но увеличивает частоту ЭА, непрерывной КТГ и забора крови из головки плода При добавлении к непрерывной КТГ прямой ЭКГ плода, снижается частота влагалищных операций и забора крови из головки плода Использование пульсоксиметрии плода не снижает частоту КС

• 
  Слайд 71
  

  Спасибо за внимание!