Презентация на тему "Медицинские ошибки и риск-менеджмент в больнице"

Содержание

• 
  Слайд 1

   Медицинские ошибки и риск-менеджмент в больнице

  КАФЕДРА МЕЖДУНАРОДНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

• 
  Слайд 2

  «Качество медицинских услуг»

  Это баланс между пользой и вредом для здоровья (А. Донабедиан) Это эмпирическое равновесие между исскусством и наукой(Муллан) Это услуги, сосредоточенные на пациенте, практикуемые каждым работником; уровень безопасности, эффективности и своевременности которых определяет вероятность получения желаемого результата, и соответствуют современным профессиональным достижениям медицины (Институт Медицины США) 2

• 
  Слайд 3

  «Безопасность пациента»

  Дисциплина, целью которой является выявление, анализ и предотвращение медицинских ошибок, часто наносящих вред здоровью пациента ВОЗ: каждый 10-й пациент подвергается медицинской ошибке Институт медицины США, 1999, отчет «Человек ошибается»: ежегодно более 90 000 американцев умирают из-за мед. ошибок 3

• 
  Слайд 4

  Качество и промышленность

  Истоки методик по улучшению качества – машиностроение, приборостроение (Япония) Уолтер Шоухарт д-р физ.наук, США: измерения вариации – основоположник системы измерения для проверки качества Эдвард Деминг, д-р физ-мат наук: 15% плохого качества – по вине работников, 85% – по вине управления процессами. Цикл План-Исполнение-Исследование-Исправление (Plan-Do-Study-Act) Джозеф Юран, инженер, США: Качество снижает расходы (снижение дефектов) Принцип Парето 80/20 (20% процессов определяет 80% успеха) 4

• 
  Слайд 5

  Безопасность и авиация

  Безопасность – неотъемлемая часть работы Успех – отсутствие ошибок (невозможно!) Неудача – совершение ошибки (потеря статуса, уважения, лишение права работать) Сложные системы (взаимодействие людей, процессов) Большой человеческий фактор (принятие многих решений, стресс, усталость) Высокие технологии, высоко-интеллектуальный труд 5

• 
  Слайд 6

  Уроки из авиации:1. сообщение обинцидентах

  Авиация – одна из самых безопасных отраслей Из книги «Почему больницы должны летать», 2008, Джон Нэнс, пилот (США): Суть безопасности в знании того, что может пойти «не так»: «Не должен ошибаться» - миф! Добровольное сообщение гос.органам об инцидентах в авиации Разбор гос.органов и обратная связь в некарательной форме 6

• 
  Слайд 7

  Уроки из авиации:2. обстановка

  Исторически, молодые кадры не смели критиковать решения старших пилотов. После анализа авиакатастроф, внедрена «открытая культура», «некарательная обстановка» Пример из опыта Дж.Нэнса: молодой стажер поправил его (опытного капитана) о высоте, что предотвратило столкновение с др. авиалайнером 7

• 
  Слайд 8

  Уроки из авиации:3. алгоритмы

  Не надеяться на сообразительность работника Создавать надежные системы Разработка четких алгоритмов, чек-листов: Оценка состояния пациента по шкале Шкала пробуждения Алдрета Риск падения (шкала Морзе, Хендрикса) Риск пролежня (шкала Брадена) Предоперационная проверка готовности Стандартные операционные процедуры Привычное «так принято» Доказательная практика 8

• 
  Слайд 9

  «Справедливая культура», «некарательная обстановка»

  Это рабочая обстановка, которая поддерживает открытое обсуждение ошибок для извлечения уроков Цель – предотвращение повторения Каждый человек ошибается, но заслуживает похвалы тот, кто для анализа делится неблагоприятным опытом с коллегами Выдающиеся ученые (Пирогов, Сеченов) В 85% случаях нужно исправлять систему, а не людей 9

• 
  Слайд 10
  

  Пример: ВОЗ рекомендует проведение «тайм-аут» – краткой паузы перед началом операции. Цель – до произведения надреза, вся операционная бригада удостоверяется, что все члены готовы, все инструменты и оборудование имеются в наличии. В организациях, где создана некарательная обстановка, даже младший медперсонал не должен стесняться остановить хирурга, если есть сомнения о готовности 10

• 
  Слайд 11

  Медицинские ошибки

  11

• 
  Слайд 12

  Классификация мед.ошибок

  Значительный вред или смерть Незначитель-ный вред или его отсутствие Исход не повлиял на пациента Ыв Почти ошибка Ошибка или инцидент Чрезвы-чайное событие 12

• 
  Слайд 13

  «Потенциальная ошибка»

  Near Miss / почти ошибка – любой процесс или отклонение, которое не повлияло на исход, но его повторение несет высокий риск неблагоприятного события (нанесения вреда пациенту) В мировой практике подлежит добровольной отчетности и анализу корневых причин Удобен для анализа урок без последствий – это «дешевый» урок 13

• 
  Слайд 14

  «Медицинская ошибка»

  Error / ошибка или инцидент – непреднамеренное действие либо бездействие, которое не приводит к достижению желаемого результата. По последствиям, можно выделить инциденты, при которых: Нет вреда – это действие или бездействие без негативного исхода. Есть незначительный вред – это действие или бездействие, которое приводит к незначительным или умеренным нарушениям физического или психического состояния пациента. 14

• 
  Слайд 15

  «Чрезвычайное событие»

  Sentinel Event/– инцидент, повлекший значительный вред здоровью: Привел к смерти или инвалидности (в том числе потере конечности или функции), или значительной психологической травме, несвязанной с естественным течением заболевания самоубийство стационарного пациента кража или подмена ребенка насилие (другим пациентом, персоналом или посетителем) переливание несовместимой крови и ее препаратов операция, ошибочно проведенная другому пациенту или на ошибочную часть тела/орган серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения лекарственных средств, ошибочной анестезиологической тактики вспышка (госпитальной) инфекции 15

• 
  Слайд 16

  Дефекты качества: 3 вида

  Недовыполнение Пример – доказана польза профилактической маммографии женщинам 40-69 лет каждые полгода, но в 75% она не проводится [1] Перевыполнение Назначение антибиотиков при отсутствии показаний (ОРВИ ВДП), перевыполнение КТ, рентген-снимков «Не те действия» Неправильный путь введения лекарства 16

• 
  Слайд 17

  «Ятрогенный эффект»

  “Вследствие действий мед. работника Вследствие побочного эффекта от терапии, ЛС Вследствие мед.ошибки, совершенной персоналом Вследствие непреднамеренного инцидента Проявления: физические, эмоциональные, биологические 17

• 
  Слайд 18

  Негативные ассоциации населения со словом «качество»:

  Разочарование и гнев некоторых, кто столкнулся с системой здравоохранения Беспокойство по поводу повышения цен на услуги, лекарства, изделия; сложность системы здравоохранения (навигация в ней) Конфликт между нуждой в уходе и доступностью надлежащего ухода в регионах «Обездушивание» мед.персонала, системы здравоохранения (меньше времени на личный контакт «врач-пациент») 18

• 
  Слайд 19

  «РК – мировой опыт»:

  1) Индивидуальное лицо? – наказание индивидуальных работников 2) Система? – анализ дефектов системы, устранение на системном уровне плановая работа? – профилактика проблем реактивная работа? – ажиотаж в ответ на проблемы 19

• 
  Слайд 20

  Кто виноват?

  20

• 
  Слайд 21

  В 85%: это системные ошибки! модель «Швейцарского сыра»

  21 риски потери

• 
  Слайд 22

  Системность ошибок

  Джеймс Ризон, Великобрит.: Ни одна из катастроф в авиации и ядерной энергетике не произошли по вине отдельных лиц. Система состоит из процессов Процессы имеют дефекты («дыры в сыре») Как правило, происходит наслоение нескольких недочетов–> сбой системы 22

• 
  Слайд 23

  Недочет на каждом этапе

  Пример: неблагоприятный исход операции из-за ятрогенной причины (тактическая ошибка хирурга) Каждый слой сыра – уровень предотвращения ошибки Уровень 1 Проверка квалификации и навыков при трудоустройстве (документы, практический опыт) Уровень 2 Наличие и соблюдение протокола диагностики и лечения (есть стандарт действий) Уровень 3 Система допуска к операциям в данной организации («докажи, что умеешь») Уровень 4 Контроль зав. отд. (когда, кому и с кем оперировать) Уровень 5 Расписание дежурств, план операций (усталость) Уровень 6 Способность членами опер. бригады заявить о проблеме, остановить (культура, психология в организации) 23

• 
  Слайд 24

  Требование стандартов JCI

  Инциденты, чрезвычайные ситуации, мед. ошибки: Расследуются все случаи, повлекшие вред здоровью/смерть Расследование проводится своевременно, с выявлением истинных причин (анализ корневых причин = root-cause analysis) По результатам расследования/ анализа, принимаются меры 24

• 
  Слайд 25

  «Риск менеджмент»

  Выявление, оценка и определение приоритетности потенциально неблагоприятных событий Цель – применение в практике для снижения, наблюдения и контроля неблагоприятных событий Два параметра риска: Вероятность (шанс того, что случится) Эффект (степень разрушения или вреда) 25

• 
  Слайд 26

  Суть риск-менеджмента

  ПРИОРИТЕТ! 1, 2, 3... Ресурсы ограничены – как финансовые, так и человеческие Фокус на том, что дает бóльший эффект – влияет на 85-90% ваших пациентов А что в ваших протоколах ЛКК*? Типичные мед.ошибки ВАШЕЙ больницы Моменты несоблюдения ВАШИХ правил Упущения в обучении ВАШЕГО персонала 26 * лечебно-контрольная комиссия

• 
  Слайд 27

  Риск-менеджмент в больнице

  Области: Внутрибольничные инфекции Пожар, ЧС, др. массовые (внешние) события Сбой систем – вентиляция, электричество, вода, мед.газы Др… Индивидуальное взаимодействие с пациентом (медицинская ошибка) 27

• 
  Слайд 28

  Что делать с рисками? 4 пути:

  Снижать риск: Обучение персонала Внедрение правила, протокола Ношение барьерных методов защиты Избегать риск (запретить применение чего-л., изменение практики и избегать риск) Не разделять иглу от шприца при утилизации Передать риск др.стороне – Банк крови только городской, вне больницы Выполнение анализов другой организацией Принять (частично или полностью смириться с риском) 28

• 
  Слайд 29

  Управление больничными рисками

  Система активно предупреждает риски, связанные с клиническими и неклиническими аспектами работы Этапы: a) распознавание рисков; б) определение приоритетности; в) отчет о рисках; г) работа с рисками; д) расследование нежелательных последствий; е) разрешение выявленных проблем. 29

• 
  Слайд 30

  Отчет об инциденте в РНЦНХ

  30

• 
  Слайд 31
  

  В случаях потенциальных ошибок или случившихся инцидентов персонал и свидетели заполняют форму КБП-01 «Отчет об инциденте» в течении 24 часов после события (желательно). Заполненные формы сдаются в Отдел менеджмента качества и безопасности пациента (далее – ОМК), в ящик в каждом отделении или у центрального входа 31

• 
  Слайд 32

  Порядокдействийприинциденте

  Улучшить состояние пациента (первая помощь, осмотр) Выполнить мероприятия по защите здоровья окружающих (удаление потенциально опасных биологических жидкостей) Сообщить об инциденте лечащему врачу и др.лицам Запечатлеть/сохранить факты, информацию об инциденте (состояние пациента, взять образцы для анализа, сохранить упаковку, этикетку препарата и др.) В течение 24 часов с момента происшествия сообщить об инциденте отделу менеджмента качества путем заполнения формы КБП-01 «Отчет об инциденте» При необходимости, сообщить руководителю подразделения, отделу ГО и ЧС и охранной службе. ОМК: регистрация и анализ инцидентов, план корректирующих мероприятий 32

• 
  Слайд 33

  Цикл работы с мед.ошибками

  33 Правила управления инцидентами Правила управления жалобами Орг.культура Методика анализа (анализ корневых причин) Процесс анализа (комиссия/ эксперт) Мониторинг мер пациент медработник организация

• 
  Слайд 34

  III. Заключение: пользадля организации

  Знание собственных проблем Голос среднего и младшего медперсонала! Доверие сотрудников в то, что руководство заинтересовано РЕШАТЬ проблемы Предупреждение дешевле, чем лечение Стремление узнать, а не наказать! 34

• 
  Слайд 35

  ВОПРОСЫ?

  Какова правовая база в страховании мед. организаций против исков пациентов в РК? Не развита система страхования мед.орг-й в РК на случай выплаты компенсации в результате судебных тяжб с пациентами за причиненный организацией вред здоровью пациента. В США 1/3-1/4 зарплаты акушеров-гинекологов – это взносы на страхование от исков пациентов! Что является вкратце индикатором качественного лечения? Это реализация Плана лечения – т.е. достижение результатов, оговоренных с пациентом в начале лечения. Риск осложнений должен оговариваться перед выполнением процедуры/лечения, врач должен дать исчерпывающую информацию пациенту и членам семьи, и получить письменное согласие пациента. 35

• 
  Слайд 36

  Литература

  E.Random et al. The Healthcare Qualty Book: Vision, Strategy and Tools, 2nd ed., AUPHA Press, Washington DC, 2008 John Nance, Why hospitals should fly, Second River Healthcare Press, 2008 United States General Accounting Office, Report to Congressional Requesters : «MedicalMalpractice: Implications of RisingPremiums on Accessto Health Care», 2003, на сайте: http://www.gao.gov/new.items/d03836.pdf Данные ВОЗ Материалы Айыпхановой А., Советника Председателя Правления АО «Национальный медицинский холдинг» 36

• 
  Слайд 37

  Спасибо за внимание!

  37