Презентация на тему "Определение ВСС (ВКС) по ВОЗ"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

• 
  Слайд 2

  Определение ВСС (ВКС) по ВОЗ

  Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1~6 ч, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 3
  

  По данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на 1 млн. населения, т.е. в РФ можно ожидать более 4 500 случаев.  Частота внезапной сердечной смерти по данным ВОЗ в разных странах составляет от 19 до 49% на 100.000 населения, а относительно всех подвергшихся вскрытию умерших больных составляет: в возрасте 30 - 39 лет - 5,9% в возрасте 40 - 49 лет - 20,2%  в возрасте 50 - 59 лет - 28,3%  в возрасте 60 - 69 лет - 44,7% Аникин Е.В.

• 
  Слайд 4
  

  Наиболее часто внезапная сердечная смерть наступает в предутренние и ранние утренние часы, а также в первую половину дня. В этот период зарегистрирована почти половина всех случаев катастроф. На этот же период приходится пик эпизодов безболевой ишемии миокарда, коронарного тромбоза, инфаркта миокарда (ИМ), мозговых инсультов. в69% всех случаев внезапной сердечной смерти наступает дома в 18% - на улице или транспорте в 7% - на работе 6% - в иных местах Эти статистические данные свидетельствуют о том, что почти во всех случаях внезапной смерти, при правильной организации первой медицинской помощи, больному может быть оказано реанимационное пособие. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 5

  Гендерные и половые особенности ВСС

  Выделяют два возрастных типа внезапной сердечной смерти: среди новорожденных (в первые 6 месяцев жизни) и у взрослых (в возрасте 45-75 лет) (Burch и соавт., 1965). Среди новорожденных частота  внезапной сердечной смерти составляет около 0.1 - 0.3%. в возрасте 1 - 13 лет только 1 из 5 случаев внезапной смерти обусловлен заболеваниями сердца; в возрасте 14 - 21 год этот показатель возрастает до 30%. В среднем и пожилом возрасте 88% всех случаев внезапной смерти являются внезапной сердечной смертью. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 6
  

  Внезапная сердечная смерть в молодом и среднем возрасте отмечается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. В возрасте 45-64 лет у мужчин внезапная сердечная смерть регистрируется в 7 раз чаще по сравнению с женщинами . И только в возрастной группе 65-74 года частота внезапной сердечной смерти у мужчин и женщин выражается соотношением 2:1. Таким образом, частота внезапной сердечной смерти возрастает по мере увеличения возраста и более высокая у мужчин по сравнению с женщинами Аникин Е.В.

• 
  Слайд 7
  

  Основные причины внезапной сердечной смерти (Myerburg, Castellanos, 2001, с изм.)

  Атеросклероз коронарных артерий Хроническая ишемическая болезнь с транзиторным дисбалансом потребности миокарда в кислороде и его поступлением Врожденная патология коронарных артерий Коронарный артериит Тромбообразованиена клапанах и в камерах сердца Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза или без атеросклеротического поражения Заболевания, вызывающие гипертрофию миокарда Аникин Е.В.

• 
  Слайд 8

  Группа заболевания миокарда, приводящие к сердечной недостаточности  

  ишемическая кардиомиопатия идиопатическая дилатационнаякардиомиопатия алкогольная кардиомиопатия гипертоническое декомпенсированное сердце постмиокардитический кардиосклероз острая сердечная недостаточность воспалительные, опухолевые и дегенеративные заболевания миокарда аритмогеннаядисплазия правого желудочка болезни клапанов сердца эндокардит, миокардит врожденные пороки сердца Аникин Е.В.

• 
  Слайд 9

  Патология электрофизиологических процессов в сердце

  нарушения проводящей системы (фиброз системы Пуркинье — первичная дегенерация или болезнь Ленегре; вторичный фиброз и кальцификация или болезнь Леви; поствирусный фиброз проводящей системы; врожденные нарушения проводящей системы – WPW, CLC) приобретенные и врожденные формы удлинения и укорочения интервала QT фибрилляция желудочков известной или неизвестной этиологии электрическая нестабильность миокарда, обусловленная влиянием внешних факторов и центральной нервной системой катехоламинзависимаялетальная аритмия обусловленная влиянием центральной нервной системы стессорнаямиокардиопатия (спортивная) Аникин Е.В.

• 
  Слайд 10

  Причины смешанного характера

  внезапная сердечная смерть вследствие экстремального или физического стресса травма области сердца механические препятствия венозному возврату крови (острая тампонада сердца, массивная ТЭЛА) расслаивающая аневризма аорты токсико-метаболические нарушения электролитные, метаболические нарушения проаритмическийэффект антиаритмических средств и средств других групп Аникин Е.В.

• 
  Слайд 11

  Генетические аритмические синдромы

  синдром удлиненного QT синдром Бругада- блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST при отсутствии ишемии → полиморфная ЖТ → ФЖ СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте синдром укороченного QT катехоламинергические полиморфные тахикардии Аникин Е.В.

• 
  Слайд 12

  Синдром Бругада

  Аникин Е.В.

• 
  Слайд 13

  Нарушения ритма как причина внезапной сердечной смерти

  фатальные желудочковые тахиаритмии (70-90%) полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (12,7%) первичная фибрилляция желудочков (8,3%) трансформация желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%!)  брадиаритмии преимущественно вследствие предсердно-желудочковых блокад, обнаруживается в 16,5% случаев. Первичная асистолия желудочков отмечается в 5-10% случаев ВСС и сразу приводит к прекращению кровообращения. Асистолия может быть следствием: атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы экстрасистол на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий Аникин Е.В.

• 
  Слайд 14
  

  ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ И ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.СОЧЕТАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

  (Bigger, 1983) –20 –15 –10 –5 0 5 10 15 20 Относительный риск смерти Такое сочетание факторов риска обусловливает 40-50% всех внезапных смертей у больных, перенесших ИМ Рецидивирующие желудочковые аритмии иФВ ЛЖ

• 
  Слайд 15

  Врожденные и приобретенные формы удлинения интервала QT

  Являются предикторами фатальных нарушений ритма!!! Обнаружено достоверное увеличение дисперсии интервала в ночные и ранние утренние часы, что возможно, и повышает риск внезапной смерти в это время у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Наиболее распространенной формой синдрома удлинения интервала QT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана.  Приобретенное удлинение интервала QT может возникнуть при: острой ишемии миокарда и ИМ атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе при кардиомиопатии на фоне и после перенесенного мио- или перикардита гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии применении хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина при отравлениях, в частности, барбитуратами, ртутью, ФОС Аникин Е.В.

• 
  Слайд 16
  

  В 80-90% случаев ВСС выявляется органическое заболевание сердца. ИБС является причиной 85% ВСС в Западной Европе. 50% всех смертей у больных ИБС являются ВСС. В 15% случаев ВСС является первым проявлением ИБС. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ 85%ИБС 10%- Другие органические заболевания сердца 5% - Без органических заболеваний сердца Аникин Е.В.

• 
  Слайд 17

  Внезапная смерть при ишемической болезни сердца

  По данным Московского регистра инфаркта миокарда, в возрасте 20-64 лет почти у 90% умерших внезапно была констатирована ишемическая болезнь сердца. Жизнь больных ИБС заканчивается внезапно в 50-60% случаев, по другим данным до 80% лиц, у которых наступила ВСС, до этого имели те или иные проявления ИБС. У молодых ВСС может иметь коронарогенный генез вследствие резкого спазма коронарных артерий даже при отсутствии коронарного атеросклероза. При изучении 200 случаев ВСС в 83,2% случаев найдены тяжелые стенозы коронарных артерий с сужением просвета не менее 75%, но без признаков ИМ. В других наблюдениях у 36% был найден выраженный атеросклероз коронарных артерий. У 23% выявлена аномалия проводящей системы сердца. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 18
  

  Так как в большинстве случаев внезапная сердечная смерть обусловлена ишемической болезнью, то совершенно очевидно, что практически все факторы риска ишемической болезни сердца являются одновременно факторами риска внезапной смерти. Наибольшее значение принадлежит таким факторам: пожилой возраст артериальная гипертензия гипертрофия левого желудочка курение табака высокий уровень холестерина в крови избыточная масса тела неспецифические электрокардиографические изменения Аникин Е.В.

• 
  Слайд 19

  Перенесенный инфаркт миокарда

  Потенциальный риск наступления внезапной сердечной смерти в первые 72 ч от начала инфаркта колеблется от 15 до 20% случаев. Самый высокий риск внезапной сердечной смерти наблюдается у больных инфарктом миокарда в период 3 дня - 8 недель в том случае, если течение заболевания осложнялось: желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий парные, залповые, ранние желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды залповых желудочковых экстрасистол В постинфарктном периоде важными предикторами внезапной сердечной смерти являются: нарушение сократительной функции миокарда (величина фракции выброса

• 
  Слайд 20

  Высокаяраспространенностьвнезапнойсмертисреди больных, перенесших ИМ

  Пациенты с ИБС Пациенты с ФВ

• 
  Слайд 21

  Перенесенный инфаркт миокарда

  Прогностическинеблагоприятным фактором в постинфарктном периоде является депрессия интервала ST (безболеваяили сопровождающаяся болями) во время пробы с физической нагрузкой. По мнению Н. А. Мазура (1999), появление депрессии интервала ST при частоте сердечного ритма менее 115 мин. свидетельствует о том, что вероятность летального исхода в ближайшие 2 года составит около 40% Аникин Е.В.

• 
  Слайд 22
  

  Наступавшая ранее внезапная сердечная смерть и проводившаяся реанимация

  По данным Н. М. Шевченко, (1992 г.) убольных, переживших внезапную сердечную смерть, очень велик риск повторного возникновения фибрилляции желудочков: до 25% в течение первого года и приблизительно 5% в течение второго года. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 23

  Пусковые факторы фатальных нарушений ритма

  Появление очагов ишемии.  Измененные электрофизиологические свойства некротизированныхучастков миокарда: удлиненный интервал QT, эктопические очаги возбуждения.  Выраженная дисфункция желудочков. При выраженном снижении сократительной функции желудочков экстрасистолия наблюдаться до 80% → ЖТ → ФЖ.  Электролитный дисбаланс: дефицит в миокардиоцитах калия и магния (90% больных с ОИМ имеют дефицит магния).  Изменение нервной регуляции: повышение активности симпато-адреналовой системы увеличивает риск ВСС и, наоборот, повышение тонуса вегетативной нервной системы снижает его. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 24
  

  Адреналин Адаптации к внезапно возникшим экстремальным условиям → ↑ адреналина как аварийного гормона => резкое ↓ концентрации норадреналина (На) → ↓ его доминирующая роль в регуляции симпатической активности. Большое значение придается соотношению между На и А, которое рассматривается как важная физиологическая константа. В норме она превышает 5-7 ед., при внезапной смерти приближается в единице. => ↓ соотношения На/А указывает на резкое увеличение активности симпатоадреналовой системы → активация метаболических процессов в миокарде => ↑↑ поступлению свободных жирных кислот в миокард, что сопровождается повышением потребления кислорода (усиливается ишемия) ↓↓ использования глюкозы миокардом и способствует разобщению окисления и фосфорилирования кардиотоксическийэффект катехоламйнов может проявиться в тех участках миокарда, где имеется наименьшее количество адренергических сплетений. появление эктопических очагов возбудимости, обуславливающих электрическую нестабильность миокарда, нарушения сердечного ритма и ФЖ Аникин Е.В.

• 
  Слайд 25
  

  Адреналин Из провоцирующих факторов,  способствующих внезапной сердечной смерти  посредством выброса катехоламинов, необходимо назвать психоэмоциональное напряжение и физическое усилие, т.е. стрессовые состояния психическая травма предшествует внезапной сердечной смерти в 22% физическое усилие - в 45% Эти цифры возрастают при наличии предшествующих морфологических изменениях в миокарде Аникин Е.В.

• 
  Слайд 26

  Алкоголь как причина внезапной сердечной смерти

  Частота внезапной смерти при алкогольной интоксикации колеблется от 8% до 35% Алкоголь рассматривается и как один из ведущих ФР в развитии ИМ, особенно у лиц в возрасте до 39 лет.  алкоголь→ ↑ тонус симпато-адреналовой системы → ↑ катехоламинов в крови и тканях повышения возбудимости миокарда появления эктопических очагов возбуждения гипомагнеимиягипокалиемия ФЖ Аникин Е.В.

• 
  Слайд 27
  

  ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В СВЕТЕ ПОСЛЕДНИХ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ДАННЫХ МНОГОЦЕНТРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Аникин Е.В.

• 
  Слайд 28
  

  Task Force Report ESC, 2006 ПРОФИЛАКТИКА ВСС У ПЕРЕНЕСШИХ ИМ Аникин Е.В.

• 
  Слайд 29
  

  Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) -13% -22% -15% -25 -20 -15 -10 -5 0 Смерть Рецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца

• 
  Слайд 30

  Göteborg Metoprolol Trial

  36% снижение смертности за 3 мес 62 смерти в группе плацебо 40 смертей в группе метопролола Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827. плацебо n=697 P=0.03 метопролол n=698 70 60 50 40 30 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 20 Дни после включения Накопление случаев смерти Аникин Е.В.

• 
  Слайд 31
  

  Göteborg Metoprolol Trial: различия в выживаемости сохраняются 12 мес Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32. 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 месяцы Суммарное количество смертельных исходов наблюдение плацебо Метопролол p=0.024 p=0.016 Метопролол Метопролол Аникин Е.В.

• 
  Слайд 32
  

  ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БЕТА - БЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

  10 8 6 4 2 0 Общая смертность (Held and Yusuf, 1993) Внезапная смерть Другие причины смерти Смертность (%) Снижение риска 23% P

• 
  Слайд 33
  

  МЕТА-АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АМИОДАРОНА ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ИЛИ ИМЕЮЩИХ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ( ATMA) С 1985 по 1995 было выполнено 13 рандомизированных, контролируемых исследований с амиодароном. Общее число больных, включенных в мета-анализ составило 6.553. Из них 89% перенесли ИМ. Средняя ФВ = 31%. Результаты АТМА : - общая смертность снижалась на 13% (P=0.03) - риск аритмической смерти снижался на 29% (P=0.003) - частота неаритмических смертей не изменилась Амиодарон может применяться для первичной профилактики внезапной смерти у больных высокого риска, перенесших ИМ и имеющих признаки сердечной недостаточности. Аникин Е.В.

• 
  Слайд 34
  

  АМИОДАРОН + β– БЛОКАТОРЫ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА Совместный анализ EuropeanMyocardialInfarctAmiodaroneTrial(EMIAT n=1486) + CanadianAmiodaroneInfarctionTrial(CAMIAT n=1201). S n = 2687. Плацебо n = 657 Плацебо + b-блокатор n = 682 Амиодарон n = 657 Амиодарон + b-блокатор n = 691 Сочетание амиодарона + b-блокатора у больных, перенесших ИМ и имеющих высокий риск внезапной смерти, существенно улучшает прогноз для жизни. Общая летальность P терапии P различий А+b-блокатор p=0.13 без b-блокатора p=0.86 Аритмическая сердечная смерть А+b-блокатор p=0.01 без b-блокатора p=0.45 Аритмическая смерть + устраненная остановка кровообращения А+b-блокатор p=0.002 без b-блокатора p=0.41 Неаритмическая сердечная смерть А+b-блокатор p=0.82 без b-блокатора p=0.28 p=0.18 p=0.08 p=0.03 p=0.47 Амиодарон лучше Плацебо лучше Аникин Е.В.

• 
  Слайд 35
  

  Исследование GISSI Prevenzione Marchioli R et al. Circulation 2002;105:1897-1903. Общая смертность Внезапная смертность Кардиоваскулярная смертность Снижение ОР, % Группа обследованных: 11324 б-х, перенесших ИМ

• 
  Слайд 36
  

  Tavazzi L. et al.Eur J Heart Fail 2004; 6: 635–41. Исследование GISSI-HF (n=7000) Снижение ОР, % Группа обследованных: 7000 б-х, c ХСН Цель: Изучить возможную пользу Омакора (90% ЭПК и ДГК) у б-х с ХСН на фоне самой совершенной и доказанной терапии Период наблюдения: 3,9 года Аникин Е.В.

• 
  Слайд 37

  Омакор в международных рекомендациях

  Рекомендации по предупреждению внезапной смерти, 2006 AHA/ESCРекомендации по ИБС и стабильной стенокардией, 2006 ESCРекомендации по реваскуляризации миокарда, 2010 ESCРекомендации по вторичной профилактике коронарных заболеваний и атеросклероза, 2006 AHAРекомендации по лечению больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, 2007 AHAРекомендации по вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда, 2007 NICEРекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2011 Австралия, Новая Зеландия Аникин Е.В.

• 
  Слайд 38

  Омакор в Российских рекомендациях

  Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2007Рекомендации по лечению пациентов со стабильной стенокардией напряжения, 2008Рекомендации порациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниямиРекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2009 Аникин Е.В.

• 
  Слайд 39
  

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕУДАЧИ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ Аникин Е.В.