Презентация на тему "Острый коронарный синдром - технология ведения больных"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Острый коронарный синдром

  А.В.Родионов

• 
  Слайд 2
  

  Первый БИТ в СССР создан в 1960 г в Клинике факультетской терапии Первого МОЛМИ им. И.М.Сеченова (В.Н.Виноградов, В.Г.Попов, А.С.Сметнев) В.Н.Виноградов В.Г.Попов

• 
  Слайд 3
  

  Management of acute myocardial infarctionin patients presenting with persistentST-segment elevation, Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2909-45.08. 25-30% ~16% 6% Инфаркт миокарда: влияние тактики лечения на госпитальную летальность

• 
  Слайд 4
  

  2012 год 2015 год

• 
  Слайд 5

  Острые коронарные синдромы

  Острый коронарный синдром – диагноз первого контакта врача с пациентом (скорая помощь, приемное отделение, при поступлении в БИТ) Острые коронарные синдромы – группа клинических состояний, отражающая период обострения в течение ИБС и позволяющая подозревать развитие инфаркта миокарда(как с Q зубцом, так и без зубца Q)илинестабильной стенокардии

• 
  Слайд 6
  

  Почему инфаркт миокарда может возникать у больных без предшествующей стенокардии?

  Инфаркт миокарда – результат разрыва нестабильной бляшки (возможно, небольшой и гемодинамически незначимой) Стенокардия – результат прогрессирования атеросклероза. Чем больше бляшка, тем тяжелее стенокардия

• 
  Слайд 7

  70% случаев ОКС развиваются на фоне «бессимптомного» атеросклероза

  Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. Ambrose et al. 1988 Nobuyoshi et al. 1991 Giroud et al. 1992 >70% 50-70% <50% 0 40 80 120 160 200 Все исследования 14% 18% 68% Степень стеноза до развития ИМ Больные ИМ (n) Больные ИМ (n) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Little et al. 1988

• 
  Слайд 8

  Клинические варианты начала инфаркта миокарда

  Болевой (status anginosus) 70—95% Астматический (status astmaticus) 7—20% Гастралгический (status gastralgicus) 2—20% Аритмический 2—14% Церебральный 1% Безболевой ? А.Л.Сыркин «Инфаркт миокарда», 2003

• 
  Слайд 9
  

  У многих врачей при мысли об острых коронарных синдромах в мозгу возникает растиражированная во многих кинофильмах сцена с участием мужчины средних лет или старше, который хватается за грудь и падает. Они совершенно не думают о других возможных сценариях, например, о молодой женщине, которая жалуется на дискомфорт в груди или, возможно, одышку. Тем не менее, поскольку речь идет о потенциально летальном диагнозе, медицинским работникам следует учиться держать в голове мысль о возможном инфаркте миокарда у женщины с самого начала диагностического поиска.

• 
  Слайд 10
  

  Circulation. 2016;133:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000351. Сердечно-сосудистая смертность у мужчин и женщин в 1979-2011 гг. …26% женщин умирает в течение одного года после первого ИМ, а в течение первых 5 лет – 47% (соответствующие цифры у мужчин составляют 19% и 36%).

• 
  Слайд 11
  

  Несмотря на то, что боль или дискомфорт в груди является типичным симптомом ИМ и у мужчин, и у женщин, у женщин более часто встречаются атипичные симптомы, к которым относятся тошнота и рвота, боли в верхней части спины, шее, челюсти, нехватка воздуха, необычная утомляемость и тревожность. Кроме того, следует иметь в виду, что у женщин прогностическая ценность болей в плече или руке в отношении наличия острого коронарного синдрома в два раза выше, чем у мужчин. Иными словами, далеко не все ИМ выглядят как тот привычный голливудский сердечный приступ. Circulation. 2016;133:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000351.

• 
  Слайд 12

  Первоначальная оценка вероятности ОКС

  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 13

  Дифференциальный диагноз ОКС

  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 14

  Возможные изменения ЭКГ при ОКС

  Время на регистрацию ЭКГ – не более 10 минут

• 
  Слайд 15

  ОКС с подъемом сегмента ST

  Новый подъем сегмента ST от точки J в двух смежных отведениях: ≥0,1 мВ во всех отведениях, кроме V2–V3у мужчин и женщин; в отведениях V2–V3 ≥0,2 мВ у мужчин ≥40 лет и ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет ≥0,15 мВ у женщин

• 
  Слайд 16

  ОКС без подъема сегмента ST

  Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST≥0,05 мВ в двух смежных отведениях или инверсия Т ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях при выраженном зубце R или отношении R/S >1

• 
  Слайд 17

  Догоспитальное ведение больных с ОКС

  Правило MONA: Морфин О2 Нитраты Аспирин (антиагреганты) AVOID ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. EurHeart J. 2012 Oct;33(20):2569-619 http://www.medscape.com/viewarticle/835297#vp_1

• 
  Слайд 18

  Исследование AVOID

  N=441, давность ИМ <12 часов, сатурация >94% http://www.medscape.com/viewarticle/835297#vp_1 Рецидив ИМ Значимые аритмии

• 
  Слайд 19

  Догоспитальное ведение больных с ОКС

  Обезболивание (морфин в/в) Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин 150—300 мг разжевать Клопидогрел 300—600 мг или тикагрелор 180 мг Нитраты (сублингвально, затем внутривенно) при сохранении болевого синдрома Догоспитальныйтромболизис при ИМ с подъемом ST при невозможности госпитализации в ЧКВ-центр

• 
  Слайд 20

  Острые коронарные синдромы

  В дальнейшем диагноз «острый коронарный синдром» должен трансформироваться в один из следующих диагнозов Синром ранней реполяризации желудочков Острый перикардит Кардиалгии

• 
  Слайд 21

  Острый перикардит

• 
  Слайд 22

  ИНФАРКТ МИОКАРДА: определение

  Инфаркт миокарда – некроз миокарда (гибель кардиомиоцитов) вследствие длительной ишемии

• 
  Слайд 23

  Атеротромбоз – основная причина развития ОКС

  Management of acute myocardial infarctionin patients presenting with persistentST-segment elevation, Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2909-45.

• 
  Слайд 24

  Острые коронарные синдромы

  Острый коронарный синдром с подъемом сегмента S-T→ ИМ с Q-зубцом Острый коронарный синдром без подъема сегмента S-T→ИМ без Q-зубца

• 
  Слайд 25

  Типы инфаркта миокарда (ESC/AHA-2012)

  1 тип.Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки. 2 тип. Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД. 3 тип. Сердечная смерть с признаками возможного инфаркта миокарда, когда невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца. 4а тип. Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством. 4b тип. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стентапо данным ангиографии или аутопсии. 5 тип. Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием.

• 
  Слайд 26
  

  Критерии диагноза инфаркта миокардаСовместные Рекомендации Рабочей Группы ESC/ACCF/AHA/WHF2012г.

  Диагноз инфаркта миокарда основывается на следующих диагностических критериях: Выявление повышения (и последующего снижения)маркеров повреждения миокарда (предпочтительнеетропонина) свыше 99 перцентиля верхней границынормы вместе с одним из следующих признаковишемии: Клинические признаки ишемии миокарда; ЭКГ признаки вновь возникшей ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента S-T, появление блокады левой ножки пучка Гиса) Возникновение патологического зубца Q на ЭКГ; Выявление с помощью методов визуализации вновь возникшей потери жизнеспособного миокарда или вновь возникших нарушений локальной сократимости миокарда желудочка сердца Выявление интракоронарноготромба по данным ангиографии или аутопсии

• 
  Слайд 27

  Биохимические маркеры повреждения миокарда

  0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Дни Часы Время после некроза миокарда Норма Тропонины Т,I Миоглобин MB-КФК СТЕПЕНЬ ПОВЫШЕНИЯ

• 
  Слайд 28

  Высокочувствительные тропонины определяют нормальный уровень тропонина

• 
  Слайд 29
  

  Состояния (кроме ИМ I типа), сопровождающиеся повышением уровня тропонина

  Тахиаритмии Сердечная недостаточность Гипертонический криз Критические состояния (шок/сепсис/ожоги) Миокардит КардиомиопатияТакоцубо Структурная патология сердца (стеноз устья аорты) Диссекция аорты ТЭЛА, легочная гипертензия Хроническая болезнь почек Спазм коронарных артерий Острая неврологическая патология (инсульт или субарахноидальное кровоизлияние) Травма сердца и медицинские манипуляции (АКШ, ЧКВ, абляция, стимуляция, кардиоверсия, биопсия миокарда) Гипо- и гипертензия Инфильтративное поражение сердца (амилоидоз, гемохроматоз, саркаидоз, склеродермия) Токсическое влияние на миокард (доксорубицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд) Экстремальные физические нагрузки Рабдомиолиз ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2015

• 
  Слайд 30

  Правило 0/3 часа с использованием высокочувствительного тропонина

  Острая боль за грудиной ВчТн< ВГН ВчТн> ВГН Боль > 6ч Боль < 6ч Повторный тест ВчТн через 3ч ВчТн без изменений Отсутствие боли, GRACE <140, ИМ исключен Выписка, нагрузочный тест Повышение ВчТн выше исходного уровня ВчТн без изменений Продолжить дифференциальную диагностику Инвазивное лечение Высокий уровень ВчТн + клиническая картина ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2015

• 
  Слайд 31

  ОКС (ИМ) с подъемом сегмента ST

• 
  Слайд 32

  Время – миокард!

  Все участники лечения больного STEMI должны мониторироватьвремя. Целевое время: – Первый контакт – первая ЭКГ ≤10 мин; – Первый контакт –ТЛТ ≤30 мин; – Первый контакт – первичное ЧКВ ≤90 мин (≤60 минут, если больной госпитализирован в течение 120 минут от начала симптомов в стационар с возможностью ЧКВ). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 33
  

  Тактика лечения больных ОКС с подъемом сегмента STв первые 12 часов от клинической картины

  Диагноз ОКС с подъемом сегмента ST Стационар с возможностью выполнения первичного ЧКВ Стационар без возможности выполнения первичного ЧКВ ЧКВ возможно в течение 120 мин ? Да Нет Первичное ЧКВ Спасительное ЧКВ Коронарография и ЧКВ Да Нет Успешный тромболизис Немедленный тромболизис Желательно < 60 мин Желательно < 90 мин. < 60 мин. у быстро госпитализированных Немедленный перевод в ЧКВ центр Немедленный перевод в ЧКВ центр Немедленно Желательно через 3-24 часа В течение 30 мин ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. EurHeart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 34
  

  Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 35

  Требования к рентгенэндоваскулярной лаборатории

  Доступна 24 часа в сутки 7 дней в неделю Имеются опытные ангиохирурги (каждый выполняет не менее 75 ЧКВ в год) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 36
  

  Рекомендации по диагностике и лечению больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

  ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 37

  Тромболитическая терапия востром периоде ИМ

  Стрептокиназа– 1500000 ед. в/в капельноза30-60 минут Проурокиназа– 2 млн ME болюсно + 4 млнME в виде инфузии в течение 60 мин. Альтеплаза– в/в болюс 15 мг, с последующимв/в капельным введением в дозе 50 мг втечение 30 минут и 35 мг в течение 60 минут Тенектеплаза– в/в болюс в дозе 0,5 мг/кг, ноне более 50мг ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 38

  Сравнительная характеристика различных тромболитических препаратов

• 
  Слайд 39

  Абсолютные противопоказания кпроведению ТЛТ

  Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев Патология ЦНС, опухоли или сосудистые мальформации Недавняя большая травма/хирургия/ травма головы ЖКК в течение последнего месяца Известная патология свертывающей системы Диссекцияаорты Пункция сосуда, не поддающегося компрессии, в течение последних 24 часов ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 40

  Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

  ТИА в предшествующие 3 месяца Прием оральных антикоагулянтов Беременность и 1 неделя после родов Рефрактерная артериальная (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст.) Серьезные заболевания печени Инфекционный эндокардит Язва желудка или 12-перстной кишки Продленная или травматичная реанимация ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 41

  ОКС (ИМ) без подъема сегмента ST

• 
  Слайд 42

  Стратификация риска по шкале GRACE

  http://www.gracescore.org/website/WebVersion.aspx

• 
  Слайд 43
  

  http://www.gracescore.org/website/WebVersion.aspx

• 
  Слайд 44

  Стратификация риска для выбора стратегии

• 
  Слайд 45
  

  Начало симптомов ПМК —> диагноз ОКС без подъема ST Стратификация риска Стратегия ЧКВ-центр СМП или не-ЧКВ-центр Очень высокий Очень высокий Высокий Высокий Промежуточный Низкий Низкий Неинвазивные пробы при возможности Промежуточный Инвазивная (<72 часов) Ранняя Инвазивная (<24 часов) Немедленная Инвазивная (<2 часов) Немедленный перевод в ЧКВ-центр Перевод в тот же день Перевод Перевод (возможно)

• 
  Слайд 46

  Стратификация риска кровотечений: шкала CRUSADE

  http://www.crusadebleedingscore.org/

• 
  Слайд 47

  ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ по шкале CRUSADE

• 
  Слайд 48
  

  Риск больших кровотечений в стационаре в зависимости от числа баллов по шкале CRUSADE Вероятность больших кровотечений Число баллов по шкале CRUSADE Риск больших кровотечений

• 
  Слайд 49

  Медикаментозная терапия ОКС

• 
  Слайд 50

  Медикаментозная терапия больных ОКС

  Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + Клопидогрел (Плавикс) Тикагрелор (Брилинта) Прасугрел(Эффиент) – не зарегистрирован в РФ Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Эноксапарин (Клексан) Бивалирудин (Ангиокс) – прямой ингибитор тромбина Фондапаринукс(Арикстра) – блокатор Xa-фактора Ривароксабан (Ксарелто) – пероральный блокатор Xa-фактора Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ / БРА Статины Антагонисты альдостерона ДАТТ

• 
  Слайд 51

  Антитромботическая терапия

  (антиагреганты и антикоагулянты)

• 
  Слайд 52
  

  Антикоагулянты Антиагреганты Фондапаринукс Ривароксабан НМГ, НФГ Бивалирудин Аспирин Клопидогрел Тикагрелор Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов Ворапаксар Мишени антитромботической терапии

• 
  Слайд 53
  

  PLATO: первичная конечная точка эффективности (комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта)

  Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Обе группы получали аспирин. *NNT через один год. Количество пациентов, подвергающихся риску Клопидогрел БРИЛИНТА 9291 9333 Месяцев после рандомизации 8521 8628 8362 8460 8124 6650 6743 5096 5161 4047 4147 8219 0 2 4 6 8 10 12 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 Кумулятивная частота (%) 11,7 Клопидогрел 9,8 БРИЛИНТА Снижение абсолютного риска =0,6% Снижение относительного риска =12% P=0,045 Соотношение рисков: 0,88 (95% доверительный интервал, 0,77−1,00) 0–30 дней 4,8 5,4 Клопидогрел БРИЛИНТА Снижение абсолютного риска =1,9% Снижение относительного риска =16% NNT=54* P<0,001 Соотношение рисков: 0,84 (95% доверительный интервал, 0,77–0,92) 0–12 месяцев

• 
  Слайд 54

  Длительность двойной антитромбоцитарной терапии

• 
  Слайд 55

  Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после ОКС

  Исследование DAPT (2014 г, клопидогрел): продленная терапия снижает частоту тромбоза стента и частоту СС осложнений, но не влияет на смертность (возможно, увеличивает ее за счет кровотечений) Исследование PEGASUS-TIMI (2015 г, тикагрелор): продленная (до 36 мес) терапия тикагрелором снижает СС-смертность, но увеличивает риск кровотечений. Тикагрелор зарегистрирован в США и Европе в дозе 60 мг х 2 раза в сутки для продленной терапии В настоящее время идет разработка шкал для выявления пациентов, у которых продленная ДАТТ будет иметь преимущество

• 
  Слайд 56

  Шкала DAPT PEGASUS-52 (для тикагрелора 60 мг)

  Capodanno et al., Int J Cardiology, 201 (2015) 276–278

• 
  Слайд 57
  

  Антикоагулянты при ОКС с подъемом ST ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

• 
  Слайд 58

  Использование антикоагулянтов при ОКС без подъема ST

• 
  Слайд 59

  Ривароксабан при ОКС «поверх» ДАТТ

  N Engl J Med 2012;366:9-19.

• 
  Слайд 60
  

  Стратегия комбинирования ПОАК с антитромбоцитарными препаратами у пациентов с ФП после стентирования коронарных артерий (2015) Europace doi:10.1093/europace/euv309 Плановое ЧКВ (новые СЛП или ГМС) ОКС Тройная терапия: НОАК+А+К Тройная терапия: НОАК+А+К Двойная терапия: НОАК + А или К Монотерапия НОАК Монотерапия НОАК Альтернатива: только ДАТТ, если CHA2DS2-VASc= 1 (муж) или 2 (жен) (только ИБС) и повышен риск кровотечений Факторы, укорачивающие комбинированную терапию Факторы, удлиняющие комбинированную терапию Выписка 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год Двойная терапия: НОАК + А или К (Некорригируемый) высокий риск кровотечений Низкий риск атеротромбоза (по REACH или SYNTAX при плановом вмешательстве или GRACE ≥118 при ОКС) СЛП первого поколения Высокий риск атеротромбоза (по шкалам, приведенным выше; стентирование ствола ЛКА, проксимального сегмента ПНА, проксимальной бифуркации; рецидив ИМ и т.д.) и низкий риск кровотечений

• 
  Слайд 61
  

  Консенсус экспертов: режимы антикоагулянтной терапии у пациента с ФП после перенесенного ЧКВ/ОКС в условиях приема антитромбоцитарных препаратов

  Варфарин: поддержание целевого МНО 2,0-2,5 с ВТД>70% Новые пероральные антикоагулянты: применение наименьших дозировок, зарегистрированных для профилактики инсульта у пациента с ФП: - дабигатранаэтексилат110 мг 2 раза в сутки - ривароксабан – 15 мг 1 раз в сутки - апиксабан – 2,5 мг 2 раза в сутки Lip G., et al European Heart Journal 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu298

• 
  Слайд 62

  Важно:

  Стандартная продолжительность ДАТТ после любого ОКС независимо от стратегии лечения – 12 месяцев В отдельных случаях продолжительность может уменьшаться (высокий риск кровотечения, одновременная терапия ОАК) или увеличиваться (высокий риск тромбоза, повторный ОКС, диабет) Терапия парентеральными антикоагулянтами, как правило, проводится до ЧКВ, выбор препарата зависит от конкретной ситуации Ривароксабан 2,5 х 2 раза в день – первый ОАК для долговременной «тройной» терапии

• 
  Слайд 63

  Статины после ИМ

  Задача лечения – не столько снижение ЛНП, сколько стабилизация бляшки

• 
  Слайд 64
  

  24 СС исходы (%) 16% (p = ,005) правастатин 40 мг (n=2063) аторвастатин 80 мг (n=2099) 30 25 20 10 15 0 5 6 12 18 24 0 4 8 12 16 20 0 5 10 15 20 плацебо/ симвастатин 20 мг (n=2232) симвастатин 40/80 мг (n=2265) аторвастатин 80 мг (n=1538) ОКС 11% (p=0,14) MIRACL PROVE-IT A to Z 16% (p = ,048) 0 месяцы Плацебо (n=1548) месяцы Schawarts et al. JAMA 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al.N Eng J Med. 2004 April 8;350;15 De Lemos et al JAMA 2004; 292: 1307-1316 Исследования аторвастатина и симвастатина при ОКС

• 
  Слайд 65

  Розувастатин: исследование LUNAR

  Pitt PB, Loscalzo J, Monyak J, Miller E, Raichlen J. Comparison of lipid-modifying efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin in patients with acute coronary syndrome (from the LUNAR study). Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1239-46.

• 
  Слайд 66
  

  10-летний риск ССЗ ≥7,5% и возраст 40-75 лет 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.

• 
  Слайд 67

  Выбор статинов и доз (ACC/AHA)

  2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.

• 
  Слайд 68

  Цели лечения по хс-ЛНП

  Умеренный риск: цель хс-ЛНП< 3,0 ммоль/л Высокий риск: цель хс-ЛНП< 2,5 ммоль/л Очень высокий риск (ИБС, СД 2 и 1 типов, хроническая болезнь почек: цель хс-ЛНП< 1,8 ммоль/л ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

• 
  Слайд 69

  Клинические рекомендации в случаях установления СС заболеваний

  Аторвастатин80 мг СС заболевания установлены Возможные лекарственные взаимодействия; высокий риск НЯ;выбор пациента Рассмотреть снижение дозы Острый коронарный синдром, стенокардия, ИМa, ЗСНb TИAc, инсульт, ЗПАd Незамедлительная терапия статином Калькулятор оценки риска не используется aИМ: инфаркт миокарда bЗСН: застойная сердечная недостаточность cTИA: Транзиторная ишемическая атака dЗПА: заболевания периферических артерий National Institute for Health and Care ExcellenceLipid modification July 2014http://www.nice.org.uk/Guidance/CG181

• 
  Слайд 70

  ВАЖНО:

  У больных ИБС, а особенно в условиях ИМ нужно назначать ТОЛЬКО высокие дозы аторвастатина или розувастатина! Назначение низких доз статинов или лечение симвастатином – это профанация лечения

• 
  Слайд 71

  Антиальдостероновая терапия ИМ

  От «калийсберегающих диуретиков» к антагонистам альдостерона

• 
  Слайд 72
  

  Выжиаемость при ИМ в зависимости от уровня альдостерона при поступлении

  Логранговый критерийP = 0.005 Кумулятивная выживаемость, % Beygui F, et al. Circulation. 2006;114:2604-2610. 1 квартиль 2 квартиль 3 квартиль 4 квартиль Сутки

• 
  Слайд 73

  Дизайн исследования: двойное слепое плацебо контролируемое

  Первичные конечные точки:• Смерть от всех причин • СС смертность/СС госпитализация* Вторичные конечные точки:• СС смертность • Смерть от всех причин / госпитализации по любой причине • СС госпитализации Плацебоn=3,319 Рандомизация 3–14 дни после ОИМ Эплеренон 25–50 мг/сут n=3,313 ОИМ, ФВЛЖ 40%, клинические признаки СН, стандартная терапия *ССгоспитализация = причина госпитализации- СН, ИМ, инсульт, желудочковая аритмия Adapted from Pitt B et al. Cardiovasc Drugs and Therapy 2001; 15: 79-87. EPHESUS

• 
  Слайд 74

  Первичные конечные точки

  Pitt B et al. N Eng J Med 2003; 348: 1309-1321. Эплеренон Плацебо RR(95% CI)p Смерть от всех причин 478 554 0.85 (0.75-0.96) 0.008 СС смертность/СС госпитализации 885 993 0.87 (0.79-0.95) 0.002 ↓15% ↓13% Число больных, которых необходимо лечить (NNT), чтобы предотвратить 1 случай смерти от всех причин = 38 человек чтобы предотвратить 1 случай СС-смерти/госпитализации = 31 человек EPHESUS

• 
  Слайд 75
  

  Исследование REMINDER (эплеренон при STEMI без сердечной недостаточности), 2014 г

• 
  Слайд 76
  

  ALBATROSS: спиронолактон при инфаркте миокарда без сердечной недостаточности

• 
  Слайд 77
  

  ALBATROSS: первичная конечная точка (смерть, успешная реанимация, ЖТ/ФЖ, показания к ИКД или сердечная недостаточность)

• 
  Слайд 78

  Важно:

  Антагонисты альдостерона, в частности эплеренон, показаны пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или сахарным диабетом без почечной недостаточности и гиперкалиемии Влияние эплеренона и спиронолактона на прогноз, по-видимому, не одинаково

• 
  Слайд 79

  Бета-блокаторы

  Назначение БАБ следует рассматривать у всех больных,перенесших ОИМ при отсутствии противопоказаний к их использованию. Особенно БАБ рекомендуются больным с дисфункцией ЛЖ или с СН БАБ улучшают прогноз, уменьшают число госпитализаций, оказывают кардиопротекторное действие, уменьшая степень ремоделирования сердца и замедляя прогрессирование декомпенсации БАБ также могут назначаться при электрической нестабильности сердца и клинических проявлениях ишемии миокарда

• 
  Слайд 80

  Ингибиторы АПФ

  После перенесенного ИМ иАПФдолжны применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний к их использованию Препараты этой группы особенно эффективны при переднем ИМ, сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%), СН Кроме того, иАПФпоказаны больным с АГ, СД, хроническими заболеваниями почек Доказано, что иАПФ улучшают прогноз и у больных с «низким» риском - без клинически значимого снижения ФВ, при хорошем контроле ФР или после выполненной реваскуляризации

• 
  Слайд 81

  Осложнения ОКС: нарушения ритма

  Фибрилляция предсердий Бета-блокаторы, антагонисты кальция (верамапил, дилтиазем), амиодарон для урежения ритма Кардиоверсия или амиодарон для восстановления ритма Желудочковые аритмии Электрическая кардиоверсия при устойчивой ЖТ или ФЖ Бета-блокаторы, амиодарон Восполнение магния при полиморфной ЖТ ИКД для вторичной профилактики внезапной смерти Симптомные АВ-блокады Атропин Временная ЭКС Препараты 1С класса противопоказаны у больных с органическим поражением сердца, в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда

• 
  Слайд 82

  Осложнения ОКС

  Разрывы миокарда Экстренное хирургическое лечение Перикардит Аспирин, парацетамол, колхицин Отмена антикоагулянтов Стероиды и НПВП не рекомендуются Острая сердечная недостаточность Оксигенотерапия Диуретики Нитраты при отсутствии гипотонии Допамин (добутамин, левосимендан) Экстренная ЧКВ или АКШ Балоннаяконтрпульсация

• 
  Слайд 83