Содержание
-
Основные принципы лечения злокачественных новообразований
.
-
Зачем вам это нужно?
Онкологические заболевания лечат «специально обученные» врачи, а мы не собираемся становиться онкологами Мы молоды и здоровы, а у детей злокачественные опухоли встречаются редко Эта проблема нас не касается, и не коснется в ближайшее время…
-
Злокачественные новообразования (ЗН) по данным ВОЗ
В 2007 г. Заболели - 12,1 млн. человек Умерли - 7,9 млн. человек (13% всех смертей в мире, вторая по частоте причина смерти) Прогноз на 2030 год Заболеют - 20-26 млн. Умрут - 13-17 млн. (лидирующая причина смертей в мире)
-
А в Российской Федерации?
По данным регистра МНИОИ им. П.А. Герцена (2008 г.) Заболели 490 734 человек (на 11,3% больше, чем в 1998 г.) Умерли 286 628 человек (из них 818 детей до 14 лет) Оставались под наблюдением (с учетом ранее выявленных) - 2 607 223 человек
-
И что это значит лично для меня?
Население России – 141 820 500 чел. За 35 лет вашей врачебной практики в РФ заболеет ~17 000 000 чел. ИТОГО: весьма велик шанс, что каждый 5-й человек из вашего окружения столкнется с проблемой ЗН
-
Зачем нам это нужно?
Через 3 - 5 лет ВЫ будете решать судьбу этих больных
-
Где могут пригодиться полученные на цикле знания?
Родные, близкие и знакомые Дифференциальный диагноз и неотложные состояния Больные с осложнениями противоопухолевого лечения Сопутствующие заболевания у онкологических больных Реабилитация излеченных пациентов
-
Почему и как возникают злокачественные новообразования (канцерогенез)
-
Канцерогенные факторы
Факторы внешней среды Физические (облучение, ожоги) Химические (канцерогены) Биологические (вирусы, бактерии) «Внутренние» факторы Генетические поломки Дефекты иммунитета Хронические неопухолевые заболевания
-
Выявлены лишь немногие предотвратимые факторы
Курение Углеводороды, фенолы, красители Ионизирующее излучение (включая УФ) Вирусы гепатита В и С Вирус папилломы человека
-
Влияние «загара» (УФО)
МЕЛАНОМА Прирост заболеваемости ~3% в год Шанс заболеть (белая раса) на протяжении жизни составлял В начале XX века – 1:1500 В начале XXI века – 1:73 (Ж) и 1:49(М) До 39-летнего возраста является 2 и 3 по частоте опухолью у женщин и мужчин соответственно Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43
-
Значение табакокурения
До появления устройств для массового производства сигарет рак легкого был редким заболеванием (описания случаев в медицинских журналах) В настоящее время это самое часто встречаемое ЗН у взрослых
-
Практически ни один из факторов не является «абсолютным»
Не все люди, которые курят, заболевают раком легкого Не все люди, которые не курят, избегают развития рака легкого
-
Опухоли – расплата за возможность эволюции
Изменчивость генома привела к появлению человека (за счет накопления «выгодных» мутаций) Опухоли представляют собой клон клеток, имеющих преимущество перед нормальными клетками организма
-
Контроль за изменениями генома
Онкогены (протоонкогены) – гены отвечающие за развитие и прогрессирование опухолей Гены опухолевые супрессоры (антионкогены) – гены отвечающие за негативный контроль процессов, важных для онкогенеза Иммунный контроль – уничтожение клеток, несущих чужеродные антигены
-
Ретинобластома
Обусловлена инактивацией гена опухолевого супрессора – Rb Наследственная форма – ребенок получает дефектный ген от родителей (один аллель). Для развития опухоли необходимо повреждение второго аллеля Спорадическая форма – необходимо повреждение двух аллелей в одной клетке
-
Ген опухолевый супрессор - р53
В период эмбриогенеза отвечает за гибель «ненужных» тканей и клеток с поврежденным геномом Во взрослом организме отвечает за «самоубийство» (апоптоз) генетически дефектных клеток (ген «клеточной совести») Мутирован во многих опухолях и отвечает за резистентность к цитостатикам и лучевой терапии
-
Ген von Hippel-Lindau(VHL)
Инактивирует фактор индуцируемый гипоксией (HIF), который накапливается только при недостатке O2 и отвечает за приспособление клетки к гипоксии При дефекте гена VHL накопление HIF происходит постоянно, что приводит к частому образованию различных опухолей
-
Процесс опухолевого роста зависит от кровоснабжения. Состояние до «включения» ангиогенеза.
1-2 мм позволяет получать O2и питательные вещества путем диффузии Зона гипоксии Зона аноксии и некроза
-
«Включение» ангиогенеза, формирование новых сосудов и рост опухоли…
-
Цикл опухолевого ангиогенеза…
Возникновение опухоли гипоксия 1-2 мм3 Включение ангиогенеза Рост опухоли время гипоксия
-
Теория «нескольких ударов»
ДНК Накопление повреждений ДНК и опухолевая трансформация клетки
-
Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением множества сигнальных путей…
Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
-
Что представляют собой злокачественные новообразования
-
Злокачественные новообразования
Разрастание трансформированных (видоизмененных) клеток организма, которые утратили способность Дифференцироваться Погибать в ответ на повреждение генома Отвечать на стимулы, тормозящие деление приобрели способность Метастастазировать (давать отсевы в другие органы и ткани) Разрушать (деструкция) окружающие ткани
-
Бесконтрольное деление и/или бесконтрольная жизнь
В норме клеток образуется «столько, сколько нужно» Остановка пролиферации Гибель избытка клеток При ЗН Нечувствительность к тормозящим стимулам «Бессмертие»
-
Потеря дифференцировки
В норме клетки образуют структуры, необходимые для выполнения их «функциональных обязанностей» При опухолях полностью или частично Нарушается строение клетки Нарушаются функциональные свойства клетки Нарушается структура ткани
-
Способность к деструирующему росту и метастазированию
В норме клетки живут только в «своей нише» Опухолевые клетки способны проникать в другие ткани, разрушая их, и при этом сохраняя свою жизнеспособность Контактное проникновение – деструирующий рост Появление отдаленных отсевов - метастазирование
-
Оценка распространенности опухолевого процесса и виды опухолей
-
Варианты распространенности опухолевого процесса
Локализованная опухоль – опухоль, находящаяся в пределах органа +/- смежные органы и структуры +/- регионарные лимфоузлы (может быть подвергнута локальному лечению) Распространенная (метастатическая, диссеминированная) опухоль – опухоль, имеющая отдаленные метастазы Местно-распространенная опухоль – опухоль без отдаленных метастазов, однако проведение локального лечения невозможно
-
Данное деление условно и зависит от типа опухоли
Визуальное отсутствие метастазов не гарантирует, что их нет (при обследовании не видно очагов, содержащих менее 5х1011 клеток - микрометастазы) Процесс метастазирования не только механистический перенос клеток, но и изменение их качественных характеристик
-
Виды опухолей
Гемобластозы – опухоли из клеток кроветворной, лимфатической и/или иммунной системы Лейкозы – опухоли с первичным поражением костного мозга Лимфомы – опухоли с первичным поражением внекостномозговых клеток крови Солидные – опухоли из других клеток организма Рак – опухоли из клеток эпителиального происхождения Аденокарцинома – опухоль из железистого эпителия Собственно рак – опухоль из других видов эпителия Саркомы – опухоли из клеток мезенхимальной природы Различные «-цитомы», «-бластомы»,
-
Солидные опухоли
Прогноз и тактика лечения зависят от органа, из которого развилась опухоль (рак желудка и рак молочной железы – разные заболевания, требующие различного лечения) При локализованных опухолях основную роль играют локальные методы лечения (хирургия, лучевая терапия) Лекарственное лечение имеет ведущее значение при диссеминированных солидных опухолях
-
Гемобластозы
В большинстве случаев – первично диссеминированное заболевание (шанс на наличие опухолевых клеток за пределами видимых очагов крайне высок) Лекарственное лечение играет ведущую роль при любой распространенности процесса Тактика лечения зависит от типа опухоли
-
Морфологический диагноз – основа успешного лечения
За исключением редких случаев (тяжелое состояние пациента, необходимость немедленного лечения) получение образца опухолевой ткани для гистологического исследования является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ для диагностики и лечения ЗН
-
Стадирование
Детальная оценка распространенности заболевания для Определения тактики лечения Проведения исследований и сравнения результатов
-
Оценка распространенности солидных опухолей
Система TNM T (tumor) – характеризует первичную опухоль N (nodus) – характеризует региональные лимфатические узлы M (metastasis) – характеризует отдаленные метастазы
-
«T» (tumor)
Tis (carcinoma in situ) Преинвазивный рак Инвазивный рак 5см в наибольшем измерении Контактное вовлечение кожи и/или грудной стенки Т1 Т2 Т4 Т3
-
«N» (nodus)
Региональные лимфоузлы – лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую очередь происходит лимфоотток N0 – поражения лимфатических узлов нет N1-N2 – поражение только подмышечных или только внутригрудных лимфоузлов N3 – поражение подмышечных и внутригрудных лимфоузлов и/или подключичных и/или надключичных лимфоузлов
-
«M» (metastasis)
Отдаленные метастазы – клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани, не описанные в категориях Т и N M0 – отдаленных метастазов нет М1 – отдаленные метастазы есть
-
NB
Любой «отсев» за пределы первичной опухоли (в т.ч. и в лимфоузлы или в кожу) называется метастазом Метастазы имеют то же (или очень близкое) строение, что и первичная опухоль
-
S (serum) уровень опухолевых маркеров
Определенный уровень веществ, выделяемых опухолью в кровь и косвенно отражающих общий объем опухолевой массы и пролиферативную активность опухоли
-
Группировка по стадиям
Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению I II III IV
-
Методы обследования при ЗН
-
Общие Физикальный осмотр, сбор анамнеза Клинический и биохимический анализ крови, мочи Рентгенография (органов грудной клетки, костей скелета и т.д.) УЗИ Компьютерная и магнитно-резонансная томография Эндоскопическое исследование …
-
Специфичные для онкологии Биопсия опухоли Биопсия костного мозга Определение уровня опухолевых маркеров (ХГЧ, АФП, РЭА, раковые антигены СА-125, 15.3, катехоламины и т.д) Сцинтиграфия костей скелета Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Определение молекулярных маркеров (РЭ, HER-2 и т.д.), мутаций, эпигенетических изменений и т.д.
-
Вовремя заподозрить наличие злокачественной опухоли
Что можете сделать ВЫ для диагностики ЗН?
-
Опухоли наружных локализаций
Появление «плюс ткани» Осмотр кожных покровов Осмотр шейки матки и цитологическое исследование Осмотр и пальпация молочных желез Ректальное исследование и пальпация простаты (75% раков прямой кишки находятся на высоте пальца) Осмотр и пальпация лимфатических узлов, миндалин
-
Опухоль наружной локализации
91,2% меланом – меланомы кожи В 60% случаев меланомы кожи de novo При злокачественной трансформации невусы претерпевают визуальные изменения
-
Признаки «перерождения» невуса в меланому
Система ABCD A — asymmetry, асимметричность B — border irregularity, неровный край C — color, неодинаковый цвет разных частей D — diameter, диаметр более 6 мм
-
Период от появления меланомы до развития у нее способности метастазировать может исчисляться годами
Фаза горизонтального роста Фаза вертикального роста
-
Катастрофическое различие прогноза при раннем и позднем выявлении
+ 4 мм = - 50% шанса на излечение
-
Когда Вы предпочтете направить больного к онкологу? Вопрос жизни и смерти!
98% шанс излечиться ~50% шанс прожить 5 лет 80-90% шанс умереть в течение 5 лет
-
Опухоли других локализаций
Появление «плюс ткани» при инструментальных обследованиях Очаги в легких, «пневмонии» не отвечающие на антибиотики Очаги в печени, забрюшинные, медиастинальные лимфоузлы Симптомы обструкции полых органов Кровотечение из ЖКТ Конституциональные симптомы (потливость, лихорадка неясного генеза, потеря веса) Изменения в гемограмме (лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия без видимой причины) Любые симптомы, которые не могут быть объяснены известным вам заболеванием должны быть поводом задуматься о возможности ЗН!
-
К себе и к больным нужно относится внимательнее (онкологическая настороженность)…
-
А что же дальше?
Мы поставили диагноз!
-
Еще относительно недавно…
Излечение немногих больных с локализованным заболеванием Калечащие операции Токсичное лечение (тошнота, рвота, мукозиты, алопеция) И… Неминуемая мучительная смерть от прогрессирования заболевания
-
Теперь мы (онкологи) можем
Излечить многие локализованные опухоли, не «унося» при этом «половину организма» С высокой вероятностью излечить ряд диссеминированных опухолей Значимо продлить жизнь и сохранить ее качество у пациентов с неизлечимыми опухолями
-
Виды противоопухолевого лечения (в зависимости от целей терапии)
Излечивающее (куративное) – лечение, целью которого является полное излечение пациента или, как минимум, обеспечение длительной (годы) жизни без проявлений заболевания и необходимости проведения дополнительной противоопухолевой терапии.
-
Паллиативное - лечение, целью которого является продление жизни и сохранение ее качества в случае, если опухоль не может быть излечена полностью. Другими словами, это обеспечение как можно более длительного и комфортного «сосуществования» пациента с опухолью за счет торможения ее прогрессирования.
-
Неизлечимые опухоли
Хроническое заболевание Рано или поздно приводит к смерти (если она не наступает ранее от интеркуррентных заболеваний) Течет с периодами «обострений» (прогрессирование) и ремиссий ОДНАКО На фоне адекватной терапии пациент может достаточно длительно вести полноценную жизнь
-
Нужно ли лечить?
Нужно ли лечить: Сахарный диабет Бронхиальную астму ИБС … Хронические, неизлечимые заболевания, которые сами по себе или за счет осложнений приводят к смерти
-
Виды лечения ЗН (в зависимости от целей терапии)
Симптоматическое – лечение, направленное на контроль и уменьшение симптомов, вызываемых опухолью, без воздействия на саму опухоль.
-
Сопроводительное лечение
Лечение, целью которого является борьба с осложнениями противоопухолевой терапии и/или их предотвращение.
-
Куративное лечение
Большинство солидных опухолей на ранних стадиях (при отсутствии отдаленных метастазов) Некоторые чувствительные к лекарственному лечению солидные опухоли на стадии распространенного заболевания Многие гемобластозы (лимфомаХоджкина, острые лейкозы, агрессивные неходжкинские лимфомы)
-
Критерии оценки эффективности лечения
Основной показатель – выживаемость Безрецидивная выживаемость (relapse-free survival) – доля больных, которые прожили определенный срок без возврата заболевания Общая выживаемость (overall survival) – доля больных, переживших определенный срок Выживаемость без прогрессирования (progression-free survival) – доля больных, переживших определенный срок без прогрессирования заболевания
-
Примеры
5-летняя общая выживаемость – 45% 45% больных пережили 5-летний рубеж (55% больных погибли до этого срока) 3-летняя безрецидивная выживаемость 70% 70% больных прожили более 3-х лет без признаков рецидива (у 30% больных к этому сроку развился рецидив или они погибли от любых причин) Медиана общей выживаемости – 56 мес. Через 56 месяцев погибло 50% больных
-
Как «представляют» выживаемость (Kaplan-Meyer)
XXX ZZZ YYY Лечение (препарат) 5-летняя выживаемость (%) Медиана (мес.) 9 36 52 37 42 48
-
Непосредственный противоопухолевый эффект
Уменьшение размеров опухоли (ремиссия, регрессия) Частичная ремиссия – сокращение размеров очагов более чем на 30% Полная ремиссия – исчезновение всех опухолевых очагов Контроль над болезнью – ремиссия или стабилизация заболевания более 6 месяцев.
-
Тактика куративного лечения локализованных солидных опухолей
Локальная терапия – удаление всех видимых проявлений заболевания (радикальная операция или радикальная лучевая терапия) +/- облучение зоны первичной опухоли +/- адьювантная лекарственная терапия
-
Адьювантная терапия
Лекарственное лечение, проводимое после радикального удаления опухоли с целью подавления микрометастазов
-
Относительный «вклад» адьювантной терапии в результаты лечения
«Вклад» операции «Прибавка» от адьювантной терапии
-
Результаты куративного лечения локализованных солидных опухолей (5-летняя выживаемость, %)
-
Гемобластозы и диссеминированные солидные опухоли
Лекарственное лечение +/- Локальная терапия (для «местного» контроля наиболее массивных опухолевых очагов)
-
Куративное лечение диссеминированных опухолей и гемобластозов
-
Паллиативное лечение не обозначает бесперспективность терапии…
-
Будете ли вы отказывать этим больным в лечении сопутствующих заболеваний и осложнений?!
-
Онкологические заболевания не так страшны при правильном лечении!
-
«инструменты» для лечения злокачественных новообразований
-
Виды противоопухолевого лечения
Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственное лечение Химиотерапия Эндокринотерапия Целевая терапия Иммунотерапия КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
-
Хирургическое лечение
Радикальные Паллиативные, циторедуктивные Реконструктивные/пластические Диагностические
-
Особенности детской онкологии
Большинство инвазивных вмешательств в педиатрии (включая диагностические, катетеризации и т.д.) являются поднаркозными!
-
Диагностические операции
Получение материала для морфологического исследования Аспирационная биопсия Толстоигольная биопсия Инцизионная биопсия Эксцизионная биопсия Оценка распространенности опухоли Лапароскопия Торакоскопия и медиастиноскопия
-
При проведении биопсии необходимо помнить о дальнейшем лечении!
При высокозлокачественных опухолях, малочувствительных к лекарственному лечению (саркомы костей и мягких тканей) «биопсийный канал» должен иссекаться в ходе последующей радикальной операции
-
Возможности использования биопсийного материала
Цитологическое исследование – оценка отдельных клеток, но не структуры (предварительный «экспресс» диагноз) Гистологическое исследование – оценка клеток и структуры опухоли (окончательный диагноз, определение подтипа опухоли) Исследование молекулярных маркеров (ИГХ, FISH и т.д.) – определение прогноза, выбор конкретного препарата для лечения
-
Радикальные операции
Операции, проводимые с целью излечения и подразумевающие полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (с отступом, позволяющим надеяться на то, что вместе с опухолью удалены и микроскопические отсевы в окружающих тканях)
-
Лечение локализованной меланомы
Широкое иссечение в пределах здоровых тканей 1 – 3 см.
-
Лимфодиссекция
Удаление регионарных лимфатических узлов (при опухолях с преимущественно лимфогенным путем метастазирования) По вынужденным показаниям (лимфоузлы поражены клинически) По принципиальным соображениям (лимфоузлы клинически не поражены)
-
Подтипы радикальных операций
Расширенная – с удалением более отдаленных (чем регионарные) лимфоузлы Комбинированная – с удалением вовлеченных частей смежных органов и/или массива окружающих тканей
-
Хирургический экстремизм…
-
Правила абластики
Проведение хирургического вмешательства с соблюдением правил, минимизирующихинтраоперационное распространение опухолевых клеток Удаление опухоли, клетчатки и лимфоузловen-bloc Перевязка вен на первом этапе операции Отступ от опухоли Использование коагулятора
-
Правильный вид операционного поля
Гастрэктомия с дистальной субтотальной резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, резекцией левого надпочечника, жировой капсулы левой почки и расширенной лимфодиссекцией. Видны: 1 – аорта, 2 – верхняя брыжеечная артерия, 3 - чревный ствол, 4 – культи селезеночной и левой желудочной артерий, 5 – общая печеночная артерия, 6 – воротная вена, 7 – оставшаяся головка поджелудочной железы, 8 – резецированный левый надпочечник, 9 - левая почка, 10 – диафрагма, 11 – пересеченный пищевод в зажиме
-
Онкологические операции в неонкологических учреждениях
ДЕЛАТЬ НЕ НАДО (за исключением экстренных случаев) Выживаемость больных на 30-40% меньше… Если уж «залезли» в живот (в грудь и т.д.) – возьмите биопсию!!!
-
«Цикл» хирургических подходов
До появления онкологии, как науки До появления лекарственного лечения ЗН Появление лекарственной терапии Осознание биологии опухолей
-
Сохранные (органо-сохраняющие операции)
Возможность сохранения части органа БЕЗ снижения онкологических результатов (выживаемости) В большинстве случаев обеспечивается проведением дополнительного противоопухолевого лечения (адьювантной терапии)
-
Двусторонняя мастэктомия по Холстеду
-
Лампэктомия и радикальная резекция
-
Остеогенная саркома (1970-е)
5-летняя выживаемость
-
В настоящее время
60-75% 5-летняя выживаемость при выполнении резекции кости + химиотерапия Реконструкция «растущими» протезами у детей
-
Отсроченная подкожная реконструкция пищевода
-
Паллиативные операции
Предотвращение или лечение опасных (непереносимых) проявлений опухолевой прогрессии Санационные (распад, кровотечение) Восстановление проходимости полых органов (стомы, стентирование, шунты) Косметические операции Циторедуктивные операции
-
Интервенциональная радиология
Радиочастотная аблация метастаза в печень
-
Лучевая терапия
Использование ионизирующего излучения для лечения ЗН Дистанционная Гамма излучение Элементарные частицы Контактная Брахитерапия Внутриполостная Системная радиотерапия
-
Хиругия Лекарственное лечение Лучевая терапия Локальный метод лечения Повреждает (но не удаляет) ткани Спектр токсичности похож на химиотерапию
-
Области применения лучевой терапии в онкологии
Куративная – вместо операции (при невозможности операции) Адьювантная – для профилактики местных рецидивов (после операции и/или химиотерапии) Паллиативная – для быстрого локального контроля «горячих» точек
-
Линейный ускоритель
-
Планирование лучевой терапии
-
Особые виды лучевой терапии
Гамма-нож Стереотаксическая радиохирургия Конформное облучение
-
Осложнения лучевой терапии
Повреждение органов и тканей, находящихся на пути пучка излучения Острые Гемодепрессия (подавление кроветворной функции костного мозга) Мукозиты (поражение слизистых) Пульмониты Поперечный миелит Кожные реакции …
-
Отсроченные Вторичные опухоли Увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний Легочный фиброз Фиброз кожи, мягких тканей, контрактуры Снижение когнитивной функции Бесплодие …
-
Лекарственное лечение ЗН
Данный вид лечения является СИСТЕМНЫМ (воздействует на все опухолевые клетки в организме) Химиотерапия Эндокринотерапия Целевая терапия Иммунотерапия Десятки препаратов, сотни схем комбинированного лечения
-
Химиотерапия («классическая»)
Первый препарат – нитрогенмустард был создан на основе боевого отравляющего вещества (иприта) Цитостатики (химиопрепараты) – вещества, вызывающие повреждение генома или аппарата деления клетки
-
Эндокринотерапия
Использование для лечения гормон-зависимых злокачественных опухолей гормонов или, наоборот, антигормонов (или воздействий, приводящих к снижению продукции эндогенных гормонов, стимулирующих опухолевую прогрессию)
-
Иммунотерапия
Использование препаратов (антитела, вакцины, цитокины), обладающих способностью воздействовать на опухоль, задействуя определенные звенья иммунной системы.
-
Целевая терапия
Использование новых препаратов, воздействующие на различные сигнальные пути, стимулирующие прогрессию опухоли, или, наоборот, отвечающие за подавление способности опухолевых клеток к дифференцировке и апоптозу.
-
Появление и прогрессирование опухоли обусловлено активацией и/или торможением множества сигнальных путей…
Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2000;100:57–70
-
Несколько вставших поездов могут парализовать всю систему, при этом не разрушая ее…
-
Принцип успешного лекарственного лечения
«Резервы» организма 100% «Резервы» опухоли 100%
-
В противном случае…
«Резервы» организма 100% «Резервы» опухоли 100%
-
Радикальные и циторедуктивные операции
Излечение
-
Комбинированная терапия
Опухоль: 1+1 = 3 Препарат А Препарат В Препарат С Препарат В А В С А + В + С
-
Организм 1 1 Препарат А 1 1 Препарат В Препарат С
-
Этапное лечение
Резервы опухоли Индукция Консолидация Поддержка Резервы организма
-
Выбор лечения должен соответствовать целям
Курабельные опухоли (возможность значительного продления жизни) – высокоинтенсивная терапия, достижение полной ремиссии ценой определенных «потерь»
-
Успехи в области лечения диссеминированных курабельных опухолей
-
Выбор лечения должен соответствовать целям
Инкурабельные опухоли – терапия сдерживания. Достаточно стабилизации, главное, чтобы она была долгой…
-
Если опухоль не может быть излечена
Сокращение размеров опухоли (непосредственный противоопухолевый эффект) не является основным критерием эффективности лечения таких больных Для больного важно сколько и как он проживет (насколько долго нам удастся сдержать опухоль)
-
Линейность лечения
А+В выживаемость X Y Z А+В выживаемость X А+В выживаемость X Y
-
Эволюция лекарственного лечения распространенного колоректального рака
Медиана общей выживаемости (мес).
-
Успехи в области паллиативного лечения диссеминированных опухолей
-
Осложнения противоопухолевого лечения и неонкологические заболевания у онкологических пациентов
-
Что это у него? Они провели химию (операцию, лучевую терапию), а что нам делать с этим?
-
Мы не всегда можем предусмотреть развитие осложнений
-
Эффект противоопухолевой терапии. Из чего он складывается?
химиотерапия Токсичность сопроводительное лечение + Эффект лечения =
-
Наиболее частые побочные эффекты химиотерапии
Алопеция Гемодепрессия(нейтропения, анемия, тромбоцитопения) Риск инфекции Кровотечения Анемический синдром Поражение слизистых – мукозиты (стоматит, эзофагит, энтеропатия) Тошнота и рвота
-
Гемодепрессия и инфекционные осложнения
-
Нейтрофилы (гранулоциты) Тромбоциты Т-лимфоциты В-лимфоциты Эритроциты Стволовая клетка Миелоидные предшественники Лимфоидные предшественники Эритроидные предшественники
-
Риск инфекции в зависимости от выраженности нейтропении
нейтрофилы (х109/л) Bodey G.P. 1966 %
-
Возбудители инфекций
80% возбудителей – эндогенные (собственные) носоглотка ротоглотка и ротовая полость бронхи кожа синусы кишечник половые органы
-
Особенности инфекции при нейтропении
Кашель при пневмонии Без нейтропении 93% При нейтропении 67 % ПРИ ЭТОМ Бактериемияпри пневмонии Без нейтропении 17% При нейтропении 55% Sickles E.A. 1975
-
Смертность при Гр(-) бактериемии на фоне нейтропении
Bodey G.P. 1985 %
-
Отличия в назначении а/б терапии у больных с или без нейтропении
-
Фебрильная нейтропения (ФН)
Лихорадка неясного генеза повышение температуры в ротовой полости > 38.30С однократно или >38.00С на протяжении минимум 1 часа + Нейтропения содержания нейтрофилов крови
-
Антибиотики для первой линии лечения нейтропенической инфекции
-
Использование Г-КСФ для сокращения длительности нейтропении
Crawford J et al.N Engl J Med 1991; 325 (17): 164–170 Плацебо ANC=500 p
-
Тромбоцитопения у онкологических больных
-
Показания к заместительным трансфузиям тромбоцитов.
Необходима трансфузия 1 терапевтической дозы (3х1011 тромбоцитов)
-
Поражение слизистых (мукозиты) у онкологических больных
-
Мукозиты– лучевые или цитостатические поражения слизистых.
Стоматит – поражение слизистой ротовой полости и ротоглотки Эзофагит – поражение слизистой пищевода Энтеропатия, колит – поражение слизистой кишки Реже встречаются поражения слизистой бронхов, мочевого пузыря, влагалища, уретры
-
Стоматит
Боль в ротовой полости Отечность и изъязвление слизистых Пленки/налет на слизистых
-
Лечение стоматита остается в основном симптоматическим
Адекватное обезболивание (с использованием рекомендаций ВОЗ). Лечение боли ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ И НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ. Контроль за питанием пациента и, при необходимости, проведение парентерального питания и гидратации. Адекватная системная антиинфекционная терапия (с «поправкой» на возможные ворота инфекции в ротовой полости)
-
Инфекционные стоматиты
Кандидозный. Диагноз ставится при осмотре. Лечение – флуконазол 150 мг/сут Герпетический. Диагноз ставится при осмотре и с учетом данных анамнеза. Лечение – ацикловир 200 мг*6 раз/сут
-
Симптомы эзофагита
Боль/дискомфорт в загрудинной области Дисфагия Последствия эзофагита Необходимость в обезболивании Невозможность адекватного питания/приема жидкости Повышенный риск инфекции
-
Диарея у больных, получающих цитостатическую терапию
Без сопутствующей инфекции «Специфическое» поражение слизистых (мукозит) «Банальная» инфекционная диарея С сопутствующей инфекцией
-
Секреторная (не осложненная) диарея.
Возникает после «стандартной» химиотерапии Провоцируется приемом пищи Протекает по типу энтерита (обильный стул, мало выраженные тенезмы и боли в животе) В стуле нет патологических примесей Отсутствие интоксикации !!!
-
Подходы к лечению секреторной диареи
поражение слизистой = диарея Препараты, тормозящие перистальтику (иммодиум по 4 мг после каждого жидкого стула, при неэффективности октреотид) Регидратация и коррекция электролитных нарушений Диета (механически и физически щадящая пища, в тяжелых случаях – полный голод и парентеральное питание)
-
Инфекционные осложнения вероятны при:
Предшествующая интенсивная химиотерапия, нейтропения Симптомы интоксикации, лихорадка Боли в животе Патологические примеси в стуле Колитический синдром (выраженные тенезмы, стул частый, небольшими порциями) Парез кишечника
-
Поражение слизистой кишки
Крайняя степень поражения слизистых -нейтропенический энтероколит (терминальный илеит, тифлит) Смертность 60% J Clin Oncol, 2001 Vol19, 756-761 4% 10 мм Транслокация Кишечной флоры и токсинемия
-
Лечение
Максимально агрессивная антибиотикотерапия максипим+метронидазол или карбопенем +/- аминогликозид+/-ванкомицин+/-амфотерицин В Назначение Г-КСФ Декомпрессия кишки (назогастральный зонд, газоотводная трубка) В тяжелых случаях терапию лучше проводить в ОРИТ
-
Псевдомембранозный колит
Вызывается токсин-продуцирующими штаммами Clostridium difficile Симптомы неспецифичны: Чаще возникает после использования антибиотиков Боли в животе, чаще в области сигмовидной кишки Диарея с примесью крови Колитический синдром (частый стул, малыми порциями).
-
В случае подозрения на псевдомембранозный колит (подтвержденного или вероятного)
Необходимо экстренное начало специфической терапии Мало токсична Высоко эффективна (90 – 95%) Быстрый эффект (1-3 дня)
-
Этиотропное лечение
Терапия первой линии метронидазол 250 мг х 4 раза в сутки per os или метронидазол 500 мг х 3 раза в сутки в/в Терапия второй линии Ванкомицин 125 мг per os х 4 раза в сутки Терапия в течение 10 дней
-
Тошнота и рвота у онкологических больных, получающих химиотерапию
-
Частота рвоты (эпизодов/час) в течение 24 часов после введения различных цитостатиков без использования противорвотной терапии
1 2 цисплатин циклофосфамид карбоплатин
-
Использование современных антиэметиков и соблюдение стандартов противорвотной терапии позволило вытеснить тошноту и рвоту из десятки проблем, наиболее важных с точки зрения онкологических больных
Carelle et al, 2002
-
Надеюсь, что наша встреча прошла с пользой…
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.