Презентация на тему "Принципы психофармакотерапии"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Зав. кафедрой психиатрии, д.м.н. БОЙКО Елена Олеговна Лекция № 9. Методы терапии, профилактики и реабилитации в психиатрии, наркологии. Неотложная помощь в психиатрии, наркологии

• 
  Слайд 2

  Принципы психофармакотерапии

• 
  Слайд 3

  Методы лечения психических расстройств

• 
  Слайд 4

  Клиническая классификация современных антипсихотических средств

  Седативные антипсихотики(хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен, перициазин) Инцизивные антипсихотики(галоперидол, зуклопентиксол, трифлуоперазин) Дезингибирующие нейролептики(сульпирид, карбидин) Атипичные антипсихотики(клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипрасидон, сертиндол, арипипразол)

• 
  Слайд 5
  

  1930-е1940-е1950-е1960-е 1970-е 1980-е1990-е2000-е ЭСТ ГалоперидолФлуфеназин Тиоридазин Перфеназин Хлорпромазин (1952) Типичные нейролептики КОНСТА Инвега (Палиперидон) Атипичные нейролептики Рисперидон Оланзапин Кветиапин Сертиндол Зипрасидон Арипипразол Клозапин Резерпин ЭВОЛЮЦИЯ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

• 
  Слайд 6

  РАЗЛИЧИЯ

• 
  Слайд 7

  ПРОБЛЕМЫ

• 
  Слайд 8
  

  Начало продромального периода Начало лечения: курсовая терапия антипсихотическая, купирующая терапия Негативные симптомы Позитивные симптомы Началопсихоза профилактическая терапия Cовременная стратегия терапии шизофрении Когнитивные нарушения Смулевич А.Б.,2004

• 
  Слайд 9

  Фазы антипсихотической терапии

  Контроль поведения (ажитации) Негативные симптомы Депрессивные симптомы Когнитивные нарушения Профилактика суицида Профилактика обострений Позитивные симптомы Враждебность, агрессия Медленный переход от в/м к пероральным формам Коморбидные депрессивные/ маниакальные симптомы ЭПС Лекарственные взаимодействия Прибавка веса тела Гиперпролактинемия Гипергликемия Удлинение QTc Поздняя дискинезия Гиперпролактинемия Прибавка в весе Гипергликемия Удлинение QTc Острая дистония Седация Ортостатическая гипотензия Удлинение QTc

• 
  Слайд 10

  Основные симптомы ЗНС:

  Гипертермия; Мышечная ригидность; Повышение уровня КФК. Итог – 20% смерть!

• 
  Слайд 11

  Дополнительныесимптомы:

  Нарушение сознания (оглушенность, ступор, ажитация); Вегетативные расстройства (бледность, тахикардия, аритмии, лабильность АД, гипергидроз); Дизартрия и дисфагия, окулогирные кризы, опистотонус и эпилептические припадки; С целью коррекции начинающейся нейролепсии: коррекция терапии доз нейролептиков, назначение циклодола, ПК-мерц.

• 
  Слайд 12

  Течение:

  1. Развитие в течение 2 нед. от начала терапии (90%); 2. Прогрессирование – 1-3 сут. 3. Спад – 1-3 нед.

• 
  Слайд 13

  Осложнения:

  Рабдомиолиз (!!); Острая респираторная недостаточность Описаны инфаркт миокарда, печеночная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис.

• 
  Слайд 14

  Лечение:

  Незамедлительная отмена нейролептиков; Дезинтоксикация, витамины гр. В, Е; Борьба с дегидратацией (!!); Плазмаферез.

• 
  Слайд 15

  Психофизиологическая/поведенческая роль NА, 5-НТ и DA

  NА 5-НТ DA Тревога Раздражительность Настроение Эмоции Когниция Импульсивность Энергия Интерес Движения N. Sadak, CB Nomoratt on the Neurobiology of Depression. August 24, 2000

• 
  Слайд 16

  Эволюция антидепрессантов

  1970-е 1980-е 1950-е 1990-е 1960-е Ингибиторы ферментов Ингибиторы обратного захвата моноаминов Блокаторы рецепторов ИМАО ТЦА О-ИМАО НА CЕ ИОЗН СИОЗС Миансерин Миртазапин Тразодон Нефазодон СИОЗСН (дулоксетин, милнаципран, венлафаксин) Мапро-тилин Kennedy SH et al., Treating depression effectively 2004 Селективные НА+ДА Бупропион

• 
  Слайд 17
  

  Блокада α1-адренергических рецепторов снижение АД сонливость, вялость головокружение

• 
  Слайд 18
  

  Блокада гистаминовых Н1-рецепторов сонливость, вялость прибавка веса

• 
  Слайд 19
  

  Блокада мускариновых М1-рецепторов сонливость, вялость запоры нечеткость зрения, диплопия сухость во рту

• 
  Слайд 20
  

  Классическая моноаминовая гипотеза депрессии (нормальное состояние нейронов) Ферментный насос для обратного захват моноаминов МАО - фермент, разрушающий моноамины Моноамины 5-НТ NA 5-НТ D NA NA NA NA NA D D D D D 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ Рецепторы Адаптация S.M. Stahl 2000

• 
  Слайд 21
  

  Депрессия: функциональный дефицит моноаминов – серотонина, норадреналина, дофамина Ферментный насос для обратного захват моноаминов МАО - фермент, разрушающий моноамины NA D 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ Рецепторы Адаптация S.M. Stahl 2000

• 
  Слайд 22
  

  Рост концентрации моноаминов под воздействием трициклических антидепрессантов ТЦА блокируют ферментный насос обратного захвата моноаминов: серотонина, норадреналина, дофамина Моноамины 5-НТ NA 5-НТ D NA NA NA NA D D D D 5-НТ 5-НТ 5-НТ 5-НТ Рецепторы Адаптация S.M. Stahl 2000

• 
  Слайд 23
  

  Трехчастная модель депрессии тревога приступы паники тахикардия потливость тахипноэ сухость слизистых нарушения пищеварения боли утомляемость нарушение внимания трудности концентрации замедление мыслительных процессов двигательная заторможенность боли ангедония нарушение плавности и содержательности мышления нарушения пищеварения 5-НТ Дефицит норадреналина NA Дефицит серотонина Дефицит дофамина D Clark LA, Watson D. J Abnorm Psychol. 1991;100:316-336.

• 
  Слайд 24

  Дифференциация антидепрессантов

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина «двойного» действия «тройного» действия селективного («одинарного») действия

• 
  Слайд 25

  Антидепрессанты «тройного действия»

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Трициклические антидепрессанты (ТЦА) – имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), амитриптилин и др. Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 26

  Антидепрессанты «двойного действия» (серотонин- и норадренэргические)

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) – дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел), венлафаксин (эффексор, эфевелон, велафакс и т.д.) Антагонисты пресинаптических α2 адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР) – миртазапин (мирзатен, ремерон) Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 27

  Антидепрессанты «двойного действия» (дофамин- и норадренэргические)

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина (ИОЗДН) – бупропион Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 28

  Антидепрессанты селективного действия (1)

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД) – ? Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин (людиомил), ребоксетин (эдронакс) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) – миансерин (леривон) Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 29

  Антидепрессанты селективного действия (2)

  Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сетралин (асентра, золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил, рексетин, плизил), флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак), эсциталопрам (ципралекс) Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 30
  

  «двойного» действия «тройного» действия селективного действия переносимость эффективность Эффективность и переносимость антидепрессантов Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Увеличение содержания: дофамина серотонина норадреналина

• 
  Слайд 31

  Блокирует переносчик обратного захвата серотонина

  5-HT

• 
  Слайд 32

  Блокирует переносчик обратного захвата NA

  NA

• 
  Слайд 33
  

  Милнаципран NA 5-HT Фермент (переносчик) обратного захвата серотонина Фермент (переносчик) обратного захвата норадреналина

• 
  Слайд 34

  Венлафаксин блокирует переносчикобратного захвата серотонина

  Венлафаксин 5-HT

• 
  Слайд 35
  

  Венлафаксин в стартовой дозе частично блокирует обратный захват норадреналина

  NA Венлафаксин

• 
  Слайд 36
  

  Венлафаксин в высоких дозах блокирует переносчик обратного захвата норадреналина

  Венлафаксин NA

• 
  Слайд 37
  

  Пути проведения болевых стимулов Сенсорный Эмоциональный Болевой стимул NA 5-HT

• 
  Слайд 38
  

  Нисходящие пути регуляции боли NA 5-HT Фронтальная кора Гипоталамус Височная доля

• 
  Слайд 39
  

  Депрессия: Снижение активности нисходящих путей 5-HT и NA Болевой стимул NA 5-HT 5-HT NA Болевой стимул

• 
  Слайд 40
  

  Восстановление активности 5-HT и NA Болевой стимул NA 5-HT 5-HT NA

• 
  Слайд 41
  

  Классификация антидепрессантов по механизму действия Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС) Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) Антагонисты пресинаптических альфа2 адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР) Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) Неселективные: ТЦА - имипрамин, кломипрамин, амитриптилин и др. Селективные: СИОЗСН - дулоксетин, венлафаксин, милнаципран Обратимые, МАО типа А: ОИМАО-А - моклобемид, пиразидол пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам мапротилинребоксетин, томоксетин тразодон, нефазодон миансерин миртазапин тианептин А.Б. Смулевич и соавт., 2005

• 
  Слайд 42

  ТРИ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ

  Купирующая терапии Поддерживающая терапия Профилактическая терапия Эффект от лечения Ремиссия Рецидив Выздоровление Тяжесть депрессии месяцы Kupfer DJet al. Archives of General Psychiatry, 49:769-773, 1992 2 4-6 4-6 6-12

• 
  Слайд 43

  Терапия солями лития

  Основные показания: Фазно возникающие и хронические типичные гипоманикальные и маниакальные состояния средней степени тяжести; Профилактика аффективных фаз. Основные противопоказания: Беременность, период лактации; Аллергические и эндокринные заболевания; Тяжёлые заболевания мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы, обострения желудочно-кишечных заболеваний.

• 
  Слайд 44
  

  Транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаивать) Анксиолитики (от лат. anxietas — тревожное состояние, страх + греч. lytikos — способный растворять, ослабляющий) Атарактики (от греч. ataraxia — невозмутимость) Анксиолитики

• 
  Слайд 45
  

  мепробамат-1952г. гидроксизин- 1955г. бенактизин (амизил) I поколение II поколение III поколение хлордиазепоксид-1960г. диазепам (валиум)- 1962г. буспирон Анксиолитики

• 
  Слайд 46

  Абстинентный синдром

  Транквилизаторы! тревога диссомния вегетативные расстройства пароксизмальные расстройства

• 
  Слайд 47

  Определение

  Ноотропы(от греч. noos - разум, мышление, tropos - направление) - средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям (Определение экспертов ВОЗ)

• 
  Слайд 48

  Механизмы действия

  Ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных отделов мозга, особенно коры, полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка. Улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках Усиление церебральной холинергической проводимости Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация жидкостных свойств мембран (этот эффект значительно более выражен у пожилых пациентов) Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран)

• 
  Слайд 49

  Классификация ноотропов

  ИСТИННЫЕ НООТРОПЫ Пирролидоновые ноотропы (ноотропил, луцетам) Холинергические средства,усиливающие синтез и высвобождение ацетилхолина Агонисты холинергических рецепторов(глиатилин) Ингибиторы ацетилхолинестеразы(экселон) Препараты смешанного действия(инстенон) Нейропептиды и их аналоги (семакс, церебролизин, кортексин, актовегин) Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот(акатинол) НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ Активаторы метаболизма мозга (пентоксифиллин, актовегин, инстенон) Церебральные вазодилята-торы (оксибрал, кавинтон) Антагонисты кальция (циннаризин) Антиоксиданты (энцефабол, тиоктацид, мексидол) Вещества, влияющие на систему ГАМК (фенотропил, пантогам, пикамилон, фенибут) Вещества из разных групп(инстенон, Гинкго Билоба)

• 
  Слайд 50

  Антиэпилептические препараты

  Phenobarbitone (фенобарбитал) 1912 Phenytoin (дифенин)1938 Primidone (гексамидин)1952 Ethosuximide (суксилеп)1960 Carbamazepine (тегретол)1962 Valproiс acid (депакин, конвулекс) 1973 Lorazepam, Clobazam Vigabatrin (сабрил) 1989 Lamotrigine (ламиктал)1991 Gabapentin (нейронтин)1993 Topiramate (топамакс)1995 Tiagabine (габитрил) 1998 Oxcarbazepine (трилептал)2000 Levetiracetam (кеппра)2000 Pregabalin (лирика) 2006 II генерация III генерация I генерация

• 
  Слайд 51

  АЭП: спектр эффективности

  Широкий спектр: Узкий спектр: Вальпроат натрия Фенобарбитал Бензодиазепины Топирамат Ламотриджин Зонисамид Леветирацетам Фенитоин Карбамазепин Этосуксимид Габапентин Окскарбазепин Тиагабин Прегабалин

• 
  Слайд 52

  Вальпроаты (VPA)

• 
  Слайд 53

  Вальпроаты (VPA):Тератогенный эффект

  Spina bifida

• 
  Слайд 54

  Карбамазепины(CBZ)

• 
  Слайд 55

  Карбамазепин(CBZ)

• 
  Слайд 56

  Карбамазепин (CBZ)

• 
  Слайд 57
  
• 
  Слайд 58

  Фенитоин (PHT)

• 
  Слайд 59
  
• 
  Слайд 60
  

  Фенитоин: фенитоиновая гиперплазия дёсен Фенитоин (PHT):фетальный гидантоиновый синдром

• 
  Слайд 61

  Барбитураты: побочные эффекты

  ЦНС: выраженная седация, снижение влечений, головокружение, атаксия, задержка психоречевого развития, снижение интеллекта Сердечно-сосудистая и система крови: тромбоцитопения, мегалобластная анемия (при длительном применении), брадикардия и сосудистый коллапс ЖКТ: запор, тошнота/рвота Аллергические реакции: кожная сыпь или крапивница, синдром Стивенса-Джонсона Прочие: при длительном применении – поражение печени, остеомаляция Вызывает лекарственную зависимость (психическую и физическую) При резком прекращении приема – с-м отмены, высокая опасность развития тяжелого статуса

• 
  Слайд 62

  Инсулинотерапия

  Основные показания: Кататонические, кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния при шизофрении; Абстинентные расстройства при наркоманиях. Основные противопоказания: Острые инфекционные и соматические заболевания, активная форма туберкулёза; Тяжёлые заболевания почек и печени; Эндокринные заболевания, беременность; Декомпенсированные заболевания сердца; Онкологические заболевания.

• 
  Слайд 63

  Электросудорожная терапия

  Основные показания: Тяжёлые фармакорезистентные депрессии; Кататоническиефармакорезистентные состояния; Фебрильная шизофрения. Основные противопоказания: Тяжёлые соматические заболевания; Органические заболевания нервной системы; Эндокринные заболевания; Отслоение сетчатки.

• 
  Слайд 64
  

  Психогигиена – область медицины, направленная на охрану психического здоровья человека путём создания оптимальных условий для наиболее полного развития психических свойств личности и её функционирования, улучшения условий труда и жизни, установления адекватных межличностных отношений, а также повышения сопротивляемости психики человека вредоносным воздействиям окружающей среды.

• 
  Слайд 65

  Психопрофилактика

  Первичная – совокупность мер, направленных на предупреждение развития психических р-в. Вторичная – совокупность мер, направленных на предупреждение обострения психического заболевания; Третичная (реабилитация) - совокупность мер, направленных на предупреждение неблагоприятных социальных последствий психического заболевания, предупреждение его хронизации и инвалидизации больных.

• 
  Слайд 66

  Медико-психологическая реабилитация

  Основные принципы: Раннее начало. Комплексность. Непрерывное поэтапное и преемственное применение реабилитационных мероприятий; Партнёрство; Индивидуализация программы реабилитации; Единство психосоциальных и биологических методов воздействия; Общественная направленность; Социальная и профессиональная направленность. Этапы реабилитации: 1.Госпитальный 2.Амбулаторно-поликлинический 3.Санаторный

• 
  Слайд 67
  
• 
  Слайд 68

  Спасибо за внимание!