Содержание
-
ШОК
-
Я в шоке!
Что такое шок?
-
Состояние шока впервые было описано Гиппократом, а затем - Цельсом
Facieshippocratica: «… Нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твердая, натянутая и сухая, цвет всего лица зеленый, черный или бледный, или свинцовый» ЦЕЛЬС (CELSUS) 1 в. до н. э. «Для чрезвычайных болезней – чрезвычайные средства» «Действие хирургии – самое очевидное»
-
Shock (удар, потрясение) – срыв компенсаторных реакций организма в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей. Впервые термин «шок» применили французский хирург Henri Francois le Dran (1743) и английский хирург JamesLatta (1795)
-
Амбруаз Паре (1510-1590) Доминик Жан Ларрей (1766-1842) Николай Иванович Пирогов (1810-1881) «Я его перевязывал, бог его излечил» «У победителей раны заживают быстрее» «Война – это травматическая эпидемия»
-
СТРЕСС – «совокупность стереотипных филогенетических запрограммированных реакций организма, которые вызываются любыми сильными, сверхсильными, экстремальными воздействиями и сопровождаются перестройкой адаптивных сил организма» (Г.Селье, 1982). Стадии общего адаптационного синдрома стадия мобилизации (тревоги) 2) стадия устойчивости (сопротивления) 3) стадия истощения Первичная реакция организма на воздействие стрессового фактора – мобилизация защитных сил , высвобождение в кратчайшие сроки дополнительной энергии. Ситуация стабилизируется, при продолжающемся воздействии стрессового фактора приспособительные механизмы организма за счет использования энергоресурсов «удерживают» его в состоянии компенсации. Устойчивость организма к продолжающемуся воздействию стрессового фактора резко снижается, так как адаптационные ресурсы исчерпаны; функционирование приспособительных механизмов нарушается; патологические изменения проявляются клинически. «Многочисленные критические нападки - неизбежный удел всякой новой концепции» ГансСелье (1907-1982)
-
Травматическая болезньсовокупность местных и общих изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момент травмы до ее исхода
ОСТРЫЙ ПЕРИОД 1. Фаза нестабильности жизненно важных функций 2. Фаза относительной стабилизации жизненно важных функций (неустойчивой адаптации) 3. Фаза устойчивой стабилизации жизненно важных функций (устойчивой адаптации) ПЕРИОД РАЗВЕРНУТОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ 1. Катаболическая фаза 2. Анаболическая фаза - Ранняя - Поздняя ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ ШОК
-
Остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ Определения шока Синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающий в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их осложнения, приводящий к декомпенсации жизненно важных функций Состояние, при котором повсеместное длительное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение. A.L. Deloyers (1964) Остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием сверхсильного раздражителя и характеризующийся нарушением деятельности ЦНС, обмена веществ и ауторегуляции микроциркуляторной системы, что ведет к деструктивным изменениям органов и тканей Состояние жизненно важных функций организма, возникшее вследствие экстремального воздействия и проявляющиеся комплексом патологических процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности Состояние, при котором поступление кислорода в ткани неадекватно их потребностям для осуществления анаэробного метаболизма (т.е. абсолютная или относительная гипоперфузия тканей , не соответствующая уровню метаболизма) Ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся критическим снижением кровотока в тканях в сочетании с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза Состояние, при котором доставка кислорода к органам недостаточна для поддержания их функций.
-
ОЦК = 6,5 % массы тела (жен) 7,5 % массы тела (муж) ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ЖИДКОСТЬ = 20 % массы тела Для человека массой 70 кг: ОЦК – 5000 мл Глобулярный объем – 2000 мл Плазматический объем – 3000 мл Внеклеточная жидкость – 14000 мл Вены – 70-75 % Артерии – 15-20 % Капилляры – 5-7 % Сердечно-сосудистая система – 80 % Паренхиматозные органы – 20 % Клеточные элементы (глобулярный объем) – 40 % Плазма (плазматический объем) – 60 %
-
Типы гиповолемии
АБСОЛЮТНАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ Выход крови или плазмы за пределы сосудистого русла (кровотечение, интерстициальные отеки) Депонирование крови в периферических сосудах (блокада микроциркуляторного русла, вазодилятация)
-
Скорость кровотока и величина давления в разных областях кровяного русла
-
Типы гиповолемии
АБСОЛЮТНАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ Выход крови или плазмы за пределы сосудистого русла (кровотечение, интерстициальные отеки) Депонирование крови в периферических сосудах (блокада микроциркуляторного русла, вазодилятация)
-
Классификация шокапо причине возникновения
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ Обезвоживание (жажда, а также действие мочегонных или сосудорасширяющих препаратов) Кровотечение и кровопотеря Обширные ожоги КАРДИОГЕННЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ) НЕВРОГЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ Боль + кровопотеря (переломы, повреждения внутренних органов, травматичные операции) Укусы насекомых Введение лекарств Расстройство насосной функции сердечной мышцы; Тяжелые нарушения сердечного ритма; Тампонада желудочков (выпот или гемоперикард) НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ, РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ Препятствия кровотоку: - артериальный тромбоз; тромбоэмболия легочной артерии Повреждения спинного мозга Передозировка наркотиков, снотворных Септицемия Экзогенная интоксикация Эндогенная интоксикация Надпочечниковая недостаточность «Тиреотоксическая буря» Болевой синдром
-
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ Обезвоживание (жажда, а также действие мочегонных или сосудорасширяющих препаратов) Кровотечение и кровопотеря Обширные ожоги КАРДИОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ) НЕВРОГЕННЫЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ Боль + кровопотеря (переломы, повреждения внутренних органов, травматичные операции) Укусы насекомых Введение лекарств Расстройство насосной функции сердечной мышцы; Тяжелые нарушения сердечного ритма; Тампонада желудочков (выпот или гемоперикард) НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ, РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ Препятствия кровотоку: - артериальный тромбоз; тромбоэмболия легочной артерии Повреждения спинного мозга Передозировка наркотиков, снотворных Септицемия Экзогенная интоксикация Эндогенная интоксикация Надпочечниковая недостаточность «Тиреотоксическая буря» Болевой синдром ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ НЕВРОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ (ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ) НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ, РЕФЛЕКСОГЕННЫЙ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ Значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС ) с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса. Классификация шокапо причине возникновения Классификация шокапо типу циркуляторных нарушений
-
кровопотеря- травма- разрыв аневризмы- язвенное кровотечение- геморрагический диатез
дегидратация-диаррея рвота ожоги - дегидратация Анафилактический(аллергические реакции) Нейро-генный Септический(токсико-инфекционный) - воздушная эмболия эмболия легочной артерии тромб предсердия - стеноз сердечного клапана ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ - инфаркт миокарда тампонада желудочков нарушения ритма - миокардит Абсолютная гиповолемия Периферическая вазодилятация, депони-рование крови в расширенных сосудах СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА «синдром малого выброса» Относительная гиповолемия ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ (поддержание нормального кровотока в сердце и головном мозге за счет других тканей) КОЖА - похолодание - липкий пот ПОЧКИ -олигурия некроз канальцев анурия - уремия КИШЕЧНИК ишемический некроз геморрагии бактериемия - интоксикация ЛЕГКИЕ гиперпноэ ишемия, отек кровоизлияния шоковое легкое - гипоксемия КРОВЬ сладжирование эритроцитов снижение концентрации О2 в венозной крови ПЕЧЕНЬ -некроз в центре долек нарушение функции Дальнейшее снижение кровотока, нарастание гипоксии и ацидоза --- эндогенная интоксикация --- ишемия миокарда --- формирование «порочных кругов» --- необратимый шок --- смерть ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ
-
1.Порочный круг, способствующий повреждению миокарда Уменьшение ОЦК 2.Порочный круг, способствующий недостаточности вазомоторного центра 2 1
-
Легкие Сердечный насос Венозный возврат Емкость артериальной системы 120 мм рт.ст 60 мм рт.ст Капиллярная сеть СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС Прекапиллярный сфинктер Посткапиллярный сфинктер Синдром малого выброса
-
Нарушения гемодинамики при шоке
↓
-
Шоковый орган Орган при шоке Обратимые функциональные нарушения, связанные с гипоперфузией тканей кровью Необратимые изменения, связанные с органическим поражением тканей
-
Шоковое легкое
Респираторный дистресс синдром = влажное легкое, = посттравматическая легочная недостаточность, = легкие Дананга, = синдром дыхательных расстройств Adult Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS Респираторный дистресс синдром взрослых Disfunctionesrespiratirium syndrome in adultorium (лат). Любая тяжелая травма сопровождается поражением органов дыхания, даже если грудная клетка не повреждена.
-
АЛЬВЕОЛА
КАПИЛЛЯР СУРФАКТАНТ – поверхностно-активное вещество, образующее мономолекулярной слой на альвеолярной поверхности легких, стабилизирующий альвеолярный объем за счет снижения поверхностного натяжения и предупреждения спадения альвеол Клетка, секретирующая сурфактант
-
Причины респираторного дистресс-синдрома
ПЕРВИЧНОЕ ЛЕГОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ (вначале поражается альвеолярный слой) 1. АСПИРАЦИЯ – воды (утопление), содержимого желудка (рвота) 2. ВДЫХАНИЕ ТОКСИНОВ И РАЗДРАЖАЮЩИХ ВЕЩЕСТВ (хлор, NO2, дым, озон, высокие концентрации О2) 3. ТРАВМА ГРУДИ, УШИБ ЛЕГКОГО 4. ДИФФУЗНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 5. ПНЕВМОНИЯ любого генеза ВТОРИЧНОЕ ЛЕГОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ (вначале поражается эндотелий) 1. ПЕРЕДОЗИРОВКА НАРКОТИКОВ (героин, метадон, морфин и др.) 2. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ (нитрофурантоин) 3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА РАЗЛИЧНЫЕ АНТИГЕНЫ 4. ЛЮБАЯ ТРАВМА вне пределов груди, сопровождающаяся гипотензией 5. ШОК, ДВС-СИНДРОМ 6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 7. РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЦЕССЫ (септицемия; панкреатит, жировая эмболия) Шоковое легкое Норма ГЛАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ СУРФАКТАНТА - СНИЖЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО НАТЯЖЕНИЯ И ПОДДЕРЖКА АЛЬВЕОЛЯРНОЙ СТАБИЛЬНОСТИ
-
Снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия Нарушение системной гемодинамики ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Почечная афферентная вазоконстрикция Шунтирование почечного кровотока Ишемия коркового слоя почки Снижение скорости клубочковой фильтрации РЕНАЛЬНАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Ишемический некроз эпителия почечных извитых канальцев (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический…) Шоковая почка
-
Фазы шока (по Н.И.Пирогову)
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА. «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью» ТОРПИДНАЯ ФАЗА «…с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти». Встречается: в догоспитальном периоде - 8,5-10,2% в стационаре - 4-5%. Николай Иванович Пирогов (1810 – 1881) «Самый тяжелый пациент – тот, который молчит» (Н.И.Пирогов)
-
Классификация шокапо степени тяжести
I степень II степень III степень IV степень (агония) - необратимый «Традиционная» классификация Современная классификация Компенсированный Декомпенсированный: - обратимый
-
Критерии оценки степени тяжести шока
Систолическое артериальное давление (норма – 100-120 мм рт.ст.) Шоковый индекс (Алговера) (норма – 0,5-0,6) Центральное венозное давление (ЦВД) (норма – 60-140 мм вод.ст.) Почасовой диурез (нижняя граница нормы – 30 мл/час) Цвет и температура кожи конечностей Ректально-кожный градиент температуры (норма – 3-5°С) Температура венозной крови Разность температур в просвете прямой кишки (на глубине 8-10 см) и на тыльной стороне стопы у основания 1 пальца СИМПТОМ ПЯТНА: Заполнение капилляров ногтевого ложа после надавливания не должно превышать 2 сек Частота пульса (уд/мин) Систолическое АД (мм рт.ст.) ИА= При падении АДсниже 60 мм рт.ст. развиваются гипоксия мозга и олигурия 0,014 х ЧСС - 0,467 ИА≈
-
Контроль состояния при шоке
Малая программа контроля Артериальное давление Центральное венозное давление (если катетеризирована центральная вена) Частота дыхания Почасовой диурез Оценка кровотока: - цвет кожи, - температура тела, - наполнение капилляров кровью Специализированная программа контроля 1. Гемодинамика - объём крови, - вязкость крови, - артериальное давление, - минутный объём сердца, - периферическое сопротивление, - центральное венозное давление, - контроль функции сердца); 2.Микроциркуляция и метаболический баланс 3. Функция дыхания; 4. Функция мочевыведения; 5. Система свертывания крови 6. Кислотно-щелочное состояние и биохимические показатели Частота дыхания
-
Критерии оценки степени тяжести шока
КОМПЕНСИ-РОВАННЫЙ ДЕКОМПЕН-СИРОВАННЫЙ обратимый ДЕКОМПЕН-СИРОВАННЫЙ необратимый > 70 0,7-1,2 10-25% (350-1300 мл)
-
Нормальные цифры артериального давления
мм рт.ст 22/11 40/30 77/47 110/80 113/81 150/40 130/90 150/115 140/100 170/125 150/90 120/80 160/130
-
Особенности течения шока
Шок развивается даже при сравнительно небольшом дефиците ОЦК « Нормальный» уровень АД на фоне гипертонической болезни не является нормой! У детей Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным признаком является гипотензия Компенсация гиповолемии должна проводиться с превышением расчетного объема на 25-30 % Возможна гипотензия в положении на спине (ТРАНСПОРТИРОВАТЬ ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ!) У пожилых У беременных
-
Летальность при расстройствах гемодинамики на фоне шока:1 час – 19 %3 часа – 35 %> 3 часов – 89 % Частота шока в катастрофах мирного времени – до 20 % пострадавших Средние показатели летальности при травматическом шоке – 37-40 % Травма сопровождается шоком в 16-60 % случаев В общих отделениях реанимации пациенты с механическими травмами составляют до 50% случаев
-
Медицинская помощь при шоке
-
Ориентировочная величина кровопотери при закрытых переломах (мл)
-
черепа – до 0,5 л таза (изолированные переломы) – 0,5 -1,0 л живота – 1,5-3,0 л груди – 1,5-1,8 л черепа – 1,5 л и более груди – 2,0 л и более живота – 1,5-3,0 л и более разрушения таза с повреждением внутренностей – 3,5 л и более ключицы – 0,1-0,3 л ребер– 0,5-0,6 л плеча – 0,3-0,5 л таза (заднее полукольцо) – 1,5-1,8 л предплечья – 0,3 -0,4 л таза (переднее полукольцо) – 0,3-0,6 л бедра– 0,5-1,2 л голени – 0,3-0,75 л голеностопного сустава – 0,35-0,45 л плеча – 1,5 л предплечья – 1,0 л кисти– 0,75 л бедра – 2,0 л голени – 1,8 л стопы– 0,8 л ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТРАВМА-ТИЧЕСКИЕ ОТРЫВЫ (АМПУТАЦИИ)
-
Шокогенная травма
Огнестрельные ранения Множественные и сочетанные повреждения Ранения, проникающие в полости тела Открытые или закрытые переломы диафиза бедра Все переломы таза с нарушением целости тазового кольца Травматические отрывы сегментов конечностей Продолжающееся кровотечение Обширные ожоги При шокогенной травме противошоковая терапия должна быть начата немедленно даже в случаях отсутствия клинических признаков шока !!!
-
Общие принципы экстренной медицинской помощи при шоке
ВРЕМЕННОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ функции сердечной деятельности и дыхания ВАЗОПРЕССОРЫ (норадреналин, мезатон, арамин) КАРДИОТОНИКИ (дофамин, добутрекс) СТЕРОИДЫ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЕПТИКИ (цититон, лобелин, бемегрид) Коррекция сосудистого тонуса ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Стимуляция дыхания Стимуляция сердечного выброса Остановка кровотечения Обезболивание Иммобилизация повреждений Компенсация гиповолемии, коррекция гемодинамических и метаболических нарушений Медикаментозная коррекция сосудистого тонуса – вынужденная временная мера, которая не может быть альтернативой инфузионной терапии !!!
-
В следующем семестре мы продолжим тему оказания медицинской помощи пострадавшим при шоке:
- Комплекс противошоковых мероприятий - Особенности проведения противошоковой терапии на месте происшествия - Определение транспортабельности пострадавших в состоянии шока - Проведение медицинской сортировки при массовых поражениях
-
Благодарю за внимание!
-
Гипотония, выраженная тахикардия, фибрилляция предсердий,желудочковая тахикардия Гипербилирубинемия, гиперферментемия, гипоальбунемия, гипохолестеринемия ДВС-синдром, лейкопения, тромбоцитопения Олигоурия, повышение креатинина и мочевины Желудочно-кишечные кровотечения Угнетение сознания, кома
-
-
Массивные инфузии --- блок капилляров --- гранулематозные воспалительные инфильтраты --- увеличение альвеолярного мертвого пространства Жировая эмболия --- гидролиз до жирных кислот --- повреждение эндотелия --- ослабление активности или разрушение сурфактанта --- ателектазирование Обильные ингаляции кислорода --- интерстициальный отек, деструкция эндотелия --- артерио-венозные шунты Аспирация --- синдром Мендельсона (желудочное срдержимое) --- ателектазирование
-
паралич нервов, иннервирующих сосуды; истощение вазомоторного центра; нервно-кинетические расстройства; токсемия; нарушение функции эндокринных желез; уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК); капиллярный стаз с нарушением проницаемости сосудов ……………………………………………………………. Концепции механизмов развития шока
-
Что такое шок?
-
обходимо различать также понятия .орган при шоке и шоковый орган. В первом случае речь идет о функциональных нарушениях, связанных с некоторой гиповолемией, достаточно легко устранимой инфузионной терапией. При шоковом органе вначале гипотензия, а в дальнейшем всевозможные токсические продукты и формирующаяся по различным причинам выраженная гипоксия совокупно приводят к органическому поражению данного органа с дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, что ухудшает прогноз при шоке.
-
Нарушения гемодинамики при шоке
-
Благодарю за внимание!
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.